AIDS

Pediátrica
Júlia Maria da Silva Voorham
 Introdução
HIV 1 e 2
• Família Retroviridae
– Subfamília Lentivirus
Patogênese
História natural da doença
 Epidemiologia
Distribuição dos casos de AIDS entre indivíduos menores de 13 anos de idade
por categoria de exposição.  Brasil. 1983 - 1998. n=5735 Fonte: CN-DST/AIDS

Sexual Hemofílico
Usuário de 0% Transfusão
4%
Drogas Injetáveis 5%
0%
Sangüínea
8%

Ignorado
10%

Perinatal
73%
 Modos de Transmissão
A aquisição do HIV pode ocorrer:
• Na gestação
– Prevalência de 30 a 50%
– Passagem transplacentária do vírus na presença de corioamnionite
– Infecção viral ascendente nas pacientes com ruptura de membranas prolongada
• Durante o trabalho de parto
– Prevalência de 50 a 70%
– Exposição a secreção do trato vaginal e o contato com o sangue materno
• Através da amamentação
– Prevalência na África entre 5-12%, podendo alcançar 28%, alguns estudos
recentes mostram que a maioria dos casos a transmissão ocorre após o 6° mês
de vida
 Fatores envolvidos na
transmissão perinatal do
HIV
Virais Imunológicos Maternos Fetais
Carga viral Baixo CD4 Doença avançada Prematuridade
Vírus Anticorpos Infecção primária Cório-amnionite
Neutralizadores durante a gravidez
Fenótipo/tropismo Imunidade celular co-infecção Resposta
Vírus formadores de imunológica da
sincício são mais criança
virulentos e assoc. a
pior prognóstico
Genótipo Imunidade mucosas Gêmeos-risco maior
para o 2 filho
Eventos obstétricos
 Seroprevalência em
gestantes
• América do Norte, 0 - 0,3%
• América do Sul, 1 - 5%
• África (área sul da Sahara), 35 - 45 % ,
onde aproximadamente 1000 crianças
nascem ao dia com HIV
 Risco de transmissão
perinatal antes e após o uso
do AZT
• EUA - 25%  4 a 8%
• Europa - 13%  4 a 8%
• Brasil - 30%  8 a 10%
• África - 40%
 Redução da transmissão
vertical
• Oferecer o teste Anti HIV a toda gestante
• Evitar procedimentos invasivos durante a gestação, o trabalho de parto
e o parto
• Monitorar o trabalho de parto, evitando toques repetidos
• Evitar amniotomia
• Evitar que a gestante permaneça com a bolsa rota por mais de 4 horas
• Evitar o trabalho de parto prolongado, se necessário, induzir com
ocitócitos
• No parto vaginal, evitar episiotomia
• Trabalhos recentes mostram uma redução da transmissão vertical com
a cesariana eletiva
• Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão
• Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém nascido, evitando
traumatismos em mucosas
 Diagnóstico
• Será considerada infectada a criança
que apresentar resultado positivo em
duas amostras testadas pelos
seguintes métodos
– Cultivo de vírus
– Detecção de RNA ou DNA viral
– Antigenemia p24 com acidificação
 Diagnóstico
• Em crianças com idade  18 meses:
– O diagnóstico será confirmado por meio de 2
testes sorológicos de triagem com princípios
metodológicos e/ou antígenos diferentes, e um
teste confirmatório positivo. O fluxograma do
Ministério da Saúde deve ser seguido.
 Infecção excluída
• Duas amostras negativas, por meio dos seguintes
métodos
– Cultivo do vírus
– Detecção de RNA ou DNA viral entre 1 e 6 meses, sendo
uma delas após o 4º mês de vida.
• Idade  6 meses: duas amostras negativas em testes de
detecção para anticorpos anti-HIV, utilizando fluxograma
do Ministério da Saúde, com intervalo de 1 mês
• Idade  18 meses: uma amostra negativa em testes de
detecção para anticorpos anti-HIV, utilizando fluxograma
do Ministério da Saúde.
 Manejo da criança exposta
ao HIV
• Durante as primeiras 6 semanas de vida, administrar
zidovudina, iniciando nas primeiras 8 horas de vida
• Em virtude da contra-indicação do aleitamento materno, é
mister destacar que os substitutos do leite materno (leite de
banco de leite credenciado pelo Ministério da Saúde ou leite
artificial) sejam garantidos de forma contínua, no mínimo por
12 meses.
• Iniciar Sulfametoxazol+Trimetoprima (SMX-TMP), 750
mg/m2/dia de SMX, para profilaxia da pneumonia por
Pneumocysts carinii (PCP), a partir de 6 semanas de idade.
• Iniciar esquema vacinal adequado.
 A criança HIV positiva
• Progressores rápidos (20%) - Crianças que
progridem rapidamente para doenças definidoras de
AIDS e apresentam uma queda rápida nos níveis de
CD4 nos primeiros 2 anos de vida
• Progressores intermediários (60%) - Crianças que
apresentam evidências de imunodepressão aos 7-8
anos de vida
• Progressores lentos (20%) - Um menor número de
pacientes se apresenta saudável com CD4 estável
após os 8 anos de vida
 Medidas de avaliação da
criança HIV positiva
• História médica e exame físico detalhado
• Avaliação da Imunidade Celular
• Medida da Carga viral
• Outro exames diagnósticos
– Hemograma completo
– Função hepática
– Cultura para CMV (replicação viral do HIV está associado a
aquisição de infecção primária por CMV nos primeiros 6 meses
de vida), VDRL, sorologia para Hepatite B e C
– CT ou RM do SNC, avaliação de atrofia cerebral
– RX tórax
• Situação social e aconselhamento da família
 Classificação da AIDS
pediátrica
Classificação da infecção pelo HIV em criança (menores de 13 anos) -
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1994.
Veja tratamento

