Cas clinique

Patiente Sayari Tounes âgée de 51 ans, diabétique

depuis 10 ans admise pour « passage à l’insuline »
 ATCD familiaux
 Diabète type 2 chez les sœurs et les frères
 Diabète type 2 chez la fille sous ADO à l'âge de 30 ans
 HTA chez la mère à l'âge de 60 ans
 ATCD personnels
1) Médicaux:
 Dyslipidémique depuis 10 ans sous Fenothyl
(fénofibrate) 160 mg 1cp/j
 HTA depuis 10 ans sous Lopril (captopril) 50 mg
1cp x 3/j et Vasocard LP (métoprolol) 200mg 1cp/j
2) Chirurgicaux:
 Biopsie d’adénopathie axillaire revenue négative
selon la patiente
 ATCD personnels
3) Gynécologiques:
 Ménarche à l’âge de 15 ans
 Ménopause il y a 2 ans
 G8P5 (3FCS-5AVB)
 Habitudes
 Pas de tabac
 Pas d’alcool
 Pas de neffa
 Conditions socio-
économiques
 Profession: Femme au foyer
 Couverture sociale: CNAM
 La patiente ne possède pas de lecteur glycémique
 HDM
Patiente diabétique depuis 10 ans, traitée par ADO:
Glucophage retard (metformine) 850mg 1cp x 3/j +
Daonil (glibenclamide) 5mg 1cp x 3/j, est admise
actuellement pour: diabète mal équilibré (sous doses
maximales d’ADO avec HbA1c=12,8%) et passage à
l’insuline.
 Signes Fonctionnels
 Pas d’amaigrissement
 Pas de brûlures mictionnelles
 Pas de vomissements ni de diarrhée
 Asthénie
 Syndrome polyuro-polydipsique
 Vertiges
 Flou Visuel
 Constipation
 Prurit vulvaire
 Examen général
 Bon état général
 Apyrétique
 Consciente
 Bon état d’hydratation
 Pas d’œdèmes des membres inferieurs
 Conjonctives normalement colorées
 Examens des urines:
urines claires
bandelettes réactives: Glucosurie ++
Acétonurie= traces
 P=71Kg T=1.56m  BMI=29,17Kg/m² (surpoids)
 TT= 84cm >=80cm  répartition androïde des graisses
 Examen Cardio-vasculaire
 Tension artérielle
•Position Couchée: 130/70 mmHg
•Position Debout: 125/70 mmHg

 Fréquence cardiaque= 50 bpm

 Auscultation cardiaque: Bruits du cœur bien
perçus, pas de souffle ni de bruits surajoutés
 Pouls périphériques présents et symétriques
 Auscultation des axes vasculaires sans anomalies
 ECG: Rythme régulier sinusal à 50 bpm, onde T
négative en antéro-septal (V1-V2-V3)
 Examen pleuro-pulmonaire
 Fréquence respiratoire= 16 cycles/min (eupnéique)
 Auscultation pulmonaire: pas de râles, murmures
vésiculaires bien perçus
 Pas de matité ni d’hypersonorité, vibrations vocales
bien transmises
 Examen abdominal et
lombaire
 Abdomen souple dépressible indolore
 Pas de masse palpable
 Pas d’hépatomégalie
 Pas de splénomégalie
 Orifices herniaires libres
 Pas de douleurs à l’ébranlement lombaire
 Pas de contact lombaire
 Examen de la tête et du cou
 Mauvais état bucco-dentaire
 Gorge propre
 Thyroïde non palpable
 Pas d’ADP cervicales
 Pas de souffle sur les trajet de artères carotides
internes
 Examen neurologique
 GCS=15/15
 Pas de déficit sensitivomoteur
 Pas de paresthésies
 Réflexes ostéo-tendineux
Réflexes rotuliens présents et symétriques
Réflexes achilléens présents et symétriques
 Réflexe cutané plantaire en flexion
 Examen des pieds
 Pas d’intertrigo inter orteils
 Pas d’hyperkératose plantaire
 Pas de déformation
 Onyxis présent au niveau des orteils des 2 pieds
 Au total
Patiente âgée de 51 ans, hypertendue, dyslipidémique
et diabétique depuis 10 ans sous ADO: Glucophage
retard (metformine) 850 mg 1 cp x 3/j + Daonil
(glibenclamide) 5 mg 1 cp x 3/j
La patiente est admise actuellement pour passage à
l’insuline (HbA1c= 12,8% sous doses maximales
d’ADO)
 Au total
A l’examen:
 Bon état général, apyrétique, GCS= 15/15
 BMI=29,17 Kg/m² (surpoids)
 TT=84cm ( répartition androïde des graisses)
 Labstix: Glucosurie=++ / Acétonurie= traces
 TA moyenne 130/70 mmHg, FC= 50 bpm, ECG= onde T
négative en antéro-septal (V1-V2-V3)
 Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies
 Thyroïde non palpable
 Mauvais état bucco-dentaire
 Examen neurologique sans anomalies
 Onyxis au niveau des orteils des 2 pieds
Le reste de l’examen est sans particularités
 Type du diabète

