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PROGRAMME

D'ENQUÊTE ET
D ANALYSE DES
ACCIDENTS
DU TRAVAIL

MODULE 4
OBJECTIFS DU PROGRAMME

• Détecter les causes de chaque


accident et arriver à des actions
correctives particulières et
immédiates ;
• Rassembler des statistiques sur les
accidents pour l'analyse et la
détection des problèmes qui peuvent
ne pas apparaître dans les différentes
enquêtes.
OBJECTIF PRINCIPAL

• prévention des accidents par:


– l'établissement, la fixation et l'analyse de
tous les faits pertinents;

– les conclusions et les leçons tirées de


chaque accident;
– les actions correctives et les remèdes qui
éliminent les causes profondes des
accidents.
DEFINITION DE L’ ENQUETE
c’est une démarche systémique cherchant
à décrire les circontances des accidents
et\ ou des incidents en collectant les
informations y afférantes en suivant les
étapes qui seront développées
ultérieurement
QUE PEUT NOUS PERMETTRE DES
BONNES ENQUETES ?
• DECRIRE CE QUI S’ EST PASSE
• DETERMINER LES CAUSES REELLES
• ISOLER DES RISQUES A CORRIGER
• DEVELOPPER DES CONTROLES
• DEFINIR DES TENDANCES
• DETERMINER NOTRE INTERET
TECHNIQUES DE L'ENQUÊTE
• l'interview de la victime;
• l'interview des témoins;
• l'inspection des lieux et des équipements
endommagés. (mesure, pesage,
échantillonnage, analyse...);
• l'évaluation de l'ambiance de travail;
(pollution, feu, bruit, chaleur, froid,
éclairage, relations humaines etc.);
• la reconstitution de l'accident: (Il est
souvent utile de demander à la victime ou
aux témoins de reconstruire l'accident).
• [Sans prendre le risque de CAUSER un
autre]
COMMENT INTERVIEWER LA
VICTIME?

• minimiser les craintes et peurs en


expliquant et en rappelant au blessé
l'objectif de l'enquête: C'est-à-dire la
PREVENTION et non la SANCTION.
• …/...
• Rappelez à la victime l'objectif de
l'enquête;
• Demandez à la victime de vous dire
ce qui s'est passé;
• Laissez la victime parler sans
intervenir. Si vous ne comprenez pas
ce qu'elle dit , attendez jusqu'à la fin
pour intervenir;
• Ne faites pas des remarques qui
peuvent mettre la victime sur la
défensive, lui donner des idées ou
l'aider à mentir;
• …/...
• Posez des questions après avoir
écouté attentivement la version
complète de la victime;

• Ne posez que des questions utiles,


importantes et nécessaires;

• Laissez à la fin les remarques sur ce


que la victime aurait dû faire pour
éviter l'accident et n'oubliez surtout
pas de le faire AMICALEMENT;
• …/...
• Résumez l'accident à la victime. Si
elle n'est pas d'accord sur un point
quelconque, demander qu'elle vous
l'explique une deuxième fois;

• Demandez à la victime, comment


prévenir l'accident?
• …/...
• N'essayez surtout pas de remplir la
déclaration initiale de l'accident (ou le
rapport) devant la victime qui risque
de ne pas coopérer. C'est même
conseillé de ne prendre aucune note
devant la victime. Attendez jusqu'à ce
que vous ayez toutes les informations
nécessaires pour les noter;

• Rédigez le rapport immédiatement


après l'enquête et après avoir vérifié
toutes les informations.
COMMENT INTERVIEWER LES
TEMOINS?

• Qui peut être témoin?


 N'importe quelle personne prétendant
connaître les circonstances de l'accident
(même si elle n'a pas assisté à
l'accident) peut témoigner.
• Comment persuader les témoins à parler?
 L'enquêteur doit être habile et capable de
persuader les témoins les plus réticents et
les plus discrets à parler.
 L'enquêteur doit savoir que certains
témoins n'aiment pas être interviewés pour
ne pas porter préjudice à l'un de leur
collègue ou pour d'autres raisons.
 C'est à l'enquêteur de rappeler encore aux
témoins l'objectif principal de l'enquête: qui
est la PREVENTION et non la SANCTION.
• Identification des faux témoins
 S'il est souvent difficile à l'enquêteur
de trouver des témoins enthousiastes
et prêts à témoigner, il doit être
capable de détecter certains "faux
témoins" qui, ne connaissant rien sur
l'accident, acceptent volontairement
de témoigner.
 …/...
 …/...
 Pour distinguer et différencier les vrais
témoins des faux et savoir exactement
ce qui s'est passé, l'enquêteur doit
interviewer plusieurs témoins
séparément.

