Vous êtes sur la page 1sur 371

1

Trastornos bipolares

M. Bousoño
M. T. Bascarán
G. Flórez
C. Arango
M. P. G.-Portilla
P. A. Sáiz
J. Bobes
2

Índice
1. Concepto...

.......................................................... 3
2. Epidemiología

.................................................... 24
3. Factores etiológicos y/o de riesgo

........................ 36
4. Criterios diagnósticos

.......................................... 64
5. Formas
tempranas..............................................
3

1. Concepto
 Antigüedad........................................................
4, 5
 Edad
Media............................................................
6
 Siglos XIV-
XVIII....................................................... 7
 Siglo XIX............................................................
8-11
4
Antigüedad: hipótesis
humoral
Hipócrates FUEGO
(siglos V y IV a.C) Bilis amarilla
Manía

TIERRA
Bilis negra
Enfermedad melancólica
 Causa fundamental de la
enfermedad: alteraciones AGUA
en el equilibrio de los Flema
Enfermedad flemática
humores
 Para «vaciar el cuerpo de AIRE
humor desequilibrado» se Sangre
prescribía un régimen de Enfermedad sanguínea
ejercicio y dieta
5

Antigüedad: siglo II
 Areteo de Capadocia: el primero en relacionar
manía y melancolía:
«…ο ι δ ε µ α ι ν ο ν τ α ι , α υ ζ η
τ η ς
ν ο υ σ ο υ µ α λ λ ο ν ,η α λ λ α γ η
π α θ ε ο ς »
«El desarrollo de la manía es realmente un
empeoramiento de la enfermedad (melancolía)
más que un cambio a otra enfermedad.»
6

Edad Media
 La enfermedad mental se percibía como un
castigo por la maldad
— En consecuencia, los pacientes fueron
muchas veces encadenados, flagelados y
torturados
 Tratamiento centrado sobre la idea de catarsis
(p. ej., sangrado de los afectados para producir
crisis)
7

Siglos XIV-XVIII: Bedlem


 El Hospital de Bethlehem, fundado en Londres
en 1247 por Enrique II, se utilizó como asilo
para dementes desde el siglo XIV en adelante
— A partir de 1377 acogió a enfermos
mentales, aunque hasta 1473 no se recibía
en él asistencia propiamente médica
— Durante el siglo XVIII, había la costumbre de
visitar «Bedlam» como entretenimiento
 El Hospital de Bethlehem ha destacado por su
modelo de cuidados de la enfermedad mental
8

Siglo XIX: Benjamin Rush


 En EE.UU., Benjamin Rush fue
uno de los primeros defensores
del tratamiento humano para
los pacientes con enfermedad
mental
— Su obra, Medical Inquiries
and Observations upon
Diseases of the Mind,
publicada en 1812, fue
el primer libro de
psiquiatría americano
 Inventor de la silla
tranquilizante, efectiva para
calmar a pacientes maníacos
9

Siglo XIX: psiquiatría francesa


 Philippe Pinel (1745-1826) fue de los
primeros en declarar la importancia del
tratamiento humano de los dementes
— Se opuso a los tratamientos de
catarsis, favoreciendo el tratamiento
moral (primer intento de psicoterapia
individual)
 Jean Etienne Esquirol (1772-1840)
sucedió a Pinel y trabajó para establecer
un funcionamiento adecuado de los
manicomios
— En 1838 publicó Des maladies
mentales, uno de los primeros libros
de texto en psiquiatría
10
El concepto moderno
de trastorno bipolar
 En 1851, Jean-Pierre Falret (1794-1870) fue el
primero en describir el trastorno bipolar como
una entidad independiente
— De la folie circulaire ou forme de maladie
mentale caracterisée par l’alternative
réguliere de la manie et de la mélancholié
— Caracterizó la folie circulaire como un ciclo
continuo de depresión, manía e intervalos
asintomáticos

Continúa
11
El concepto moderno
de trastorno bipolar (cont.)
 En 1854, Jules Baillarger (1809-1890)
presentó su teoría de la folie à double forme
— Manía y melancolía cambian de una a otra
 Ambos conceptos, folie circulaire y folie à
double forme, fueron ampliamente difundidos
por Europa
— La folie circulaire tuvo gran aceptación en
Europa y EE.UU. a finales del siglo XIX
12

Emil Kraepelin
 1913: Psychiatrie (8.a ed.)
 Descripción clínica más completa y matizada
 Introdujo el concepto de locura maníaco-depresiva
 Delimitó la esquizofrenia y el trastorno bipolar
 Argumentaba que las variables sociales y psicológicas
influyen en el inicio de las recaídas

 Supuso la apertura de un nuevo campo nosológico:

Psicosis del humor Psicosis de la


(psicosis maníaco- razón
depresiva (esquizofrenia-
paranoia)
Desarrollo del concepto 13
de Kraepelin de «estados
mixtos»
1893 1899 1904 1913
Estupor Violencia maníaca
Estado Manía depresiva o ansiosa
maníaco maníaco con
Excitación depresiva Depresión excitada o agitada
inhibición
Manía improductiva con Manía con escasez de
Estado escasez de pensamiento pensamiento
depresivo con
excitación Estupor maníaco Estupor maníaco
Depresión y desorden de Depresión con desorden de
ideas ideas
Manía inhibida
Inhibición maníaca
14

Sigmund Freud
 1915: S. Freud: Duelo y
Melancolía
 Describe la infraestructura
metapsicológica de la manía y la
melancolía
15
Siglo XX: tratamientos
somáticos
 Terapia del coma insulínico:
— La introducción de mejores terapias para la
esquizofrenia conllevó el declive de esta difícil
terapia
 Lobotomía:
— Popular durante la década de 1930
— Utilizada para trastornos afectivos,
trastorno obsesivo-compulsivo y
estados de ansiedad
 Terapia electroconvulsiva:
— Utilizada como tratamiento para todo tipo de
psicosis
— Actualmente es un tratamiento para la depresión, en
especial para la depresión grave
— Continúa siendo una opción para los casos de manía
16

Siglo XX: avances


 Litio, primer fármaco introducido como
antimaníaco (1949); posteriormente utilizado
como estabilizador del humor
 Descubrimiento de la clorpromazina como el
primer neuroléptico (1952); precursora de una
nueva era para la psiquiatría:
— Fármaco poderoso y fácilmente manejable
para la esquizofrenia y las psicosis
maníacas

Continúa
17

Siglo XX: avances (cont.)


 Descubrimiento de la imipramina (1957), otro
gran paso en el tratamiento de la depresión
 Desarrollo de hipótesis biológicas modernas de
trastornos funcionales (p. ej., esquizofrenia,
manía y depresión)
— Dopamina para esquizofrenia
— Noradrenalina/serotonina para depresión
 Los resultados positivos obtenidos con las
terapias farmacológicas iniciaron un
movimiento de desinstitucionalización
18
Concepto de trastorno bipolar:
desarrollo moderno
Locura Distinción
maníaco- unipolar/bipol
depresiva ar
1890 1910 1930 1950 1970 1990

1883-1927 1900-1957 1960 1980


Kraepelin Wernicke, Kleist, Angst, Perris, CIE-10,
Leonhard Winokur DSM-III
De síntomas Distinción propuesta Evidencia temprana Distinción
afectivos leves en oposición provista para la incorporada
a trastorno psicótico a Kraepelin distinción en criterios
extremo diagnósticos

Goodwin y Jamison, 1990; Angst y Marneros, 2001


19
Evolución de la distinción
unipolar/bipolar
Constructo clínico Sistema diagnóstico
Enfermedad maníaco-depresiva DSM-I y DSM-II
CIE-6 a 9

Unipolar Bipolar Trastorno ciclotímico RDC


de la personalidad (RDC y CIE- DSM-III-R
9) (DSM-III-R) CIE-10

Bipolar I Bipolar II RDC


(Bipolar (DSM-III-R)
no especificado)

D MD Md mD md

íntomas que conllevan hospitalización escritos en mayúsculas (p. ej., D, MD)

Goodwin y Jamison, 1990


20

El espectro bipolar
Manía

Hipomanía

Normal

Depresión

Depresión
grave Variación Personalidad CiclotimiaTrastorno Manía Trastorno
de ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar I
normal

Goodwin y cols., 1990 Continúa


21

El espectro bipolar (cont.)