Alteração imunológica
Sinais e Sintomas Ausente (1) Moderado (2) Severa (3)
N: ausência de sinais e/ou sin- N1 N2 N3
tomas clínicos
A: Sinais e/ou sintomas clíni- A1 A2 A3
cos leves
B: Sinais e/ou sintomas clíni- B1 B2 B3
cos moderados
C: Sinais e/ou sintomas clíni- C1 C2 C3
cos graves

Legenda
Não tratar, observar
Considerar tratamento
Tratar
 Categoria imunológica
Contagem de T-CD4+ (citometria de fluxo)
Alteração Idade

Imunológica < 12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos

Ausente (1) > 1500 (> 25%) > 1000 (> 25%) > 500 (> 25%)

Moderada (2) 750 – 1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200 - 499 (15-24%)

Severa (3) < 750 (< 15%) < 500 (<15%) <200 (<15%)
 Categoria Clínica - N

• Categoria N - Assintomáticas:
– Ausência de sinais e/ou sintomas; ou com
apenas uma das condições da categoria A.
 Categoria Clínica - A
• Categoria A - Sinais e/ou sintomas leves
– Presença de 2 ou mais das condições abaixo,
porém sem nenhuma das condições das
categorias B e C
• linfadenopatia (>0,5 cm em mais de 2 cadeias
diferentes)
• hepatomegalia
• esplenomegalia
• parotidite
• infecções persistentes ou recorrentes de vias aéreas
superiores (otite média ou sinusite)
 Categoria Clínica - B
• Categoria B - Sinais e/ou sintomas moderados:
– Anemias (Hb < 8g/dl), neutropenia (<1.000/mm3) ou
trombocitopenia (<100.000 / mm3) por mais de 30
dias
– Meningite bacteriana, pneumonia ou sepse
– Candidíase oral persistindo por mais de 2 meses
– Miocardiopatia
– Infecção por Citomegalovírus (CMV) antes de 1 mês
de vida
– Diarréia recorrente ou crônica
– Hepatite
 Categoria Clínica - B
• Categoria B - Sinais e/ou sintomas moderados -
continuação
– Estomatite pelo vírus Herpes simplex (HSV),
recorrente (mais que 2 episódi-os/ano)
– Pneumonite ou esofagite por HSV, com início antes
de 1 mês de vida
– Herpes zoster, com 2 episódios ou mais de um
dermátomo
– Pneumonia intersticial linfocítica (LIP)
– Nefropatia
– Nocardiose
– Febre persistente (> 1 mês)
– Toxoplasmose antes de 1 mês de vida
– Varicela disseminada ou complicada
 Categoria Clínica - C
Categoria C - Sinais e/ou sintomas graves. Crianças
com quaisquer das condições listadas abaixo, com
exceção de LIP
– Infecções bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes
(confirmadas por cultura, 2 episódios em intervalo de 1 ano):
septicemia, pneumonia, meningite, infecções
osteoarticulares, abscessos de órgãos internos
– Candidíase esofágica ou pulmonar
– Coccidioidomicose disseminada
– Criptococose extra-pulmonar
– Criptosporidíase ou isosporíase com diarréia (> 1 mês)
– CMV em locais além do fígado, baço ou linfonodos, a partir
de 1 mês de vida
 Categoria Clínica - C
Categoria C - Continuação
– Encefalopatia pelo HIV (achados que persistem por mais de 2
meses), em razão de