Il s’agit d’un diabète type 2 car:

 Age de survenue à 51 ans
 Antécédents familiaux de diabète type 2= DT2 sous
ADO chez les sœurs, les frères et la fille
 TT= 84cm  Répartition androïde des graisses
 La patiente est sous ADO depuis 10 ans sans cétose
 Facteurs de déséquilibre
1. Erreur diététique: très probable car non respect du régime
diététique du diabétique
2. Mal-observance thérapeutique: éliminée par l’interrogatoire
3. Accidents cardio-vasculaires:
*pas d’angor
*(mais) présence d’une onde T négative en
antéro-septal à l’ECG (V1-V2-V3)
4. Infections:
*apyrétique
*pas de foyers infectieux évidents, urines
claires
*NFS: GB=5400, VS=15mn, CRP<0, ECBU<0
5. Prise de corticoïdes: éliminée par l’interrogatoire
6. Pas de notion de prise de poids
 Bilan de retentissement
I. Micro-angiopathie
1. Rétinopathie
Pas de baisse de l’acuité visuelle, flou visuel
Fond d’œil (03/04/2014): RD minime
2. Néphropathie
Pasd’œdèmes des membres inferieurs
Micro-albuminurie= 49,5mg/24h
Créat= 65 µmol/l  Cl créat= 97,21 ml/min

Insuffisance rénale chronique débutante

3. Neuropathie
a. Périphérique
 Pas de déficit sensitivomoteur

 Pas de paresthésies

 ROT conservés et symétriques

b. Végétative
 Cardiaque:

*pas de tachycardie de repos

*pas d’hypotension orthostatique
 Digestive:

*pas de gastro-parésie (pas de nausées ni de vomissements)

*pas de diarrhée motrice
c. Génito-urinaires: pas de dysurie
 Bilan de retentissement
II. Macro-angiopathie
1. Coronaropathie ischémique:
Pas d’antécédents d’IDM
Pas de douleurs thoraciques

A l’ECG:
 Rythme régulier sinusal à 50 cycles/min
 Onde T négative en antéro-septal (V1-V2-V3) ischemie silencieuse
2. Atteinte vasculaire cérébrale:
 Pas d’antécédents d’AVC ni d’AIT
 Pas de souffle sur les trajets de carotides internes
3. Artérite des membres inférieurs:
 Pas de claudication intermittente
 Pouls présents et symétriques au niveau des 2 MI
 Pas de souffle sur les trajets vasculaires
Facteurs de risque cardio-vasculaires
 Ménopausée il y a 2 ans
 Hérédité: Pas d’ATCD familiaux d’accidents cardio-
vasculaires précoces
 TT=84cm >=80cm  répartition androïde des
graisses
 HTA (sous Lopril 50 mg 1 cp*3/j et Vasocard LP 200
mg 1 cp/j)
 Dyslipidémique (sous Fenothyl 160 mg 1 cp/j)
 Diabète type 2 (depuis 10 ans sous ADO)
 Pas de tabac
Prise en charge
thérapeutique
Objectifs thérapeutiques
Paramètres Objectifs
Glycémie à jeun <1,4-1.5 g/l

Glycémie post prandiale <2 g/l

HbA1c <7%

Cholestérol < 2 g/l (5,2 mmol/l)

