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Pathologie métabolique

suite

Dr Guemkam Georgette
Néphrologue pédiatre
CME/FCB
Plan

• Troubles héréditaires du métabolisme intracellulaire du glucose


• Glycogénoses
• Déficits héréditaires du catabolisme des acides aminés
• Dépistage néonatal des maladies métaboliques
• Déficits héréditaires de l’oxydation des acides gras
• Déficits héréditaires de la chaîne respiratoire mitochondriale
• Déficits héréditaires du métabolisme péroxysomal
• Syndrome d’hypoglycosylation
Plan 1
• Déficits héréditaires du métabolisme des neurotransmetteurs
• Sphingolipidoses
• Oligosaccharidoses, mucolipidoses, sialidoses
• Déficits héréditaires du métabolisme intracellulaire des vitamines
• Anomalies du transport des acides aminés
• Anomalies du métabolisme de l’hémoglobine
• Anomalies du métabolisme des nucléoprotéines HYPERURICEMIE
• Anomalies des lipoprotéines plasmatiques DYSLIPOPROTEINEMIES
Trouble héréditaire métabolisme intracellulaire du glucose
Introduction - généralités

• Les voies de synthèse et de dégradation du glucose et du glycogène


jouent un rôle central dans le métabolisme intermédiaire

• La voie néoglucogénique de synthèse du glucose: le glucose est


synthétisé à partir des acides aminés glucoformateurs, essentielle
-ment alanine, glutamate et aspartate (60% du glucose formé), lactate
(30% du glucose formé) et glycérol (10% du glucose formé)
Introduction 1

• Les 4 enzymes clés de la néoglucogenèse sont: pyruvate-carboxylase,


phospho-énolpyruvate-carboxykinase, fructose1-6 diphosphatase et
glucose 6 phosphatase

• Le déficit d’une de ces enzymes donne lieu généralement à une


hypoglycémie sévère déclenchée par le jeûne
Introduction 2
• Système de mise en réserve du glucose: le glucose est mis en réserve
sous forme de glycogène, fait d’un grand nombre de molécules de
glucose assemblées entre elles par des liaisons 1-4 et 1-6
• la synthèse du glycogène s’effectue à partir de l’uridine
diphosphoglucose provenant du glucose 1-phosphate ou galactose et
comporte 2 enzymes
• La dégradation du glycogène (glycogénolyse) est sous la dépendance
de 2 systèmes enzymatiques
• Le déficit de l’1 ou l’autre de ces enzymes donne lieu à l’accumulation
de glycogène hépatique, musculaire ou généralisée (glycogénoses)
Introduction 3
Système d’utilisation énergétique du glucose
• La voie de glycolyse comporte un carrefour métabolique majeur, le
carrefour du glucose 6 phosphate, qui peut emprunter la voie des
pentoses par le 6 phosphogluconate ou la voie glycolytique directe
qui aboutit au pyruvate
• Les déficits enzymatiques sur cette voie ont surtout des conséquences
au niveau de l’érythrocyte et du muscle lors des efforts violents et
brefs qui dépendent totalement de la glycolyse et de la glycogénolyse
Introduction 4
Rôle du fructose et du galactose alimentaires
• Le fructose alimentaire a une destinée essentielle glycolytique
• Le galactose est aussi transformé pour donner du glycogène
• Le glycérol provenant de la dégradation des triglycérides (lipolyse)
s’introduit au niveau des triose-phosphates et a une destinée
essentiellement néoglucogénique
Interrelations métaboliques: l’ensemble de ces processus
métaboliques complexes est très précisément réglé par le système
endocrinien: insuline, glucagon, catécholamines et le cortisol
1. Glycogénoses

• Ensemble des maladies héréditaires dans lesquelles existe une


accumulation intracellulaire de glycogène consécutive à un déficit
enzymatique sur la voie de synthèse ou de dégradation du glycogène
ou du glucose
Glycogénoses 1
Clinique:

Glycogénoses à prédominance hépatique: types I, III, IV, VIII

1. Déficit en glucose 6- phosphatase (type 1a): ¼ des glycogénoses,


début précoce, HPM+++, retard de croissance, obésité facio-
tronculaire, amyotrophie, infection, épistaxis, hypoglycémie sévère,
hyper-lactacidémie au jeûne et cétonurie chez le nourrisson
Glycogénoses 2
• Diagnostic: hypoglycémie constante et acide lactique élevée
• Traitement: correction spectaculaire par le repas, glucagon
• Biopsie foie= surcharge en glycogène et déficit en glucose 6
phosphatase
• Pronostic: sévère. La meilleure prise en charge nutritionnelle a fait
disparaître les décès et le retard mental, conséquences des
hypoglycémies. Une hyperlipidémie, hypercholestérolémie majeures
en parties induites par les sucres, et une hyperuricémie donnent lieu
à l’adolescence à des complications nutritionnelles (goutte micro
angiopathie…)
Glycogénoses 3
2. Déficit du système phosphorylasique (type VI)
• ¼ des glycogénoses. Début tardif, vers 2- 3 ans
• Gros ventre, gros foie, retard de taille modéré
• Hypoglycémie exceptionnelle. Dosage enzymatique et du glycogène
des les érythrocytes et les fibroblastes. Biopsie parfois
• Glucagon chez l’enfant nourri ou à jeûne entraîne une réponse
glycémique normale
• Pronostic est bon
• Complications: rares (hyperlipémie, cholestérolémie)
Glycogénoses 4
Glycogénoses à prédominance musculaire (types II, V, VII, VIII)
1. Déficit en maltase acide lysosomale: maladie de surcharge
lysosomale généralisée

2. Déficits héréditaires affectant la glycolyse et la glycogénolyse


musculaire (9 types) ayant en commun: intolérance à l’exercice, crampes
musculaires à l’effort intense et bref, et possibilité de myoglobinurie au
cours de l’effort avec insuffisance rénale aigue secondaire à la
rhabdomyolyse habituellement déclenchée après un effort musculaire
intense ou une crise convulsive. Créatine-kinase sérique souvent ↑
Glycogénoses 5

3. Déficits enzymatiques de la néoglucogenèse

• Convulsion hypoglycémique, gros foie de constitution précoce,


acidose métabolique et hyper-lactacidémie

• Hyper-alaninémie et acétonurie variables


Glycogénoses 6
4. Déficits enzymatiques du carrefour du pyruvate et du cycle de
Krebs: hyperlactacidémies congénitales
• Les acidoses lactiques congénitales héréditaires sont de diagnostic
difficile
• La cause la plus fréquente des hyperlactacidémies est l’anoxie
systémique ou tissulaire, quelle qu’en soit l’origine (détresse
cardiaque ou respiratoire, déshydratation, état de choc, septicémie,
méningite, infections viscérales de tout types, hémorragie
ventriculaire, ischémie de toutes origines, exercice musculaire
prolongé, ana »robiose)
Glycogénoses 7
• Une acidose lactique avec cétose est presque toujours en rapport
avec une maladie héréditaire du métabolisme
Clinique:
• Caractères communs: début précoce (malformation cérébrale), coma,
convulsion, hypotonie, acidose lactique, troubles digestifs, retard de
croissance majeur; évolution par poussée (crises métaboliques),
atteinte du tronc cérébral: polypnée, hyperventilation, atteinte oculo-
motrice, malaise grave…)
• Caractères particuliers: dysmorphie face, agénésie du corps calleux...
Glycogénoses 8
5. Déficits enzymatiques du métabolisme du galactose

- Déficit en galactokinase: dépistage systématique, sinon cataracte


par accumulation de galactitol dans le cristallin
• Diagnostic: accumulation urinaire de galactose et de galactitol et le
dosage enzymatique de la galactokinase sur sang total
• Traitement: exclusion complète de l’alimentation du lait et des
produits laitiers
Glycogénoses 9

