Vous êtes sur la page 1sur 87

LˈHYPERTENSION

ARTÉRIELLE
Prévalence entre 30-45% de la population adulte
plus de 90% des personnes âgées de 55-65 ans - Risque d'hypertension
Classification
Catégories Systolique Diastolique
Optimale < 120 < 80
Normale 120-129 80-84
Normale haute 130-139 85-89
Hypertension de grade I 140-159 90-99
(légère)
Hypertension de grade II 160-179 100-109
(modérée)
Hypertension de grade III ≥ 180 ≥ 110
(sévère)
HTA systolique isolée ≥ 140 < 90
• HTA PRIMAIRE (essentielle)

• HTA SECONDAIRE
HTA ESSENTIELLE
> 92-94%, mécanisme hétérogène,
principalement génétique, 20% probabilité
de développer des complications
cardiovasculaires, 30% athéroscléreuses et
plus de 50% des lésions organiques sévères
(maladie cardiaque, insuffisance cardiaque
congestive, rétinopathie, insuffisance rénale,
± vasculaires cérébrales)
Les hypertensions secondaires
• Pourcentage ↓, peut avoir un traitement
médical ou non-médicamenteux -
correcteur.
• Hypertension rénale:
• - rénovasculaire
• - du parenchyme rénal
• Hypertension d'origine endocrinienne
• Coarctation de l'aorte
ÉPIDÉMIOLOGIE
 10% de la population générale
 30 - 45% de la population adulte
 60% plus de 65 ans

- HTA - le facteur de risque le plus important


pour l'apparition d'AVC
- Le risque de maladie coronarienne,
d'insuffisance cardiaque, de la mort subite
- 70% des hypertensifs meurent à la suite de
l'augmentation de la pression sanguine
ÉTIOLOGIE
1. Les facteurs génétiques – le gène 11 βhydroxylase –
aldostérone synthétase, le syndrome de Liddle, l’effet des gènes
sur le système rénine-angiotensine-aldostérone,
angiotensinogène, la kallicréine-kinine, SNV; ↑ de la masse
musculaire;
2. Les facteurs environnementaux – augmentation de la
consommation de sel, l'obésité, la sédentarité, le stress, l'alcool
3. Mécanismes humoraux - le système rénine-angiotensine, le
peptide natriurétique auriculaire, kinine-kallicréine
4. Factures neurogène – SNV – hyperactivité sympathique,
troubles baroréceptrices
5. Résistance à l'insuline – sdr. métabolique
6. La dysfonction endothéliale – la réduction de la vasodilatation
NO-médiée, lˈaugmentation de la sécrétion de l'endothéline
Activation sympathique

REINS COEUR Artères

Récepteurs ß Récepteurs ß Récepteurs α

rénine vasoconstriction
 volume d'éjection systolique

angiotensine II

Rétention de Na et de lˈeau  DC Résistance vasculaire


périphérique
hypervolemie
 TA
Le système rénine - angiotensine
angiotensinogène

Rénine

Angiotensine I

Enzyme de conversion

Angiotensine II aldostérone

 Réabsorption de Na et de lˈeau

 Résistance vasculaire périphérique


 voémie

 TA
Le système vasodilatateur-vasopresseur

kininogen angiotensinogen

kallicréine

bradykinine vasodilatation Angiotensine I

Enzyme de conversion

Des péptides inactifs Angiotensine II


Remodélation
vasculaire
 NO
vasoconstriction
 ET1
L'évaluation des patients atteints
d'hypertension
1. CLINIQUE
2. LABORATOIRE
3. ÉTIOLOGIE (screening pour les
causes de lˈHTA secondaire)
4. LˈÉVALUATION DU RISQUE
1. LˈÉVALUATION CLINIQUE (1)
1. Lˈhistoire de l'HTA
– début, les antécédents familiaux d'hypertension,
personnels de l'utilisation des contraceptifs, des
vasoconstrictifs (cocaïne, amphétamines, corticoïdes),
de l'érythropoïétine, de la cyclosporine
- valeurs maximales de la TA
- valeurs de la TA sous le traitement
- conformité à un régime hyposodé
2. Lˈexamen physique
- Ex. général - poids normal / obèses
- Cardiomégalie, souffle systolique à lˈapex, galop
ventriculaire / des arythmies auriculaires
- Ex. des artères périphériques
- Ex. de lˈabdomen
- Ex. neurologique
- Ex. du fond d'œil
La mesure précise de la PA
• Repos physique et mental du patient au moins 5 minutes
• Calibrez le manomètre anéroïde
• Le brassard du tensiomètre doit avoir une largeur
suffisante (diam. x 2,5 ± 4 cm = le diamètre du bras)
• Le tensiomètre plasé au niveaux du cœur
• La chambre de pression se dégonfle avec 2 mmHg / sec
• Le premier bruit = PA systolique,
• Le bruit de disparition = PA diastolique
• La détermination est répétée 2 x
• Mesurez la PA dans les deux bras
• Mesurez la PA dans les jambes aussi
• Mesurez la PA debout
• PAS ≥ 140 mmHg et / ou
• TA diastolique ≥ 90 mmHg au moins 2
• déterminations - hypertension.
Surveillance ambulatoire automatique de
la PA (SAAPA)
Indications:
- Suspicion dˈhypertension de la "blouse blancheʺ  chez
les patients avec HTA et sans endommager l'organe cible
- Variation excessive de laTA à la même consultation ou
aux consultations différentes
- Hypertension chez les personnes à risque
cardiovasculaire faible
- Lˈenquête de lˈhypotension
- L'hypertension apparemment résistante aux médicaments
- Moyenne diurne normale est de 135 / 85mmHg, et la
moyenne de 24h est 130/80 mmHg
1. LˈÉVALUATION CLINIQUE (2)