Manía

Hipomaní
a

Norma
l

Depresió
n

Depresión
grave
Depresió Depresión Distimi Personalid Ánimo
n breve a ad norma
mayor recurrent distímica l
e
22

Trastorno bipolar: fases


 Fase maníaca
— Hiperactividad
— Euforia
— Conducta desordenada
— Ideas delirantes
 Fase depresiva
— Apatía
— Sensación de tristeza o de vacío
— Deseo de morir
— Inhibición social

Continúa
23

Trastorno bipolar: fases (cont.)


 Fase mixta
— Hostilidad
— Cambios rápidos de humor
— Comportamiento descontrolado
— Insomnio
24

2. Epidemiología
 Incidencia y prevalencia...................................
25-27
 Cambios en la
conceptualización............................ 28
 Edad de inicio.................................................
29, 30
 Sexo....................................................................
31
 Marcadores de
riesgo............................................ 32
 Factores
genéticos................................................ 33
25
Incidencia del trastorno
bipolar
 Crecimiento en los últimos años debido a:
— Anticipación genética: aparición de
enfermedades genéticas con precocidad
creciente en cada generación
— Extensión generalizada del uso de
antidepresivos y del trastorno bipolar III
— Refinamiento de los criterios diagnósticos
para el trastorno bipolar
26

Prevalencia-vida
 Trastorno bipolar I
— 0 – 1,7%
 Trastornos del espectro bipolar
— 2,6 – 6,5%

Angst, 1998
27
Prevalencia en pacientes
con depresión mayor
6%

22%

72%

Depresión Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II

Hantouche y cols., 1998


Cambios en la 28
conceptualización del
trastorno bipolar
Pasado Presente

Prevalencia-vida en la Baja: 1-1,6% Relativamente alta: 3-6,5%


comunidad
Diagnóstico Fácil y fiable Difícil a veces
Resultados Buenos A menudo malos
Tratamiento Fácil, directo y efectivo Complejo e inconsistente
farmacológico
Psicoterapia Sin papel Distintos tipos son útiles

Maj, 2004
29

Edad de inicio
 Cada vez hay más indicios de inicio del
trastorno bipolar en la pubertad o antes,
aunque de forma inespecífica y sutil
 Edad de inicio más frecuente: 20 años
— Edad de inicio mayor para el trastorno
bipolar II respecto del trastorno bipolar I
30
Trastorno bipolar
infantojuvenil
 Prevalencia-vida de trastorno bipolar: 1%
 Prevalencia-vida de trastorno bipolar
subsindrómico: 5%
 Caracterizado por:
— 55% episodios mixtos
— 60% síntomas psicóticos
— 87% cicladores rápidos
— Elevadas tasas de comorbilidad con trastorno
por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH)
 Mejores resultados en los adolescentes que en los
prepúberes
DelBello, 2004
31

Sexo
 Las mujeres presentan episodios depresivos,
episodios mixtos y ciclación rápida con más
frecuencia que los hombres
 En los episodios depresivos, las mujeres
experimentan síntomas atípicos con más
frecuencia que los hombres
 Dentro del trastorno bipolar, en las mujeres
predominan los episodios depresivos, mientras
que en los hombres los episodios maníacos
igualan o superan a los depresivos

Rasgon, 2004
32
Marcadores de riesgo
de bipolaridad
 Presencia de episodios hipomaníacos inducidos
por antidepresivos
 Inicio en la etapa puerperal o juvenil
 Presencia de hipersomnia y retardo psicomotor
en los episodios depresivos
 Historia familiar de trastorno bipolar

Akiskal y cols., 1995


33

Factores genéticos
14
Riesgo para la enfermedad (%)

12

10

0
Población general Familiares de primer grado con trastorno
bipolar

Trastorno bipolar Trastorno unipolar Esquizofrenia Enfermedad de Alzheimer

Fañanás, 2002
34

Historia natural
 Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la
primera visita a psiquiatría:
— Trastorno bipolar I: 7 años
— Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
 El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno
depresivo unipolar
— El 37% de los pacientes seguían estando mal
diagnosticados de depresión unipolar tras haber
presentado un primer episodio maníaco o
hipomaníaco
 Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años
antes que los de manía y son más frecuentes
 Los pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el
11% con síntomas maníacos o hipomaníacos
Ghaemi y cols., 1999
35

Variabilidad clínica
 En general los trastornos bipolares I (TBP-I)
y II (TBP-II) son estables a lo largo del tiempo
— El 5% de TBP-II se convierte en TBP-I1
 La mayor parte de las variaciones se producen
en el trastorno bipolar III y en las variantes
temperamentales
— El 25% de ciclotimias se transforma en TBP-II
y el 6% en TBP-I2

Coryell y cols., 1995; 2Akiskal y cols., 1977


1
36

3. Factores etiológicos
y/o de riesgo
 Factores etiológicos.........................................
37, 38
 Comorbilidad...................................................
39-46
 Genética.........................................................
47-63
37

Etiología del trastorno bipolar


General

Sensibilización conductual y por kindling

Disfunción de la neurotransmisión

Anomalías en los canales iónicos voltaje-dependientes (Na+,


Ca++ )
Específico
Factores genéticos comunes
en los trastornos bipolares y del 38
control
de los impulsos

Cromosoma X X
p

MAO-A
11.23-11.4
MAO-B

Gen de la enzima
monoaminooxidasa
A

X
q
39
Trastornos comórbidos
en los trastornos bipolares
 Abuso y dependencia de sustancias
 Trastornos de ansiedad
 Trastornos de la conducta alimentaria
 Psicosis no afectivas
 Trastornos del control de los impulsos
 Trastornos de la personalidad
 Trastorno de Gilles de la Tourette
 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

IMPULSIVIDAD
40
Trastorno bipolar y
comorbilidad
Trastornos comórbidos Prevalencia-vida (%)

Abuso/dependencia de alcohol 39-61


Abuso/dependencia de sustancias 18-60
Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35
Migraña 29
Trastorno del control de los impulsos 13-23
Trastorno de pánico 17-16
Bulimia nerviosa 12-15

Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols., 1990;


Kruger y cols., 1995
41
Impulsividad
y fase de la enfermedad
 Estudio de impulsividad, utilizando la Escala de
Impulsividad de Barratt, en pacientes bipolares eutímicos
(n = 39) comparados con controles (n = 35)
 Las puntuaciones de los pacientes bipolares eutímicos y
más recientemente maníacos fueron idénticas y
significativamente superiores a las del grupo control
 En este estudio la impulsividad no pareció relacionarse
con los síntomas depresivos de los pacientes bipolares

Swann y cols., 2003


Trastorno bipolar y 42
comorbilidad
del eje I
Trastorno comórbido en el eje I % pacientes con trastorno bipolar (n =
288)
Cualquier abuso de sustancias 42
Alcohol 33
Trastornos de ansiedad 42
Trastornos de la conducta 46
alimentaria

McElroy y cols., 2001


Prevalencia 43
del abuso/dependencia de
alcohol
50 46,2
39,2
40
33,7
28,7
30
24,0
21,0
%

20 16,5
13,8

10

0 ia
a

C)
I

ia
II

ni
r

st

im
O
la

fre
la

gu

(T
po

ist
po

izo

an
Bi

D
o
Bi

iv
qu

de

ls
Es

pu
o
rn

m
co
to
as

o-
Tr

siv
se
ob
o
rn
to
as
Tr

Regier y cols., 1990; Goodwin y Jamison, 1990


44
Comorbilidad y género
en el trastorno bipolar
Mujeres Hombres
↑ Trastornos de ansiedad ↑ Trastornos por consumo de alcohol
↑ Trastornos de la conducta alimentaria ↑ Trastornos por consumo de sustancias
45
Trastorno bipolar y uso
de sustancias
TBP-I TBP-II

