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COURS EN ENQUETE SUR LES ACCIDENTS ET

INCIDENTS D’AVIATION

Alexandre KOUAMBA AKONDJA


1
INTRODUCTION et
PRESENTATION

Tout comme les oiseaux les avions volent grâce à leur ailes mais
comme elles ne battent pas ils ont un moteur qui leur permet
de prendre une certaine vitesse afin de porter l’avion au
moment du décollage et le maintenir en altitude

« TO CRASH » est une expression anglaise qui signifie


« s’ecraser »;

2
Quel est le
But du cours?

C’est de permettre à chacun de prendre toutes les mesures et les


décisions justes à une enquête et surtout de ne pas « REPRIMER ou
SANCTIONNER »; mais plutôt de PRÉVENIR DE FUTUR ACCIDENTS OU
INCIDENTS SANS PRÉJUDICE.
ET,
Le cas échéant, Collecter et Analyser les informations utiles afin de
déterminer les circonstances et les causes certaines ou possibles de cet
accident ou incident et s’il y a lieu d’établir des recommandations de
sécurité.
L’enquête doit toujours être objective et apporter des renseignements
précis.
3
Quels sont
les objectifs pédagogiques

A l’issue de ce cours chacun doit être capable de:


 Participer efficacement à une enquête sur un accident ou
incident grave de transport aérien;
Contribuer à l’élaboration d’une réglementation pratique sur les
enquêtes d’Accidents et incidents graves de l’aviation;
Conduire une enquête sur les accidents et incidents graves en
aviation en générale;

4
INTRODUCTION et
PRESENTATION

Voyons à présent quelques statistiques des accidents


qui se sont produits les dix dernières années dans
les différentes phases de vol.

5
STATISTIQUES OBSEVEES

6
INTRODUCTION et
PRESENTATION
• La compréhension d’un accident ou incident grave
c’est au travers d’un enchaînement de dysfonctionnements.

• La répartition des différents facteurs dus à l’accidents et à


l’incidents graves sont les suivants:

i) Erreurs humaines 56%;


i) Avion 17%;
ii) Maintenance 4%;
iv) Météo 13%,
v) Aéroport 4%, (Contrôle de la Circulation Aérienne);
vi) Divers 6% est restée constante sur les autres années en cours.

7
ENQUETE SUR LES ACCIDENTS
ET INCIDENTS D’AVIATION

Les dix derniers accidents les


plus meurtriers,
1-1 Kenya Airways-Boeing 737-800, Mbanga Pongo, Cameroun le
05/05/2007
Le Boeing B737-800 apparte nant à Ke nya Airways s’est écrasé pe u aprè s son
dé collage de Douala (Came roun). L’avion, e n prove nance de côte d’Ivoire , avait fait une
escale au Came roun pour pre ndre des passage rs e t de vait re joindre Naïrobi (Ke nya).

L’Avion décolle avec une heure de retard pour cause, mauvaises


conditions atmosphériques (Orage). Peu après le décollage, le contact
avec la tour a été perdu.
Les enquêteurs pensent qu’une violente rafale de vent
aurait retourné l’avion, l’entraînant inexorablement dans un
plongeon fatal. La faible altitude de l’appareil au moment de
la rafale (environ 1000 mètres) empêcha toute manœuvre de
récupération. L’impact avec le sol a été extrêmement violent.
1-3 UTAir - Tupolev TU-134A-3, Samara, Russie le 17/03/2007

50 passagers et 7 membres d’équipage présents à bord, 6 passagers ont été tués. 20 occupants ont été blessés et 31 autres
sont sortis indemnes.
La visibilité mauvaise sur l’aéroport de Samara : un épais brouillard givrant avait envahi toute la région. La visibilité
horizontale était de 150 mètres et la visibilité verticale était de 100 mètres. L’avion s’est posé 400 mètres avant le seuil de
piste. Son aile gauche heurta le sol puis s’arracha du fuselage. L’avion brisé, fuselage en plusieurs morceaux.
Selon les enquêteurs, l’accident : combinaison d’une mauvaise météo et d’une erreur de pilotage.
1-4 Garuda Indonesia Airways-Boeing737-497,Yogyakarta,Indonésie 07/03/07

140 passagers et membres d’équipage à bord. Il sortit de piste lors de son atterrissage sur l’aéroport de
Yogyakarta et prit feu, tuant 23 personnes et blessant au moins 90 autres.
Boeing indonésien violemment secoué peu avant l’atterrissage. Il parvint à se poser sur la piste mais ne réussit
pas à s’arrêter. Il traversa la clôture de l’aéroport et termina sa course dans un champ de riz.
vitesse d’approche excessive , loin du seuil de piste, diminuant ainsi la longueur de piste disponible pour
s’arrêter.
Le pilote dit avoir senti une très forte rafale descendante, et du cisaillement de vent.
1-5 Régional (Air France) - Fokker F-100, Pau, France le 25 / 01 / 2007

50 passagers et 4 membres d’équipage, est sorti de la piste lors de son décollage.

L’appareil venait de quitter le sol lorsqu’il perdit de la puissance sur l’un de ses deux moteurs. Le pilote a alors annoncé par
radio à la tour de contrôle : "Panne moteur 2" (moteur droit). Au même moment, l'avion s'est fortement incliné à gauche.
L’avion a été assez sérieusement endommagé.

L’accident est probablement dû à un givrage des ailes ou des moteurs. La température relevée au moment de l'accident était
de 0 °C avec un point de rosée à -1 °C, et une forte humidité. Les conditions étaient réunies pour la formation de givre sur
l’appareil, ce qui aurait dégradé fortement les performances et conduire au crash.Selon des témoins, l'avion, avant ce
décollage, n'aurait pas été dégivré au glycol lors de la courte escale de 40 minutes.
1-8 IRGC Air Force-Antonov AN-74T-200,Téhéran,Iran le 27 / 11 / 2006

Pendant le décollage, un des deux moteurs a pris feu. L’avion a rapidement perdu de la poussée et n’était plus
capable de monter. Le crash était inévitable. L’appareil s'est disloqué et a pris feu après l’impact.