3. Les facteurs de risque


• Lˈâge (H>55 ans, F>65 ans)
• Fumeur
• Dyslipidémie
– cholestérol total > 6,5mmol/l (> 250 mg/dl)
– LDL-c > 4,0mmol/l (> 155mg/dl)
– HDL-c H < 1,0; F < 1,2 mmol/l (H < 40, F < 48 mg/dl)
• Les antécédents familiaux de maladie
cardiovasculaire prématurée
< 55 ans H, < 65 ans F
• L'obésité abdominale
le tour de taille H ≥ 102cm, F ≥ 88 cm
• Protéine C-réactive ≥ 1mg/dl
1. LˈÉVALUATION CLINIQUE (3)

4. Symptômes / signes d'atteinte des organes cibles


(coeur, rein, cerveau, les vaisseaux)

ANAMNESTIQUE Ex. OBJECTIF


- maux de tête, des vertiges, - souffle carotidien, déficit
AIT, déficit moteur, déficit moteur, déficit sensoriel
sensoriel - arythmie, râles, œdèmes,
- palpitations, douleurs galop ventriculaire
thoraciques, dispnée - réduction, l'absence ou
- soif, polyurie, nycturie, l'asymétrie des pouls, des
hématurie extrémités froides
- extrémités froides, la - Changements dans FO
claudication intermittente
1. LˈÉVALUATION CLINIQUE (4)
5. Les éléments de lˈhypertension secondaire:
ANAMNESTIQUE
- Histoire de la maladie rénale (polykystose rénale)
- Maladie du rein (glomérulonéphrite), les infections des
voies urinaires, hématurie, l'abus d'analgésiques
- L'ingestion de cocaïne, des amphétamines, des stéroïdes,
des AINS, de la cyclosporine
- Des épisodes d'anxiété, des palpitations, des maux de
tête, des sueurs
- Les épisodes de faiblesse musculaire et la tétanie
EXAMEN OBJECTIF
- L'obésité, faciès caractéristique, stries (Sdr. de Cushing)
- La neurofibromatose (phéochromocytome)
- Lˈaugmentation de la taille des reins (polykystose rénale)
- Murmures abdominaux (hypertension rénovasculaire)
- ↓ BP dans les jambes (coarctation de l'aorte)
1. LˈÉVALUATION CLINIQUE (5)
6. Médication
- hypotenseur utilisé (dose, effet, la durée, la conformité, les
effets secondaires)
vasoconstricteur (cocaïne, amphétamines, les décongestionnants
nasaux, les contraceptifs, les AINS, l'hormone de la thyroïde, la
cyclosporine)

7. Antécédents familiaux dˈhypertension


l'âge d'apparition, les complications, l'hypertension secondaire
(des reins polykystiques)

8. Évaluation des maladies associées (BPOC, lˈasthme,


les maladies du foie, du rein, etc)
- important dans l'établissement du médicament hypotenseur

9. Facteurs personnelles et environnementaux


(obésité, l'inactivité, le type de personnalité)
2. INVESTIGATIONS DE LABORATOIRE

• Biochimie
• L'examen du fond d'oeil
• Radiographie thoracique
• Électrocardiogramme
• Échocardiographie
2. INVESTIGATIONS DE LABORATOIRE

BIOCHIMIE
Routine:
- Glucose
- Cholestérol, HDL, des triglycérides,
- L'acide urique
- Créatinine, K
- L'hémoglobine, l'hématocrite
- L'analyse d'urine, le sédiment Addis
- ECG
Électrocardiogramme

- Normale
- Hypertrophie auriculaire gauche
- Hypertrophie ventriculaire gauche (l'indice de Sokolov
Lyon: SV1 + RV5 ou V6> 38 mm)
- Modification de repolarisation ST-T
La radiographie thoracique

• Normale
• Allongement et / ou
arc inférieur
gauche bombé
• Cœur dˈaspect
aortico-hypertensif
Échocardiographie

• Indices de HVG
- PPVS, SIV > 11 mm
- La masse du VG > 215 g
• La fonction systolique
- FE – normale ou < 50%
- FS
• La fonction diastolique
- lˈonde E / lˈonde A < 1
-TRIV > 100 ms
L'examen du
fond d'oeil

• Std. I – des artérioles avec le lumen bas, spastiques - le


signe du "fil de cuivre"
• Std. II – le signe du croisement artério-veineux SALLUS-
Gunn
• Std. III - les hémorragies, les exsudats
• Std. IV - œdème maculaire et papillaire
Gr. II

Gr. III

Gr. IV
D’ autres investigations
• L'échographie carotidienne / fémorale
• Protéine C-réactive
• La microalbuminurie
• Protéinurie
3. Évaluation étiologique (dépistage des
causes secondaires de l'hypertension)

• Urographie
• L'artériographie
• Angiographie rénale
• Mesure du niveau de la rénine
• Aldostérone, les corticostéroïdes, les
catécholamines (sérum, l'urine)
• Échographie rénale, surrénalienne
• Doppler de l'artère rénale
• CT des surrénales
• IRM
4. ÉVALUATION DES RISQUES

• L'évaluation des facteurs de risque


• Évaluation de l'atteinte des organes
cibles
• LES COMPLICATIONS de l’HTA
La tension artérielle

Autres Normale Haute Grade 1 Grade 2 Grade 3


facteurs de TAs 120-129 normale TAs 140-159 TAs 160-179 TAs ≥ 180
risque ou de ou TAs 130-139 ou ou ou
l'histoire de TAd 80-84 ou TAd 90-99 TAd 100-109 TAd ≥ 110
la maladie TAd 85-89

Aucun Risque Risque Risque Risque Risque


facteur de additionnel additionnel additionnel additionnel additionnel
risque régulier régulier faible modéré élevé

1-2 facteurs Risque Risque Risque Risque Risque


de risque additionnel bas additionnel additionnel additionnel additionnel
bas modéré modéré très élevé
3 ou Risque Risque Risque Risque Risque
plusieurs additionnel additionnel additionnel additionnel additionnel
facteurs de modéré élevé élevé élevé très élevé
risque ou
EOC ou DZ