% OR % OR

Uso de cualquier sustancia 60,7 17,9 48,0 4,7


Dependencia de alcohol 31,5 15,5 21,0 3,1
Abuso de alcohol 14,7 13,0 18,4 3,9
Dependencia de drogas 27,6 11,1 11,7 3,7
Abuso de drogas 13,0 15,9 19,3 3,9

Frye, 2004
46
Abuso de sustancias
y trastorno bipolar
TBP-II
TBP-I y y
drogas drogas
15% TBP-II y 9%
TBP-I y TBP-I
solo alcohol TBP-II
alcohol
39% 28% solo
20%
51%

TBP-II y
TBP-I y alcohol
alcohol
+ drogas 26%
+ drogas
12%

Bipolar I con abuso de sustancias Bipolar II con abuso de sustancias

Weissman y cols., 1991


47
¿Es el trastorno bipolar una
enfermedad genética?
 Epidemiología genética
— Estudios familiares
— Estudios de gemelos
— Estudios de adopción
 Genética molecular
— Estudios de ligamiento
— Estudios de asociación
afectivos 48
en familiares de primer grado
de pacientes bipolares
Riesgo mórbido (%)
Probandos bipolares Número Bipolar Unipolar

Perris (1966) 627 10,2 10,5


Winokur y Clayton (1967) 167 10,2 20,4
Goetzl y cols. (1974) 212 12,8 13,7
Helzer y Winokur (1974) 151 14,6 10,6
Mendlewicz y Rainer (1974) 606 17,7 22,4
James y Chapman (1975) 239 16,4 13,2
Gershon y cols. (1975) 341 13,8 18,7
Smeraldi y cols. (1977) 172 15,8 17,1
Johnson y Leeman (1977) 126 15,5 19,8
Petterson (1977) 472 13,6 17,2
Angst y cols. (1979, 1980) 401 12,5 17,0
Taylor y cols. (1980) 601 14,8 14,2
Gershon y cols. (1981, 1982) 598 18,0 14,9
Nurnberger y Berrettini, 1998
afectivos 49
en familiares de primer grado
de pacientes unipolares
Riesgo mórbido (%)
Probandos unipolares Número Bipolar Unipolar

Perris (1966) 684 0,3 16,4


Gershon y cols. (1975) 196 2,1 14,2
Smeraldi y cols. (1977) 185 0,6 18,0
Angst y cols. (1979, 1980) 766 0,1 15,9
Taylor y cols. (1980) 196 4,1 18,3
Weissman y cols. (1984) (graves) 242 2,1 17,5
Weissman y cols. (1984) 414 3,4 16,7
(moderados)
Gershon y cols. (1981, 1982) 138 2,9 16,6

Nurnberger y Berrettini, 1998


afectivos 50
en familiares de primer grado
de controles
Riesgo mórbido (%)
Probandos control Número Bipolar Unipolar

Gershon y cols. (1975) 518 0,2 0,7


Weissman y cols. (1984) 442 1,8 5,6
Gershon y cols. (1981, 1982) 217 0,5 5,8

Nurnberger y Berrettini, 1998


Riesgo de trastorno bipolar y
unipolar 51
en familiares de primer grado
y población general
16
Riesgo para la enfermedad (%)

14
12
10
8
6
4
2
0
Población Familiar de Familiar de
general paciente bipolar paciente unipolar

Trastorno bipolar Trastorno unipolar


52
Estudios en gemelos:
tasas de concordancia
Autor Muestra Tasa de concordancia (%)
Kringlen (1967) 6 MZ BP-BP: MZ 67
Allen y cols. (1974) 5 MZ, 15 DZ BP-BP: MZ 20, DZ 0
Bertelsen y cols. (1977) 34 MZ, 37 DZ BP-BP: MZ 62, DZ 8
BP-BP/UP: MZ 79, DZ 19
Torgersen (1986) 4 MZ, 6 DZ BP-BP: MZ 75, DZ 0
BP-BP/UP: MZ 100, DZ 0
Kendler y cols. (1993) 13 MZ, 22 DZ BP-BP: MZ 39, DZ 5
BP-BP/UP: MZ 62, DZ 14
Cardno y cols. (1999) 22 MZ, 27 DZ BP-BP: MZ 36, DZ 7
BP, bipolar; UP, unipolar; MZ, monocigótico; DZ, dicigótico.

Jones y cols., 2002


Riesgo-vida de trastorno bipolar 53
en familiares de probandos
bipolares
Riesgo (adicional)
Riesgo de trastorno de depresión unipolar
Relación con probando bipolar (%) (%)

Gemelo monocigótico 40-70 15-25


Familiar de primer grado 15-10 10-20
Población general (sin relación) 0,5-1,5 15-10

Jones y cols., 2002


2002.
54

Estudios de adopción
 Riesgo de trastornos afectivos en familiares
biológicos vs. adoptivos de pacientes bipolares
adoptados: 31% vs. 2% (Mendlewicz y Rainer,
1977)
 Aparte del componente genético existe una
influencia ambiental
55
Heredabilidad de distintos
trastornos mentales
Trastorno Heredabilidad (%)
Trastorno de ansiedad generalizada 30

Fobias 35
Depresión mayor 30-40
Trastorno de angustia 40
Suicidio 45
Alcoholismo 60
Esquizofrenia 60-80
Trastorno bipolar 70-80
56
Enfermedades genéticamente
complejas
 Claro componente genético
 No presentan un patrón de herencia que se
ajuste al modelo mendeliano

Genes de susceptibilidad + Factores ambientales


Enfermedad
 No existe correspondencia genotipo-fenotipo
— Mismo genotipo: distintos fenotipos
— Diferentes genotipos: mismo fenotipo
 Edad de inicio variable
 Posibilidad de cambio diagnóstico
 Validez de categorías diagnósticas
Umbral de susceptibilidad: 57
modelo poligénico
multifactorial
Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad

Riesgo en población general Riesgo en familiares


Mecanismos genéticos 58
complejos del trastorno
bipolar
Mecanismo genético Autores
Heterogeneidad de locus Hodgkinson y cols. (1987)
Heterogeneidad alélica Sandkuyl y Ott (1989)
Epistasis Craddock y cols. (1995)
Mutación dinámica McInnis y cols. (1993)
Imprinting McMahon y cols. (1995)
Herencia mitocondrial McMahon y cols. (1995)

Jones y cols., 2002


59
Estudios de ligamiento:
regiones de interés
Localización
cromosómica Autor (año) Comentarios
4p16 Blackwood y cols. Linaje único RU. Max. Lod = 4,8
(1996)
Asherson y cols. Linaje único RU. Max. Lod = 1,9
(1998)
12q23-q24 Craddock y cols. Linaje único RU en que cosegregan enfermedades de
(1994) Darier y trastorno bipolar
Max. Lod = 2,1
Dawson y cols. (1995) 29 linajes RU. Max. Lod = 2,0
No evidencia en 16 familias alemanas
Barden y cols. (1996) Linaje único francocanadiense.
Max. Lod = 4,9
Ewald y cols. (1998) 2 linajes daneses. Max. Lod = 3,4
Jones y cols. (2002) Linaje único en que cosegregan trastorno afectivo y
haplotipo en región de gen de enfermedad de Darier.
Max. Lod = 3,6
RU, Reino Unido.

Jones y cols., 2002 Continúa


60
Estudios de ligamiento:
regiones de interés (cont.)
Localización
cromosómica Autor (año) Comentarios
18 centrómero Berrettini y cols. 22 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramétrica p <
(1994) 0,0001
Stine y cols. (1995) 28 linajes EE.UU. Max. evidencia no paramétrica p <
0,0001
18q22 Stine y cols. (1995) 28 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
18q22-q23 Freimer y cols. (1996) 2 linajes Costa Rica. Max. Lod = 4,1

21q22 Straub y cols. (1994) Linaje único EE.UU. Max. Lod = 3,4
Detera-Wadleigh y 22 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
cols. (1996)
Detera-Wadleigh y 97 linajes EE.UU. Max. sib pair evidence p < 0,001
cols. (1997)
Smyth y cols. (1997) 23 linajes RU e Islandia. Max. Lod = 2,2
Aita y cols. (1999) 40 linajes EE.UU. Max. Lod = 3,4
Morisette y cols. 1 rama de 1 linaje francocanadiense. Max. Lod = 1,6
(1999)
RU, Reino Unido; Max. sib pair evidence, máxima evidencia en pares de hermanos.