30 gardiens de la révolution ont été tués, ainsi que les 6 membres d’équipage. 2 passagers (gardiens de la révolution
ont survécu à l’accident.
La cause principale de l’accident est probablement un problème technique du moteur qui serait apparu à cause
d'un mauvais entretien de l'avion.
1-9 Aerosucre Colombia-Boeing 727-23F, Leticia, Colombie le 18 / 11 / 2006

3 membres d’équipage et 2 passagers ont été tués dans l’accident à l'approche.


L’avion effectuait une approche à vue lorsqu'il a heurté une antenne de
radiotélévision de 150 ft (46 m) de haut à 3 kilomètres de son aéroport de destination.
Les nuages épais et la faible visibilité ont probablement conduit le pilote à mal juger
son approche. L'avion est descendu trop bas beaucoup trop tôt.
1-10 ADC Airlines - Boeing 737-2B7, Abuja, Nigeria le 29 / 10 / 2006

Environ 30 secondes après le décollage, l’avion a commencé à perdre de l’altitude puis s’est écrasé.
Les débris appareil retrouvés à 2 km de l’aéroport. 96 personnes ont été tuées, et 9 ont survécu. Un fermier dans un champ a également été
tué après avoir été touché par des débris de l'appareil.
Les contrôleurs aériens avaient conseillé à l’équipage de retarder son décollage à cause des mauvaises conditions météo. Mais le commandant
de bord a ignoré ces indications et a décidé de décoller malgré tout.
L'enquête montre que l'avion a été victime d'un cisaillementde vent (variation brutale de la direction du vent).
CAUSES

L’une des principales raisons est:


La mise en cause de l’équipage qui demeure (et reste)
dominante; c’est le reflet de notre manière d’analyser les accidents
que la compréhension réelle de leurs mécanismes profonds.
N’en demeure:
«Beaucoup d’accidents sont rattachés aux comportements de
l’homme»;
Aujourd’hui l’enquête d’accident et d’incident n’est rien d’autre
qu’un « Contrôle de Conformité ».
Pourquoi ? ? ?

17
SECURITE AERIENNE CADRE
INTERNATIONAL

1. Lorsqu’un Accident ou Incident d’Aviation survient


des séries d’Actions et de Processus appelés
« ENQUÊTE » est mise en place qui visent à
déterminer les causes réelles ou probables de
l’accidents ou de l’incidents graves.

18
CADRE INTERNATIONAL

1. CONVENTION DE CHICAGO (1944) création de l’OACI – Organiser


le développement sûr et ordonné de l’Aviation Civile – rôle des
Etats. (Articles 1; 26; 37 et l’Annexe 13)
2. ANNEXES À LA CONVENTION: Normes de Sécurité couvrant les
différents domaines: Aéroport, Contrôle Aérien Aéronefs
Compagnies Aériennes;
3. NORMES DE SÉCURITÉS déclinées par les Etats en règlements
nationaux et délivrances des Autorisations associées: Licence
des pilotes, Certificats de transport aérien (CTA, AOC),
CERTIFICAT DE NAVIGABILITÉ (CDN) POUR NE CITER QUE CEUX
LÀ;

19
SECURITE AERIENNE CADRE
INTERNATIONAL
L’OACI gère les banques de données appelée ADREP où tous les
évènements significatifs connus, transmis sous forme normalisée par les
services d’Enquête Accidents sont à la disposition de tous ceux qui sont
concernés par la sécurité.
Bien garder à l’esprit que quand on mène une enquête technique elle est
toujours au service de L’AVIATION CIVILE INTERNATIONALE (OACI).
N’oublions pas que l’Epave, les Bandes d’Enregistrement et autres pièces
servant à l’enquête, Appartiennent à la Justice et pour les exploiter il faut
non seulement une bonne collaboration, mais également l’autorisation du
Département de la Justice.
Toute tentation ou élément politique doit être dominé et avoir un sens de
pouvoir à convaincre toutes les personnes.

20
SECURITE AERIENNE CADRE
INTERNATIONAL

• Les Objectifs de l’Enquête de Sécurité

1. L’un des principals objectif officiel est:


La Prévention de futurs accidents ou incidents;
2. Les Autres objectifs sont principalement portés sur:
• Informations aux familles des victimes;
• Informations du public;
• Informations des politiques.

21
DEFINITIONS

DEFINITIONS
• Aéronef : tout appareil qui peut se soutenir dans l’atmosphère
grâce à des réactions de l’air autres que les réactions de l’air sur
la surface de la terre.

• Un aéronef est considéré comme disparu lorsque les recherches


officielles ont pris fin sans que l’épave ait été repéré.

• Note 1: La différence entre un accident et un incident grave ne réside que


dans le résultat.

22
DEFINITIONS

DEFINITIONS
Les Expressions ci-dessous, employées dans les normes et
pratiques recommandées telles que:
Aéronefs, Accidents, Incidents graves, Blessure grave ont les
significations suivantes (Voir Annexe 13 de l’OACI):

Causes: Actes, Omissions, Evénements conditions ou toute combinaison de ces


divers éléments qui sont conduit à l’accident ou à l’incident.
L’Etablissement des causes n’implique pas l’attribution de fautes ou la
détermination d’une responsabilité administrative, civile ou criminelle.

23
DEFINITIONS

DEFINITIONS
Enquête: Activités menées en vue de prévenir les accidents, qui comprennent la
collecte et l’analyse de renseignements, l’Exposée des conclusions, la
Détermination des causes et/ou des facteurs contributifs et, s’il y a lieu,
l’établissement des recommandations de Sécurités.
Compte rendu Préliminaire: communication utilisée pour diffuser promptement
les renseignements obtenus dans les premières phases de l’enquête.
INCIDENT: C’est un évènement autre qu’un accident, lié à l’utilisation d’un
aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation.

