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FIBROMYOME UTERIN

LES OBJECTIFS
 
 
 

•Définir le fibromyome utérin

•Décrire les signes cliniques patents qui permettent d'évoquer le diagnostic du

fibromyome utérin

•Citer les différents examens paracliniques permettant de poser le diagnostic et d’évaluer

chez la patiente le retentissement fibromyome utérin

•Citer les différentes complications et les formes cliniques possibles du fibromyome utérin
 
 
PLAN DU COURS
 
• 1- INTRODUCTION
• 2- RAPPEL ANATOMIQUE DE LA PAROI UTERINE
• 3- ANATOMOPATHOLOGIE
• 4- ETHIOPATHOGENE
• 5- LE DIAGNOSTIC POSITIF
•  

– Les circonstances de découverte et les signes fonctionnels


– Les signes d'examen clinique
– Les examens paracliniques
– Evolution et complications
– Les formes cliniques
•  

• LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• CONCLUSION
INTRODUCTION

•  
• 1-1 DEFINITION
• Le fibromyome utérin est une tumeur bénigne développée aux dépens des tissus
musculaires et conjonctifs de la paroi de l'utérus c'est-à-dire du myomètre.
•  
• 1-2 INTERETS DU SUJET
•  
• - C'est une affection très fréquente en pathologie gynécologique (environ 20%
des consultations en gynécologie concernent le fibromyome utérin).
• - Jadis c'était une affection qui se voyait entre 35 et 40 ans mais actuellement le
fibromyome utérin se voit autour de la vingtaine et principalement dans la race
noire:On parle d'un phénomène de" rajeunissement "du fibromyome utérin.
• - Affection très courante dans nos milieux. Certains auteurs
pensent qu'on pourrait le classer comme problème de
santé publique.
• - Il apparaît de nos jours une flambée de tradipraticiens qui
se targuent de pouvoir guérir le fibromyome utérin en le
faisant accoucher par les voies génitales. Ceci a pour
conséquence le fait que nombre de patientes arrivent à
leur première consultation à l'hôpital à un stade avancé de
la maladie ou avec des complications générées par les
''traitements'' de ces praticiens de fortune.
•  
RAPPELS ANATOMIQUES : LA PAROI
UTERINE
 
• La paroi utérine c'est-à-dire le myomètre est composée de trois tuniques. On
distingue de dehors en dedans :
• - une tunique externe: elle recouvre l'organe elle est encore appelée séreuse
péritonéale ou périmètre pour certains auteurs.
• - une tunique moyenne qui est le muscle utérin même; le myomètre proprement dit.
Il est fait de fibres musculaires baignant dans un stroma conjonctif. Les fibres
musculaires de cette tunique moyenne sont disposées elles mêmes en trois couches:
• une couche externe circulaire (qui est juste sous la séreuse),
• une couche moyenne dite plexiforme ou les fibres musculaires sont enchevêtrées
aux vaisseaux et qui permet lors de sa contraction de réaliser l'hémostase,
• une dernière couche (celle qui est juste sous l'endomètre) qui est également
circulaire.
• - une tunique interne appelée endomètre. C'est l'endomètre qui saigne chaque mois
lors des menstruations.
ANATOMOPATHOLOGIE
• 3-1 ASPECT MACROSCOPIQUE
• Sur les prélèvements frais, le myome se présente comme une masse charnue, ronde,
dure, élastique à la pression, de couleur rose claire, enchâssée dans le myomètre avec
lequel il présente un plan de clivage. La taille des noyaux est variable. Leurs diamètres
peuvent aller de la taille d'une tête d'épingle à celui d'un ballon de football ; dans ce
cas le myome est classé géant.
• Le nombre de noyaux est également variable. Sur un seul utérus on peut y avoir un
myome unique ou deux ou trois voire vingt ou même trente noyaux de différentes
tailles.
• Par rapport à la position des noyaux sur l'utérus, on distingue :
• - les myomes fundiques,
• - les myomes corporéaux,
• -les myomes isthmiques et
• - les myomes cervicaux qui sont rares.
ANATOMOPATHOLOGIE
• Par rapport à la profondeur des noyaux sur le myomètre, on distingue :
• - Les myomes sous séreux : ils se développent juste sous la séreuse
péritonéale qu'ils soulèvent et déforment à la surface de l'utérus. On
distingue :
• - les myomes sous séreux simples,
• - les myomes sous séreux sessiles et
• - les myomes sous séreux pédiculés.
• - Les myomes intra muraux : ils se développent dans l'épaisseur même du
muscle utérin. Ils déforment aussi légèrement la surface de l'utérus au palper.
• - Les myomes sous muqueux : ils se développent sous la muqueuse
endométriale qu'ils soulèvent. Si ces myomes possèdent un pédicule long, ils
soulèvent la muqueuse jusqu'à se prolaber dans la cavité utérine et quelque
fois même être accouchés par le col.
ANATOMOPATHOLOGIE
• ASPECT MICROSCOPIQUE
• Au microscope on note :
• - une transformation hyperplasique des fibres musculaires lisses.
• - une hyperplasie également du tissu conjonctif qui prend un aspect fibrosé.
• Si la transformation hyperplasique concerne exclusivement les fibres musculaires
lisses, la tumeur prend le nom de myome.
• Et si cette hyperplasie se localise seulement au niveau du tissu conjonctif, on parle de
fibrome.
• Souvent les deux lésions coexistent sur le même utérus. C'est pourquoi on préfère
parler de fibromyome utérin.
• Il peut exister un utérus augmenté de volume sur lequel on ne retrouve aucun noyau
myomateux mais dont une partie ou tout le tissu conjonctif a été le siège d'une
fibrose : on parle alors de l'utérus globalement fibromateux.. Chaque noyau
myomateux individualisé sur le myomètre, possède un pédicule vasculaire par lequel
il est nourrit et qui l'aide à se développer.
ETHIOPATHOGENE