 Après avoir pris toutes les


précautions nécessaires, l'enquêteur
en suivant les onze étapes déjà
décrites , peut procéder de la même
façon qu'avec la victime pour
interviewer les Témoins.
TEMPS ET LIEU DE
L'ENQUÊTE
• Commencer l'enquête
immédiatement après l'accident:
• Quand l'enquête n'est pas faite
immédiatement après l'accident, les
témoins ont tendance à CRÉER des
faits, AJOUTER des idées et de
S’ ELOIGNER de la réalité.
 La victime et les témoins doivent être
questionnés avant l'inspection de
l'endroit de l'accident et avant le
contrôle des conditions de
l'environnement…/...
• Exceptions

• Ne jamais RETARDER les soins


MÉDICAUX et les PREMIERS
SECOURS pour questionner
l'accidenté;

• Ne JAMAIS questionner quiconque


(blessés ou témoins) sous un CHOC
EMOTIONNEL ou souffrant;
• …/...
• Les questions ne feront qu'aggraver
leurs états. L'enquêteur doit essayer
plutôt de les rassurer, les tranquilliser
et les sécuriser jusqu'à l'arrivée des
secours.

• Pour plus de prudence et de


prévoyance, l'enquêteur doit
demander aux blessés et aux
témoins, s'ils sont prêts à répondre à
ses questions.
• Faites l'enquête sur les lieux de
l'accident:

• Le travailleur moyen a généralement


des difficultés à s'exprimer; Quand
l'enquête est faite sur les lieux de
l'accident, ce même travailleur peut
montrer et indiquer tout simplement
avec des Gestes ou de son doigt de
quoi il s'agit.
• …/...
• Le travailleur questionné a tendance
à dire la vérité, puisque l'enquêteur
voit tous les facteurs (blessés,
dimensions, environnement, dégâts
etc.) devant lui;

• L'enquêteur a une meilleure idée sur


ce qu'il doit faire pour que le même
type d'accident ne se reproduise plus.
REPORTAGE DES
BLESSURES LÉGERES
• Pourquoi signaler les blessures
légères?
• Le contre-maître n'apprend rien des
blessures et des incidents non signalés
et perd des occasions opportunes
d'enquête qui peuvent l'aider à éliminer
plusieurs causes et facteurs potentiels
des accidents;
• …/...
• Une blessure légère peut se
compliquer;

• La non signalisation des blessures


légères et des incidents mineurs peut
devenir une pratique acceptable et se
généraliser aux accidents et incidents
graves.
• Non signalement des blessures légères:
• Certains travailleurs Ont Peur d'avoir
une mauvaise réputation;
• D'autres ont peur des soins médicaux;
• D'autres ont peur de se faire ridiculiser
ou mépriser par leurs collègues;
• D'autres ne veulent tout simplement
pas être dérangés.
POLITIQUE D'ENQUÊTE
DES ACCIDENTS DU
TRAVAIL
ANCIENNE PROCEDURE
DIRECTEUR GENERAL

