David Muniz

Residência de Clínica Médica

Hospital Governador Israel Pinheiro – IPSEMG
18/05/2010
Admissão: 29/03/10
 QP: Falta de ar
 HMA: Há 2 dias apresentou quadro de dispnéia noturna, que o
despertou, piora com o decúbito, melhora com ortostatismo, que o
motivou a procurar o serviço de urgência em Corinto. Nega dor
torácica, palpitações, edema em membros inferiores. Há 2 semanas
vinha apresentando dispnéia aos pequenos esforços.
 Apresenta hipertensão arterial sistêmica, diagnosticada há 5 anos, em
uso de propranolol 40 mg mid.
 Relata várias admissões em serviço de urgência por quadro de mal-
estar e cefaléia, associada a pico hipertensivo. Última admissão há 3
meses.
 Em 2005 foi investigada cardiomegalia detectada em raio X de tórax.
Apresentou teste ergométrico com sinais de isquemia a esforço
(segundo informação contida em justificativa de solicitação para
cateterismo), mas cateterismo cardíaco não acusou anormalidades
graves.
 Relata noctúria, mas nega disúria e polaciúria.
 HP: RTU de próstata há 8 anos. Fratura de
perna esquerda há 30 anos. Hernioplastia
inguinal também há 30 anos
 HF: ndn
 HS: ex-tabagista ( 2 cigarros de
palha/dia/40 anos); etilista( consumo
semanal de 2 doses de destilado).
Aposentado. Trabalhava com serviços
gerais.
 Exame físico na admissão: PA: 140x80
FC: 55 FR: 30
 REG, em desconforto respiratório
evidente, hipocorado, hidratado
 AR:SRN, sem RA, taquidispneico
 ACV: RCR, 2T, pulsos cheios e
simétricos, edema discreto em membros
inferiores
 Abdome: livre
Exames na admissão:
 ECG: Bradicardia sinusal
 RX de tórax: Aumento da área cardíaca,
campos pleuropulmonares sem alterações
 Hb: 8,8 Ht:27,2 LG:5700 N:3608 CK-
MB(massa) e Troponina: normais
 HD: 1)Insuficiência cardíaca descompensada
 2)Anemia a esclarecer
 CD: Iniciar Furosemida 40mg EV,
Espironolactona 25 mg VO mid; Suspender
propranolol; O2 por CN a 2L/min
Avaliação na enfermaria
30/03/2010
 Informa melena há cerca de 1 mês. Relata desconforto
epigástrico de longa evolução e uso irregular de ranitidina
há 1 ano. Realizou várias EDAs que não acusaram
anormalidades. Última há 1 ano
 Evoluiu com melhora parcial da dispnéia. Persiste melena
 BEG, hipocorado, hidratado, acianótico, anictérico
 ACV: RCR, 2T, FC: 60 PA: (decúbito): 120x60
(sentado):110x60 (ortostatismo): 110x60 sem diferenças
entre os membros superiores
 AR: SRN, sem RA, eupneico
 Abdome: plano, RHA presentes, sem visceromegalias,
dor à palpação profunda de epigástrio, sem DBD
Exame 29/03 31/03 15/04 21/04 22/04 23/04 26/04

Hb 8,8 9 9,6 7,9 7,7 10,6 10,3

Ht 27,2 28,2 29,1 23,9 23,7 32,7 30,4
RDW 15,9 15,8 16 15,9 16,2 19,6 20,4
VCM 76,2 75 73,3 72,9 74,1 76
HCM 24,6 23,9 24,2 24,1 24,1 25,8
CHCM 32,4 31,9 33 33,1 32,5 33,9
plaq 277000 287000 305000 211000 201000 244000 206000