- Galactosémie classique= déficit en galactose uridyl- transférase


• Accumulation de galactose, galactitol et de galactose 1- phosphate
• Clinique: refus de boire, vomissement, ictère, léthargie,
hépatomégalie, œdème et ascite
• Non traité: défaillance hépatocellulaire et rénale avec septicémie.
Cataracte nucléaire rapidement irréversible
• Dès suspicion galactosémie: suppression de lait de toute urgence
Déficits héréditaires du catabolisme des acides aminés
Introduction

• Les amino- acidopathies sont des maladies héréditaires secondaires à


des blocs enzymatiques affectant le plus souvent le catabolisme
musculaire, hépatique et cérébral des acides aminés

• Elles sont toutes transmises sur le mode récessif autosomique, à


l’exception du déficit en ornithine – carbamyl-transférase du cycle de
l’urée qui est lié au chromosome X
Introduction 1

• D’abord limitées aux troubles enzymatiques entraînant une élévation


anormale d’un ou de plusieurs acides aminés plasmatiques et
urinaires (type phénylcétonurie ou homocystinurie), les amino-
acidopathies englobent actuellement toutes les anomalies
enzymatiques héréditaires affectant un stade quelconque du
catabolisme des acides aminés, même si ces blocs enzymatiques ne
perturbent pas la chromatographie des acides aminés
Introduction 2
En pratique, ces affections sont diagnostiqués dans 6 circonstances:
• Par dépistage systématique de masse pour la phénylcétonurie
• Devant une détresse neurologique ou viscérale néonatale inexpliquée
• Devant une symptomatologie aigue à rechute: coma métabolique,
accès d’ataxie, de déshydratation, vomissements récurrents et trouble
du comportement
• Devant une symptomatologie chronique inexpliquée/digestif+++
• Devant des signes spécifiques: luxation du cristallin, kératite…
• Devant un retard mental isolé
Introduction 3
• Les maladies métaboliques héréditaires sont très rares
individuellement; leur incidence varie entre 1:8’000 et 1:100’000 (ou
plus) naissances
• Les maladies métaboliques s’appellent «héréditaires», et non pas
«congénitales», car elles sont d’origine génétique (héritées dans la
plupart des cas selon le mode autosomique récessif) mais ne se
manifestent pas toujours à la naissance
• Les mutations génétiques touchent des gènes codants pour des
enzymes indispensables pour les réactions chimiques vitales pour les
cellules.
Introduction 4

• Ces maladies sont souvent suspectées sur la base de signes cliniques


spécifiques (dysmorphie, hépatosplénomégalie sans explication,
atteintes squelettique, oculaire et neurologique combinées) et le
diagnostic est souvent posé par les spécialistes ou par les équipes
multidisciplinaires (métabolicien, neuropédiatre, hématologue…)
A. Métabolisme de la phénylalanine
• Confère dépistage néonatal
B. Métabolisme de la tyrosine

1. Albinisme
Albinisme: pas une maladie
• Condition génétique: autosomique récessif
• Rare (1:17000 - 20000)
• Caractérisé par défaut de synthèse de pigment (mélanine) dans la
peau, les cheveux et / ou les yeux (une altération de la vision)
• Plusieurs types: oculaire, oculo-cutané, albinoïdisme = hypomélanose
sans répercussion sur la fonction oculaire et dont le mode de
transmission est variable
• Risque de carcinogenèse (cancers baso-cellulaires, spinocellulaires
précoces)
Albinisme 1
• Le pigment (mélanine) est produit dans les mélanocytes
Structure de la peau
Absence de protection contre
le soleil: brûlure et cancer de la
peau
Introduction
L’albinisme est une affection rare qui résulte d’une anomalie de la
mélanogénèse et qui se traduit cliniquement chez l’homme par 3 types
d’atteintes :
• l’albinoïdisme (AI), qui est une hypomélanose sans répercussion sur
la fonction oculaire et dont le mode de transmission est variable,
• l’albinisme oculaire (AO): la décoloration ne concerne que le globe
oculaire et dont la transmission se fait sur le mode récessif lié au sexe,
• l’albinisme oculo-cutané (AOC), forme complète par l’atteinte des
phanères, de la peau et des globes oculaires, de transmission
autosomale récessive.
Manifestation clinique
Manifestation clinique