ECA Risque Risque Risque Risque Risque


additionnel additionnel additionnel additionnel additionnel
élevé très élevé très élevé très élevé très élevé
ECA - état ​clinique associé; EOC – endommager d‘un organe cible; SBP - la pression artérielle
systolique; DBP - la pression artérielle diastolique
Les facteurs de risque
• Lˈâge (H>55 ans, F>65 ans)
• Fumeur
• Dyslipidémie
– cholestérol total > 6,5mmol/l (> 250 mg/dl)
– LDL-c > 4,0mmol/l (> 155mg/dl, valeur cible < 70 mg/dl)
– HDL-c H < 1,0 mmol/l; F < 1,2 mmol/l (H < 40, F < 48 mg/dl)
• Histoire familiale de maladie CV prématurée
< 55 ans H, < 65 ans F
• Obésitée abdominale
le tour de taille H ≥ 102cm, F ≥ 88 cm
• Protéine C-réactive ≥ 1mg/dl
Facteurs influençant le pronostic (Société
Européenne de Cardiologie lignes directrices, 2013)
Dommages
Maladie CV ou
Facteurs de risque CV asymptomatiques Diabète
rénale établie
dˈorganes
♦ Le sex masculin ♦ Pression du pouls chez ♦ Glycémie ♦ Maladies vasculaires
♦ lˈâge (H ≥ 55 ans, F≥65 ans) personnes âgées à jeun ≥ 7,0 cérébrales: accident
♦ Fumeur ≥60mmHg mmol / l vasculaire cérébral;
♦ Dyslipidémie (cholést. total > 4,9 ♦ HVG sur ECG: Sokolov- (126 mg/dl) hémorragie cérébrale; ACI
mmol/l, > 190 mg/dl ou/et LDL- Lyon > 35 mm; et/ou ♦ Maladie cardiovasculaire
cholést. > 3 mmol/l, > 115 mg/dl ♦ HVS sur l HbAc1 > 7% ischémique: infarctus;
ou/et HDL-cholésterol H < 1, F < 1,2 ˈéchocardiographie: IMVS (53 mmole l'angine de poitrine;
mmol/dl, H< 40, F < 46 mg/dl) ou/et H≥115, F≥95 g/m 2
-mol) et /ou revascularisation
tryglicéride > 1,7 mmol/l (150 ♦ Épaississement de la ♦ Glycémie coronarienne;
mg/dl) paroi carotidienne (IMT ≥ post-prandi- ♦ insuffisance cardiaque y
♦ Histoire en famille de maladie CV 0,9 mm) ou de la plaque ale> 11,0 compris FE conservée
prématurée (âge <55 ans H,<65 ans ♦ Vitesse de l'onde de mmol/l (198 ♦ MCR avec GFR <30 ml /
F) pouls> 10 m / s mg /dl) min, la protéinurie (> 300 mg
♦ L'obésitée (IMC ≥ 30kg / m2)   ♦ index cheville-bras / 24 h)
♦ L'obésitée abdominale (le tour <0,9 ♦ Maladie artérielle
de la taille H ≥ 102 cm, F ≥ 88 cm)   ♦ ↓ du taux de filtration périphérique symptomatique
 ♦ la glycémie à jeun 5.6 à 6.9 mmol glomérulaire (30-60 ml/ ♦ Rétinopathie avancée:
/ L (102 à 125 mg / dl) min / 1,73 m2) hémorragies ou exsudats,
 ♦ TTG anormale   ♦ mycroalbuminurie (30- œdème papillaire
300 mg / 24 h;
♦ La combinaison de 3 des 5 facteurs de risque: de l'obésité abdominale, la glycémie à jeun anormale,
PA > 130/85 mmHg, le HDL-cholestérol bas et des triglycérides élévés = syndrome métabolique
Sans lésions

Lésions asymptomatiques

Lésions cliniques
• Quelles sont
• Lˈimportance
• Les méthodes d'évaluation
Lésions asymptomatiques dˈorganes cible
• Hypertrophie ventriculaire gauche
ECG: Sokolov-Lyon > 38mm; Cornell > 2440mm x ms
Echocardiographie: IMVS H ≥ 125, F ≥ 110 g/m2
• Evidence échographique dˈépaississement de la paroi
carotidienne (IMT ≥ 0,9mm) ou plaque athérosclérotique
• Vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale > 10 m / s
• Lˈindex cheville-bras < 0,9
• Légère augmentation de la créatinine sérique
H 115-133 F 107-124 μmol/l
H 1,3-1,5 F 1,2-1,4 mg/dl
• Le taux de filtration glomérulaire réduit ( <60 ml/min/1,73
m2 ) ou Cl créatinine réduit (< 60 ml/min)
• Mycroalbuminurie 30-300 mg/24h ou le rapport albumine /
créatinine: H ≥ 22, F ≥ 31 mg/g créatinine
Les conditions cliniques associées

• Maladies vasculaires cérébrales:


Accident vasculaire cérébral; hémorragie cérébrale;AIT
• Maladies cardiaques:
Infarctus; l'angine de poitrine; revascularisation
coronarienne; insuffisance cardiaque y compris FE
conservée
• Maladie rénale:
néphropathie diabétique; lˈinsuffisance rénale
(créatinine sérique H > 133, F > 124 mmol/l
H > 1,5, F > 1,4 mg/dl)
la protéinurie (> 300 mg / 24 h)
• Maladie artérielle périphérique
• Rétinopathie avancée:
hémorragies ou exsudats, œdème papillaire
La stratification du risque dans quatre catégories
de risque supplémentaires
Autres facteurs de Haut normale Grade I Grade II Grade III
risque,, lésions
asymptomatiques
ou symptomatiques
Aucun facteur de
risque Risque élevé
Risque faible Risque modéré