Jones y cols., 2002


Transmisión de la 61
esquizofrenia
y el trastorno bipolar
Trastorno
Cromosoma Esquizofrenia bipolar Ligamiento Asociación Gen candidato

Xp24-28, p11 ¿? Sí Sí Sí 5-HT2C , MAO

3p ¿? ¿? Sí Sí D3
4p16 q35 Sí Sí Sí Sí D5, α 2C

5q31-35 p13- Sí Sí Sí Sí D1, 5-HT1, GABRA


15 Transportador y
dopamina
6p22-24 q21- Sí Sí Sí Sí HLA
22
8p21-22 Sí ¿? Sí
9p q34 ¿? ¿? Sí Sí Dopamina-β -
hidroxilasa
10p11-14 Sí Sí Sí Sí

Vallés y cols., 2001 Continúa


62
Transmisión de la esquizofrenia
y el trastorno bipolar (cont.)
Trastorno
Cromosoma Esquizofrenia bipolar Ligamiento Asociación Gen candidato

11p15, Sí Sí Sí Sí D2, D4, tirosina


q22-23 hidroxilasa,
triptófano
hidroxilasa
12q22-24 ¿? Sí Sí
13q14-21, 32 ¿?, Sí Sí Sí Sí 5-HT2A

15q11, p15 Sí ¿?, Sí Sí Sí GABRA3


16p, q22 ¿? Sí Sí Sí Haptoglobina
17q11-12 ¿? Sí Sí Sí Transport. 5-HT
18p11, q22 Sí Sí Sí Sí D1
20p ¿? ¿? Sí
21q22 ¿? Sí Sí
22q11 Sí Sí Sí Sí COMT
Vallés y cols., 2001
Genes candidatos de 63
relevancia
en el momento actual
 A pesar de que la mayoría de los trabajos se
han realizado en pacientes esquizofrénicos,
estudios recientes sugieren la posible
implicación de los siguientes genes:
— DISC 1
— BDNF
64

4. Criterios diagnósticos
 CIE-10............................................................
65-67
 DSM-IV................................................................
68
 Dificultades del diagnóstico...............................
69-79
65

Trastorno bipolar: CIE-10


 Se caracteriza por 2 o más episodios en los
cuales el humor y los niveles de actividad del
paciente están alterados
— Hipomanía o manía: humor elevado y
aumento de la energía y la actividad
— Depresión: humor bajo y disminución de la
energía y la actividad
 Los episodios se delimitan por el paso de un
episodio a su opuesto o de tipo mixto, o por
una remisión

Continúa
66

Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)


 Incluye:
— Enfermedad maníaco-depresiva
— Psicosis maníaco-depresiva
— Reacción maníaco-depresiva
 Excluye:
— Episodio maníaco único (F30.-)
— Ciclotimia (F34.0)

Continúa
67

Trastorno bipolar: CIE-10 (cont.)


 F31.0 T. bipolar, episodio actual hipomaníaco
 F31.1 T. bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas
psicóticos
 F31.2 T. bipolar, episodio actual maníaco con síntomas
psicóticos
 F31.3 T. bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
 F31.4 T. bipolar, episodio actual depresivo grave sin
síntomas psicóticos
 F31.5 T. bipolar, episodio actual depresivo grave con
síntomas psicóticos
 F31.6 T. bipolar, episodio actual mixto
 F31.7 T. bipolar, actualmente en remisión
 F31.8 Otros trastornos bipolares
— T. bipolar II
— Episodios maníacos recurrentes
 F31.8 T. bipolar sin especificación
68

Trastornos bipolares: DSM-IV


 Trastorno bipolar I
— Al menos un episodio de manía
— Posible mixto, episodios hipomaníacos y depresivos
 Trastorno bipolar II
— Episodios hipomaníacos y depresivos solamente
 Ciclotimia
— Numerosos períodos de síntomas depresivos y síntomas
hipomaníacos sin cumplir los criterios de episodio de
manía, mixto o depresivo, durante al menos 2 años
 Trastorno bipolar no especificado
— No reúne criterios para ningún trastorno bipolar
específico
— Síntomas depresivos y períodos de elevación del humor
69
Limitaciones de los criterios
diagnósticos actuales
 Muchos pacientes con enfermedad subclínica
presentan rasgos de trastorno bipolar
 Los síntomas no son lo bastante graves para
cumplir criterios CIE-10 y DSM-IV
 La precisión del diagnóstico debería mejorar:
— Con medios más finos para la detección o
evaluación de los síntomas
— Incluyendo un rango más amplio de
síntomas
70
Evidencias de la dificultad
de diagnóstico
 Actualmente, se cree que aproximadamente el
50% de los pacientes con trastorno bipolar I
en EE.UU. no están en tratamiento1
 El tiempo entre la aparición de los primeros
síntomas y el inicio del primer tratamiento
es de aproximadamente 10 años2

1
Kessler y cols., 1997; 2 Lish y cols., 1994
Criterios para definir 71
trastornos
del espectro bipolar
TBP-I Hipomanía + Depresión leve
TBP-II ciclotimia
TBP menor
Trastorno depresivo Distimia
mayor
0,5%
DSM-IV Zurich Zurich
0,4% 0,5%
(duros) 0,5% (blandos)
5,3%
11,0%
21,3%

17,1%
Mayor 1,2% 11,4%

Menor 1,3% 3,3% 3,3%


3,2% 9,4%
1,3%
0,7%
19,4%
13,2%

Angst y cols., 2003


Reclasificando el episodio 72
depresivo mayor en el espectro
bipolar
50

40

30 38% espectro bipolar


Pacientes (%)

20

10

Bipolar I Bipolar II Bipolar III Depresivo Episodio


(n = 25) (n = 107) (n = 5) recurrente único
(n = 174) (n = 94)

Reclasificación usando la Entrevista Semiestructurada para


Depresión (SID)
Cassano y cols., 1989
73
Problemas diagnósticos
del espectro bipolar
 El uso de clasificaciones como el DSM-IV y la
CIE-10 ha conducido al infradiagnóstico
 La importancia de síndromes subclínicos como
la hipomanía no debería infraestimarse
 El aumento del conocimiento de síntomas
subclínicos se refleja en el incremento de la
prevalencia estimada en la población general:
— De <1,0 al 6,5%

Cassano y cols., 1999


Factores que contribuyen al 74
infrarreconocimiento de la manía
leve
 Síntomas con buen funcionamiento, no angustiosos
 Raramente tratados, excepto con historia de manía
grave
 Los pacientes suelen ser testarudos y rechazar la
farmacoterapia
 Síntomas persistentes interpretados como personalidad
anormal
 Frecuentemente sin diagnosticar, como el TDAH en
niños
 Síntomas clínicos y estacionales pasan desapercibidos

Cassano y cols., 1999


75
Tasas elevadas sin
diagnosticar
Estudio Bipolar 2000 NDMDA de 600 pacientes bipolares:

69%
Inicialmente sin Diagnóstico previo más
diagnosticar frecuente
Depresión unipolar
60%

35% eran sintomáticos durante más de


10 años antes del diagnóstico correcto +10 años

National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA),


Constituent Survey, 2001; Hirschfeld y cols., 2003
76

El espectro bipolar
 Casos típicos
— Bipolar I: episodios maníacos (con humor
eufórico o irritable) y episodios de
depresión mayor
 Casos atípicos y complicados
— Episodios mixtos (manía disfórica o
depresión agitada)
— Curso continuo circular o cicladores
rápidos
— Con síntomas psicóticos incongruentes con
el humor

Continúa
77

El espectro bipolar (cont.)