24
DEFINITIONS

DEFINITIONS
•ETAT DE CONCEPTION: Etat qui a juridiction sur l’Organisme responsable de la conception
de type.
•Etat de Construction: Etat qui a juridiction sur l’organisme responsable de l’assemblage
final de l’aéronef.
•Etat de l’Exploitant: Etat où l’Exploitant a son siège principal d’exploitation oi, sa
résidence permanente.
•Exploitant: Personne, organisme ou Entreprise qui se livre ou propose de se livrer à
l’exploitation d’un ou de plusieurs aéronefs.
•Etat d’immatriculation: Etat sur le Registre duquel l’aéronef est inscrit.
•ETAT D’OCCURENCE: Etat sur le territoire duquel s’est produit un accident ou un incident.

25
DEFINITIONS
Organisme ou Entité d’enquête
Chaque Etat Membre est responsable et s’assure que les Enquêtes Techniques sont
réalisées par un Organisme ou par une Entité Aéronautique Civil permanent ou sous le
contrôle de l’ANAC;
Exemple:
En France l’organisme qui joue ce rôle est le Bureau D’Enquête et d’Analyses pour la
Sécurité de l’Aviation Civile et a pour sigle (B.E.A ).
L’Organisme est indépendant des Autorités Nationales responsable de la Navigabilité, de
la Certification des Opérations Aériennes, de l’Entretien, de la Délivrance des licences,
du Contrôle de la Navigation aérienne ou de l’Exploitation des Aéroports et, en général
de toute autre partie dont les intérêts pourraient entrer en conflit avec la mission confiée
à l’organisme ou à l’Entité chargée de mener l’Enquête.

26
CADRE REGLEMENTAIRE

Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’Aviation


Civile Bâtiment 153
Aéroport du Bourget 93 352 - LE BOURGET
L’enquêteur de permanence du BEA peut être joint à tout
moment :
Tél:+ 33 1.49.92.72.72 fax : + 33 1.49.92.72.74

BEA / H 24/ Tél : + 33 1.48.35.86.54


Télex : 203591F RSFTA : LFPSYLYX

27
CADRE REGLEMENTAIRE

Organisme ou Entité d’enquête


• les Activités confiées à l’Organisme peuvent être étendues à la collecte
et à l’analyse de données relative à la Sécurité Aérienne, notamment à
des fins de Prévention, pour autant que ces Activités n’affectent pas
son indépendance et n’impliquent pas de sa part aucune
responsabilité d’ordre réglementaire ou Administrative ou en matière
de normes.
• L’Organisme doit être doté des moyens qui lui permette d’accomplir
efficacement sa mission en toute indépendance par rapport aux
Autorités et, doit disposer des ressources (financières & humaines)
suffisantes. Ses enquêteurs doivent bénéficier d’un statut qui leur
accorde les garanties d’indépendance . Il comprend au moins un
enquêteur désigné capable de mener et d’exercer ses fonctions en cas
d’accident ou d’incident grave d’aéronef.
28
CADRE REGLEMENTAIRE

• Organisme ou Entité d’enquête

• L’organisme peut toutefois demander assistance à un autre organisme


ou Entité d’un autre Etat membre pour qu’il puisse fournir les
installations, équipements et appareil qui leur permettent de:
a. Procéder à l’expertise des débris d’épaves et des équipements de bord
et d’autre objets présentant un intérêt aux fins de l’enquête;
b. Exploiter les indications des enregistreurs de bord;
c. Mettre en mémoire afin d’exploiter les données informatiques
concernant les accidents ou incident d’aéronef.

29
PRESENTATION

PRESENTATION ET PLAN DU COURS

1 – Annexe et Documents Pédagogiques de l’OACI


2 - Enjeux de l’Enquête technique;
3 - Qualités de l’Enquêteur;
4 - Code de conduite de l’Enqueteur;
5 - Notification aux autres Etats et à l’OACI;
6 - Modèle de Présentation du Rapport final.

30
CADRE REGLEMENTAIRE
ANNEXES & DOCUMENTS PEDAGOGIQUES

Quels sont les Annexes et


Documents pédagogiques de
l’OACI utilisés pour mener à
bien une enquête.

31
CADRE REGLEMENTAIRE &
DOCUMENTS PEDAGOGIQUES
DOC 7300: Convention de Chicago (Articles 1 et 26).
Annexe13: Enquête sur les accidents et incidents d’aviation.
DOC 9156: Manuel d’investigation sur les accidents et incidents
Manuel des comptes rendus d’accident ADREP (l’OACI détient une
base de données de compte rendu d’accidents).
DOC 8984: Manuel de médecine aéronautique;
DOC 8984: Manuel de médecine aéronautique;
DOC 9870 Manuel sur la Prévention des incursions sur piste;
DOC 9859 Manuel de Gestion de la Sécurité;
DOC 9284 Instructions Techniques pour la Sécurité du Transport
Aérien des Marchandises Dangereuses;
Annexe – 18 Marchandises dangereuses

32
CADRE REGLEMENTAIRE

Article 1
•Les Etats contractant reconnaissent que chaque Etat à la souveraineté complète et
exclusive sur l’espace aérien au – dessus de son territoire;

Article 26
•En cas d'accident survenu à un aéronef d'un Etat contractant sur le territoire d'un
autre Etat contractant et ayant entrainé mort ou lésion grave ou révélé de graves
défectuosités techniques de I' aéronef ou des installations et services de navigation
aérienne, l‘Etat dans lequel I 'accident s'est produit ouvrira une enquête sur les
circonstances de I' accident, en se conformant, dans la mesure où ses lois le
permettent, à la procédure qui pourra être recommandée par I' Organisation de I'
aviation civile internationale. Il est donné à l’Etat dans lequel l'aéronef est
immatriculé la possibilité de nommer des observateurs pour assister à I' enquête et
l’Etat procédant à l’enquête lui communique le rapport et les constatations en la
matière.
33
DEFINITIONS

• Il existe deux types d’enquête de base: l’enquête judiciaire et l’enquête


technique;

 ENQUÊTE TECHNIQUE : Activité menée en vue de prévoir des accidents et


incidents, elle est au service de l’aviation civile internationale.