 
• 4-1 LES FACTEURS DE RISQUE DU FIBROMYOME UTERIN
•  
• La pathogénie du fibromyome utérin n’est pas complètement élucidée
mais on distingue au fibromyome utérin quelques facteurs de risque:
•  
• 1er facteur de risque : l'hyperoestrogénie.
• Le fibromyome utérin se nourrit d'une l'hyperoestrogénie c'est-à-dire
que le myome se développe souvent sur un terrain insuffisant en
progestérone encore appelé terrain insuffisant lutéal. La preuve c'est
qu'il n'y a pas de fibromyome avant la puberté et qu'il y a une nette
involution des noyaux après la ménopause.
ETHIOPATHOGENE
• 2ème facteur de risque : l'origine raciale et génétique :
• Le fibromyome utérin est très fréquent dans la race noire. La cause directe de
cette prédominance raciale n'a pas encore été bien élucidée. La femme de
race noire aurait-elle un tissu conjonctif trop riche en fibroblastes? Il a été
également démontré l’influence des facteurs génétiques sur la survenue des
fibromyomes utérins comme en témoigne l’existence des familles à fibrome
• 3ème facteur de risque : La nulliparité
• Le fibromyome utérin est plus fréquent chez les nullipares. Les anciens
auteurs disaient que l'utérus qui ne conçoit pas se donne du travail en
fabriquant des myomes. Mais certains auteurs pensent que pendant la
grossesse, l'élévation transitoire de taux de progestérone et les variations de
conformation que subissent les fibres myométrales auraient un effet
freinateur sur le développement du fibromyome.
•  
4-2 LE MECANISME DU SAIGNEMENT EN CAS DE
FIBROMYOME UTERIN
•  
•  
• Le saignement en cas de fibromyome utérin provient de deux phénomènes :
• Le premier phénomène : une mauvaise rétraction de l'utérus due à la présence
des noyaux myomateux au niveau de la couche plexiforme. L'hémostase se fait
mal, et le flux menstruel s'en trouve nettement augmenté.
• Le deuxième phénomène : une hyperplasie de la muqueuse endométriale.
L'endomètre est le siège d'un remaniement inflammatoire et d'une hyperplasie
due à l'insuffisance en progestérone. L'hyperoestrogénie est favorable à la
prolifération de cette muqueuse ; ceci aboutit souvent à une hémorragie
fonctionnelle de volume variable selon l'importance du phénomène. Ainsi les
myomes sous séreux ne font pas saigner du tout, ce sont les myomes intra-
muraux qui empêchent une bonne rétraction du myomètre et les myomes sous
muqueux (qui sont juste sous l'endomètre) qui sont responsables des
manifestations hémorragiques.
LE DIAGNOSTIC POSITIF
•  
• 5-1 LE TYPE DE DESCRIPTION : LE FIBROMYOME INTRA-MURAL OU SOUS
• MUQUEUX DE TAILLE MOYENNE.
•  
• 5-1.1 Les circonstances de découverte : les signes fonctionnels
•  
• - Aucun symptôme :
• Le fibromyome utérin ne présente aucun symptôme. Il est découvert alors au cours d'un
examen gynécologique de routine ou pour un bilan prénuptial ou de fécondité.
• - Les manifestations hémorragiques :
• Il s'agit essentiellement :
• Des ménorragies : c'est le maître symptôme. Ce sont des pertes hémorragiques d'origine
endo utérine anormales par leur abondance et par leur durée, survenant au moment des
règles. Les règles peuvent durer jusqu'à 10 jours voire plus. Leur abondance peut être
moyenne ou quelque fois grande au point de laisser la patiente exsangue.
Utérus polymyomateux
LE DIAGNOSTIC POSITIF
• Les métrorragies : il s'agit de pertes hémorragiques d'origine endo utérine survenant
en dehors des règles. Elles sont plutôt rares dans le cas du fibromyome utérin.
• Les méno-métrorragies : il s'agit d'une combinaison des deux symptômes c'est-à-dire
des pertes de sang anormales par leur abondance et par leur durée pendant les
règles et aussi en dehors de règles
• La sensation d'une masse pelvienne mobile ou d'une pesanteur pelvienne : si la taille
du fibromyome utérin est relativement grande, la patiente peut palper une voussure
sous ombilicale ou remarquer une augmentation anormale du volume de
l'abdomen .Dans le cas contraire,tout se résume à une sensation de pesanteur
pelvienne.
• Les douleurs pelviennes : il s'agit essentiellement de douleurs survenant lors des
menstruations appelée dysménorrhée. Elles témoignent quelque fois d'une
endométriose externe ou d'une adénomyose associées au fibromyome. Elles
peuvent aussi survenir en dehors des menstruations en cas de nécrobiose d'un noyau
myomateux
LE DIAGNOSTIC POSITIF
• La présence de leucorrhée banales : elles attirent souvent l'attention par
leur aspect répétitif. Elles souvent dues à la modification du terrain
hormonal (hyperoestrogénie) ou quelque fois à la présence d'un noyau
intra cavitaire ou accouché par le col qui appelle à la surinfection.
• Les troubles urinaires : il s'agit de pollakiurie due à la présence d'un gros
myome sous séreux ou intra mural antérieur qui comprime la vessie.
• Les ténesmes( ou les faux besoins )on été décrits en cas de présence des
myomes postérieurs qui compriment également le rectum. Quelques
fois cela peut se résumer à une constipation chronique. En cas de
compression de la vessie ou du rectum la symptomatologie occasionnée
est rangée dans le cadre d'une pathologie d'emprunt.
• Des avortements ou des accouchements prématurés à répétition: le
fibromyome peut être découvert au cours du bilan étiologique.
LE DIAGNOSTIC POSITIF
• 5-1.2 Les signes d'examen clinique
•  
• L'anémie clinique. Elle est directement en rapport avec l'importance des
manifestations hémorragiques sus décrites
• A l'inspection : On peut percevoir une voussure pelvienne
• A la palpation abdominale : l'utérus est palpé comme une masse dure décelée
juste au dessus de la symphyse pubienne. Dans des cas plus évolués on peut