1-2 facteurs de Risque modéré Risque élevé


Risque faible Risque modéré
risque à élevé

3 ou plus de Risque faible á Risque modéré Risque élevé Risque élevé


facteurs de risque modéré à élevé
LA, MCR stade 3 Risque modé- Risque élevé Risque élevé Risque élevé à
ou diabète ré à élevé très élevé

Maladie CV
symptomatique ou
maladie chronique Risque très Risque très Risque très Risque très
rénale ˃ 4 ou élevé élevé élevé élevé
diabète ou LA/FR
Les complications de l'HTA
• VASCULAIRES
- Le remodelage vasculaire
- Lˈathérogenèse
• CARDIAQUES
- La cardiomyopathie hypertensive (CMH)
- L'ischémie myocardique
- Arythmies
- Lˈinsuffisance cardiaque
- La mort subite
• RÉNALES
- Néphroangiosclérose bénigne / maligne
- L'insuffisance rénale chronique
• CÉRÉBRALES
- L'encéphalopathie hypertensive
- Hémorragie cérébrale
- Les accidents ischémiques transitoires
- Infarctus lacunaires
-
CARDIAQUES
LA CARDIOPATHIE HYPERTENSIVE
● HVG concentrique, septale, excentrique
● Des anomalies de la circulation coronaire -
angine de poitrine, infarctus du myocarde
● Remodelage ventriculaire - IC diastolique
● IC systolique (FE <50%)
● Arythmies
● La mort subite
CARDIAQUES
RÉNALES
NÉPHROSCLÉROSE HYPERTENSIVE
- Bénigne: Hyalinose artériolaire, la sclérose des
artères interlobulaires et aux artérioles
afférentes (dommages de la média)
- Maligne: endartérite proliférative, nécrose
fibrinoïde (endommagement de l'intima)
Clinique:
- La microalbuminurie = 30-30 mg/jour ou
20-200 μg/min
- Protéinurie faible < 500 mg/jour
- ± hématurie
- IRC rare dans la néphrosclérose bénigne
- IRA dans la néphrosclérose maligne
CÉRÉBROVASCULAIRES
• Lˈencéphalopathie hypertensive
• Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique et
hémorragique:
- Hémorragie intracérébrale
- Infarctus cérébral (obstruction thrombotique, hypotension)
- Des accidents ischémiques transitoires (AIT)
- Infarctus lacunaires: silencieux ou cliniquement manifestes:
- hémiparèse
- déficit sensoriel
- dysarthrie, etc
-leucoaraiose démence vasculaire

Infarctus lacunaires
Hémorragie intracérébrale
HTA maligne
1. HTA sévère TAD > 130 mmHg
2. Lˈencéphalopathie hypertensive
3. FO avec hémorragies, exsudats, œdème
papillaire
4. Insuffisance rénale progressive ou aiguë
5. Anémie hémolytique microangiopathique

6. Sans traitement - mort en 1 an


DES FORMES CLINIQUES
• Hypertension chez les enfants et les
jeunes
• Hypertension chez les personnes âgées
• Hypertension chez les diabétiques
• Hypertension et grossesse
• HTA chez les enfants et les jeunes
- > 50% secondaire (maladies rénales,
coarctation de l'aorte, la neurofibromatose, le
neuroblastome, le système endocrinien)
- L'obésité!
• Hypertension chez les personnes âgées
- Hypertension systolique-diastolique
- L'hypertension systolique isolée (PS > 140
mmHg ou PAD <90 mmHg)
- Hypertension secondaire (athérosclérose
vasculaire)
• Hypertension chez les diabétiques
- Essentielle
- Secondaire à la néphropathie diabétique
- Lˈhypertension aggrave le diabète
HTA et la grossesse
l'hypertension légère est considéré 140-159 / 90-109 mmHg
grave ≥160 / 110mmHg.
1. Hypertension préexistante – l'hypertension commence
avant la 20-ème sem. de grossesse et continue ˃ 42 jours
post-partum
2. L'hypertension gravidique - transitoire (laTA se normalise
les 12 premières semaines du post-partum)
La pré-éclampsie - lˈéclampsie chez les femmes
enceintes auparavant normotendues, la triade
classique: hypertension, protéinurie ˃ 300 mg /
24 h et œdème.
Lˈapparition des saisies = éclampsie
Le risque materno-fœtale est élevé
HTA et la grossesse
Pré-éclampsie:
- HTA
- protéinurie ˃ 300 mg/24 h
- œdème périphérique
- des troubles visuels
- des troubles neurologiques
Éclampsie:
+ oedème papilaire
+ des saisies généralisées
LE TRAITEMENT DE L’HTA
PRINCIPES DU TRAITEMENT
• Objectif: réduire le risque global de la
morbidité et de la mortalité cardiovasculaire
• TA cible: < 140/90 mmHg
• Exception personnes âgées < 80 ans chez
lesquelles elle peut être de 150 à 140 mmHg
• <130/85 mmHg - diabète, maladie rénale
chronique
• <125/75 mmHg – protéinurie > 1 g / 24h
• - Traitement - individuel
Les traitements non pharmacologiques

• Un régime hyposodé < 6 g / jour de NaCl  le


PS avec 5-7 mmHg
• La perte de poids (-) 1 kg  P systolique avec
2,4 mmHg
• Suppléments alimentaires de K, Ca, Mg
• Un régime pauvre en graisses insaturées,
une alimentation riche en fibres alimentaires,
acides gras oméga-3
• Restriction de l'alcool
• Cesser de fumer
• Des exercice modérés 30 min. par jour
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
1. Inhibiteurs du système rénine-
angiotensine - ACE, bloquants des
récepteurs de l'angiotensine II
2. Inhibiteurs calciques
3. Des bêta-bloquants
4. Des diurétiques (thiazidiques)
5. Inhibiteurs du SN sympathique –
centrales, périphériques, α-β-bloquants
6. Vasodilatateurs
Les combinaisons possibles entre les
groupes antihypertensifs
Dose
Dose Indications
Indications Eff
Effets
ets seco
secondai
ndaires
res Contre-
Contre-indica
indicattions
DIURETIQUES spéciales