• opthalmologie : baisse acuité visuelle, strabisme, nystagmus,


hypoplasie de la fovéa, photophobie, amétropie, iris bleus clairs
transilluminables…

• Dermatologie : cheveux et poils blancs,


Importance du diagnostic génétique
• Il est un droit
• Pour un diagnostic correct de l'albinisme
• Pour mettre en place dès que possible les soins spéciaux que les
albinos ont besoin
• Pour étudier des mutations en corrélation avec son effet réel.
• Afin de participer à de futures thérapies expérimentales
• Pour le diagnostic prénatal
Protection

• Port de verres solaires et/ou correcteurs/crèmes solaires


• Port de chapeaux à bords larges, de vêtements longs et amples dès le
plus jeune âge et à renforcer pendant l’adolescence
• Eviter l’exposition solaire autant que possible
• Conseil génétique a toujours prodigué
Prévention de l’albinisme

Dépistage annuel systématique du cancer de la peau après


l’adolescence

En résumé, il convient de déconseiller formellement :


• l’union de deux sujets albinos
• le mariage consanguin en général, et en particulier lorsque l’un des
conjoints est albinos, ainsi que les unions entre cousins germains.
2. Tyrosinémie
3. Alcaptonurie
C. Métabolisme des acides aminés souffrés
• Les acides aminés souffrés sont apportés par l’organisme sous forme
de méthionine, acide aminé essentiel, et de cystine ou de cystéine
1. Cystinose
Affection héréditaire à transmission autosomique récessive, secondaire
à un défaut de transport de cystine hors des lysozomes et aboutissant à
une accumulation de cet acide aminé dans différents organes
Cystinose 1
• 3 – 6 mois: syndrome polyuro-polydipsique et un retard de croissance
staturopondéral.
• Syndrome tubulaire proximal avec hyponatrémie, hypokaliémie,
acidose, hypo-phosphorémie avec diminution de la réabsorption du
phosphore, hypo-uricémie, protéinurie tubulaire, glycosurie et hyper-
aminocidurie généralisée.
• La fonction rénale se dégrade progressivement vers 6 ans =
insuffisance rénale terminale
Cystinose 2
Cystinose suite:
• Biopsie rénale pas nécessaire
• L’accumulation de cystine dans les différents organes est à l’origine de
symptômes extra-rénaux. L’atteinte oculaire, secondaire aux dépôts
de cystine dans la cornée et la conjonctive, entraine un larmoiement
et une photophobie
• Traitement: eau, bicarbonate, sodium, potassium et phosphore. Un
apport en vitamine D; indométacine permet de réduire les apports
hydro-électrolytiques avec amélioration de l’état général
Autre anomalies du métabolisme des AA souffrés
2. Homocystinurie classique
3. Homocystinurie par troubles de la reméthylation
4. Cystathioninurie
5. déficit en sulfite- oxydase
D. Métabolisme des AA du cycle de l’urée: hyper
-ammoniémies

Introduction:

De multiples affections peuvent donner lieu à une hyper-ammoniémie


symptomatique qui résulte dans tous les cas d’une perturbation
primitive ou secondaire du fonctionnement du cycle de l’urée
1. Hyperammoniémies primitives