Triglycérides <1,5 g/l

LDL < 0.7 g/l

HDL > 0,5 g/l

TA < 14/8 cmHg

BMI <25 Kg/m²

 Mesures hygiéno-diététiques
 Activité physique régulière et modérée: 30 min/j, 5
fois/semaine
 Régime équilibré:
*glucides 55% : éviter les glucides à IG élevé,
favoriser les glucides à IG bas (Pain complet, borghol,
légumes verts, lait, yaourt…)
*lipides 30% : AGS<7% AGPI=8% AGMI=15%,
favoriser la consommation de poisson, huiles végétales
*protides 15%: 3/4 PV, ¼ PA
 Régime riche en fibres= 25-30 g/j
 Régime hypocalorique (toujours supérieur à 1200 Kcal/j)
 Recourir à la diététicienne afin d’établir un régime
convenable
 Traitement médical
 Traitement actuel:
 Fenothyl 160 mg 1 cp/j (Fénofibrate=fibrate)
 Lopril 50 mg 1 cp x 3/j (Captopril=IEC)
 Vasocard LP 200 mg 1 cp/j
(Metoprolol=betabloquant)
 Glucophage retard 850 mg 1 cp x 3/j
(Metformine=biguanide)
 Daonil 5 mg 1 cp x 3/j (Glibenclamide=sulfamide
hypoglycémiant)
 Insulinothérapie
+
surveillance GAD
 03/04/2014 ISL (12;8)  0,28 UI/kg/j
 Cycle glycémique du
03/04/2014 sous ISL (12;8)
Glycémie au doigt en g/L
7
6 5.86
5
4 3.93
3.31 3.43
3
2
1
0
08h 10h 15h 18h 20h
 05/04/2014 ISL (10;12)  0,3 UI/kg/j

 06/04/2014 ISL (14;12)  0,36 UI/kg/j

 07/04/2014 ISL (14;12)  0,36 UI/kg/j

 Cycle glycémique du
07/04/2014 sous ISL (14;12)
Glycémie au doigt en g/L
4
3.5 3.44
3 3.1

2.5 2.56
2
1.85
1.5 1.52
1
0.5
0
08h 10h 15h 18h 20h
 08/04/2014 ISL (14;14) + Actrapid (0;4)  0,45 UI/kg/j

 09/04/2014 ISL (14;14) + Actrapid (4;4)  0,5 UI/kg/j

 10/04/2014 ISL (14;16) + Actrapid (4;4)  0,53 UI/kg/j

Cycle glycémique du 10/04/2014
sous ISL (14;16) et Actrapid (4;4)
Glycémie au doigt en g/L
4
3.68
3.5
3
2.5 2.6 2.52
2.26
2 2.01
1.5
1
0.5
0
08h 10h 15h 18h 20h
 Education du patient
 Expliquer à la patiente les types d’insuline, les
techniques d’injection, les sites d’injection (éviter
lipodystrophie ++) et les modalités de conservation
 Apprendre à la patiente les signes d’hypoglycémie
 Expliquer l’importance de l’activité physique régulière
et modérée
 Expliquer la nécessité de la bonne observance du
traitement afin d’éviter les complications chroniques
 Inciter la patiente à réduire son poids et à adhérer à
son régime ++
 Auto-surveillance= Lecteur glycémique + carnet de
surveillance
 Surveillance
Tous les 3 mois Une fois par an

 Education (régime, activité  Examen clinique complet:

physique, hypoglycémie, examen des pieds, examen
hygiène des pieds) neurologique, palpation des
pouls, examen de la bouche…..
 Observation du traitement  Examen ophtalmologique
 ECG de base
 Poids  Bilan lipidique: cholestérol
total, triglycéride, HDL, LDL
 TA  Créatininémie et calcul de
la clairance
 Glycémie à jeun  Micro-albuminurie des 24 h
 ECBU
 HbA1c
 PRONOSTIC
 Risque de complications aigües:
• Céto-acidose
• Coma hyperosmolaire
• Hypoglycémie

 Risque de complications chroniques:

 Micro-angiopathie:
• Aggravation rétinopathie diabétique et risque de cécité
• Aggravation Insuffisance rénale chronique
• Neuropathie diabétique

 Macro-angiopathie:
• Coronaropathie
• Atteinte vasculaire cérébrale
• Artérite des membres inférieurs
 Conclusion
 L’importance de l’éducation dans le pronostic du
diabète
 Le traitement du diabète ne se conçoit qu’avec une
coopération active de la patiente
 Importance de l’équilibration du diabète (HbA1c)
pour retarder l’apparition des complications
chroniques
 Importance de l’auto-surveillance avec respect du
régime diététique pour éviter les complications
aigues
 Nécessité du contrôle des autres facteurs de risque
cardio-vasculaires