Thiazidiques HTA chez les hypokaliémie, hyperuricémie


Hydroclorothiazide 12,5 – 25 mg/ personnes hyponatrémie,
jour âgées hypovolémie, IRA,
hyperuricémie,
hyperglycémie, hypo-
TA orthostatique
Thiazid-like chez les idem hyperuricémie
Indapamide SR 1,5 mg/ jour personnes
âgées

De lˈanse hypokaliémie,
Furosémide 20-40 mg/jour Urgences HT hyponatrémie,
Torasémide HTA + IRC hypovolémie, IRA
Acide éthacrynique HTA + ICC

Épargneant de K En hyperkaliémie Insuffisance


Spironolactone 50-150 mg/jour combinaison rénale
Amiloride 5-10 mg/jour avec des hyperkaliémie
thiazides
Triamterene 10-250 mg/jour
ICC post IM
INHIBITEURS Dose Indications Effets secondaires Contre-
spéciales indications
SYMPATHIQUE
S
Action périphérique Somnolence, fatigue,
Guanéthidine 15-30 mg/jour HTA sévère la bradycardie,
l'obstruction nasale,
hypoTA
Action centrale Sédation, sécheresse Dépression,
Alpha Méthyldopa 750-1500 IRC, grossesse de la bouche, maladie du foie,
mg/jour hypoTA, phéochromocy-
IRC, urgences HT
300-600 galactorrhée, anémie tome
Clonidine hémolytique
mg/jour
0,2 –0,8 Rebondissement à IC sévère, angor
Moxonidine Sdr. méthabolique, Clonidine instable, bloques
mg/jour IR, IC Céphalées, asthénie
Action centrale et Dépression, Sdr.
périphérique 0,05-0,25 extrapyramidal,
Réserpine mg/jour ulcère
Alfa-bloquants
Non- sélectif Phéochromocytome
Phentolamine Rebondissement à
Phénoxybenzamine Clonidine hypoTA à la première l'incontinence
Sélectif Adénome de la dose urinaire, IC
Prazosin 1-20 mg/jour prostate Sécheresse de la
Rilménidine 1-2 mg/jour Rebondissement à bouche
Clonidine
Inhibiteurs Dose Indications spéciales Effets secondaires Contre-indications

sympathiques
BETA BLOQUANTS bradycardie, bloc Asthme,
SÉLÉCTIF IMA auriculo-ventricu- hypoTA
Post IM laire, froideur symptomathique
périphérique, F.
BISOPROLOL 5-10 SCA Bradycardie, MNS,
Raynaud,
BETAXOLOL mg/jour Angine de poitrine BAV III
l'aggravation de
20-40 l’artériopathie IC décompensée
IC
mg/jour périphérique, la dépression sévère
NEBIVOLOL Arythmies
ATENOLOL 5 mg/jour Dissection de lˈaorte masque la prise de
25-100 conscience de Relatif
HTA chez les jeunes
mg/jour l'hypoglycémie, BPCO sans
METOPROLOL HTA avec sdr.
100-200 bronchospasme , bronchospasme
ESMOLOL hyperkinétique
mg/jour fatigue, maux de artériopathie
HTA périopératoire
tête, insomnie, Diabète,
NON-SÉLÉLECTIF cauchemars, la
Asthme,
dépression ,
Propranolol HypoTA
dysfonction
Sotalol Arythmies symptomatique
sexuelle
Nadolol
REBOND
Carvédilol 12,5-50 CMD, IC
mg/jour

Alpha-bêta
bloquants 400-600 Urgences HT
mg/jour
Labétalol
VASODILATATEUR Dose Indications Effets secondaires Contre-
S DIRECTS spéciales indications

Hydralazine 50-200 mg HTA réfractaire Polynévrite, lupus, LES, IC, angine


anémie, leucopénie, de la poitrine
thronbocytopénie,
tachycardie, œdème,
Minoxidil l'angine de poitrine
Diazoxide 2,5-4 mg/jour HTA sévère hypertrichose
Nitroprussiate de Urgences HT nausées,
sodium Urgences HT l'hyperglycémie,
intoxication,
hypothyroïdie

IECA
20-40 mg/jour ICC, Diabète, Insufisance rénale, Grossesse,
Enalapril
5-10 mg/jour protéinurie, toux sèche, angio- sténose
Perindopril oedème, rash, bilatérale de a.
2,5-10 mg/jour Néphropathie,
Ramipril hyperkaliémie rénale, IRC, IRA
25-75 mg/jour Post-infarctus,
Captopril
10-40 mg/jour dysfonction
Fosinopril ventriculaire
1-4 mg/jour
Trandolapril gauche
7,5-30 mg/jour
Zofénopril
10 mg/jour
Quinapril
ANTAGONISTES DES Dose Indications Effets secondaires Contre-
RECEPTEURS DE L spéciales indications
ˈANGIOTENSINE II
(BRAT)
Candésartan 4-8 mg/jour La néphropathie
Irbésartan 150-300 mg/jour diabétique hypoTA
Losartan 50-100 mg/jour microalbuminurie symptomatique, Sténose de l
Telmisartan 40-80 mg/jour diabétique hyperkaliémie, ˈa. rénale
Toux à de ACE arthralgie, œdème, bilatérale
Valsartan 80-160 mg/jour troubles digestifs
I. rénale

BLOQUANTS
CALCIQUES
Dihydropyridine
Nifédipine Personnes âgées, Érythème facial,
30 mg/jour(retard)
L'angine de oedème, des maux de
Félodipine 2,5-10 mg/jour
poitrine, maladie tête
Amlodipine 2,5-10 mg/jour du rein,
Nitrendipine 10 mg/jour Artériopathie,
Lercanidipine 10-20 mg/jour Grossesse
Non-dihydropyridine
Vérapamil 120-360 mg/jour Lˈangine de Constipation, blocs, ICC
Diltiazem 120-360 mg/jour poitrine, bradycardie,vertigo, Bloc AV gr
arythmies maux de tête, œdème II, III
Algorithme thérapeutique

