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Tuberculose génitale

DR.Bouchama
Maitre-assisatante
EHS-SMK
I.Introduction
• La tuberculose s’individualise par:
• Sa relative fréquence quand on s’attache à
diagnostiquer les lésions latentes lors d’explorations
pour stérilité ou aménorrhée, les lésions classiques
tuberculeuses à symptomatologie bruyante étant
devenues rares
• Son diagnostic est difficile, les examens
complémentaires doivent palier au insuffisances de la
clinique
• Son pronostic fonctionnel est défavorable, la
tuberculose utéro-annexielle constitue une
cause non rare de stérilité voire
d’aménorrhée.
• Ses localisations: si la tuberculose utéro-
annexielle reste de loin la localisation la plus
fréquente de l’atteinte génitale, le BK peut
infester le col, le vagin ,la vulve voire le sein.
2.Etiopathogénie
Agent pathogène:
Le bacille de KOCH de type humain est
responsable comme dans les autres localisations
Des tuberculoses génitales féminines d’origine
bovine ont été décrites mais restent une
exception
2.Etiopathogénie
• Voies de contaminations
• Se fait essentiellement par voie hématogène.les
trompes sont les premières et constamment
atteintes
• La contamination par voie lymphatique est très
rare ainsi par contiguïté à partir de foyers
digestifs ou urinaires
• La tuberculose génitale primitive est très rare par
transmission sexuelle
3.Etude anatomo-pathologique

• Localisation:
• 1.Tuberculose utéro-annexielle: pour certains
auteurs la trompe est atteinte dans 100%,
pour d’autre elle peut être exceptionellement
indemne.
• il existe plusieurs formes
• Les pelvipéritonite:
• La forme miliaire sèche ou ascitique, avec des
granulations sur tout le péritoine, les trompes
rouges congestives au pavillons
hypertrophiques
• La forme ulcéro-caséeuse: les trompes sont
agglutinées, fixées par des adhérences
englobant les viscères pelviens
• Forme localisée à la trompe avec
épanchement intra-tubaire:
• Pyosalpinx (abcès de la trompe)
• Hydrosalpinx (si épanchement séreux)
• Forme tubaire discrète
• Avec sténose isthmique, médio-ampullaire ou
distale
• Lésions du corps utérin:
• On rencontre une endométrite tuberculeuse
associée à la lésion tubaire dans 80 à 90 % des
cas
• L’aspect d’une tuberculose micro-nodulaire
• Les synéchies tuberculeuses ne sont pas rares
par disparition de l’endomètre et accolement
du chorion sous-jacent
• Lésions de l’ovaire:
• Les ovaires sont exceptionnellement atteints
• Lorsqu’ils le sont, c’est toujours de façon
bilatérale et associée à une localisation
salpingienne
• Forme classique d’abcès froid tuberculeux qui
provient de nombreux nodules caséeux qui
deviennent confluents
• 2. autres localisations génitales sont beaucoup plus
rares
• tuberculose du col utérin peut se localiser sur
l’exocol et l’endocol
• Tuberculose du vagin
• Tuberculose de la vulve
• Tuberculose mammaire: rare,se distingue peu du
cancer et se présente sous deux formes
:superficielle et profonde, diffuse ou
circonscrite,mais à tendance à la fistulisation
• Sur le plan histologique:
• C’est le follicule giganto-épithéloide qui est
l’élément capital diagnostique de la
tuberculose.
4.Aspect clinique

Type de description:
la tuberculose utéro-annexielle
A.les formes classiques:

1.forme ascitique
(tuberculose salpingo-péritonéale ascitique)
• Avec début insidieux, les signes cliniques peu
importants
• Puis apparaissent des troubles digestifs
:diarrhée, asthénie ,altération de l’état général
• Un amaigrissement, une augmentation
modérée de la température
• L’aménorrhée est presque constante
• L’examen retrouve: un abdomen balloné.
L’ascite est libre, peu abondante
• Le toucher vaginal ou rectal peut montrer des
annexes hypertrophiées et douloureuses.
• L’évolution est régressive spontanément ou sous
traitement.les séquelles tubaires sont:
L’oblitération tubaire
L’hydrosalpinx
2.pelvi-péritonite tuberculeuse

