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L’infection liée aux soins

Comment peut-on l’expliquer ?


Principaux microorganismes,
Réservoirs et modes de transmission,
Résistances aux antibiotiques.
Les Infections Associées
aux Soins (IAS)
Infections Associées aux Soins
(IAS)
 Consécutive à des soins
 Le plus souvent à l’hôpital ou en clinique
 Mais aussi :
 en ambulatoire
 à domicile
 dans un cabinet médical

 INFECTION LIEE aux SOINS ou ACQUISE


lors des soins 3
Définition générale d’une
infection nosocomiale

 Infection acquise à l'hôpital


 Ni en incubation
à l'admission
 Ni présente

 Secondaire ou pas à un acte invasif

 Délai
 Habituel : 48 à 72 heures
 Plaie opératoire : 30 jours

 Prothèse et implant : 1 an
4
L’infection : les acteurs
« flores » INFECTION
Endogène,
Virulence, Exogène
Inoculum, Hôte réceptif
Viabilité,
Toxines … Voie de
transmission « terrain »
âge
Immuno-
Source
« exposition » dépression
Agent Respiratoire; Actes invasifs

infectieux Cutanée;
Digestive;
« invasive »; 5
Prévalence des infections
chez la personne âgée
Facteurs de risque d’infection
chez la personne âgée
Personne âgée et
susceptibilité à l’infection
 Le risque d’infection augmente avec
l’âge indépendamment de la durée de
séjour :
 Baisse des défenses immunitaires
 Diminution de l’acidité gastrique
 Baisse des sécrétions muqueuses
 Baisse de la motilité intestinale
 Fragilité cutanée
 Diminution des défenses locales et générales
 Diminution de l’efficacité de la toux 8
Personne âgée et
susceptibilité à l’infection
 Polypathologies : cancer, diabète, pathologies
vasculaires, trouble de la déglutition, …
 Immobilisation : escarres, encombrement
bronchique
 Traitements : antibiotiques, corticothérapie,
psychotropes…
 Dénutrition : déshydratation, hypoalbuminémie
 Troubles sphinctériens : rétention et
incontinence
 Troubles comportementaux
 … 9
Personne âgée et
susceptibilité à l’infection
 Les conditions de soins :
 Dispositifs médicaux : sonde urinaire, aérosolthérapie,
oxygénothérapie, sonde gastrique, cathéter veineux
périphérique ou sous cutané…
 Réhospitalisations
 Durées de séjour longues
 Promiscuité avec d’autres résidents
 Contacts à risque de contamination
 Personnels soignants en moins grand nombre
 Formation des professionnels vis-à-vis du risque
infectieux 10
Infections liées à la vie en
collectivité

 Dues à la cohabitation et aux activités


communes et fréquentes
→ « Isolement » difficile à mettre en place 
transmission des germes  cas groupés.
(grippe, pneumopathies, diarrhées,
conjonctivites…)

 Manque d’effectifs (alitement prolongé,


hygiène…)
→ mesures d’hygiène collectives et mise à
disposition des moyens nécessaires. 11
Facteurs de sensibilité aux
infections respiratoires
 D’origine endogène (dénutrition)
 Iatrogènes (traitements immunosuppresseurs
comme les corticoïdes, Morphinique, …)
 Une forme particulière est représentée par
les conditions d’immunosuppression induites
par des virus respiratoires et tout
particulièrement les virus grippaux qui
prédisposent aux surinfections bactériennes,
notamment par les pneumocoques 12
Facteurs de sensibilité aux
infections respiratoires
 Modifications mécaniques avec l’âge
 la diminution de l’élasticité pulmonaire,
 la diminution du flux expiratoire,
 l’augmentation du trapping pulmonaire.
 la paroi pulmonaire perd de son élasticité avec
une rigidité costo-vertébrale.
 les muscles respiratoires perdent de leur masse
et de leur efficacité.
 les réflexes de toux sont diminués. 13
Les principaux
microorganismes
Sources et réservoirs de
micro-organismes
 Bactéries
 Saprophytes Pathogènes
 Commensales opportunistes
 Pathogènes