 Fases seudounipolares
— Bipolar II: episodios de depresión mayor y
episodios de hipomanía
— Bipolar III: episodios de depresión mayor y
episodios de hipomanía secundarios a
antidepresivos
— Bipolar IV: episodios de depresión mayor
superpuestos a temperamento hipertímico
 Casos subclínicos
— Ciclotimia, hipertimia
78

Objeciones al espectro bipolar


 Carencia de denominador común consistente a
las distintas condiciones que se incluyen
 Falta de validación científica convincente
 Puede disminuir la fiabilidad del diagnóstico de
trastorno bipolar
 Puede diluir el concepto de trastorno bipolar,
afectando al progreso de la investigación
 Puede conducir al sobrediagnóstico de trastorno
bipolar y la sobreutilización de fármacos
eutimizantes

Maj, 2004
Trastornos con límites difíciles 79

con el trastorno bipolar


 Trastorno esquizoafectivo
 Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad
 Trastorno límite de la personalidad
 Abuso de sustancias
80

5. Formas tempranas
 Generalidades.................................................
81, 82
 Diferencias con el trastorno en adultos..............
83-85
 Epidemiología.................................................
86-88
 Manifestaciones clínicas...................................
89-98
 Diagnóstico...................................................
81
Trastorno bipolar en niños
y adolescentes
 0,5%: 5-9 años; 7,5%: 10-14 años (Lish y cols., 1994)
 Efecto cohorte: anticipación (Ryan y cols., 1992)
 Un episodio depresivo en la adolescencia se asocia con
un riesgo tres veces mayor de trastorno bipolar que en
la población adulta (20-30% vs. 10%) (Lewis, 2002)
 Mayor carga genética (bidireccional)
 Clínica menos evidente
 No existen categorías diagnósticas específicas en los
criterios diagnósticos actuales
 Las diferencias entre las psicosis del adolescente y las
del adulto son principalmente cuantitativas; el
diagnóstico se basa en los mismos síntomas
 Presentan peculiaridades en la detección, el tratamiento,
el pronóstico, las complicaciones, etc.
Continúa
82
Trastorno bipolar en niños
y adolescentes (cont.)
 Curso insidioso
 Puede comenzar con un episodio maníaco o con
depresión
 Mayor riesgo de trastornos de comportamiento
 Mayor riesgo de abuso de sustancias
 Factores de riesgo:
— Episodio depresivo con inicio rápido
— Retardo psicomotor
— Síntomas psicóticos
— Historia familiar de trastorno afectivo
— Historia de manía o hipomanía tras él
— Tratamiento con antidepresivos
83
Formas tempranas:
diferencias con los adultos
 Síntomas inespecíficos (desarrollo del SNC)
 Diagnóstico diferencial con TDAH
 Inicio como la esquizofrenia y el trastorno
disocial
 Cicladores rápidos hasta el 80%
 Mayor prevalencia de fases mixtas
 Clínica:
— Irritabilidad: TOC, TDAH, depresión mayor,
autismo, síndrome de Asperger
— Hiperactividad: TDAH (comorbilidad hasta
en el 90% de los menores de 12 años1)
Geller y cols., 2002
1
84
Prevalencia de trastornos
comórbidos
<10 años 12-25 años >25 años
Varones (%) 75 55-35 26
Comunidad (%) 0 0,1-1,1 1,4
Trastorno bipolar clásico <10% 1/3 50%
(sin comorbilidad)

Trastornos de conducta >90% 60-25% <10%


Abuso de sustancias No Muy frecuente Frecuente
Euforia prominente No Sí Sí
Inhibición psicomotriz No En ocasiones Frecuente

Carlson, 2002 Continúa


85
Prevalencia de trastornos
comórbidos (cont.)
<10 años 12-25 años >25 años
Confusión con Raro Frecuente En ocasiones
esquizofrenia
Educación especial >90% 60-25% <10%
Graduado escolar <75% 87% 94%
Antecedentes familiares +++ ++ +
Cronicidad ++ + +/–
Respuesta a litio Pobre + ++

Carlson, 2002 Carlson 2002


86
Trastorno bipolar pediátrico:
epidemiología
 Muestras clínicas: 0,6-15%
 Muestras de la comunidad (adolescentes):
1,0% (mayoría ciclotimia y trastorno bipolar II)
 Síntomas por debajo del umbral diagnóstico en
adolescentes en la comunidad: 5,6%
 Casos diagnosticados con 4 años de edad
 Estudios de adultos: el 20-40% empieza antes
de los 20 años

Continúa
87
Trastorno bipolar pediátrico:
epidemiología (cont.)
 Los trastornos psicóticos representan
aproximadamente un 5% de todos los
trastornos psiquiátricos del adolescente y un
20% de los casos de adolescentes de las
unidades de hospitalización
 Aparecen síntomas hipomaníacos hasta en un
13% de los adolescentes (Carlson y Kashani,
1988)
 Es posible que se infravalore la frecuencia del
trastorno bipolar en la adolescencia, ya que el
70% de los casos comienzan como un episodio
depresivo (Robertson, 1994)
Continúa
88
Trastorno bipolar pediátrico:
epidemiología (cont.)
 Diagnósticos psiquiátricos más frecuentes:
— Esquizofrenia de inicio temprano 30%
— Trastorno bipolar de inicio temprano 20%
— Trastorno esquizoafectivo de inicio 10%
temprano
— Episodios depresivo grave con síntomas
15%
psicóticos
— Trastorno relacionado con abuso de 20%
sustancias
— Trastorno psicótico agudo polimorfo 15%
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997
89
Trastorno bipolar de inicio
precoz: presentación clínica
100%

80%

60%
Casos

40%

20%

0%
Episodio mixto Ciclación rápida Psicosis Suicidabilidad

Edad media = 10,9 ± 2,6 años

Geller y cols., 1998


90
Trastorno bipolar en
estudiantes de secundaria
Intentos de suicidio Funciomaniento global (GAS)
90
50 88 87,5***
44,4
45 86
83,6***
40 84
Casos (%)

35 82
30 80
25 22,2* 78
20 76 74,9
15 74
10 72
5 1,2*** 70
0 68
Trastorno Depresión Nunca Trastorno Depresión Nunca
bipolar mayor enfermo bipolar mayor enfermos
s

Lewinsohn y cols., 1995


91
Trastorno bipolar I:
síntomas prodrómicos
0-6 años (n = 13) 7-10 años (n = 24) 11-12 años (n = 10)
Llanto: 23% Irritabilidad: 29% Ánimo depresivo: 50%
Exceso de energía: 23% Hipersensibilidad: 25% Anergia: 30%
Exigencias: 23% Llanto: 21% Exceso de energía: 30%

Impulsividad emocional: Exigencias: 21% Labilidad emocional:


15% 30%
Ansiedad: 15% Impulsividad emocional: Ansiedad: 30%
21%
Exceso de energía: 17% Llanto: 30%

Egeland y cols., 2000


92
Trastorno bipolar:
síntomas prodrómicos
 Los síntomas se inician en la adolescencia, entre los 13 y los 18
años
 El inicio de los síntomas prodrómicos se adelanta en aquellos
pacientes con antecedentes familiares positivos
 Los síntomas prodrómicos más frecuentes son:
— Alteraciones bruscas y episódicas del sueño, estado de
ánimo, niveles de energía y capacidad de tolerancia a la
frustración
— Estos episodios se producen sobre una situación emocional
basal alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta
atencional exagerada, preocupaciones excesivas e
hipersensibilidad emocional
 Los síntomas prodrómicos se diagnostican con frecuencia como:
— Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
— Trastorno de ansiedad

Egeland y cols., 2003


93
Trastorno bipolar
versus esquizofrenia
 No se han detectado factores precipitantes o
predisponentes específicos para cada entidad,
las diferencias son más cuantitativas que
cualitativas:
— Los antecedentes familiares de
esquizofrenia y las alteraciones en el
neurodesarrollo se relacionan con inicios
insidiosos, con la clínica negativa y con
alteraciones cognitivas
— Los antecedentes familiares de trastorno
afectivo y los sucesos vitales negativos se
relacionan con inicios agudos y predominio
de clínica afectiva
94
Trastorno bipolar:
primeros episodios (DUP)
 La DUP del trastorno bipolar es claramente
inferior a la de la esquizofrenia, no superando
su mediana el mes de duración
Estudio DUP (mediana) bipolar DUP (mediana) esquizofrenia
Craig (2000) N = 139 N = 219
DUP = 9 días DUP = 98 días
Beiser (1993) N = 39 N = 72
DUP = 1,4 semanas DUP = 8,2 semanas
Mojtabai (2000) N = 72 N = 102
DUP = 13 días DUP = 294 días

DUP, duration of untreated psychosis.