DIRECTEUR D’UNITE

CHEF DE DEPARTEMENT
SECURITE

CHEF DE SERVICE
MEDICAL

CHEF D’ATELIER
PERSONNEL

CONTREMAITRE
PROCEDURE MODERNE

DIRECTEUR GENERAL

DIRECTEUR D’UNITE

CHEF DE DEPARTEMENT
SECURITE

CHEF DE SERVICE
MEDICAL

CHEF D’ATELIER
PERSONNEL

CONTREMAITRE
ROLE DU CONTREMAITRE

• Tous les accidents corporels ou matériels et


tous les incidents techniques, quelle qu’en
soit leur gravité, doivent être enquêtés en
premier lieu par le CONTREMAITRE qui doit:
• Reporter tous les faits des accidents et des
incidents techniques sur La "DÉCLARATION
INITIALE DES ACCIDENTS", sans oublier la partie
recommandation
• …/...
• Le contremaître doit être le premier à participer à
l'enquête et à déclencher la procédure pour les
raisons suivantes:
• Il est Le plus proche des travailleurs, du travail et
des équipements;
• Il est le seul a pouvoir agir promptement et
immédiatement après l'accident;
• Il connaît mieux que quiconque le climat général
de l'atelier, les détails des faits, les
conditions de l'environnement et les
circonstances de l'accident;
• …/...
• …/...
• Il parle le langage des travailleurs et
connaît leurs caractéristiques
personnelles.
• L'enquête augmente son assurance, son
autorité, sa considération, son pouvoir
et son sens de responsabilité;
• L'enquête lui permet de mieux connaître
les dangers, les risques, les difficultés
et les causes des accidents.
REMARQUES
• IL est important que les enquêtes des
accidents et des incidents graves se fasse
par des commissions dans l'intention de
faire participer le maximum de
responsables pour aboutir à des actions
correctives et préventives qui peuvent
toucher toutes les structures de l'unité ou
de l'entreprise.
CONCLUSIONS
Cette politique nous permet de:
• responsabiliser tous les niveaux hiérarchiques
par une participation active, entreprenante,
efficace et utile.
• donner à la hiérarchie l'autorité et les
pouvoirs d'agir, de chercher, d'analyser et de
contrôler les accidents, les incidents et tous les
dysfonctionnements de l'organisation.

• mobiliser les travailleurs, animer et aviver les


structures.
• …/...
• décentraliser les processus de décision et
faire évoluer le rôle de la maîtrise et de
l'encadrement, par l'enrichissement du travail,
passant par la délégation des prérogatives
d'enquête confiées jusqu'à présent au service
de sécurité ou à la CHS de l'Unité.
• avoir un programme de base pour le contrôle
et l'évaluation de la performance en sécurité.

• faire de l'enquête:
– Une procédure intégrée aux processus et aux
mécanismes de production;
– Un "VECTEUR PERFORMANT" d'amélioration des
procédés de travail et de gestion.
– Une "BANQUE DE DONNÉES" fournissant des
informations utiles, indispensables et vitales à toutes
les structures de l'unité et de l'entreprise.
RAPPORT DES
ACCIDENTS/INCIDENTS
GRAVES
• COUVERTURE:
– La Couverture du rapport des
accidents graves, doit contenir:
 Le TITRE désignant et identifiant
l'accident;
 La DATE de l'Accident;
 La DATE du Rapport;
 et les DESTINATAIRES;
• SOMMAIRE:
– Le Sommaire doit indiquer les
Différentes Sections du Rapport, les
Schémas, les Graphes et les Annexes
avec les Pages correspondantes.
• OBJECTIF DE L'ENQUÊTE:
• RÉSUMÉ:
• FAITS:
– Cette Partie du Rapport doit contenir les
FAITS DE L'ACCIDENT dans une séquence
logique, cohérente et raisonnable. Expliquer
clairement la survenance de l'Accident.
– …/...
– …/...
– Vous pouvez ajouter:
 Des informations générales sur les lieux de l'accident;
 La description des blessures et des dégâts matériels;
 Le coût de l'accident;
 Les preuves physiques;
 Les résultats de l'inspection des dispositifs de sécurité;
 Et les résultats des analyses
 ANALYSE:
 Cette partie du rapport doit contenir l'interprétation des
faits.
 CONCLUSION:
 Cette partie du rapport doit contenir les Conclusions de
la commission et les causes probables de l'accident.
 RECOMMANDATIONS:
 Cette partie du rapport doit contenir les actions
correctives nécessaires pour prévenir les accidents du
même type dans toute l'unité (ou l'entreprise).
 SIGNATURES:
 Du président et des membres de la commission.
 ANNEXES:
 Déclarations des témoins, photos, lettres, analyses etc.
TECHNIQUES D’ANALYSE
1) GRILLE D’ANALYSE :
• Présentation:
Cette technique simple suppose que dans une
situation de travail on trouve six éléments qui
constituent l’environnement dans lequel peut naître
l’événement indésirable par suite à un déséquilibre
dans un ou plusieurs éléments de cet ensemble.
Ces éléments sont : Organisation,Individu,Tache,
Moment,Lieu,Équipement.
• Méthodologie:
Cette technique cherche à déceler l’écart et ses
causes entre une situation de travail normale et celle
au moment de survenue de l’événement indésirable ,
en posant une série de questions.
• Avantages:
• Simplicité
• Intégralité
• Corrective
ARBRE DES CAUSES:
L’arbre des causes se construit à partir du fait ultime de
l’histoire (selon le cas),en se posant systématiquement
pour chaque fait recueilli les questions simples suivantes:
 Quelle-est la cause de ce fait ? ( pourquoi)
 A telle était nécessaire à la production de ce fait?
• Ce jeu de questions peut faire apparaître divers
Types de liaisons logiques entre les faits:
 Enchaînement simple
 Conjonction
 Disjonction
LES CINQ CATEGORIES D’ANTECEDENTS :
INDIVIDU ( I )
TACHE ( T )
ORGANISATION ( O )
MATERIEL ( M a )
MILIEU ( M i )
RECUEIL DES ANTECEDENTS
FAITS HABITUELS ( PERMANENTS)
FAITS INHABITUELS
2) CONSTRUCTION DE L’ARBRE DES
ETAT BASCULEMEN