LG 5700 5700 5400 12100 8700 7100 4600

N 3608 3346 3148 8990 6490 5062 2774
B 6 6 5 0 9 0 5
L 1647 1967 1760 2166 1488 1341 1187
M 319 251 308 883 583 348 377
E 120 131 178 61 131 305 258
creat 1,1 1,1 0,8 0,7 1,1
ureia 49 44 34 11 16
Exames solicitados a
seguir:
 Fe sérico: 18 (VR:50-175)
 CTLF: 366(VR:240-450)
 Reticulócitos: 0,5% (VR:0,5-2,5)
 Hb: 9 Ht: 28,2 VCM: 75
 Ferritina: 317(VR:20-300)
 PSA: 0,9(VR:<4)
 CEA: 2,0(VR:<3)
Ecocardiograma
 AE: 35 AD: 36 SIV: 10 PPVE: 8 SVIPPVE:
1,1 VES: 35 VED: 56 FE: 65%
 Função sistólica do VE preservado.
Relaxamento diastólico anormal do VE.
Insuficiência mitral leve. Insuficiência
tricúspide leve. PSAP: 36. Derrame
pericárdico mínimo.
Cateterismo cardíaco
03/10/2005
 Artéria coronária direita: irriga parte posterior do VE; fluxo
normal; isenta de processo obstrutivo significativo.
 Artéria coronária esquerda: tronco bifurcado; isento de processo
obstrutivo significativo, fluxo normal. A DA contorna ápice
cardíaco (tipo III); fluxo normal; discreta constrição sistólica em
seu terço médio. O 1º ramo diagonal é de moderado tamanho e
calibre e exibe lesão ostial de 30-40%. A circunflexa irriga
parede lateral do VE; fluxo normal; isenta de processo
obstrutivo.
 Ventriculografia esquerda: a valva mitral apresenta dinâmica
preservada. VE de tamanho normal. Função contrátil global
preservada. Importante hipertrofia miocárdica concêntrica.
 Conclusão:
 1) ponte miocárdica discreta no terço médio da artéria DA
 2)aterosclerose leve a moderada do 1º ramo diagonal
 3) VE com importante hipertrofia miocárdica concêntrica; função
contrátil global preservada
EDA (06/04/2010)
1) esôfago endoscopicamente normal
2) apagamento pregueado da mucosa
(atrofia?)
3) pólipo de cerca de 5 mm na parede
posterior de antro em região pré-pilórica
4) retrações em bulbo duodenal recoberta
por mucosa íntegra, esboçando pseudo-
diverticulite
Colonoscopia(12/04/201
0)
 1) colonoscopia até o ceco.
 2) Lesão infiltrante de cólon ascendente,
próximo a ângulo hepático (neoplasia
avançada de cólon)
 3) diminuto pólipo em cólon transverso
proximal (adenoma? Satélite a lesão
tumoral)
 4) Realizado polipectomia com alça a frio
e biópsia de lesão com pinça fórceps
Tomografia
computadorizada de
abdome( 15/04/2010):
 Fígado: morfologia, densidade e dimensões usuais
 Veias hepáticas e porta: com calibre normal e pérvias
 Vesícula biliar: topografia, dimensões e paredes anatômicas. Não se
identificam sinais de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas
 Baço: densidade homogênea, contorno, densidade e dimensões
habituais
 Pâncreas: topografia, forma, densidade usuais. Não se evidenciam
calcificação e dilatação do ducto pancreático principal
 Rins: forma, contornos, dimensões e densidade usuais. Apresentando
eliminação simultânea de contraste
 Adrenais: morfologia, dimensões e densidade habituais
 Aorta abdominal: pérvia, de topografia e calibre usuais, com discreta
ateromatose
 Veia cava inferior: topografia habitual e pérvia
 Bexiga: contornos regulares, sem evidência de defeito de enchimento
 Próstata e vesículas seminais sem alterações significativas
 Fossas ísqueo-retais livres. Flebólitos pélvicos
 Segmento intestinal de paredes espessadas em ângulo hepático do
cólon e cólon ascendente, com dilatação do ceco à montante
Biópsia por colonoscopia e
EDA
 Macroscopia:
 1)pólipo transverso proximal: formação polipóide pardo-clara e
macia medindo 0,6x0,4x0,3cm 2) lesão neoplásica em cólon