95

Estados mixtos
 Disforia, agitación, hipomanía1
 En estudios transversales, 55-65%2
 Cicladores «ultradianos»: 77%
 Síntomas psicóticos no congruentes
 Eficacia del tratamiento farmacológico no
demostrada

DeLong y Aldershof, 1987; 2Geller y cols., 2000


1
96
Estudios familiares:
padres con trastorno bipolar
 Riesgo 4 veces mayor de padecer un trastorno bipolar
 Mayor riesgo de padecer depresión mayor, trastornos de
ansiedad, TDAH y trastornos de conducta
 Problemas metodológicos de los estudios (muestras
pequeñas, instrumentos, falta de grupo control, no se es
ciego al diagnóstico de los padres, no hay evaluaciones
directas de los niños)
 Pocos estudios de seguimiento (un total de 20 niños
durante un período de 1-3 años)

Chang y cols., 2001; DelBello y Geller, 2000; LaPalme y cols., 1994


97
Estudios en adultos
con trastorno bipolar
 El trastorno bipolar de inicio precoz ocurre en familias con
carga genética para trastornos afectivos
 Cuanto antes comience el trastorno bipolar, mayores
posibilidades de episodios mixtos, ciclación rápida,
psicopatología no afectiva asociada y peor funcionamiento
psicosocial y sociolaboral
 La edad de inicio en adultos con trastorno bipolar y TDAH es
menor que la edad de inicio de adultos con trastorno bipolar sin
TDAH
 Los trastornos de conducta y atencionales durante la infancia
implican un alto riesgo de aparición de trastorno bipolar en la
adolescencia y trastornos afectivos en la edad adulta
 Muchos adultos con trastorno bipolar tienen trastornos
atencionales persistentes durante las remisiones sintomáticas

Carlson y Weintrub, 1993; Cavanaugh y cols., 2002; Mendlewicz y cols.,


1972; Lych Continúa
98
Estudios en adultos
con trastorno bipolar (cont.)
 Entrevistas a 500 adultos con trastorno bipolar I y II
 El 60% presentaron primeros síntomas antes de los 20
años
 Síntomas prodrómicos:
— Depresión/desesperanza (33%)
— Manía/hiperactividad (32%)
— Problemas del sueño (24%)
— Cambios del humor (13%)
— Hostilidad/irritabilidad (9%)

Lish y cols., 1994


99
Predictores de trastorno
bipolar
 Aumenta el riesgo si el menor tiene depresión
mayor con:
— Psicosis
— Retardo psicomotor
— Manía/hipomanía inducida por
psicofármacos
— Historia familiar de trastorno bipolar
100
Trastorno bipolar pediátrico:
dificultades diagnósticas
 Variabilidad en la presentación clínica:
— Gran número de fases mixtas, cicladores
rápidos, distinta gravedad
 Gran comorbilidad con otra patología
psiquiátrica (TDAH)
 Efecto del neurodesarrollo en la expresión de la
enfermedad
 Problemas de los niños en la expresión de su
afecto en síntomas
 Efectos de la medicación
 El contexto en el que se presenta el trastorno
bipolar difiere del adulto
Primeros episodios de 101
trastorno bipolar: estabilidad
diagnóstica
 Los primeros episodios de trastorno bipolar
presentan una gran estabilidad diagnóstica,
con valores predictivos positivos entre el 70 y
el 90% en los estudios realizados
 En el estudio de Fennig (1994) a los 6 meses la
estabilidad diagnóstica del trastorno bipolar
era del 86%

Fennig y cols., 1994


Primeros episodios psicóticos 102
afectivos: estabilidad
diagnóstica
CIE-10 Número Valor predictivo positivo

Psicosis afectivas 146 83


Psicosis no afectivas 115 88

Amin y cols., 1999 Continúa


Primeros episodios psicóticos 103
afectivos: estabilidad diagnóstica
(cont.)
Diagnóstico inicial Número Valor predictivo positivo a los 3 años
(%)
Esquizofrenia F20 54 82
Trastorno delirante F22 13 39
Trastorno esquizoafectivo 15 20
F25
Depresión F32/3 20 65
Manía F30/1 21 91
Psicosis agudas F23 30 37
Psicosis tóxicas F1– 13 69
Otras F21, 24, 28, 29 15 20

Amin y cols., 1999


Psicosis en la adolescencia: 104
evolución diagnóstica (a los 4
años)
Diagnóstico final Trastorno Trastorno Trastorno
Esquizofrenia esquizoafectivo bipolar unipolar
Diagnóstico inicial (N = 4) (N = 12) (N = 18) (N = 2)

Esquizofreniforme 2 3 2 0
(N = 7)
Esquizoafectivo 1 5 1 0
(N = 7)
Depresión psicótica 0 2 4 2
(N = 8)

Manía psicótica 0 2 10 0
(N = 12)
Trastorno bipolar 1 0 1 0
mixto (N = 2)

Paillère-Martinot y cols., 2000


105
Trastorno bipolar pediátrico:
comorbilidad
 Es la regla más que la excepción
 Aproximadamente el 50-90%:
— Trastornos de conducta
— Trastornos de ansiedad
— Abuso y dependencia de sustancias
(adolescentes)
106
Trastorno bipolar pediátrico:
diagnóstico diferencial
 Humor y comportamiento normal
 Comportamientos recurrentes explosivos, agresivos e
irritados: bipolar vs. depresivo mayor unipolar
recurrente agitado vs. TDAH + oposicionista desafiante
 Síndrome de Asperger
 TDAH vs. bipolar
— Inicio brusco del TDAH
— Inicio tardío del TDAH
— TDAH intermitente
— Empeoramiento intermitente de los síntomas de
TDAH (tolerancia a los estimulantes)
 En adolescentes: trastorno límite de la personalidad
107

TDAH: diagnóstico diferencial


 Edad media de inicio: 7,3 años
 Seguimiento de 6, 12, 18, 24 meses
 Grandiosidad, fuga de ideas, disminución del
sueño e hipersexualidad: trastorno bipolar
 Irritabilidad, falta de juicio, logorrea,
distraibilidad, energía: trastorno bipolar y TDAH
 Concurrencia de irritabilidad y expansividad:
80%

Geller y cols., 2002


Trastorno bipolar versus 108
déficit
de atención
Manía Déficit de atención
Euforia, elevación del ánimo No
Irritabilidad Se asocia con frecuencia

Aumento de la autoestima/grandiosidad No
Disminución de la necesidad de dormir Puede estar presente
Más hablador/verborreico Criterio DSM-IV
Fuga de ideas No
Aumento de la actividad intencionada Criterio DSM-IV
Implicación excesiva en actividades placenteras y de Se asocia con frecuencia
riesgo
Distraibilidad Criterio DSM-IV
0
20
40
60
80
100
120
Eu
fo
ria

Gr
an

Geller y cols., 2002


di
os
id
id a
ea d
s/
pe Fu
to ns ga
s a m de

p i i en
do
s
Tr
de asto
l s rn
ue o
ño
TDAH n = 81

Pr
ob
l
as em
j u de
ici
o
TDAH

Irr
ita
bil
ida
d

Le
ng
Euforia/grandiosidad n = 93

ua
je

Dis
tra
ibi
l ida
d
Au
Trastorno bipolar en niños

me
nto
en de
con euforia/grandiosidad vs.