prendre la hauteur utérine avec le mètre ruban.
• A l'examen au spéculum : on peut observer une déviation du col par un myome
isthmique ou voir un myome accouché par le col. On en profitera en même
temps pour voir l'aspect de la muqueuse cervicale puisque la coexistence d'un
cancer du col et d'un fibromyome utérin n'est pas exclue. On notera également
l'aspect des leucorrhées et de la muqueuse vaginale.
•  
LE DIAGNOSTIC POSITIF
• Le toucher vaginal combiné au palper abdominal : c'est la clé du
diagnostic clinique. On note un col de consistance assez dure, fermé
ou centré par un myome accouché. L'utérus est augmenté de
volume; il est palpé comme une masse dure, ferme, élastique,
irrégulière, bosselée par endroits, indolore, donnant l'impression
d'un sac de noix.
• Quelques fois il existe une masse para utérine qui est solidaire de
l'utérus. Ceci se voit dans le cas d'un gros myome intra mural ou d'un
myome sous séreux latéro utérin. Les mouvements imprimés à
l'utérus par la mobilisation du col par la main vaginale, se
transmettent facilement à la masse para utérine qu'est le
fibromyome et ceci est perceptible par la main abdominale.
•  
LE DIAGNOSTIC POSITIF
• 5-1.3 Les examens paracliniques
•  
• - L'échographie pelvienne : c'est l'examen clé du diagnostic para clinique. Elle permet de
repérer les noyaux, leur nombre, leurs diamètres, et leurs sièges sur l'utérus. On observe
également l'état de l'endomètre (s'il existe une hyperplasie) et la taille des ovaires dans le cas
d'un bilan d'infertilité.
• - L'hystérosalpingographie : elle surtout utile dans le diagnostic des myomes sous muqueux
ou des myomes intra cavitaires. Elle a également un intérêt pour la visualisation de la
perméabilité des trompes en cas d'infertilité associée.
• - L'hystéroscopie : elle permet également de visualiser les myomes intra cavitaires et même
d'en faire l'ablation.
• - La coelioscopie : elle est d’un l'intérêt faible pour le diagnostic des fibromyomes utérins. Elle
peut permettre de repérer des myomes sous séreux pédiculés en cas de doute diagnostique
On peut en profiter également pour observer l'état des trompes et des ovaires.
• - Le bilan para clinique de retentissement et de décision thérapeutique: il est fait de :
• Groupage sanguin, NFS, Urographie intra veineuse, ECBU, Frottis cervical.
LE DIAGNOSTIC POSITIF
• 5-1.4 Evolution et complications
•  
• Le fibromyome utérin peut faire l'objet des complications suivantes:
•  
• - les épisodes hémorragiques graves foudroyants ou invalidants par leur
abondance ou leur caractère permanent (la patiente distille du sang tout au
long de son cycle). Ceci peut engendrer un choc hypovolémique ou une
anémie chronique sévère.
• - l'augmentation de volume : le fibromyome utérin peut augmenter de
volume ; pouvant atteindre des proportions très grandes, à tel point que
l'utérus peut être méconnaissable ; difficile à séparer de la tumeur. Quand le
fibromyome utérin augmente considérablement de volume il est en position
abdomino-pelvienne et peut comprimer les uretères et engendrer une
uretéro-hydronéphrose.
LE DIAGNOSTIC POSITIF
• - la nécrobiose aseptique : c'est une complication fréquente. Elle
provient d'une ischémie des vaisseaux nourriciers du myome. Elle
se manifeste par une fièvre peu élevée (38°c environ), par des
douleurs localisées au niveau du noyau qui prend un aspect plus
ou moins rénitent au palper. A l'échographie il existe une image en
cocarde qui témoigne d'un ramollissement considérable voire
d'une nécrose du centre du noyau.
• - la dégénérescence sarcomateuse : il s'agit d'une transformation
du noyau myomateux vers un état atypique pouvant aller au
cancer. Cette complication est très rare voire exceptionnelle.
•  
LE DIAGNOSTIC POSITIF
• -2 LES FORMES CLINIQUES
•  
• - Les myomes sous séreux : ils sont souvent sans expression clinique mais quand le myome
est très gros et pédiculé, il est facilement repéré à la palpation de l'abdomen.
•  
• - Les myomes intra muraux de petites tailles : ils peuvent moins d'un (01) centimètre de
diamètre : on dit qu'ils sont infra centimétriques. Ils n'engendrent aucune
symptomatologie.
• - Les myomes calcifiés : Le fibromyome peut être calcifié. A l'échographie il existe un liseré
échogène facilement observable qui dessine la forme du noyau. Selon les auteurs, quand
le myome se calcifie, il augmente plus de volume.
•  
• - Les myomes intra cavitaires et les myomes accouchés par le col : ils sont responsables
d'importantes manifestations hémorragiques. En phase de dilatation cervicale (juste avant
qu'il ne s'extériorise par le col) le myome accouché par le col génère d'importantes
coliques lombo pelviennes.
LE DIAGNOSTIC POSITIF
• - le myome tordu : c'est le propre des noyaux sous séreux pédiculés. Cela
déclenche une douleur et aboutit à une nécrobiose aseptique. Quand la
douleur est très vive, on dit que le myome est hyperalgique.
•  
• - L'association du fibromyome et grossesse : en général le fibromyome
n'empêche pas la survenue de la grossesse contrairement à une idée très
répandue. La grossesse survient dans un utérus myomateux mais le
risque est une menace ou d'avortement ou d'accouchement prématuré.
Et ceci peut se faire à répétition surtout si les noyaux sont gros ou sont
en position sous muqueux ou intra muraux ou s'ils sont nombreux.
• Le travail peut être long à cause de la mauvaise texture du myomètre et
les hémorragies de la délivrance fréquente (par mauvaise rétraction de
l'utérus).
- LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