 ENQUÊTE JUDICIAIRE: Activité menée en vue de la détermination des


fautes et des responsabilités, ainsi que des préjudices en vue des
réparations, elle est au service de la justice (relève du tribunal);

34
CODE DE CONDUITE DE L’ENQUÊTEUR:

• Enjeux de l’enquête technique


• Objectif unique c’est la prévention de futurs accidents ou Incidents.
Ne doit pas servir de prétexte pour la détermination des fautes ou des
responsabilités.
• Les enquêtes techniques sur les accidents et les incidents d’aviation civile ne
doivent pas servir à toute action administrative visant à déterminer les fautes
ou les responsabilités.

35
QUALITES DE L’ENQUÊTEUR:

Qualités personnelles de l’Enqueteur


• - Intégrité ;
• - Tact;
• - Impartialité dans l’analyse des faits ;
• - Esprit logique ;
• - Persévérance ;
• - Disponibilité ;
• - Aisance en communication;
• - Sens de l’écoute;
• - Capacité de synthèse;
• - Esprit d’équipe.
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 QUALITES DE L’ENQUÊTEUR

1. LE PROFIL DE L’ENQUETEUR
PROFIL Pilote, Ingénieur, Contrôleur de la Circulation aérienne Mécanicien avion,
Médecin et Expert Aéronautique

Spécialités Pilotage, Navigabilité, Exploitation, Informatique, Mécanique


souhaités Avionique, Energétique, Circulation aérienne, Météorologie,
Facteurs humains, Médecine aéronautique, Equipements de la
Navigation aérienne et Equipements électriques etc. …

Expérience Exigée Quelques années d’expériences en Qualité de pilote ou dans une des
fonctions opérationnelle ou technique: Analyse des vols, Inspecteur
technique, Auditeur technique Opérationnel.

Qualités Intégrité, Tact, Impartialité dans l’analyse des faits Esprit logique;
personnelles Persévérance; Disponibilité; Aisance en Communication.

37
CODE DE CONDUITE DE L’ENQUÊTEUR:

Quelques orientations dans le code de conduite


•Secret professionnel
Obligation de tenir au secret tous les éléments de l’enquête dont il a
connaissance.
•Échanges d’informations
Les commissions mises en place par domaines ou centre
d’intérêt échangeront leurs informations , pour faire progresser les
investigations.
L’enquêteur doit avoir l’Expertise et la compétence, pour conduire
une Enquête Classique d’aviation Générale.
Cela nécessite de l’Enquêteur une connaissance de
l’environnement Aéronautique;

38
ROLE DE L’ENQUETEUR

• L’enquêteur doit prendre toutes les mesures conservatoires


indispensable à la préservation des indices en initiant les actions
suivantes:
 Protection et gardiennage de l’épave;
 Recueillir les premiers témoignages;
 Reconstituer chronologiquement le vol de l’aéronef accidenté;
 Produire un croquis précis du lieu de l’accident en positionnant les
différents éléments de l’épave;
 Procéder aux prélèvements adéquats pour analyses et expertises
(huile, carburant etc…);
 Rechercher toute la documentation météorologique au moment de
l’accident et pendant le vol;

39
PREPARATION et ORGANISATION d’une
ENQUÊTE

• L’organisation d’une enquête dépend de l’Ampleur de


la catastrophe en distinguant les différentes catégories
d’enquête:
1. Enquêtes d’un accident Majeur;
2. Enquêtes d’un accident Mineures ou incident grave;
3. La Portée de l’enquête.

40
PREPARATION et ORGANISATION d’une
ENQUÊTE COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE
DES PARTIES.

• L’Enquêtes sur un accident Majeur donne souvent lieu à la


création et la mise en place d’une Commission Nationale
d’Enquête;
• L’Autorité suprême se charge de mettre en place la Commission
qui consiste à désigner les différents membres à savoir:

1. Désignation des membres de la commission;


2. Création et mise en place des sous‐commissions;
3. Désignation des experts des différentes sous‐commissions mise
en place;

41
PREPARATION et ORGANISATION d’une ENQUÊTE
COMMISSION D’ENQUÊTE & RÔLE DES PARTIES.

Mise en place d’une Commission d’Enquête


- Désignation des Membres de la commission
- accompagné des Coordonnateurs de soutien:

- Coordonnateur du Bureau Central;


- Coordonnateur d’Administration;
- Coordonnateur des relations publiques;
- Coordonnateur de la Sécurité sur le site.

42
PREPARATION et ORGANISATION d’une
ENQUÊTE COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE
DES PARTIES.
L’Ouverture d’une Enquête Technique dépend de la nature de
l’accident
La commission d’enquête peut fonctionner avec des sous‐
commissions techniques suivantes:
• Sous‐Commission Matériel ;
• Sous‐Commission Exploitation ;
• Sous‐Commission Facteurs Humains
• Sous‐Commission Administration et Finance.
Lesdites sous‐commissions techniques peuvent désigner et
instituer des groupes d’Experts en leur sein pour des
investigations dans des domaines spécifiques pointus tel que:

43
PREPARATION et ORGANISATION d’une ENQUÊTE
COMMISSION D’ENQUÊTE et RÔLE DES PARTIES.

Groupes d’enquête
1. Groupe Exploitation technique
2. Groupe Performances de l’aéronef
3. Groupe Médecine/Facteurs humains
4. Groupe Témoins
5. Groupe Enregistreurs de bord
6. Groupe Météorologie
7. Groupe Services de la circulation aérienne et Aéroport
8. Groupe Survie
9. Groupe Sécurité en cabine
10. Groupe Maintenance et dossiers
11. Groupe Systèmes
12. Groupe Structures
13. Groupe Motopropulseurs
14 Groupe Topographie du site
15. Groupe Résistance aux impacts
16. Groupe Photos/Vidéos 44
PREPARATION et ORGANISATION d’une
ENQUÊTE
COMMISSION D’ENQUÊTE et RÔLE DES PARTIES.
Deux (2) groupes
Catégorie opérationnelle Catégorie technique

• Exploitation technique ; Maintenance des Dossiers;