erg la
ía
109
110
Trastorno bipolar: curso
natural
 Aproximadamente el 40-70% se recuperan
 Aproximadamente el 60-70% recaen
 Los pacientes con episodios mixtos y cicladores rápidos
tienen peor pronóstico
 Peor pronóstico del trastorno bipolar que de las
depresiones unipolares
 El trastorno bipolar comporta peor funcionamiento y más
intentos de suicidio, ansiedad comórbida, trastornos de
conducta y utilización de servicios de salud mental que las
depresiones unipolares
 Los pacientes suelen tomar múltiples medicaciones
(eutimizantes, antidepresivos, estimulantes) y utilizan
más los servicios sanitarios
 El trastorno bipolar produce conflictos familiares (p. ej.,
problemas de relación entre progenitores y problemas
económicos en la familia)
111

Estudio COBY
 Estudio multicéntrico (UPMC, UCLA, Brown
University)
 210 niños y 210 adolescentes con trastorno
bipolar I, II y no especificado
 Evaluaciones del afecto, la conducta, los
acontecimientos vitales y el funcionamiento
familiar y escolar (entrevistas con jóvenes y
padres)
 Seguimiento cada 6 meses durante 5 años
112

Estudio COBY: primera visita


Trastorno
bipolar no
especificado
(n = 45)

42%

Trastorno Trastorno
bipolar II bipolar I
(n = 13) (n = 49)
46%
12%

Continúa
113
Estudio COBY: primera visita
(cont.)
Bipolar I Bipolar II Bipolar NE
KSADS-MRS (Mania Rating 18,5 ± 12,1 19,3 ± 12,1 20,9 ± 11,5 *
Scale)
CGI-S (depresión) 2,9 ± 1,3 2,8 ± 1,4 3,1 ± 1,2 *
CGAS (actual) 59 ± 12 65 ± 15 60 ± 13*
CGAS (más grave en el pasado) 31 ± 12 39 ± 90 40 ± 11*

*TBP-I < TBP NE (p = 0,001)


114
Estudio COBY: datos
demográficos
18

50
15
45
40
12
35

Edad (años)
Mujeres (%)

30
25 9
TBP TBP-II
20 TBP-II NE TBP
TBP- 14,5
TBP- 39 42 6 NE
15 I
I 12,
10 13,4
31 7
5 3
0
0
Estudio COBY: presencia de 115
trastornos psicóticos a lo largo de
la vida
Bipolar I (%) Bipolar II (%) Bipolar NE (%)
TDAH 63 039 61
Oposicionista desafiante 57 031 42
Trastorno de la conducta 08 008 23
Ansiedad (TAG, fobia 47 054 51
social)
Psicosis 38 023 25
Episodio depresivo mayor 67 100 67
TAG, trastorno de ansiedad generalizada.
116
The McLean–Harvard First–
Episode Mania Study
 166 pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar y un
primer episodio de manía o mixto fueron evaluados tras
dos años de evolución
 El 98% se recuperaron plenamente de ese primer
episodio. Un 50% se había recuperado al cabo de 5,4
semanas
 A los dos años un 72% se mantenían asintomáticos, pero
sólo un 43% había conseguido una recuperación
sociolaboral completa
 El 20% experimentaron un nuevo episodio de manía,
otro 20% un episodio depresivo y un 19% un curso con
varios episodios y sin recuperación

Tohen y cols., 2003 Continúa


117
The McLean–Harvard First–
Episode Mania Study (cont.)
 Factores asociados a una rápida recuperación en el
primer episodio: sexo femenino, ingreso hospitalario
más breve, clínica depresiva inicial menos grave
 Factores asociados a una recuperación sociolaboral
completa: edad más avanzada, ingreso hospitalario más
breve
 Factores predictores de recaída maníaca: síntomas
psicóticos congruentes, nivel ocupacional premórbido
más bajo, presentación inicial maníaca
 Factores predictores de una recaída depresiva: nivel
ocupacional más alto, presentación inicial mixta y
comorbilidad
118

Trastorno bipolar: pronóstico


Meses N Recuperación Recaída
6 91 14,1 15,5
12 84 37,1 27,3
18 84 56,2 40,0
24 84 65,2 55,2

 Media de recuperación: 36
semanas
 Media de recaída: 28 semanas
 Variable pronóstica: vivir con
familia normalizada

Geller y cols., 2002


119
Trastorno bipolar pediátrico:
aspectos diferenciales
 Importancia de una buena derivación e
información tras el alta
 Hospital de día o seguimiento continuo tras el
alta. Interferencia con la educación
 La reincorporación al colegio produce gran
estrés
 Consumo de tiempo por demandas continuas
 Programas específicos de psicosis de inicio
temprano
120
Trastorno bipolar pediátrico:
tratamiento farmacológico
 Menos estudiado que en adultos
 Más efectos secundarios y de mayor
importancia
 Mayor rechazo a la medicación por los padres.
Presión para la retirada prematura
 Mayor incumplimiento terapéutico
121

Algoritmo terapéutico
Ciclación rápida
Manía clásica Manía disfórica o clásica
Ácido valproico
Litio Ácido valproico
o carbamazepina

Si agitación +
benzodiazepinas
Si psicosis + antipsicótico
No respuesta en 4-5 semanas

Litio + ácido valproico


o
Litio + carbamazepina/oxcarbazepina
o
Ácido valproico + carbamazepina/oxcarbazepina

James y Javaloyes, 2001; APA, 2002 Continúa


122

Algoritmo terapéutico (cont.)

No respuesta

3 eutimizantes Terapia electroconvulsiva Clozapina

James y Javaloyes, 2001


Trastorno bipolar pediátrico: 123
ensayos doble ciego
aleatorizados
Litio Valproato Carbamazepina Atípicos

N.º de
1 0 0 0
ensayo
s
Orinas positivas para tóxicos
cada semana (%) Children Global Assessment Scale
60
50 n = 25 60
Positivo (%)

40
50
30
20 C-GAS 40
10 30
0
3 4 5 6 20
Semana del estudio 0 1 2 3 4 5 6

Litio Placebo Litio Placebo

Geller y cols., 1998


124

Trastorno bipolar: litio


 Estudio doble ciego controlado con placebo de
6 semanas
— Adolescentes (n = 25)
— Comorbilidad con abuso de drogas
— Eficacia:
• Estudio por intención de tratar (ITT):
46% litio vs. 8% placebo
• Acaban el estudio: 60% litio (n = 10) vs.
9% placebo (n = 11)
— Medidas principales de eficacia: CGAS ≥ 65 y
análisis toxicológico de orina
125
Litio en adolescentes
con manía aguda
 85 adolescentes (12-18 años) con manía o fases mixtas
— La mayoría hospitalizados que acabaron el estudio
de forma ambulatoria
— Por lo menos 4 semanas abiertas de tratamiento con
litio
— Los pacientes psicóticos recibieron antipsicóticos al
menos durante 4 semanas
— Respuesta en el 59,2% de los casos (45/85)
— Con psicosis: 28,6% (8/28)
— Sin psicosis: 64,9% (37/57)
— No eficacia en:
• Síntomas depresivos
• TDAH comórbido
• Abuso de sustancias
Kanfataris y cols., 2000
126
Trastorno bipolar:
administración de litio
 Ambulatoriamente:
— Inicio en adolescentes: ½-0-½ (comp. 400
mg)
 Dosis: 10-30 mg/kg de peso/día
 Valorar niveles a los 5 días (tras 12 horas)
 Efecto evidente a los 10-14 días de alcanzar
niveles terapéuticos (se alcanzan a las 4-6
semanas de iniciar su administración)
127
Trastorno bipolar: ácido
valproico
 Población pediátrica: sólo casos clínicos
— 30 adolescentes
— Explosiones de agresividad y ánimo lábil: 10
casos en un estudio abierto, seguidos
durante
5 semanas. Mejora en los accesos de
agresividad y el estado de ánimo
— 20 en ensayo controlado con placebo y
cruzado
— 8/10 frente a 1/10 respondieron en la
primera fase
— 6/7 respondieron en la segunda fase
Donovan, 1997
128
Trastorno bipolar: ácido
valproico
 Estudio multicéntrico (5 centros)
— 40 niños y adolescentes (7-17 años)
— 69% (16) diagnóstico comórbido
— Primer estudio abierto (2-8 semanas)
— Respondedores aleatorizados a ácido
valproico o placebo
 Fase abierta:
— 61% mejoría: ≥ 50% en la Escala de Manía
de Young (YMRS)
— 58% (23) abandonan el estudio (ausencia
de respuesta, efectos secundarios)
Wagner y cols., 2000
129
Trastorno bipolar:
ácido valproico + litio
 N = 102 (edad media 10,8 años) (5-17 años)
 Duración 20 semanas
 Remisión completa 44% (el doble que en adultos)
Cambios en escalas del humor
70
60
50 Niveles Dosis mg/kg/día
40 Li 0,87 937,5 mg/día 22,5
30
VPA 80 876 mg/día 21,3
20
10
0
I nicio Semana 4 Semana 8
YMRS CDRS-R C-GAS