Changement du mode de vie

Sans atteindre la PA cible

HTA avec instructions spéciales


HTA sans instructions spéciales

HTA std. I HTA std II

IECA, BRAT, Bca ou Combinaisons de 2 Médicaments pour


hypotenseurs indications spéciales
BB, Thiazides ou
combinaisons Plupart thiazides +IECA
ou BRAT, BCa

Sans atteindre la PA cible

Optimisez les doses, associations


Algorithme thérapeutique
Le traitement initial
(valeurs de la TA, endommager l'organe cible, les
maladies associées)

Monothérapie Association de 2-3


hypotenseurs
De petite dose
De petite dose
Sans atteindre le BP cible

Dose maximale Autre hypotenseur Dose maximale Le 3-ème hypotenseur


(premier agent) De petite dose (la combinaison De petite dose
précédente

Combinaison de
Combinaison de Dose maximale
3 hypotenseurs
2-3 hypotenseurs Monothérapie
Dose efficace
Algorithme thérapeutique

Les combinaisons les plus fréquentes:


ACE + BlCa
BRA + BlCa
Diurétique + ACE
Diurétique + BRA
BlCa + diurétique
BB + BlCa
diurétique + BB
αβ bloquants
Le traitement des conditions spéciales
1. HTA chez les enfants et jeunes 5. HTA + Insuffisance rénale (TA < 125/75
- mesures non pharmacologiques mmHg)
- Les bêta-bloquants - IECA, BRAT, BCa nondihydropyridiniques
- Diurétiques de lˈanse
2. HTA chez les personnes âgées
6. HTA + diabète (TA<130/80 mHg)
- Thiazides en petites doses
- mesures non pharmacologiques
- BCa dihydropyridiniques
- Diabète type 1, normoalbuminurie – BB,
diurétiques
3. HTA + maladie coronaire ischémique - Diabète type 2, normoalbuminurie – IECA,
- le contrôle des facteurs de risque BRAT, BB, BCa
- des statines, antiplaquettaires - Microalbuminurie – BRAT
- AP - BB et / ou BlCa ± ACE
7. HTA + grossesse
- SCA - BB, IECA
- méthyl-dopa, BB, labétalol
- Post-infarctus - BB, IECA, la
- Evitez les diurétiques
spironolactone
- Contre-indication IECA
4. HTA + maladie cérébrovasculaire
- Diurétiques, Périndopril,
Indapamide, Losartan
Conditions favorisant l'utilisation de certains
médicaments antihypertenseurs contre d'autres
Lésion asymptomatique des organes cible
HVS IECA, AC, BRA
L'athérosclérose asymptomatique AC, IECA
La microalbuminurie IECA, BRA
La dysfonction rénale IECA, BRA

événements cliniques
Antécédents d'AVC Tous les agents qui baissent BP
Histoire IM BB, LˈIECA, BRA
L'angine de poitrine BB, ACa
L'insuffisance cardiaque Diurétiques, BB, IECA, BRA, anti-aldostérone
Fibrillation auriculaire récidivante BRA, LˈIECA
Fibrillation auriculaire permanente BB, ACa non-dihydropyridine
tachyarythmies BB
IRC / protéinurie LˈIECA, BRA, diurétiques de l'anse
La maladie artérielle périphérique AC
Dysfonction ventriculaire gauche LˈIECA
Causes de résistance au traitement

• Hypertension secondaire non diagnostiquée


• Le non-respect du patient
• Surcharge liquidienne - régime sans sel
• Les conditions associées - l'obésité, le tabagisme,
l'alcool, DTS. métabolisme, l'anxiété
• Interactions médicamenteuses - AINS, les
sympathomimétiques, la cocaïne, la caféine, les
corticostéroïdes, contraceptifs
• Les altérations génétiques
HTA SECONDAIRE
HTA SYSTOLIQUE
C. Phéochromocytome
AVEC LA PRESSION DE PUOLS AUGMENTÉE D. Myxedema
I. Élasticité réduite de l'aorte (athérosclérose)
E. Acromégalie
II. Volume d'éjection systolique accrue
III. À cause neurologique
A. Insuffisance aortique grave
A. Psychogène
B. Thyréotoxicose
B. Syndrome diencéphalique
C. Le syndrome du cœur hyperkinétique
C. Dysautonomie familiale (de Riley-Day)
D. Fever
D. Polynévrites (porphyrie aiguë, intoxication
E. Fistule artério-veineuse par le plomb)
F. Canal artériel persistant E. Pression intracrânienne accrue (aiguë)
F. Section de la moelle épinière (aiguë)
HTA SYSTOLIQUE ET DIASTOLIQUE IV. À causes différentes
  (résistance vasculaire périphérique ↑) A. La coarctation de l'aorte
I. À cause rénale B. Augmentation du volume intravasculaire
A. Pyélonéphrite chronique (transfusion excessive, polyglobulie vera)
B. Glomérulonéphrite aiguë et chronique C. Périartérite noueuse
C. Maladie polykystique des reins D. L'hypercalcémie
D. Sténose rénovasculaire ou infarctus rénal E. médicaments (par exemple corticoïdes,
E. Beaucoup d'autres maladies graves des reins cyclosporine)
(néphrosclérose artériolaire, néphropathie V. Étiologie inconnue
diabétique, etc) A. L'hypertension artérielle essentielle (>
F. Tumeurs sécrétant de la rénine 90% de tous les cas d'hypertension)
II. À cause du système endocrinien B. toxémie gravidique
A. Les contraceptifs oraux
B. Hyperfonctionnement surrénalien
1. Maladie ou syndrome de Cushing
2. Hyperaldostéronisme primaire
3. Syndrome adrénogénital congénital ou héréditaire
(Défaut de 17-hydroxylase et de 1-hydroxylase)
I. HTA SECONDAIRE RÉNALE