• Performances de l’aéronef ; Systèmes;
• Médecine/Facteurs humains ; Structures;
• Témoins ; Motopropulseurs;
• Enregistreurs de bord2 ; Topographie du site;
• Météorologie ; Résistance aux impacts;
• Services de la circulation Photo / Vidéos.
aérienne/Aéroport ;
• Survie ;
• Sécurité en cabine 45
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.
1. Groupe Exploitation technique
Le groupe Exploitation technique est chargé de collecter les faits concernant l’historique du vol et les
activités de l’équipage de conduite avant, pendant et après l’accident/incident. Il s’agit de:
a. La planification du vol, dispatching, Des chargements, masse et centrage, De la météo et briefing
météo, Des radiocommunications, Des services de la circulation aérienne, Des installations de
navigation, Des escales arrêts en route, De l’avitaillement en carburant, Des vérifications en vol et
renseignements généraux sur l’équipage de conduite, expérience aérienne
b. De tous les aspects de la formation reçue et une évaluation de la qualité de cette formation ;
instructeurs et cadres de la compagnie.
c. Du niveau de supervision, y compris ordres, règlements et manuels ; qualités des superviseurs,
Des antécédents médicaux de l’équipage de conduite, notamment toutes maladies récentes,
facteurs psychologiques,
d. De l’observation des périodes de repos et activités, particulièrement au cours des 24 heures
ayant précédé l’accident – Cet aspect des enquêtes devrait être coordonné avec le groupe
Médecine/Facteurs humains.
e. Le groupe Exploitation technique devrait déterminer la trajectoire de vol avant l’accident ou
incident.
f. Cela inclut la relation homme machine et les actions ou inactions dans les événements qui ont
entouré l’accident.

46
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

2. Groupe Performances de l’aéronef


Le groupe Performance de l’aéronef pourra procéder à un examen approfondi
des caractéristiques de performances de l’avion qui peuvent avoir causé
l’accident.
Le groupe réunira toutes les informations sur la performance de l’aéronef dans
les différentes phases de vol et procéder à une analyse
scientifique/mathématique.
Le groupe coordonnera avec la plupart des autres groupes opérationnels et
techniques pour réunir toutes les informations de base et déterminera s’il est
nécessaire de procéder à des essais en vol ou des tests sur simulateur.

47
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

3. Groupe Médecine/Facteurs humains

• Le groupe Médecine/Facteurs humains ne serait formé que s’il est nécessaire


de procéder à un examen approfondi des aspects de médecine aéronautique, de
blessures et/ou de performances humaines.
• Le groupe est chargé de recueillir et analyser toutes les indices sur:
1.les conditions générales physiques et physiologiques,
2. les facteurs environnementaux et les facteurs d’organisation et de gestion qui
pourraient avoir agi négativement sur l’équipage ou d’autres personnes dans
l’exécution de leurs fonctions;

48
PREPARATION ORGANISATIONNELLE AUX
ENQUÊTES: COMMISSION D’ENQUÊTE,
RÔLE DES PARTIES.

4. Groupe Témoins
Le groupe Témoins est chargé de contacter et interroger tous les survivants et
toutes les personnes ayant vu ou entendu une certaine portion du vol, ou qui
pourraient avoir des connaissances au sujet du vol ou des conditions
météorologiques au moment de l’accident

Il est possible, d’obtenir des informations sur les positions observées, du niveau
de vol tel que: hauteurs, altitudes, bruits, comportement de l’aéronef et
désintégration en vol.

49
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

5. Groupe Enregistreurs de bord


Le groupe Enregistreurs de bord sera chargé d’examiner et
d’analyser les enregistreurs embarqués et basés au sol, incluant
•– les enregistreurs de données de vol,
•– les enregistreurs de conversations du poste de pilotage
•– les enregistreurs d’images du poste de pilotage
Ce travail nécessite très souvent une parfaite coordination avec les
fabricants, les vendeurs et/ou utilisateurs pour assurer une bonne
conversion des paramètres.
Les résultats des lectures doivent être étroitement coordonnés
avec le sous‐groupe Exploitation technique et aussi d’autres
groupes selon les circonstances.
50
ORGANISATION ET CONDUITE DE
L’ENQUÊTEUR
• Les Equipements de bord
• Les équipements endommagés sont souvent plus intéressant pour
l’enquête car à l’impact les indicateurs se bloquent parfois où les aiguilles
marquent les cadrans conservant ainsi les dernières indications du vol.
• 2.2.4 Les Enregistreurs de bord
• Différents types d’enregistrement de vol qui sont utilisés dans les avions.
 FDR : Flight Data Recorder
 CVR : Cockpit Voice Recorder
 Les Bandes Audio et Vidéo
• La durée d’enregistrement de ces enregistreurs est variable :
 FDR : - 25 heures;
 CVR : - 30mns pour les avions d’ancienne génération;
 - 2 heures pour les avions de nouvelle génération;
51
ORGANISATION ET CONDUITE DE
L’ENQUÊTEUR

La survivabilité au crash donne la résistance des enregistreurs aux


effets du crash. Aussi l’enregistreur résiste :
• 3400 (kg) à l’impact;
• 1100°C pendant 30 minutes et à 260°C pendant 10 heures;
• 30 jours sous l’eau.
Pendant l’enquête, les dispositions particulières doivent être
appliquer dans l’exploitation des enregistreurs.
• Sur le site de l’accident, il faut protéger les enregistrements
endommagés.
• Si l’enregistreur est immergé, le transport au laboratoire de
lecture doit se faire dans l’eau (eau de mer, eau douce selon le
cas).
52
ORGANISATION ET CONDUITE DE
L’ENQUÊTEUR

• Au cours de l’enquête, il faut savoir que


l’enregistrement et la transcription d’un CVR ne
constituent qu’un reflet partiel des événements et de
l’atmosphère d’un poste de pilotage. Il faut donc que
l’interprétation des informations recueillies soit faite
avec une extrême prudence.