• Déficit do desenvolvimento neuropsicomotor
• Evidência de déficit do crescimento cerebral ou microcefalia adquirida
identificada por medidas de perímetro específico ou atrofia cortical
mantida em tomografia computadorizada ou ressonância magnética
sucessiva de crânio
• Déficit motor simétrico com 2 ou mais dos seguintes acha-dos:
paresias, reflexos patológicos ataxia e outros
– Infecção por HSV, úlceras mucocutâneas com duração maior que
1 mês ou pneumonite ou esofagite (crianças >1 mês de vida)
– Histoplasmose disseminada
– Mycobacterium tuberculosis disseminada ou extrapulmonar
– Mycobacterium ou outras espécies disseminadas
– Mycobacterium avium ou M. kansaii disseminados
 Categoria Clínica - C
Categoria C - Continuação
– Pneumonia por Pneumocystis carinii
– Salmonelose disseminada recorrente
– Toxoplasmose cerebral com início após 1º mês de vida
– Síndrome da caquexia, manifestada em
• Perda de peso >10% do peso anterior
• Queda de dois ou mais percentis nas tabelas de peso para a
idade
• Peso abaixo do percentil 5, em duas medidas sucessivas
• Diarréia crônica (duração maior que 30 dias)
• Febre por 30 dias ou mais, documentada
– Lleucoencefalopatia multifocal progressiva
– Sarcoma de Kaposi
– Linfoma primário do cérebro e outros linfomas
Tratamento antiretroviral na
criança HIV positiva
• Os parâmetros para indicação do início da terapia anti-
retroviral baseiam-se na
classificação da infecção pelo HIV em criança, conforme critério
do CDC
• Nas categorias N1 e A1, a recomendação é de
acompanhamento clínico e laboratorial regulares, sem
tratamento
• Nas categorias N2 e B1, a introdução da terapia dependerá da
evolução clínica e laboratorial. Portanto, recomenda-se o
acompanhamento clínico-laboratorial a intervalos inferiores a 3
meses
• Nas demais categorias, está indicado o início imediato da
terapia
 Paciente Virgem de
Tratamento
• Pacientes classificados nas categorias clínicas A e B e
imunológicos 1 e 2: 2 ITRN
– 1ª escolha: AZT + ddI ou AZT+3TC
– Alternativa: d4T +ddI ou d4T +3TC
• Pacientes classificados nas categorias clínicas C e/ou imunológica
3: 2 ITRN + 1 IP
– 2 ITRN: 1a escolha: AZT+ddI
– alternativa: AZT+3TC, d4T+ddI ou d4T+3TC
IP: Nelfinavir ou ritonavir
Esquema alternativo para tríplice: 2 ITRN + 1 ITRNN
ITRN = inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo
ITRNN = inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo
IP = inibidor de protease
 Tratamento de suporte da
criança HIV positiva
Calendário de imunizações para crianças infectadas pelo HIV
Idade (meses) Vacina (dose) Idade (meses) Vacina (dose)
RN Hep (1), BCGid 9 Sarampo
1 Hep (2) 12 Hib (3 ou 4),
2 DPT (1), Hib (1), OPV (1) 15 MMR.
4 DPT (2), Hib (2), OPV (2) 18 DPT (4), OPV (4)
6 DPT (3), Hib (3), Hep B (3) 24 Pneumocócica (23 valente)
OPV (3)