ascendente: fragmentos irregulares, esbranquiçados e macios,
medindo em conjunto 1,0x0,5x0,3
 Microscopia:
 1)cortes histológicos de mucosa colônica exibem áreas em que
as criptas são levemente alongadas, regulares, revestidas por
epitélio com leve atipia nuclear e estratificação onde o conteúdo
caliciforme está reduzido. O córion tem leve hiperemia e edema.
Conclusão: adenoma tubular (displasia leve)
 2)material é constituído de fragmentos de adenocarcinoma
moderadamente diferenciado; não se pode avaliar invasão
 Biópsia Gástrica: pangastrite crônica discreta superficial;
pólipo hiperplásico
 No dia 20/04/2010, paciente foi submetido a
colectomia direita com anastamose íleo-cólica.
Procedimento ocorreu sem intercorrências.
 No 2º DPO apresentou quadro de distensão
abdominal, associada a dispnéia. Evoluiu com
melhora do quadro com uso de dimeticona e
estímulo à deambulação
 No 5º DPO paciente teve alta com enalapril
10mg mid, amlodipina 5mg mid e sulfato
ferroso 1200mg mid. Realizará
acompanhamento ambulatorial com
proctologia e clínica médica
Estudo anátomo-patológico
da peça cirúrgica
 Adenocarcinoma bem diferenciado de
cólon sem invasão de muscular própria
 13 linfonodos analisados: ausência de
sinais de acometimento tumoral
 Estadiamento: T2N0M0 (I)
Epidemiologia
 146.970 novos casos de câncer de
colorretal são diagnosticados anualmente
nos Estados Unidos, dos quais 106.100 são
de cólon e o restante de reto
 Cerca de 49920 americanos morrem
anualmente de câncer colorretal
 No Brasil, estimativa de novos
casos: 28.110, sendo 13.310 homens e
14.800 mulheres (2010)
 Número de mortes: 11.322, sendo 5.305
homens e 6.017 mulheres (2007)
Quadro Clínico
 Dor abdominal — 44%
 Mudança no hábito intestinal — 43%
 Hematoquezia ou melena — 40%
 Astenia — 20%
 Anemia sem outros sintomas
gastrointestinais — 11%
 Perda de peso — 6%
Rastreamento
Estadiamento
Considerações finais
 Tumores em ceco e cólon ascendente
apresentam volume de sangramento 4
vezes maior que em outros locais
(aproximadamente 9 mL/dia)
 Mudança no hábito intestinal é um
sintoma mais comum para tumores em
cólon descendente, já que o conteúdo
fecal é líquido no cólon proximal e,
portanto, menos associado com
sintomas obstrutivos
 CEA
 Apresenta baixa capacidade para detecção de CCR
primário devido a sobreposição com doenças benignas e
baixa sensibilidade para doença em estágio incial
(sensibilidade de 43% e especificidade de 90%)
 Causas de aumento de CEA: gastrite, úlcera péptica,
diverticulite, hepatopatia, DPOC, diabates e qualquer
estado inflamatório agudo ou crônico
 Valores de CEA tem utilidade prognóstica em pacientes
recém diagnosticados com CCR. Paciente com
CEA>5,0ng/mL apresentam pior prognóstico
 Valores de CEA que não se normalizam após a cirurgia
implicam em persistência da doença ou necessidade de
investigação adicional
 Recomenda-se a dosagem de CEA no pré-operatório de
todos os pacientes com diagnóstico de CCR
Referências
Bibliográficas
 Ahnem DJ, Macrae FA. Clinical
manifestations, diagnosis, and staging of
colorectal cancer. © 2010 UpToDate®:
http://uptodate.com. Software 17.3; 2010
 Jacobson BC, Moy B, Farraye FA.
Surveillance after coloretal cancer ressection.
© 2010 UpToDate®: http://uptodate.com.
Software 17.3; 2010
 Alpers DH, Giardiello FM.Malignant tumors of
the colon in Atlas of Gastroenterology, Second
Edition, Yamada T,Alpers DH, Laine L,
Owyang C, Powell DW (Editors),Blackwell
Publishing, pp 465-91, 2009