CAUSES :
MAUVAIS DES T DU CUVIER
TOURILLONS

Ma1 T2
MAUVAIS
ETAT DU
SOL
CONTACT
MAUVAISE BRULUR
EAU-SCORIE EXPLOSIO
COORDINATION E 2ème
EN FUSION N
degré
I2 Ma3 Ma4 I3

PRECIPITATION Ma2 DE
ESPACE
POUR REALISER GARDE REFROIDIS-
LE NOMBRE DE NON SEMNET A
COULEES I1 RESPECTE T1 L’EAU
T3
3) VISUALISATION DES AT
4) RAPPEL DES INCIDENTS
5] MODELE ILCI DE LA CAUSALITE
DES ACCIDENTS
5.1] Se servir de la séquence
des dominos des causes

et des effets
5.2] Faire un schema des
facteurs
causals
[ Perte,Incident,Causes
immédiates,Causes
fondamentales,
Manque de contrôle ]
• ANALYSE DES ACCIDENTS
• L’ANALYSE DES ACCIDENTS PERMET DE FAIRE
APPARAÎTRE DES DEFICITS GENERATEURS DE
DANGERS ET D’ACCIDENTS OU D’INCIDENTS.
• ON LES NOMME DEFICITS SYSTEMIQUES
CINDYNOGENES OU D.S.C
• 1) DEF. CULTURELS: infaillibilité, simplisme,non
communication,nombrilisme.
• 2) DEF. ORGANISTIONNELS: Dilution des
responsabilités,mauvaise subordination.
• 3) DEF. DE MANAGEMENT: Absence de
formation, absence de planification de
crise, absence de retour d’expérience.
• FACTEUR HUMAIN
• L’influence prépondérante du FH selon JEAN-LOUIS
NICOLET, ANNICK CARNINO ET JEAN CLOUDE WANNER,
IL existe sept types d’erreurs:
• 1) L’E de décodage d’une information
• 2) L’E de perception
• 3) L’E de représentation
• 4) L’E de communication homme-homme
• 5) L’E du non respect d’une procédure ou d’une
réglementation
• 6) Les décisions non prises en temps voulu
• 7) Les actions mal séquencées ou mal dosées
STATISTIQUES:
• 1) CAS AVIATION ETUDE BOEING
• 30 ANS DE ( 1959- 1989 )
• AVION PLUS DE 20 TONNES
• 392 PERTES
• HOMME 76% , MACHINE 11%, ENVIRONNEMENT
13%
• 2) CAS NUCLEAIRE
• 180 RAPPORTS
• 387 CAUSES IDENTIFIEES
• 92% DES CAUSES SE RAPPORTENT AU F.H:
• PROCEDURE DEFICIENTE 43%
• MANQUE CONNAISSANCES 18%
• NON CONFORMITE AUX PROCEDURES 16%
• DEFICIENCE DANS LA PLANIFICATION 10%
• MAUVAISE COMMUNICATION 6%
• DEFICIENCE DANS LA SUPERVISION 3%
• AUTRES 4%
RAPPOR TYPE D’ENQUETE D’ACCIDENT
1) IDENTIFICATION:
1.1 ACCIDENTE 
1.2 ACCIDENT :
1.3 TEMOINS :
1er TEMOIN :
2ième TEMOIN :

2) TEMOIGNAGE :

3) CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT :

3) CIRCONSTANCES DECOULANT DE L’ENQUETE

4) ANALYSE DES DONNEES DE L’ENQUETE :


5) RECOMMANDATIONS :