Ces affections sont liées à des déficits enzymatiques congénitaux et


héréditaires du cycle de l’urée. Ceux-ci se transmettent tous sur le
mode récessif autosomique, sauf le déficit en ornithine-carbamyl-
transférase qui est récessif lié au sexe
Syndrome hyper-ammoniémique:
• Période néonatale: détresse neurologique avec coma, hypotonie,
convulsion, vomissement, alcalose gazeuse et hyper-ammoniémie
majeure d’évolution le plus souvent mortelle malgré la réanimation

• Tardivement: accès d’apathie, vomissements, ataxie, comas à


répétition et syndrome de Reye qui peuvent être mortels
• Ou arriération mentale progressive avec vomissements et
hypotrophie staturopondérale
2. Hyperammoniémies secondaires
• Enzymopathies des acides aminés ramifiés
• Déficits héréditaires de l’oxydation des acides gras
• Intolérance aux protéines dibasiques acevlysinurie
E. Métabolisme des acides aminés à chaîne
ramifiée
1. Leucinose: ou maladie des urines à odeur de sirop d’érable
• 3 types de manifestations. Celle de la période néonatale, dans la 1ière
semaine par des troubles de conscience, refus de boire et des signes
neurologiques d’intoxication que sont l’hypertonie périphérique, les
mouvements anormaux de type boxage ou pédalage et un syndrome
pyramidal.
• L’évolution sans traitement est caractérisée par une aggravation
rapide vers le coma profond, accompagné de l’odeur caractéristique
des urines (sirop d’érable, curry, caramel brûlé)
• Le décès survient vers le 10ième jour
• 2. Acidémies propionique…
Dépistage néonatal des maladies métaboliques
1. Drépanocytose
• Anomalie sanguine héréditaire caractérisée par une falciformation
des hématies
• Il existe une forme manifeste, avec anémie hémolytique, chez les
sujets homozygotes(syndrome drépanocytaire majeur) et forme
latente chez les sujets hétérozygotes
• La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine due à
la mutation du 6ème codon de la chaîne β-globine (β6 GLU ⇒ VAL)
• Syndromes majeurs: Hb SS, SC, Sb thalassémie
1. Drépanocytose
• Le diagnostic en période néonatale se fait par piqûre au talon des
nouveau-nés au 3e jour de vie
• Technique d’identification: l'iso-électrofocalisation (IEF) et une
deuxième technique est indispensable pour confirmer sur un
prélèvement la présence d'une hémoglobine anormale
• Deux techniques peuvent être utilisées selon les laboratoires : soit
l'électrophorèse sur Agar à pH acide, soit la Chromatographie Liquide
Haute Pression par échange de cations (CLHP Variant Bio Rad- Sickle
cell short program
Manifestations cliniques de drépanocytose
Facteurs déclenchant: déshydratation, infection fébrile, hypoxémie,
acidose…
Ce sont:
• Anémie hémolytique chronique: ictère, hépatosplénomégalie SPM avec
asplénie fonctionnelle (= corps de Jolly) responsable de la gravité et de
la fréquence des infections), pâleur…
• Crises douloureuses vaso-occlusives par infarctus de la moelle osseuse
et viscérales
• Crise de séquestration viscérale: syndrome thoracique aigu parfois
mortel, splénique ou hépatique
Clinique suite
• Infections sévères par germes encapsulés…
• Autres: AVC, rétinopathie proliférative, nécrose aseptique de la
hanche, insuffisance rénale, priapisme, calculs biliaires, ulcères des
jambes…
• De 0 à 3 mois: asymptomatique du fait de la protection apportée par
l’HbF
• Vers 6 à 18 mois: syndrome pied – main: tuméfaction aigue et
douloureuse du dos des mains et des pieds, ce qui implique une
impotence fonctionnelle. Peau luisante, tendue et douloureuse
Prévention des infections

• L’administration quotidienne de pénicilline orale et la vaccination anti-


pneumococcique ont fait quasiment disparaître la mortalité par
infections pneumococciques invasives, bactériémies et méningites

• L’hygiène, digestive et cutanée, a raréfié les infections à salmonelles


et à staphylocoques.

