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HOPITAL CENTRAL DE L’ARMEE

SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE A


Pr R. TOUATI

CAS CLINIQUE ESTOMAC


Dr R.OURDANE
• Patiente L ,A, âgée de 53 ans , aux ATCD d’HTA
sous traitement, d’epigastralgies atypiques
traitées symptomatiquement, suivie pour
arthrose cervicale. est amenée aux urgences
de chirurgie suite a plusieurs épisodes
d’hématémèse
• A l’admission , la patiente est consciente
coopérant , pale, agitée
• Q1 : Quelle sera votre conduite a tenir ?
*Mettre en condition la patiente a savoir :
- prise de 2 voies d’abord de gros calibre
- O2therapie
- sondage urinaire
-SNG +ou –
- monitorage de la patiente avec surveillance de la
TA et FC et FR
-bilan biologique : NFS , GROUPAGE SG ,
ionogramme
*Entamer la recherche étiologique 
*L’interrogatoire révèle la notion de prise , en plus
de son traitement habituel de l’ HTA , de
diclofenac pour des cervicalgies depuis 2 jours ,
l’examen clinique retrouve une TA 90/50 et un
pouls a 100 batt/min , l’abdomen est souple et
le TR est sans particularités, la diurèse est a 600
cc , la patiente a retrouve son calme
Q2 : l’hematemese se justifie t-elle uniquement
par la prise d’AINS ? quelle est votre attitude ?
justifiez
• Apres un avoir reçu un flacon de plasmagel et 2
flacons de sérum sales isotonique et 80 mg
d’omeprazol en IVL et devant un etat
hémodynamique stable avec des TA a 100/60 et une
FC a 96 batt/min , une endoscopie digestive haute
est réalisée ,qui a met en évidence un ulcère
bulbaire (toit du bulbe ) creusant bouche par un
caillot
• Q 3 : a quel stade estimez vous votre ulcère selon la
classification de Forrest ?
• Classification de Forrest lors d’une hgie ulcéreuse
• Type I a : hemorragie en jet
• Type I b: suintement diffus
• Type II a: vaisseau visible non hemorragique
• Type II b : caillot adherent
• Type II c: taches pigmentees
• Type III :cratere a fond propre
-Donc ulcère hémorragique classe IIb de forrest
Q4 :Pensez vous que la patiente relève d’une prise en
charge chirurgicale immédiate argumentez votre
réponse ?
• Durant son hospitalisation en réanimation la patiente a été
transfusée de 2 culots globulaire (NFS a l’admission
retrouve hb a 8,2 g/dl ), un schéma de réanimation a été
instaure avec surveillance de la TA ,FC, FR
• Pendant les 1eres 72h d’hospitalisation la patiente est
restée stable sur le plan hémodynamique
• Mais par la suite, la patiente présente une détérioration de
l’etat hémodynamique avec TA a 85/60 FC a 100 batt/min
,pas d’hématémèse mais le TR retrouves des selles
noirâtres chez une patiente consciente et coopérante
• Une NFS de contrôle est faite qui retrouve un taux D’hb a
7,5 g/dl
• Q5 :Quelle sera votre attitude ?
• La patiente a benificie d’une FOGD sous AG , qui objective après
lavage et aspiration d’un caillot sanguin au niveau de l’estomac un
saignement en nappe au niveau d’un ulcère pylorique
,l’endoscopiste réalise alors des injections de sérum sale adrénaline
sur les berges de l’ulcère obtenant une hémostase complète ,
• la patiente a été réadmise en réanimation et a recu 4 culots
globulaires et 2 PFC obtenant une hb a 9,5g/dl et une TA a
130/70 ,pouls a 90batt/min
• Au 6eme jour d’hospitalisation la patiente presente a nouveau
une alteration de d'état hemodynamique

• La NFS de contrôle hb : 6,2 g/dl


• Q6 :A ce stade et au vue de cette évolution un traitement
chirurgical est-il indiquée chez notre patiente ou faut-il poursuivre
la réanimation ?
• La patiente est admise au bloc après
gastrotomie le chirurgien est en présence
d’une ulcèration d’environ 2 cm de diamètre
hémorragique antral versant petite courbure
• Q7 : quel est selon vous le geste chirurgical
adéquat ?
• La patiente a subie une antrectomie avec vagotomie
et anastomose gastro-jejunale sur anse en Y
• Q8: que pensez vous de cette attitude ?
• Les suites post opératoires sont simples
• L’etude anatomo-pathologique de la pièce
opératoire revenue en faveur d’un adénocarcinome
moyennement différencié infiltrant toute la paroi
gastrique avec présence de 3 ganglions de type
réactionnel
• Q9 : ce résultat anatomo-pathologique imposerait il
d’autres explorations ?
• Le bilan d’extension a savoir TDM TAP ,
retrouve un nodule de 9 mm du segment VII
du foie évoquant fortement une localisation
IIaire et un micro nodule lobaire sup du
poumon gauche nécessitant un contrôle
ultérieur, la TDM montre également des
ADP(au moins 6 ) en peri-gastrique
• Q9 : au vu du résultat ana-path et des
données de la TDM êtes vous en mesure de
proposer une classification TNM ?
• une classification p TNM serait faussee car
l’antrectomie n’a pas été faite dans un but
carcinologique donc pas de façon
carcinologique , par contre nous avons assez
d’elements pour proposer une classification
TNM
• T: tumeur infiltrant toute la paroi donc T3
• N: donnees scanographiques N2
• M: localisation IIaire hepatique
• Donc c T3N2M1
Q10 : pensez-vous que l’antrectomie seule
est suffisante dans ce cas ? argumentez
• La patiente a été discutée en RCP et la
décision était de proposer la patiente pour
une chimiothérapie
• Apres 4 cures de chimiothérapie une TDM de
contrôle montre une disparition totale de la
localisation IIaire hépatique
• Un complément thérapeutique chirurgical est
il envisageable chez notre patiente et a dans
quel but  ?
• vu l’age de la patiente 53 ans et la bonne
réponse a la chimiothérapie on décide de
compléter le traitement chirurgical
• Q11 :quelle est votre attitude vis-à-vis de
l’estomac et de la localisation IIaire
hepatique ?
• compléter par une dégastro-gastrectomie
avec curage ganglionnaire type D 1,5 avec
reprise du lit tumoral de la métastase
hépatique
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