1. HTA RÉNO-PARENCHYMATEUSE
2. HTA RÉNO-VASCULAIRE
1. HTA RÉNO-PARENCHYMATEUSE
- Glomérulonéphrite diffuse aiguë - la rétention
d'eau et de sel;
- Glomérulonéphrite chronique - des dommages
capillaires;
- PNC
- Maladies du collagène - LES, la périartérite
nodeuse, la sclérodermie – des lésions
artérielles prolifératives;
- La néphropathie diabétique;
- Maladie polykystique des reins – ischémie par
compression artérielles;
- IRC;
- Hémodialyse chronique.
1. HTA RÉNO-PARENCHYMATEUSE

• INVESTIGATIONS:
- ex sumaire dˈurine sédiment ADDIS,
ionogramme urinaire, protéinurie, glycosurie, la
probe de concentration;
- Hémogramme, urée, créatinine, acide urique
clearence de la créatinine, ionogramme, ASLO,
cellules LE, facteurs antinucléaires, complément,
l'électrophorèse, immunogramme;
- Une échographie rénale, urographie, FO
- Urétéro-piélographie, scintigraphie rénale,
biopsie rénale, CT
Le rein polykystique
2. HTA RÉNO-VASCULAIRE

1. L'athérosclérose de l'artère
rénale
2. La dysplasie fibreuse de
l'artère rénale

-hypertension artérielle sévère


-L'hypertension accélérée
-Hypertension réfractaire
-Des souffles abdominaux
-Détérioration de la fonction rénale après
traitement avec lˈIECA
-EPA récurrents sans cause apparente
2. HTA RÉNO-VASCULAIRE
Investigations spéciales:
- Urographie;
- Activité de la rénine
plasmatique;
- Scintigraphie rénale
avec Captopril
- Ex. Doppler de l'artère
rénale
- Artériographie rénale
- Test d'inhibition avec
saralazine
II. HTA DE CAUSE CARDIO-VASCULAIRE
Coarctation de lˈaorte
- souffle systolique, circulation collatérale
- TA basse / non-mesurable dans les jambes
- L'échocardiographie
- Doppler
- Aortographie
  angio-IRM

Traitement - chirurgie
III. HTA ENDOCRINIENNE
1. Phéochromocytome
2. Hyperaldostéronisme primaire
3. Syndrome de Cushing
4. Hyperthyroïdie
1. Phéochromocytome

- Tumeur dans la médullosurrénale ou d'autres structures


- Sécrète de la noradrénaline et de l'adrénaline
CLINIQUE
- Maux de tête, des palpitations, de la nervosité, des douleurs
thoraciques, des tremblements, transpiration
- Commence fréquemment à un âge plus petit de 40 ans
- Changement grave de FO
- Hypotension orthostatique, des fluctuations importantes de la PA
INVESTIGATIONS
- Catécholamines urinaires , l'acide vanillique mandélique ,
- Adrénaline , noradrénaline plasmatique 
- Des tests de provocation à glucagon, l'histamine
- Tests d'inhibition à la phentolamine, clonidine
- Lˈéchographie rénale, CT, IRM, angiographie
TRAITEMENT
- Chirurgie
- Médical : phentolamine (Regitine), phénoxybenzamine, prazosine
Labetalol alpha-méthyl-tyrosine (demser)
2. Hyperaldostéronisme primaire

- Adénome corticosurrénale (Sdr. de Conn)


- Hyperplasie bilatérale des surrénales
- Carcinome surrénalien
CLINIQUE
• Triade: HTA + hypokaliémie + alcalose méthabolique
INVESTIGATIONS
- Ionogramme sanguin et ionogramme urinaire (Ksang<3,5 mmol / l,
Kur> 30 mEq / 24)
- Alcalose métabolique hyperchlorémique
- Aldostérone 
- CT, IRM, scintigraphie après verrouillage de la dexaméthasone
TRAITEMENT
- Chirurgie - adénome solitaire
- Médical - hyperplasie bilatérale: la spironolactone en combinaison
avec d'autres antihypertenseurs
3. SDR. DE CUSHING

- Hypersécrétion de corticostéroïdes
- Adénome, hyperplasie, carcinome surrénale
- Hypersécrétion d'ACTH dans l'hypophyse
- Sécrétion ectopique d'ACTH (néoplasmes)
CLINIQUE
- aspect de Cushing (obésité, stries, hirsutisme, une faiblesse musculaire,
glycémie élevée) + hypertension sévère ± insuffisance cardiaque
INVESTIGATIONS
- Cortisol du sérum et le cortisol urinaire 
- Test de suppression à la dexaméthasone
- Dosage dˈACTH sérique
- CT, IRM rénale, cérébrale
TRAITEMENT
- Chirurgie – dans lˈadénome solitaire, ou adénome hypophysaire
- Médical - hypotenseurs + inhibiteurs de la synthèse des corticostéroïdes
Les urgences hypertensives
Définition de lˈurgence hypertensive
- Augmentation persistante de la PA diastolique> 130mmHg + PA systolique >
220mmHg
- Elle est accompagnée par une détérioration aiguë (en heures) de l'organe cible.
- S‘impose de diminuer rapidement les valeurs de la PA à un niveau inférieur pour
protéger la fonction des organes vitales.
La gravité des urgences hypertensives - influencé par:
- la rapidité et la persistance de lˈaugmentation de la PA systolique et diastolique
- les valeurs de BP
- le degré et l'étendue des lésions vasculaires (en particulier la nécrose fibrinoïde ).
Incidence
- Relativement faible (5% de tous les patients hypertendus) et est en baisse
- Dépend de:
        - L'étiologie de l'hypertension:
                - Le plus souvent en hypertension essentielle grave,
                - Mais se produit fréquemment dans l'hypertension secondaire rénale,
phéochromocytome, etc
        - Correction du traitement antihypertenseur
        - Coexistence avec d'autres CV RF (diabète, l'obésité, la dyslipidémie)
LES URGENCES HYPERTENSIVES
• TA diastolique > 130 mmHg
• TA systolique > 220 mmHg