• L’hygiène dentaire doit éviter les cellulites à point de départ dentaire


Prévention des infections 1
• Les vaccinations: PEV et vaccins recommandés

• prévention du paludisme
- mesure individuelle: hygiène personnelle, du milieu et assainissement,
cure anti-palustre tous les 3 mois ou si saisonnier
-mesure collective
Prévention des crises vaso-occlusives
• Sport: éviter la compétition qui sollicite un effort cardiaque trop
rapide et excessif et assurer une hydratation correcte en buvant avant
et après l’effort
• Eviter le surmenage scolaire, l’insuffisance de sommeil, le travail
nocturne sont autant de conditions qu’il faut régler, expliquer aux
patients et contrôler
• Les voyages en avion ne sont pas une contre-indication mais, si le
voyage est long, il faut prévenir la stase circulatoire par des levers et
marches régulières et une bonne hydratation durant le trajet
2. Hypothyroïdie
L’hypothyroïdie congénitale se caractérise par une ↓ du
fonctionnement de la glande thyroïde entraînant un retard mental
lorsqu’elle n’est pas traitée
• Fréquence 1/3000 naissances
• Signes cliniques presque absents à la naissance, et en absence de
traitement: prise de poids excessive avec l’absence de progression de
la taille, enchiffrement nasal, cri rauque, constipation, hernie ombilic,
hypotonie, infiltration myxœdémateuse des mains et des pieds,
hypothermie, bradycardie, persistance de l’ictère du nouveau-né…
• TSH élevée et T4 abaissée
Hypothyroïdie suite
Evolution:
• Non traité: vers le crétinisme, avec retard de croissance, retard
dentaire, cyphose dorsolombaire, apathie et hypotonie ou vers le
coma myxœdémateux
• Traité: chez les sujets dépistés précocement, le développement
staturopondéral et mental se déroule normalement. Chez le sujet
diagnostiqué tardivement, reprise de la croissance avec perte de
poids au début du traitement, comblement du retard de l’âge osseux.
La taille adulte atteinte est sensiblement normale
Traitement: L thyroxine
Hypothyroïdie suite
Hypothyroïdie acquise tardive
• Les signes cliniques apparaissent après un développement jusque là
normal. Le retard de croissance s’installe, associé à des difficultés
scolaires, lenteur, prise de poids. A l’examen, peau sèche, froide,
épaisse parfois un myxœdème, un nez retroussé…
• Bilan: TSH élevée, T4 et T 3 plasmatiques basses
• Scintigraphie permet de visualiser un tissu thyroïdien en place et de
forme normale
• Traitement: L thyroxine
3. Hyperplasie congénitale des surrénales
• Transmission génétique est de nature autosomique récessive.
Pour le déficit en 21 hydroxylase, le + fréquent:
• 1ère forme est virilisante pure:
• chez le garçon, quelques mois à années après la naissance, par
augmentation de la taille du pénis, pilosité pubienne, aspect musclé,
une grande taille: l’âge osseux est avancé, la prévision de la taille
adulte est réduite
• Chez la fille: pseudohermaphrodisme féminin. Echographie= utérus et
2 ovaires
Hyperplasie des surrénales 1
• 2ième forme associe la virilisation à un syndrome de perte de sel:
déshydratation aigue ou chronique avec vomissements, diarrhée,
débutant rapidement après la naissance; hyponatrémie,
hypokaliémie; acidose; parfois syndrome de détresse respiratoire,
avec hyperpigmentation

• Le syndrome de perte de sel est dû à un défaut de synthèse de


l’aldostérone ou à la sécrétion exagérée de métabolites anormaux
natriurétiques. La natriurèse persiste malgré l’hyponatrémie, et la
rénine plasmatique est très élevée
Hyperplasie des surrénales 2