strictes
 Virus
 Champignons

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Rappel
 PORTAGE
 Présence d’une bactérie dans un site où sa présence
est habituelle sans qu’elle soit responsable d’infection
(ex : staph. aureus dans les narines).
 COLONISATION
 Présence d’une bactérie dans un site qui en est
normalement exempt, mais cette bactérie n’est
responsable d’aucun symptôme local ou général
d’infection (ex : bactériurie isolée à Staph. aureus
dans les urines sans aucun signe d’infection urinaire).
 INFECTION
 La bactérie est responsable de symptômes locaux ou
généraux. 16
Sources et réservoirs de
micro-organismes

 Réservoir humain
 Patient (réservoir endogène)/ Personnel /
Visiteur
 Différents statuts

 Indemne de toute infection (flore normale)


 Colonisé temporairement ou de manière
chronique par des agents pathogènes
 En période d’incubation d’une infection

 En période d’infection active


17
Réservoir endogène = flores du patient
Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-
organismes
Bouche : 108/ml
Estomac : 101- 102/ml
Nasopharynx : ++++
Duodénum : 10 - 10 /ml
2 4

Int grêle : 107 – 108/ml


Colon : 10 /g
11 Urètre : 103 /ml
Vagin : 109/ml

Peau : 102-105
/cm2

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Réservoir endogène

 Modifié en cours d’hospitalisation


 Pression de sélection des antibiotiques
 Transmission croisée

19
Réservoir environnemental

 Naturel
 Lié à une contamination à partir d’un
réservoir humain
 Eau, air, surfaces, textiles…

20
Réservoir environnemental
 Milieu favorable pour le développement
microbien
 Température
 Matière organique

 Humidité (pour certains micro-organismes)

 Spores
 Durée de survie variable selon les micro-
organismes et le type de surface ou de
réservoir
21
Survie des microorganismes dans
l’environnement des patients
 Rotavirus :
 1 à 10 j sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains
 Virus influenza (grippe)
 jusqu’à 12 heures sur surfaces douces
24 à 48 h sur une surface lisse
 Virus respiratoire syncytial
 jusqu’à 6 h sur surfaces et linge, 30 mn à 1 h sur mains
 Staphylococcus aureus
 plusieurs semaines sur des surfaces sèches
 Pseudomonas aeruginosa
 1 semaine sur surface humide 22
Principales espèces microbiennes
résidentes et transitoires
Espèces résidentes Espèces transitoires

Streptocoques Staphylocoque aureus


Flore
Anaérobies Pseudomonas aeruginosa
aérodigestive
supérieure Corynébactéries, etc… Levures
Streptocoques Staphylocoque aureus
Flore cutanée Staphylocoque epidermidis Levures

95 % bactéries anaérobies
Staphylocoque aureus
5 % aéro-anaérobies :
P.aeruginosa
Flore intestinale - entérobactéries
Levures
- entérocoques
90 % bacille de Döderlein Staphylocoque aureus
(lactobacillus)
P. aeruginosa
Flore vaginale
10 % flore intestinale 23
Levures
Les infections respiratoires

Facteurs de  RGO
 Troubles de la déglutition et fausses routes
risques  Pathologies bucco-dentaires

 Pathologies chroniques des voies respiratoires

 Traitements antiacides

…

- S. pneumoniae (vaccin)
Germes
- K. pneumoniae et autres enterobactéries
- H. influenzae
- P. aeruginosa
- S. aureus
VIRUS
24
Les infections urinaires