1. L'encéphalopathie hypertensive
2. HTA + AVC aigu / EPA / IMA
3. La crise adrénergique
4. Dissection de l'aorte
5. Éclampsie
6. L'hypertension artérielle maligne
7. HTA + IVG / lˈangine de poitrine instable
8. Hypertension périopératoire
9. La pré-éclampsie
Clasification des urgences hypertensives
1. Lˈhypertension accélérée ou malin avec l'œdème papillaire
2. Urgences avec des conséquences vasculaires cérébraux:
        L'encéphalopathie hypertensive
        Infarctus cérébral athérothrombotique présentant avec HTA sévère
        Hémorragie intracérébrale
        hémorragie méningée
3. Urgences avec implications cardiovasculaires:
        dissection aortique aiguë
        Insuffisance ventriculaire gauche aiguë
        Infarctus aigu du myocarde ou l'angine de poitrine instable
        Après la chirurgie de pontage aorto-coronarien
4 Urgences dans les maladies rénales:
       glomérulonéphrite aiguë
       La crise hypertensive dans les maladies du collagène avec atteinte vasculaire
       L'hypertension artérielle sévère après transplantation rénale
5. La croissance excessive des catécholamines circulantes
      La crise hypertensive dans phéochromocytome
      Médicaments ou des aliments qui interagissent avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase
      Médicaments avec effet sympathomimétique (cocaïne, amphétamines, LSD,
ecstasy)
      "Rebond" après l'arrêt inattendu du traitement de l'hypertension
6 Pré-éclampsie / éclampsie
7. Sautes de tension dans la chirurgie - pré / intra et postopératoire
8. Dans les brûlures sévères des corps
Dissection de lˈaorte
Aorta Example

Aortic Dissection: Oblique Sagital cine Aortic Dissection: Multiple-Axial

                             
                                       

Description: Description:

Partially thrombosed large false lumen.


Type III Aortic Dissection.
Les caractéristiques cliniques de la crise
hypertensive
• TA: généralement> 140 mmHg diastolique
•  Examen du fond d'œil, des saignements,
       exsudats,
       œdème papillaire
•  Les signes neurologiques: maux de tête,
    confusion, somnolence, stupeur,
    baisse de l'acuité visuelle,
    déficits focaux, des convulsions, le
coma
• Cardiaques: lˈintensité du choc au sommet est augmentée,
cardiomégalie,
                 l'insuffisance cardiaque congestive
• Rénaux: oligurie, azotémie
• Gastro-intestinaux: nausées, vomissements
• Hématologiques: hémolyse microangiopatique
LE TRAITEMENT DES URGENCES
HYPERTENSIVES
• Évaluation: lˈhistorique de lˈhypertension, épisodes
d’ hypotension, les organes cibles, évaluation de
l'état volémique
• FO, ex. neurologique, ECG, radiographie pulmonaire
• Formule sanguine, l'urée, la créatinine, des
électrolytes
• Réduction de la TA est progressive, en particulier
chez les patients neurologiques
• Les patients sans symptômes neurologiques ou
cardiaques - médicaments par voie orale (Captopril
sublinguale)
• Éviter l'administration iv des vasodilatateurs + BB
(exception - dissection aortique)
LE TRAITEMENT DES URGENCES
HYPERTENSIVES
1. L'encéphalopathie hypertensive - nitroprussiate de sodium,
le diazoxide (Contre-indications – les vasodilatateurs directs)
2. EPA - furosémide IV, nitroglycérine, énalapril
3. AVC ischémique aigu - nitroprussiate, Labetalol
4. La crise adrénergique - phentolamine IV, Labetalol
5. La dissection aortique -Metoprolol, Labetalol, nitroprussiate
de sodium IV, trimétaphan IV;
6. Éclampsie – labétalol, hydralazine, méthyldopa; saisie -
sulfate de magnésium, le diazépam
7. IVS – Furosémide IV
8. Hypertension périopératoire - nitroglycérine, urapidil,
labétalol
Médication parentérale I.V. utilisée dans le
traitement des urgences hypertensives
Agent Mécanisme Dose Effet Durée de l’action
1. Nitroprussiat vasodilatateur 0,25-10μg/kg/min Immédiat 2-3min après la
de sodium artériel et veineux perfusion
2. Fenoldopam R-1 agoniste 0,1-0,3 μg/kg/min <5min 30 min
mesylate dopaminergique
3. Nitroglycérine vasodil.veineux 5-100 μg/kg/min 2-5min 5-10min
4. Enalaprilat ACE inhibiteur 0,625-2,5mg /6h <30min 12-24h
5. Hydralazine vasodil.direct 5-20mg bolus 10 min 1-4h
artériel répétition à 4-6h
6. Nicardipine bloquant calcium 5-15mg/h 1-5min 15-30min
7. Esmolol BB-adrénergique 50-100 μg/kg/min 1-2 min 10-30 min
8. Labetalol ALFA,BETA 0,5-2mg/min 5-10min 3-6 h
bloquant adrénergique
9. Phentolamine ALFA-bloquant 5-15mg 1-2 min 10-30min
adrénergique
10. Trimetaphan bloquant gangl. 0,5-1mg/min 1-2min 5min
11. Urapidil inhibiteur adrén.mixte 2,5-50mg/min 10-20 min 1-4h
12. Alphaméthildopa inhibiteur adrén.central 250-500mg/10min 15-30min 6-12h
13.Clonidine inhibiteur adrén.central 0,15-0,3mg/5min 15-30min 1-4h
14. Furosémide diurétique de l'anse 60-80 mg