Hep = hepatite B; Hib = H. influenzae tipo b; OPV = Sabin; MMR =
tríplice viral
 Rastreamento da
tuberculose
• Investigação da Tuberculose deve ser
realizada anualmente para as crianças
infectadas e seus familiares
• PPD é indicado para avaliação da
anergia; se a criança é anérgica, RX de
tórax anualmente é recomendado
 Profilaxia primária para infecções
oportunistas em criança
infectadas pelo HIV
Regime
Patógeno Indicação 1ª Escolha Alternativo
P. carinii Crianças 6 semanas a 12 SMX-TMP 750mg Crianças > 5 anos:
1 2
meses SMX/m /dia pentamidina aerosol 300mg,
Crianças 1-5 anos: CD4< 2 doses, 3x semana, 1x/mês ou dapsona
500 (15%) em dias consecutivos; 1mg/kg/dia; ou pentamidina
Crianças 6-12 anos: CD4< ou outros esquemas de 4mg/kg, IV, a cada 2-4
200 administração semanas
M. tuberculosis Contato intradomiciliar com Isoniazida 10mg/kg/dia,
doença ativa ou PPD > 5 mm por 9 meses
Varicela Exposição, sem história de VZIG2 1,25ml/10kg IM,
varicela até 96h do contágio
Sarampo Exposição, paciente IMIG3 a 16%, 0,5 ml/k,
suscetível IM, até 6 dias do
contato
1. Crianças verticalmente expostas devem receber profilaxia até 12 meses de idade, independentemente dos níveis de
T-CD4+, exceto aquelas nas quais a infecção pelo HIV for afastada, definitivamente
2. VZIG: Imunoglobulina hiperimune para varicela-zoster está disponível nos Centros de Imunobiológicos
Especiais, para onde o paciente deve ser encaminhado.
3. IMIG: Imunoglobulina humana intramuscular
4. IVIG: Imunoglobulina humana intravenosa
 Profilaxia primária para infecções
oportunistas em criança
infectadas pelo HIV
Regime
Patógeno Indicação 1ª Escolha Alternativo
T. gondii Sorologia positiva (IgG) para Sulfadiazina Dapsona 2mg/kg/dia +
toxoplasmose e CD4 < 100. 75mg/kg/dia, VO 2x/dia pirimetamina 1 mg/kg/dia +
+ Pirimetamina 1 ácido folínico 5-10mg/dia, 3x/
mg/kg/dia + ácido semana
folínico 5-10mg/dia,
3x/semana
Doença Hipogamaglobulinemia ou IVIG4 400mg/kg/mês SMX-TMP 750mg
bacteriana déficit funcional de produção SMX/m2/dia, duas doses
invasiva de anticorpos diariamente
MAI <12 meses: CD4 < 750 Claritromicina
1 –2 anos: CD4 < 500 15mg/kg/dia, 2x/dia; ou
2 – 6 anos: CD4 < 75 azitromicina
> 6 anos: CD4 < 50 20mg/kg/dia,
1x/semana
1. Crianças verticalmente expostas devem receber profilaxia até 12 meses de idade, independentemente dos níveis de
T-CD4+, exceto aquelas nas quais a infecção pelo HIV for afastada, definitivamente
2. VZIG: Imunoglobulina hiperimune para varicela-zoster está disponível nos Centros de Imunobiológicos
Especiais, para onde o paciente deve ser encaminhado.
3. IMIG: Imunoglobulina humana intramuscular
4. IVIG: Imunoglobulina humana intravenosa
 Manifestações oportunistas mais
comuns - Infecções Fúngicas
Candidiase
Manifestações oportunistas mais
comuns - Infecções Fúngicas