Facteurs de risque - adénomes prostatiques


- troubles vésico-sphinctériens
- sondes à demeure

Germes
 E. coli
 Autres entérobactéries
endogènes dans  S. aureus

2/3 des cas  Entérocoques

 Pseudomonas aeruginosa

25
Les infections cutanéo-
muqueuses

Facteurs de risques
- Ulcères artériels et veineux
- Lésions de grattage et plaies
traumatiques

Germes  S. aureus (SAMR)


 Entérobactéries

 Streptocoques

 P. aeruginosa

 Candidose

 Gale

26
Les diarrhées infectieuses

 Clostridium difficile :
 1ère cause de diarrhée infectieuse nosocomiale
 Autres agents en cause
 Rotavirus
 Campylobacter
 Toxi infections alimentaires
 …

27
Modes de transmission des
infections
Mode de transmission

Infections exogènes
 Contact
Transmission
 Gouttelettes respiratoires interhumaine
 Aérienne
 Véhicules communs

Infections
endogènes
29
Transmission par contact
 Transmission la plus importante et la plus
fréquente des infections associées aux
soins
 Direct ou indirect
 Mains ++++
CONTACT
indirect

CONTACT
direct
30
Transmission contact

 Adenovirus (contact + gouttelettes)


 Gastro-entérite
 Plaie infectée (Strepto A)
 Conjonctivite virale
 pédiculose, gâle

31
Transmission par gouttelettes

 Sécrétions respiratoires ou salivaires


 Produites pendant la toux, les éternuements,
certaines manœuvres…
 Projetée sur une courte distance
 Sédimentation rapide
 Se déposent sur la muqueuse GOUTTELETT
ES
conjonctivale, nasale, buccale
ou respiratoire de l’hôte 32
Transmission par gouttelettes
 Adenovirus (gouttelette + contact)
 Oreillons
 Rubéole
 Infections à Méningocoques
 Grippe
 Coqueluche
 Pharyngite à Strepto A
 … 33
Transmission par voie aérienne

 Sécrétions respiratoires < 5 m


 Suspension dans l’air
 Diffusion à distance de la source
 BK, rougeole, varicelle AIR

34
Véhicules communs: l’eau
 Eau
 Boisson
 Sanitaire

 Les différents modes de contamination


 contact direct cutané ou muqueux
 ingestion
 inhalation (aerosols)
 contact indirect (materiel ou solution)
Véhicules communs: l’air
 Particules de taille variable :
 poussières : 10 à 100 µm
 gouttelettes et microgouttelettes émises par les voies
respiratoires humaines ou par aérosolisation : 10 à
1000 µm
 Principales portes d’entrées
 Tractus respiratoire
 Muqueuses
 Peau lésée
 Dispositifs invasifs
 Chirurgie 36
Modes de transmission

Les infections d'origine "endogène" :


le malade s'infecte avec ses propres
germes, à la faveur ou non d'un acte
invasif et/ou en raison d'une fragilité
particulière.

37
La résistance aux
antibiotiques
Définition

«  Les bactéries sont dites multi résistantes


aux antibiotiques lorsque, du fait de
l’accumulation des résistances naturelles
ou acquises, elles ne sont plus sensibles
qu’à un petit nombre d’antibiotiques
habituellement actifs en thérapeutique ».

39
Définition

 Ces germes sont résistants à beaucoup de


traitements anti-infectieux.

 Cette résistance peut être naturelle (ils sont


d'emblée résistants à ces antibiotiques) ou
acquise (ils le deviennent).

40
Historique
 Emergence de la résistance du
Staphylocoque doré à la pénicilline
(#1950) et à la méticilline (#1970),
 Multi résistance aux antibiotiques des
bacilles à Gram négatif à partir de
1985,
 Apparition d’entérocoques résistant
à la vancomycine (VRE) en 1989,
41
Les bactéries multirésistantes
 La prévalence des Bactéries
MultiRésistantes (BMR) dans les
établissements est préoccupante.
 Elle est liée :
 à l’usage des antibiotiques,
 à la transmission épidémique des souches
résistantes.