• Si l’ambiguïté sexuelle existe, le diagnostic est facile


• Dosage de la 17 α hydroxyprogestérone ↑++, androgènes sanguins↑
• Rechercher l’hyponatrémie, hyperkaliémie, sodium urinaire++
• Traitement par perfusion hydrosaline, minéralocorticoïdes
(aldostérone) et hydrcortisone… en urgence
• Traitement surtout multidisciplinaire
Hyperplasie des surrénales 3
• Défaut de 11 β hydroxylase:
• Il associe à la virilisation et à l’insuffisance surrénale avec
pigmentation, une hypertension artérielle due à une sécrétion
excessive de déoxycorticostérone.
• Des accidents hypoglycémiques sont possibles
• Diagnostic: ↑ 11 déoxycortisol sanguin
• Défaut en 17 hydroxylase: exceptionnel, insuffisance de sécretion de
cortisol, HTA par excès de secrétion de corticostérone et une absence
de virilisation par absence d’androgènes chez le garçon
4. Phénylcétonurie

• La phénylcétonurie: PCU est due à un déficit d’une enzyme hépatique


la phénylalanine- hydroxylase (PAH) qui permet la transformation de
phénylalanine (PHE) en tyrosine (Tyr)

• Le déficit de cette enzyme entraine une augmentation de


phénylalaninémie qui est responsable de la toxicité et de la
symptomatologie caractérisée par des troubles neurologiques graves
Phénylcétonurie 1
PCU non traité: grave
• Troubles neurologiques: retard mental, trouble de comportement
(hyperactivité, auto-agression, comportement autistique,
schizophrénie), psychose, spasme en flexion, épilepsie, hypertonie
globale
• Troubles des phanères avec hypo pigmentation globale: peau pâle,
cheveux blonds, yeux bleus
• eczéma
Phénylcétonurie 2
• PCU traité
Objectifs: taux sang de PHE compatible avec une croissance optimale,
avoir des patients au devenir neurologique, mental et social
strictement normal
• Poursuivre un régime strict sans phénylalanine à vie
• Régime: acides aminés synthétiques sans PHE et une petite quantité
de fruits et légumes. Pas de viande, poisson, laitage, œufs…
• Les enfants nés de mère avec PCU mal équilibrée ont un risque élevé
de malformations congénitales
5. Mucoviscidose
• La mucoviscidose est une maladie génétique et héréditaire

• La mucoviscidose, également appelée « fibrose kystique du pancréas»


se caractérise par une atteinte de toutes les glandes exocrines de
l’organisme (muqueuses et séreuses).

• L’âge des premiers troubles est variable, mais 80 % des cas se


manifestent avant 6 mois
Mucoviscidose 1

• Les principales manifestations cliniques sont secondaires à la


production de sécrétions épaisses, visqueuses, difficiles à drainer,
responsables de l’obstruction des canaux pancréatiques, des
bronches, des voies biliaires, provoquant une distension en amont,
aboutissant à une fibrose interstitielle au niveau du pancréas et du
poumon.

• Une surinfection par prolifération bactérienne au niveau des zones de


stase est fréquente.
Mucoviscidose 2

• L’atteinte prédomine au niveau du poumon: toux précoce, chronique,


coqueluchoïde, épisodes de bronchites infectieuses à répétition,
pouvant se compliquer de pneumopathie

• La radiographie pulmonaire montre l’association d’images


bronchiques et alvéolaires diffuses volontiers persistantes : foyer
alvéolaire, atélectasie, bronchectasie
Mucoviscidose 3
• Atteinte digestive:
- retard d’élimination du méconium ;
- prolapsus rectal chez le nourrisson ou l’enfant ;
- iléus stercoral, invagination intestinale, chez l’enfant et l’adulte.