53
54
55
56
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

6. Groupe Météorologie
Le groupe Météorologie devrait se charge de collecter et compiler
des données météorologiques liées à l’accident, incluant:
– des observations en surface et en altitude des conditions réelles,
– des comptes rendus de pilotes,
– des données météorologiques enregistrées
– des prévisions de conditions attendues, établies et émises par les
organismes compétents.
Ce groupe devrait aussi être chargé d’enquêter sur les systèmes,
sondes, équipements et processus utilisés pour générer et
communiquer des renseignements météorologiques.

57
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

7. Groupe Services de la circulation aérienne et Aéroport

Le groupe Services de la circulation aérienne et Aéroport, doive


inclure des spécialistes des services de la circulation aérienne et,
devrait être constitué des services de la circulation aérienne ou des
aides de la navigation aérienne sont en cause dans l’occurrence,
Ce groupe est chargé d’examiner les dossiers d’enregistrements des
organes concernés, y compris les enregistrements d’écrans radar,
ainsi que les enregistrements de radiocommunications et de
communications téléphoniques ;

58
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

7. Gpe de Servicse de la Circulation Aérienne & Aéroport (suite)


Ce groupe est chargé de vérifier que les transcriptions écrites de
communications vocales sont conformes aux enregistrements.
• IL doit fournir, s’il y a lieu, une reconstruction de l’historique du
vol sur la base des informations relatives aux services de la
circulation aérienne;
• Il doit mener une enquête minutieuse sur la situation
opérationnelle de l’aéroport, des aides à la navigation concernées,
des équipements de communications, des radars, des
transpondeurs des ordinateurs, et fournir des données techniques
sur tous ces équipements et leur fonctionnement.

59
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

8. Groupe Survie
•Si cela est nécessaire, le groupe Survie sera constitué pour
enquêter sur tous les aspects d’évacuation, de réaction à l’impact,
de lutte contre l’incendie, de survie et de sauvetage;
•Les activités de ce groupe incluent un examen des équipements
respectifs et de la façon dont ils ont été utilisés.

60
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.
Les Antécédents de l’Equipage et de l’Avion
Au cours de l’enquête une attention particulière doit être accordée aux
antécédents de l’équipage, du matériel, et de l’exploitation de l’avion ainsi
que la préparation du vol.

Antécédents de l’équipage
L’enquête de première information doit disposer des renseignements liés
aux vérifications systématiques suivants :
 Identité : Nom, Prénom, âge, adresse, profession,
 Brevets, Licences, Qualifications, Nature, Date d’obtention, validité,
renouvellement, nature de formation.
 Expérience aéronautique : Heures de vol;
 Médicaux : dernière visite médicale et restrictions.
 Antécédents : accidents, incidents antérieurs, infractions.

61
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

Antécédents de l’équipage (suite)


Ces éléments permettent de vérifier le respect de la règlementation et de se faire
une idée générale de l’expérience de l’équipage.
Les autres renseignements suivants sont également nécessaires à l’enquête :
 Compléments sur l’expérience aéronautique :
Types d’avions, routes, aérodromes et procédures utilisées fréquemment
Autres expériences
- Entraînements, formations;
 Activités précédents le vol;
Vacances, repos, temps de service avant l’événement;
Activités avant 24 heures et 48heures, cycle de travail, temps de repos.
Circonstances du trajet, distance parcourue, préparation du vol (Centrage,
carburant utilisé…);
 Les renseignements médicaux;
il est préférable d’agir par l’intermédiaire d’un médecin ou d’un spécialiste dans le
domaine aéronautique.

62
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

9. Groupe Sécurité en cabine


Le groupe Sécurité en cabine est chargé d’explorer en profondeur tous les
aspects de l’accident qui sont liés aux actes des passagers et des
membres de l’équipage de cabine:
– facteurs de survie des passagers/membres d’équipage;
– politiques et procédures de la compagnie dans la mesure où elles
concernent la sécurité des passagers/membres d’équipage ;
– politiques, procédures et règlements dans l’industrie ;
– formation des membres de l’équipage de cabine en relation avec les
questions de sécurité opérationnelle.

63
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

10. Groupe Maintenance et dossiers


Le groupe Maintenance et dossiers est chargé d’examiner les dossiers de
maintenance pour déterminer l’historique de:
– la maintenance de l’aéronef en ce qui concerne la qualité
des inspections, les défauts de fonctionnement qui pourraient être liés à
l’occurrence,
– le temps de vol sur l’aéronef, les moteurs et composants,
– et le temps de vol depuis une grande révision.
• Ces activités sont normalement effectuées dans la base de maintenance
de l’exploitant;
• Ce groupe est aussi chargé d’analyser les documents techniques de vol
qui ont été récupérés.
64
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

Les Antécédents du Matériel


Il est intéressant de compléter les renseignements du dossier
d’accidents par les points suivants:
défauts et fonctionnements irréguliers signalés (contacter
l’utilisateur habituel);
l’entretien : les dossiers d’entretien peuvent être détruits au
cours de l’accident car ils se trouvent à bord de l’avion.
L’enquête sur l’entretien permet de déterminer si celui ci a été
effectué conformément aux normes prescrites, et si les
modifications obligatoires ont été faites et les instructions
techniques exécutées.
L’enquête sur le passé du type d’appareil ou de l’appareil en
question.
65
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

Les Antécédents de l’Exploitation

Les points suivants concernant le type d’exploitation peuvent éclairer


l’enquête :
Le manuel d’exploitation de la compagnie (MANEX);
Les consignes internes à la compagnie;
L’étude des procédures et méthodes de travail peut faire ressortir des
éléments susceptibles d’améliorer les investigations.

2.2.6 Les témoignages

Les indices fournis par les témoins complètent les faits matériels fournis
par l’examen de l’épave et du lieu de l’accident. Ils peuvent donc être
souvent très utiles pour orienter l’enquête.