•  
• Il faut éviter de confondre un fibromyome utérin avec:
• - Une grossesse. En cas de grossesse, l'utérus est souple au palper ; on peut
percevoir les pôles fœtaux, les mouvements actifs et les bruits du cœur du fœtus.
L'échographie lève le doute.
•  
• - Un kyste de l'ovaire : dans le kyste de l'ovaire, la masse pelvienne est séparée de
l’utérus par un sillon et les mouvements imprimés à l'utérus au toucher vaginal non
sont pas transmis à la masse. Quelques fois la différence avec un myome sous séreux
pédiculé est difficile à faire cliniquement.
•  
• - Une autre tumeur abdominale (exemple : kyste du mésentère, tumeur intestinal,
grosse rate, etc. …)
•  
•  
Differentes localisations
CONCLUSION

• Le fibromyome utérin est une tumeur bénigne développé


aux dépens de la paroi musculaire de l’utérus. Il est très
fréquent en gynécologie. Sa découverte est souvent
fortuite au cours d’un examen clinique ou au cours d’une
échographie pelvienne. Son principal mode d’expression
est représenté par les ménorragies. Le fibrome myome
utérin peut augmenter de volume et comprimer les
organes de voisinage (arbre urinaire et rectum), peut se
calcifier ou être à l’origine de problèmes d’infécondité.