Cryptococcus Aspergillus
Manifestações oportunistas
mais comuns
• Febre
– Bacteremia - 31%
– Trato Respiratório - 29%
– Trato genito-urinário - 18%
– Pele e subcutâneo - 14%
– Outros - 8%
Infecções Virais

Herpes zoster
Manifestações oportunistas
mais comuns
• Infecções micobacterianas
– M. tuberculosis
– Mycobacterium avium intracellulare (MAC)
– Criptosporidiose
Pneumocistis carinii
Manifestações oportunistas
mais comuns
• Infecções bacterianas recorrentes
• Toxoplasmose
Encefalopatia pelo HIV
Pneumonia intersticial
linfóide
 Outras manifestações do
HIV
• Nefropatia pelo HIV
• Complicações Hematológicas
• Cardiomiopatia pelo HIV
 Conclusão
• O espectro da doença pediátrica mudou
drasticamente nos últimos dez anos,
com o desenvolvimento de novos
antiretrovirais, medidas apuradas na
dosagem da carga viral e medidas
efetivas para a diminuição da
transmissão vertical
• HIV se transformou de uma doença em
que se morre numa doença com que se
convive
 Quimioprofilaxia
• Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente
contaminados devem ser tratados como casos de emergência médica,
uma vez que as intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e
hepatite B necessitam ser iniciados logo após a ocorrência do acidente,
para a sua maior eficácia.
• É importante ressaltar que as medidas profiláticas pós-exposição não
são totalmente eficazes, enfatizando a necessidade de se implementar
ações educativas permanentes, que familiarizem os profissionais de
saúde com as precauções universais e os conscientizem da necessidade
de empregá-las adequadamente, como medida mais eficaz para a
redução do risco de infecção pelo HIV ou hepatite em ambiente
ocupacional.
 Quimioprofilaxia
• O risco médio de se adquirir o HIV é de, aproximadamente, 0,3% após
exposição percutânea, e de 0,09 % após exposição mucocutânea.
• Um estudo caso-controle, com o uso profilático do AZT (zidovudina),
demonstrou uma associação entre o uso de quimioprofilaxia e a
redução de 81% do risco de soroconversão após exposição ocupacional.
• A probabilidade de infecção pelo vírus da hepatite B após exposição
percutânea é, significativamente, maior do que a probabilidade de
infecção pelo HIV, podendo atingir até 40% em exposições onde o
paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vírus da
hepatite C, o risco médio é de 1,8%; dependendo do teste utilizado para
diagnóstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%.
• No Brasil, a utilização da vacina para hepatite B é recomendada para
todos os profissionais de saúde.
CUIDADOS COM MATERIAIS PÉRFURO-
CORTANTES
• Recomendações específicas devem ser seguidas durante a realização
de procedimentos que envolvam a manipulação de material pérfuro-
cortante:
• Máxima atenção durante a realização dos procedimentos;
• Jamais utilizar os dedos como anteparo durante a realização de
procedimentos que envolvam materiais pérfuro-cortantes;
• As agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou
retiradas da seringa com as mãos;
• Não utilizar agulhas para fixar papéis;
• Todo material pérfuro-cortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi,
vidrarias, entre outros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em
recipientes resistentes à perfuração e com tampa;
• Os recipientes específicos para descarte de material não devem ser
preenchidos acima do limite de 2/3 de sua capacidade total e devem
ser colocados sempre próximos do local onde é realizado o
procedimento.
• A MELHOR PREVENÇÃO É NÃO SE ACIDENTAR !
 Recomendações para utilização de Equipamentos
de Proteção Individual (EPI) nas Precauções
Básicas de Biossegurança
Procedimento Lavar as Luvas Capote Máscara
mãos (avental) e óculos
de
proteção
Exame de paciente sem contato com sangue, fluidos
corporais, mucosas ou pele não-íntegra
X
Exame de paciente, incluindo contato com sangue, fluidos
corporais, mucosas ou pele não-íntegra
X X (*)
Coleta de exames de sangue, urina e fezes X X
Realização de curativos X X (*) (**)
Aplicações parenterais de medicação X X (**)
Punção ou dissecção venosa profunda X X X X
Aspiração de vias aéreas e entubação traqueal X X X X
Endoscopias, broncoscopias X X X X
Procedimentos dentários X X X X
Procedimentos com possibilidade de respingos de sangue e
secreções
X X X X
Fonte: Ministério de Saúde, 1999. Manual de Condutas Exposição Ocupacional e Material Biológico: Hepatite e HIV
Avaliação de Quimioprofilaxia (QP) para o HIV
That’s all, folks !