42
Ampleur du problème BMR
 Les infections nosocomiales à BMR
représentent environ 10% à 20 % des
infections nosocomiales.
 Prévalence élevée des porteurs
asymptomatiques (pas de signe
clinique!).
 Surtout en réanimation, dans les secteurs
de moyen et long séjour…
 Priorité nationale.
43
Les bactéries multirésistantes

 Les conséquences :
 Prescriptions accrues des antibiotiques à
larges spectres (actifs sur beaucoup de
germes) et coûteux.
 Charges de soins plus lourdes.
 Prolongation des durées de séjours.
 Augmentation globale des coûts de prise en
charge.
44
Les bactéries multirésistantes
 Les principales BMR :
 Staphylocoque doré résistant à la méticilline
(SAMR).
 Entérobactéries productrices de
bétalactamases à spectre étendu (BLSE).
 Acinetobacter spp.
 Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique)
résistant à la ceftazidime.
 Entérocoques vanco-R (ERV). 45
BMR : problème de santé
publique

LE PROBLEME N’EST PAS SEULEMENT


L’INFECTION MAIS C'EST SURTOUT LA
DIFFUSION DE CETTE RESISTANCE
 il n'a pas été démontré que les BMR
étaient plus virulentes que les bactéries
non résistantes de même espèce.

46
BMR : problème de santé
publique

Le plus souvent, on ne connaît pas les


porteurs de BMR
 car l’infection est asymptomatique (exemple :
infection urinaire sur sonde) ou il s’agit d’une
simple colonisation (exemple : SAMR sur une
plaie chronique de jambe).
 et parce qu’il n’y a pas d’indication à faire un
dépistage BMR à tous les hospitalisés, à
l’entrée et en cours de séjour.
47
Exemples de colonisations
par des BMR
 Sites de portage du Staphylocoque doré
résistant à la méticilline (SARM) :
 Nez
 Peau (aisselles, aines)
 Plaies chroniques

48
Exemples de colonisations
par des BMR
 Site de portage des Entérobactéries
résistantes aux céphalosporines de 3ème
génération (EBLSE) :
 Tube digestif

49
Réservoirs de BMR

 Humain : patient porteur de BMR, infecté


ou colonisé, symptomatique ou non.
 50 à 75 % des porteurs de BMR sont
asymptomatiques,
 le portage n’est pas toujours signalé et
peut être prolongé.

50
Réservoirs de BMR

 Environnement immédiat des patients :


réservoir secondaire possible.
 surtout pour certains sites d’infections : plaies
pour le SARM, urines pour les EBLSE.

51
Réservoirs de BMR
 Prendre des précautions spécifiques chez
certains patients, porteurs avérés de BMR:
c’est bien.
 Mais de nombreux patients sont porteurs
asymptomatiques.
 donc l’essentiel est de prendre des
précautions chez tous les patients
 Précautions "standard" 52
Croissance des bactéries
 Multiplication par croissance puis
division cellulaire :
 copie conforme

 Vitesse de croissance :
 Rapide
 Escherichia coli 1 x 20 mn

53
Croissance des bactéries
 Prolifération :
 dans des conditions favorables de
croissance, une bactérie peut engendrer
une descendance d’un milliard d’individus
en 10 heures....

54
Antibiotiques

 Composés empêchant la croissance


ou une fonction vitale de la cellule
bactérienne.
 Origine :
 Substances naturelles
 Substances de synthèse

55
Cibles des antibiotiques

 Empêcher la synthèse de la paroi,

 Empêcher la synthèse des protéines,

 Empêcher la synthèse des acides


nucléiques (ADN).

56
Mécanismes d’action
antibiotique

Membrane ext

Concentration
d'antibiotique

cible
Membrane cytoplasmique 57
Mécanismes de résistance
antibiotique
imperméabilité efflux

Membrane ext

Concentration Enzyme
d’antibiotique inactivatrice

cible modification

Membrane cytoplasmique 58
Mécanismes de résistance

La pression de sélection exercée


par les antibiotiques :
Il existe une relation très étroite entre la
consommation d'antibiotiques et la multi
résistance.