• Troubles en rapport avec l’atteinte pancréatique, présents dans 90 %


des cas : diarrhée chronique par mal digestion des graisses et des
protéines (avec selles nombreuses, grasses et fétides)..
Mucoviscidose 4

Les examens biologiques objectivent:


• la stéatorrhée et recherchent une carence en vitamines liposolubles ;
• le diabète insulinodépendant : 10 à 15 % des cas. Il apparaît
généralement à l’adolescence. Il est la conséquence de la destruction
des îlots de Langerhans par la fibrose ;

– poussée de pancréatite aiguë : rare


Mucoviscidose 5
Signes hépatiques : liés à l’épaississement de la bile
• Ictère cholestatique persistant chez le nouveau-né.
• Hépatomégalie.
• Cirrhose dans 10 à 15 % des cas.
• Lithiases vésiculaires.
Retard staturo-pondéral
• pondéral, puis statural, il s’accompagne classiquement d’un appétit
accru, au moins tant que l’insuffisance respiratoire n’est pas trop
sévère.
Mucoviscidose 6
Manifestations génitales
• Retard pubertaire.
• Stérilité masculine par obstruction des canaux déférents.
• Hypofertilité féminine par modification de la glaire cervicale.

Signes liés à la perte en sel par la sueur


• Déshydratation aiguë.
• Sueur salée : l’atteinte des glandes sudoripares est secondaire à un
trouble électif du transfert de chlore
Mucoviscidose 7

Évolution, pronostic et traitement

• Le déroulement de la maladie est très variable selon les individus

• L’amélioration de la prise en charge a permis un allongement de la


survie dont la médiane se situe actuellement autour de 25 ans

• Prise en charge multidisciplinaire


Déficits héréditaires de l’oxydation des acides gras
Introduction
• Les acides gras sont catabolisés quand les réserves lipidiques
(triglycérides) sont métabolisées sous l’influence du stress ou au cours
du jeûne, ou quand l’alimentation est riche en graisses
• La plupart des acides gras de l’alimentation ont des longueurs de
chaîne carbonée comprises entre 12 et 20 carbones
• L’oxydation des acides gras comporte 5 étapes:
- Hydrolyse des triglycérides par la triglycéride- lipase
- Pénétration intracellulaire et transport intracellulaire par des
protéines transporteuses tissu- spécifiques
Introduction 1
- Activation cytoplasmique en acylCoenzyme A
- Pénétration intra-mitochondriale à l’aide d’un système enzymatique
- Β oxydation intra-mitochondriale
Expression clinique:
Les déficits mitochondriaux d’oxydation des acides gras ont 4 ordres de
conséquence
• Une insuffisance hépatocellulaire avec hypoglycémie, hyper-
ammoniémie, défaut de synthèse des corps cétoniques, stéatose
aigue et cytolyse
Introduction 2
• Des signes musculaires de surcharge lipidique, avec faiblesse
musculaire ou accès de crampes, myoglobinurie paroxystique et
myolyse aigue
• Des signes cardiaques à type de myocardiopathie progressive
hypokinétique dilatée ou hypertrophique, ou des signes paroxystiques
à type de troubles du rythme
• Des signes cérébraux à type de coma, convulsions voire mort brutale
1. Déficits héréditaires de cétogenèse et la cétolyse
• Les corps cétoniques: substances provenant de la dégradation des
graisses. Ces corps, presque tous acides, qui sont détruits dans un
organisme sain, apparaissent dans celui du diabétique, et sont la
cause des accidents d'acidocétose. Ils sont éliminés par l'urine
• Les corps cétoniques ont 3 rôles:
- Substrats énergétiques pour les tissus périphériques
- Précurseurs lipogéniques
- Régulateurs de signaux métaboliques
• Leur concentration plasmatique reflète l’équilibre entre la production
hépatique (cétogenèse) et leur utilisation périphérique (cétolyse)
• Leur taux normal varie avec l’âge et les conditions nutritionnelles
• Au cours du jeûne, les concentrations des corps cétoniques
augmentent d’autant plus que la glycémie s’abaisse davantage et que
‘âge de l’enfant est plus petit