• Symptomatologie assez proche de salpingite à


germe banal
• Douleur permanente à type de pesanteur
pelvienne
• Le toucher vaginal: empâtement très
étendu ,ou perception de masses annexielles
plus ou moins volumieuses
• Le diagnostic est guidé par:
• L’existence d’éventuels antécédents tuberculeux
• L’élévation modérée de la température
• L’état du col qui est « propre »,il n’ya pas de
leucorrhée
• Il n’ya pas de réponse à la thérapeutique
antibiotique banale
• L’évolution est considérablement améliorée par le
traitement antituberculeux
3.Tuberculose tubaire sans participation
péritonéale
• Il peut s’agir:
• D’un abcès froid tubaire: asymptomatique ou se révéler
par des douleurs pelvienne et une vomique tubaire
• Au toucher pelvien: la masse est bien limitée, molle,
plus ou moins mobile. cette masse peut se rompre, se
tordre, se fistuliser
• D’un hydrosalpinx
• D’un hématosalpinx
• Ces deux dernières surviennent après une longue
période d’évolution
B.Les formes latentes
• Dans ces formes silencieuses, le diagnostic sera
suspecté lors de la persistance des séquelles
• C’est généralement lors de l’exploration d’une
stérilité, primaire le plus souvent
• Troubles menstruels: hypoménorrhée,
aménorrhée primaire ou secondaire
• Le diagnostic peut être porté à l’occasion de la
survenue d’une grossesse extra utérine
• Dans tous ces cas, les éléments cliniques du
diagnostic sont représentés par le contexte
tuberculeux (antécédents personnels,
contage,absence de vaccination BCG)
• L’examen clinique est généralement normal
• Le diagnostic dans ses formes latentes
s’appuie sur les explorations paracliniques
5.Explorations complémentaires
• Théoriquement, seule la mise en évidence du
BK peut affirmer une tuberculose.
• Cependant, comme il s’agit d’une localisation
paucibacillaire, la plus part du temps c’est la
confrontation des explorations qui fait porter
le diagnostic
a.Examens non spécifiques
• Numération formule sanguine avec une
lymphocytose
• La vitesse de sédimentation
• L’intradermo-réaction à la tuberculine
b.L’hystérosalpingographie
Elle est contre-indiquée en cas de suspicion de
tuberculose évolutive.
Différentes images peuvent être observées:
• Images diverticulaires des micro-abcès dans la
cavité utérine
• Images de synéchie:
Cavité utérine très irrégulière
Image en doigt de gant
Image de trèfle (utérus pseudomalformé)
l’image en doigt de gant et en trèfle sont
pathognomoniques des synéchies utérines
• Images tubaires :
• Absence d’injection tubaire(oblitération)
• Oblitération de la portion externe
• Dilatation de la portion ampullaire avec aspect
marécageux: hydrosalpinx
• Aspect moniliforme des trompes: successions
de dilatations et de rétrécissements
• Diverticules (images hystérographique des
micro-abcès tuberculeux tubaires)
• Trompes rigides, en fil de fer
Hystérosalpingographie
HSG normale HSG :tuberculose
La coelioscopie
• Palmer a décrits les aspects coelioscopiques de
la tuberculose latente sous plusieurs formes:
• La forme miliaire: on constate sur une trompe
de dimensions normales, souvent adhérente
,un semis de granulations blanchâtres
caractéristiques.ces granulations peuvent se
voir sur l’utérus et le péritoine
• La forme nodulaire: la trompe présente des
bosselures jaunâtres
La coelioscopie
• La forme adhésive: l’annexe est entièrement noyée
dans des adhérences oedémato-congestives, mais la
présence de quelques granulations miliaires ou de
quelques grains caséeux permet de faire le diagnostic
• Aspect coelioscopique de trompe normale avec
pavillon conservé. Palmer fait remarquer que quand
l’hystérosalpingographie a montré une obturation
tubaire distale et que la coelioscopie montre une
trompe normale avec pavillon conservé, il faut
suspecter une tuberculose
L’examen anatomo-pathologique
• Il peut intéresser une pièce d’exérèse , mais il
s’agit d’une biopsie d’endomètre
Recherche BK dans le sang menstruel ou la
culture d’un lambeau d’endomètre
• Donne des résultats diversement appréciés :le
pourcentage de cultures positives va de 6 à
90%
L’hystéroscopie

• Peut montrer
• Des synéchies utérines sous forme de tractus
fibreux
• Des granulations miliaires sous l’aspect de
formations jaunâtres semblables à celle
observées sur le péritoine
L’échographie
• Elle peut avoir un rôle diagnostique
topographique dans le cadre de l’exploration
d’une masse latéro-utérine en mettant en
évidence une collection tubaire
6.diagnostic
• Malgré les moyens mis en œuvre, le diagnostic
reste souvent difficile et repose la plus part du
temps sur un ensemble d’arguments; et
quelques fois, la tuberculose ne peut ni être ni
confirmée ni infirmée
• Dans quelles circonstances le diagnostic de
tuberculose génitale peut -il être posé et donc
le traitement anti-tuberculeux indiqué :
• Dans les formes classiques, le diagnostic clinique n’est
pas toujours évident, et la laparotomie avec preuve
histologique qui corrige le diagnostic
• Dans les formes latentes, le diagnostic sera fait grâce à
des preuves bactériologiques et histologiques
• En absence de preuve bactériologique, on retient le
diagnostic de tuberculose génitale quand il existe des
antécédents tuberculeux.une hystérosalpingographie
spécifique et ou une cœlioscopie évocatrice
7.Traitement
Les objectifs du traitements sont:
• Traiter la maladie tuberculeuse
• Restaurer les fonctions de reproduction et la
fonction menstruelle
On vient à bout de la maladie tuberculeuse
grâce au traitement médical spécifique
(2RHZ/4RH)rifampicine,isoniazide,pyrazinamide
Mais même après ce traitement, des séquelles
Persistentes :oblitérations tubaires,synéchies
utérines pour lesquelles le traitement
chirurgical est sans effet. La chirurgie sur
trompe tuberculeuse peut tout au plus favoriser
l’apparition d’une grossesse extra-utérine.
• Le traitement chirurgical s’adresse au lésions
annexielles anatomiquement importantes et il
doit être précédé d’une longue période de
chimiothérapie anti-tuberculeuse.
• Pour les oblitérations tubaires d’origine
tuberculeuse, la seule solution actuellement
est la fécondation in vitro avec transfert
d’embryons.il ressort que le seul traitement
valable de la tuberculose génitale reste la
prévention, c’est-à-dire la vaccination BCG
8.Conclusion
• Grâce au progrès du traitement, la tuberculose
n’est plus une maladie redoutable mais
l’infertilité continue à rester la séquelle
inéluctable.
• La vaccination , le dépistage et le traitement
sont la plus puissante arme contre la
tuberculose