66
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

11. Groupe Systèmes


Le groupe Systèmes est chargé d’examiner en détail tous les systèmes et
composants, notamment:
•– hydrauliques, – pneumatiques, – électriques et électroniques,
•– les équipements de radiocommunication et de navigation,
•– la climatisation et la pressurisation,
•– la protection contre la glace et la pluie,
•– les extincteurs en cabine et l’oxygène.
• Les examens incluront la détermination de l’état et des fonctionnalités
des composants.
• L’examen inclut la détermination des positions des commandes et
commutateurs ainsi que l’identification et le téléchargement des données
qui se trouvent dans les équipements d’essai incorporés.
67
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

12. Groupe Structures


• Le groupe Structures est chargé de collecter et analyser les faits
et les indices liés à la cellule et aux commandes de vol.
• Si l’épave est éparpillée, le premier souci du groupe sera de
localiser et identifier le plus grand nombre possible de sections,
composants et pièces et de pointer leurs positions sur un schéma
de répartition des débris.
• Le principal objet de la reconstitution est d’identifier le point de
défaillance initiale et d’établir la progression de la désintégration;

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COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

13. Groupe Motopropulseurs


Le groupe Motopropulseurs est chargé de collecter et analyser les
indices liés aux moteurs, y compris les systèmes de carburant et de
lubrifiant, les hélices et les commandes.
• Le travail initial de ce groupe pourra être effectué en conjonction
avec le groupe Structures et le groupe Topographie du site pour la
localisation des éléments de l’épave.
• Tous les incendies de motopropulseurs devraient être enquêtés.
• Il est aussi chargé de déterminer le type de carburant utilisé, la
possibilité de contamination du carburant et l’efficacité du système
d’extinction d’incendie dans les motopropulseurs.
• Les fonctions de ce groupe doivent être coordonnées avec les
groupes Topographie du site, Structures, Systèmes, Enregistreurs
de bord et Exploitation technique.
69
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

Conclusion des Divers Témoignages


A partir de témoignages que l’enquêteur a pu réunir çà et là, il faut :
Etablir une carte indiquant l’emplacement des indices.
Recouper les témoignages avec les autres indices disponibles.
 
Les Moteurs
Dans un accident d’avion les moteurs peuvent être impliqués sur
différentes formes. L’enquêteur doit avoir une connaissance très
appréciée des moteurs.
 
Pourquoi les Moteurs s’arrêtent ils ?
Un moteur peut s’arrêter :
1 – Parce qu’il n’est plus alimenté :
Plus d’air
Plus d’essence (ou autre carburant)
Plus d’allumage (moteur à piston).
70
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

Parce que les conditions de fonctionnement ne sont plus assurer :


Pas de lubrification
Pas de refroidissement

Parce qu’il y a un problème d’intégrité


Anomalie de distribution
Rupture mécanique.

Différents types de moteurs


Les moteurs à pistons
•en ligne; A plat; En V; En étoile
Les turbomachines;
Les turboréacteurs;
Les turbomoteurs ( Hélicoptères)
Les turbopropulseurs.
71
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

Les Connaissances des Moteurs à Piston


1 – Constitution basique PT - 6 voir Doc moteur
2 – Fonctionnement
Les principaux organes : Cylindres; Pistons; Vilebrequin; Bielle; Soupape
Carter; Bougie.
Les principaux équipements
Magnétos; Carburateur; Pompe à essence; Pompe à huile.
Les équipements liés au/aux moteurs:
Alternateur (s); Pompe (s) à vides;
3 – Dysfonctionnement classiques
Sur ce type de moteur des dysfonctionnements dits classiques peuvent
survenir : Obstruction de l’entrée d’air; Givrage; Absorption d’oiseau
Problème d’alimentation en essence; Panne sèche;
Mauvaise sélection de sélecteur de carburant; Pollution du circuit
Vapor lock (verroux de vapeur); Faible pression (pompe / évolution)
Mise à l’air libre bouché;
72
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

Les Connaissances des Moteurs à Piston

Problème d’allumage; Encrassement des bougies; Détonation


Auto-allumage;
Carburant inapproprié
Lubrification insuffisante
Manque d’huile (remplissage / fuite / consommation)
Rupture de la pompe;
Refroidissement insuffisant; Utilisation ( régime/condition extérieures)
Qualité du carburant;
 
Rupture mécanique (il faut une expertise); problème en production
maintenance ou réparation.

73
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

TECHNOLOGIE D’UNE TURBOMACHINE


Les causes de panne moteur sur les avions équipés de ce type de
moteur, s’articulent autour de la construction des éléments du moteur, leur
engencement et surtout l’exploitation de l’utilisateur. On identifiera
cependant :
Les anomalies de combustion
La détonation, L’auto allumage ;
La carburation qui consiste à préparer le mélange air-combustible dans
une proportion réalisant pour chaque régime moteur le dosage optimum.
La variation de la puissance des moteurs.
Les facteurs suivants dépendant de l’utilisation ont une influence directe
sur la puissance des moteurs :
Les facteurs modifiables par l’utilisateur ou paramètres moteurs (la
pression d’admission, le dosage, la vitesse de rotation).
Les facteurs liés aux conditions atmosphériques ou paramètres ambiants
(température du mélange, altitude).
74
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

14. Groupe Topographie du site


Le groupe Topographie du site est chargé de composer, par des dessins et
des graphiques, une description du site de l’accident, en indiquant:
– l’emplacement et la répartition des débris,
– la répartition des corps ou des parties de corps
– et d’autres éléments, tels que les marques d’impact.

• Ce groupe doit établir une trajectoire de vol probable, un angle


d’impact et une vitesse d’impact..

75
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

15. Groupe Résistance aux impacts

• Le groupe Résistance aux impacts est chargé


de déterminer les aspects de survie de tous les occupants de
l’aéronef.
• Les activités de ce groupe recouvrent celles des groupes
Structures, Topographie du site, Survie, Enregistreurs de bord et
Témoins.
• Ce groupe est souvent un sous‐groupe du groupe Structures.

76
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.

16. Groupe Photos/Vidéos


Le groupe Photos/Vidéos est chargé d’assurer un dossier photographique
systématique de l’accident.
• Ce groupe donnerait aussi un soutien de photos/vidéos aux autres
groupes dans la phase sur le terrain et la phase suivante, incluant une
documentation des déchirures, des examens et tests de composants et
l’analyse des dossiers de
•photos/vidéos.
• Ce groupe est souvent un sous‐groupe du groupe Topographie du site.