59
Mécanisme de la pression de
sélection des antibiotiques

Un médecin prescrit un antibiotique, plutôt


à large spectre (actif sur beaucoup de
germes), pour traiter, par exemple, une
pneumopathie.

60
Mécanisme de la pression de
sélection des antibiotiques
1ère étape : dans l’intestin, voici des bactéries bleues
(sensibles à l'antibiotique), très majoritaires, et
quelques rares bactéries rouges, de la même espèce
que les bleues, mais multi résistantes (et résistantes à
l'antibiotique).
Les conditions écologiques habituelles de ces bactéries
interdisent aux rouges d’être dominantes.

61
Mécanisme de la pression de
sélection des antibiotiques

2ème étape : l’antibiotique tue toutes les bactéries


sensibles mais ne tue pas les bactéries résistantes.

62
Mécanisme de la pression de
sélection des antibiotiques

3ème étape : les bactéries résistantes se développent


et deviennent dominantes.

63
Mécanisme de la pression de
sélection des antibiotiques
 Nous avons donc créé en quelques jours un
réservoir de BMR dans le tube digestif d’un
malade en traitant une infection d’un autre
site.
 Le patient peut ne présenter aucun signe de
portage de cette BMR, qui pourra
éventuellement se transmettre à d'autres
patients.
64
Acquisition de la résistance

 Mutation d’un gène chez la bactérie :


modification d'un gène, phénomène
spontané et rare de toute cellule (erreur
de "production") : cette bactérie devient
résistante à un antibiotique donné.
65
Acquisition de la résistance

 Acquisition d’un gène de résistance :


passage d’un gène de résistance d'une
bactérie multi résistante à une bactérie
sensible qui va devenir elle-même
résistante.

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Facteurs de risque d'acquisition
d'une BMR
 longue durée de séjour,
 ratio charge de travail en soins/personnel
inadéquat,
 présence dans la même unité de porteurs de BMR,
 nombre et durée des procédures invasives (sondes,
cathéters, ...),
 transports intra et extra-hospitaliers répétitifs,
 antibiothérapie inadaptée,
 établissement de grande taille et ayant des services
à risque. 67
Bibliographie
 Le risque infectieux en Ehpad et MAS, Véronique Bussy-Malgrange, Jean-
Claude Réveil, Resclin-Champagne-Ardenne, 2008, resclin@chu-reims.fr
 Le risque infectieux en EHPAD : Epidémiologie et principales règles de
prévention, Dr C. Gautier, Antenne régionale aquitaine, CCLIN Sud Ouest, 1ère
Journée de Prévention du risque infectieux dans les EHPAD d’Aquitaine
 Infections respiratoires : mécanismes et facteurs de risque d’infection, Pr
B de WAZIERES, Service de Médecine Interne et Gériatrie, Centre Hospitalier
Universitaire, NIMES
 Ecologie microbienne du sujet âgé, 01 Décembre 2007, Sophie Burignat,
http://www.laboratoires-biotop.fr/upload/fmqssfpbql.ppt
 Infections associées aux soins chez l’immunodéprimé, Docteur Catherine
Chapuis, Equipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux, Hospices Civils
de Lyon, novembre 2009
http://www.felin.re/IMG/ppt/IAS_immunodeprime2009.ppt#1
 PRATIQUES D HYGIENE en établissement d’ébergement pour personnes
âgées,
http://midi-pyrenees.sante.gouv.fr/santehom/vsv/vigilanc/dossiers/risques
/ri_ehpa.pdf
 Les infections associées aux soins et leur prévention, de la LIN à la PIN,
68
http://limogespharma.free.fr/polys/P5/polys/ias.ppt