77
COMMISSION D’ENQUÊTE, RÔLE DES
PARTIES.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Exploitation Technique 1
Performance de l’Aéronef 2
Médecine/Facteurs humains 3

Témoins 4

Enregistreur de bord 5

Météorologie 6

Service de la Circulation Aérienne 7

Survie 8

Sécurité en cabine 9

Maintenance et Dossiers 10

Système 11

Structures 12

Motopropulseurs 13

Topographie du site 14

Résistance aux impacts 15


78
ORGANISATION ET CONDUITE DE
L’ENQUÊTEUR

• Les Enregistreurs de bord


• Les types d’informations disponibles dépendent du type de
l’avion :
1. Avion de transport public : information sur les étages basses
pressions du réacteur, sur les hélices ainsi que les bruits en
poste de pilotage.
2. Aviation générale : Informations sur les hélices et le/les moteurs
3. Hélicoptères : Le fonctionnement des rotors, de la boite de
transmission et du compresseur.

79
NOTIFICATION
La notification est valable pour tout élément identifié comme accident,
incidents. Elle sera rédigé en langage clair et comprendra tous ceux des
renseignements ci- après qui pourront être immédiatement obtenu, mais
l’envoie de la notification ne devra pas être retardé du fait que ces
renseignements seraient incomplets.
Présentation et structure de la notification:

a) Abréviation d’identification ACCID pour accident et INCID pour incident ou


Incidents graves  ;
b) Constructeurs, Modèle, Marque de Nationalité et Immatriculation, N° de
Série de l’Aéronef (ou autres éléments identifiés)  ;
c) Nom du Propriétaire, le cas échéant de l’exploitant ou de l’affréteur de
l’aéronef ;

80
NOTIFICATION
• d) Nom du Pilote Commandant de Bord ;
• e) Date et heure (locale ou UTC) de l’Accident ou de l’incident ;
• f) Dernier point de Départ de l’Aéronef et Point d’Atterrissage prévu ;
• g) Position de l’Aéronef par rapport à un point de repère géographique
facile à identifier, latitude et longitude ;
• h) Nombres de Membres d’équipage et de passagers ; à bord : tués et
grièvement blessés ; autres : tués et grièvement blessés ;
• i) Description de l’accident ou de l’incident grave et étendue des
dommages causés à l’aéronef, dans la mesure où elle est connue ;
• j) Indication de la mesure dans laquelle l’Etat d’occurrence mènera
l’enquête ou se propose de déléguer ses pouvoirs pour la conduite de
cette enquête ;

81
NOTIFICATION
• k) Caractéristiques physiques de la zone de l’accident ou de
l’incident grave et indication des difficultés d’accès ou des
dispositions spéciales concernant l’accès du site ;
• l) Identification du service émetteur et moyen de contacter
l’enquêteur désigné et le service d’enquête sur les accidents de
l’Etat d’occurrence ;
• m) Présence et description des marchandises dangereuses se
trouvant à bord de l’aéronef.

82
RAPPORT FINAL
MODEL

• MODEL DE PRESENTATION DU RAPPORT FINAL


• OBJET : Ce model a pour objet de présenter le rapport final sous une
forme commode et uniforme. (voir Manuel d’Investigations Techniques
sur les accidents et incidents d’aviation Doc 9756).
Présentation
Titre
• Le Rapport final débute par un titre qui comporte les éléments
suivants :
• Nom de l’Exploitant; Constructeur; Modèle, et type; Marque de
Nationalité et immatriculation de l’aéronef;
• Lieu date et heure de l’accident.

83
RAPPORT FINAL
MODEL

• Synopsis
• Donner brièvement tous les renseignements pertinents sur :
• 1. La notification de l’accident aux Administrations Nationales et
Etrangères ;
• 2. L’identification du service d’enquête sur les accidents et des
représentants accrédités ;
• 3. L’Organisation de l’Enquête ;
• 4. Le Service qui a publié le rapport et la date de publication.
• Bref résumé des circonstances qui ont précédé l’accident ou incident .

84
RAPPORT FINAL
MODEL

Corps du Document
• Le Rapport final comprend les points ci-après et chaque point
comportent des sous rubriques.
• I – Renseignements de base;
• II – Analyse;
• III – Conclusion;
• IV – Recommandations de Sécurité.

85
RAPPORT FINAL
MODEL

Renseignements de Base
• Déroulement du vol
• Compte rendu donnant des renseignements suivants :
 Type d’exploitation ;
 Numéro de vol ;
 Dernier point de départ et heure de départ (heure locale ou UTC)
 Point d’atterrissage prévu.
 Préparation du vol ;
 Description du vol et évènement qui ont conduit à l’accident, y compris, s’il
y a lieu la reconstitution de la partie significative de la trajectoire de vol ;
 Lieu (latitude, longitude altitude) ;
 Date et heure (heure locale UTC) de l’accident, étant précisé si l’accident
s’est produit le jour ou la nuit ;
86
RAPPORT FINAL
MODEL

CONCLUSIONS
Enumérer les conclusions, les causes et les facteurs contributifs
déterminés lors de l’enquête. La liste des causes devrait comprendre les
causes immédiates et les causes systémiques profondes.
Note : comme il est indiqué dans le § 6.1, de l’Annexe 13 le modèle de
présentation du rapport final adapté en fonction des circonstances de
l’accident ou de l’incident. Ainsi, les Etats peuvent indiquer les « causes » ou
les « facteurs contributifs » ou les deux, à la rubrique Conclusion.
RECOMMANDATIONS DE SECURITE
le cas échéant  indiquer brièvement toutes recommandations formulées
en vue de prévenir des accidents et faire état des mesures de sécurité
déjà mises en œuvre.
APPENDICE Joindre au rapport le cas échéant, tous autres renseignements
pertinents jugés nécessaires pour la compréhension du rapport.
87
MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION

88