Findling y cols., 2000


Trastorno bipolar: litio vs. 130
ácido valproico vs.
carbamazepina
 42 pacientes ambulatorios (edad media: 11,4
años) con trastorno bipolar tipo I y II
 Aleatorización abierta durante 6 semanas a
litio, ácido valproico o carbamazepina
 Análisis por intención de tratar (ITT)
 Medidas primarias de eficacia:
— Escala de Manía de Young (≥ 50%)
— Escala de Impresión Clínica Global (ICG)

Kowatch y cols., 2000 Continúa


Trastorno bipolar: litio vs. ácido 131
valproico vs. carbamazepina
(cont.)
 Respuesta:
— 38% litio (≥ 0,8 mEq/l)
— 53% ácido valproico (≥ 80 µ g/l)
— 38% carbamazepina (≥ 7,0 µ g/l)
 Pobre adherencia: 30%
 >50% necesitaron otros tratamientos
(antipsicóticos de nueva generación y/o
estimulantes)

Kowatch y cols., 2000


132
Trastorno bipolar: ácido
valproico vs. carbamazepina
35

30
Escala de Manía de Young

25

20

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8
Aleatorización Semanas
Litio Ácido valproico Carbamazepina
Ensayo de eutimizantes en 133
niños
y adolescentes
≥ 50% cambio
Tratamiento CGI-I de 1 o 2, % (n) YMRS, % (n) Respuesta (%)

Carbamazepina 31 (4/13) 38 (5/13) 34

Litio 46 (6/13) 38 (5/13) 42


Ácido valproico 40 (6/15) 53 (8/15) 46

Kowatch y cols., 2000


134
Eutimizantes:
respuesta y tamaño del efecto
 N = 42 adolescentes con trastorno bipolar
 6-8 semanas de monoterapia aleatorizada
Ácido valproico Litio Carbamazepina
50
45
40
35
46
42
Respuesta (%)

30
25
34
20
15
10
5
0
Ácido valproico Litio Carbamazepina

Tamaño del efecto 1,63 1,06 1,00 p = 0,66 NS

Kowatch y cols., 2000


135
Litio vs. ácido valproico
vs. carbamazepina
Carbamazepina Ácido valproico
Efectos Litio (n = 14) (n = 13) (n = 15)
secundarios
Náuseas 21% (3) 46% (6) 20% (3)
Sedación 10% (3) 15% (2) 20% (3)
Exantema 10% (3) 18% (1) 10% (3)
Mareo 10% (3) 18% (1) 10% (3)
Aumento del apetito 14% (2) 10% (3) 10% (3)

Poliuria 17% (1) 10% (3) 10% (3)


Diarrea 17% (1) 10% (3) 10% (3)
136
Quetiapina: terapia
coadyuvante
Ácido valproico + Ácido valproico +
placebo quetiapina (n = 15) (%)
(n = 15) (%)
Mujer 17 (47), 17 (47) ,
Edad, años (±DE) 14,5 ± 2 14,1 ± 2
Caucasiano 13 (87) , 12 (80) ,
Episodio maníaco 12 (13) , 15 (33) ,
Episodio mixto 13 (87) , 10 (67) ,
Características 17 (47) , 17 (47) ,
psicóticas
TDAH 18 (53) , 10 (67) ,

DelBello y cols., 2001


137
Cambio en la puntuación
de la YMRS
40
35 Inicial
30
Final
25
20
15
10 *
5
** Remisión
0
Ácido valproico + placebo Ácido valproico +
quetiapina

***p = 0,002
***p = 0,0001

DelBello y cols., 2001


Puntuación en la YMRS a lo largo 138
del tiempo (de los que
completaron)
35 VPA + placebo
30 VPA + quetiapina

25

20
* *
YMRS

15 *
10

5
0
0 7 14 21 28 35 42
Día

*p < 0,02
ANOVA F Global (1, 19) = 5,0, p =
0,05
DelBello y cols., 2001
139
Trastorno bipolar pediátrico:
antipsicóticos atípicos
Olanzapina
 N = 7 (12-17, media: 15 ± 1 años), 2 cicladores
rápidos, 4 psicóticos
— Hospitalizados, resistentes a otros
tratamientos, olanzapina asociada. Estudio
abierto
— 71% respuesta. Dosis: 11 + 6 mg/día
 N = 23, media: 10 años
— 8 semanas, abierto
— 74% respuesta. Dosis: 9,6 mg/día

Soutullo y cols., 1999; Frazier y cols., 1999 Continúa


140
Trastorno bipolar pediátrico:
antipsicóticos atípicos (cont.)
Olanzapina
 N = 23, 5-14 años
— Abierto, 8 semanas. Monoterapia
— 61% respuesta (≥30% mejoría en YMRS)
— Bien tolerada. Mínimos síntomas
extrapiramidales
— Aumento de peso (media = 5 kg)
 N=3
— Asociado a eutimizante
— Mejoría en los 3 casos en 3-5 días
— Efectos secundarios: sedación y aumento de
peso
Frazier y cols., 2001; Chang y Ketter, 2000 Continúa
141
Trastorno bipolar pediátrico:
antipsicóticos atípicos (cont.)
Risperidona
 N = 28
— Dosis media 2 ± 1 mg/día, 6 meses
— Mejoría = CGI-M ≤2
• 82% en síntomas maníacos y agresivos
• 69% en psicosis
• 8% en TDAH
— Aumento de la prolactina, síntomas
extrapiramidales, ansiedad, síndrome
neuroléptico maligno

Fras y Major, 1995; Mandoki, 1995; Frazier y cols., 1999


142
Efectos secundarios
de los antipsicóticos por edad
70

60

50

40

30
%

20

10

0
10-19 años 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años
Distonía Parkinsonismo Acatisia

Nisse y cols., 1998


143
Tratamiento:
primeros episodios
 El litio es el eutimizante de elección en primeros
episodios de trastorno bipolar.
Carbamazepina/oxcarbazepina y ácido valproico
deben considerarse en las siguientes situaciones:
— Ausencia de respuesta o intolerancia al litio y/o a
los antipsicóticos
— Presencia de síntomas psicóticos graves, de
disforia o de estados afectivos mixtos
— Historia familiar de trastorno bipolar negativa
— Presencia de alteraciones en el EEG
— Presencia de abuso de sustancias comórbido (usar
ácido valproico)
— Función renal alterada

Aitchison y cols., 1999; APA, 2002 Continúa


144
Tratamiento:
primeros episodios (cont.)
 Profilaxis y mantenimiento:
— El tratamiento con un eutimizante debe
mantenerse al menos durante un año
— El tratamiento profiláctico permanente con
eutimizantes en primeros episodios de trastorno
bipolar debe recomendarse a pacientes con
antecedentes familiares positivos o que hayan
presentado un primer episodio grave y prolongado
(especialmente los que inmediatamente después
de un episodio de manía han virado a un episodio
depresivo grave)
— La descontinuación del tratamiento debe ser
gradual y lenta (15-30 días como mínimo)

Aitchison y cols., 1999 Continúa


145
Tratamiento:
primeros episodios (cont.)
 Causas clínicas que motivan una respuesta
inferior al litio:
— Formas no prototípicas de la enfermedad
— Patrón cíclico de depresión, seguido de
manía, seguido de estabilización
— Inicio tardío del eutimizante, más allá
del primer episodio
— Psicopatología comórbida (trastorno de
personalidad, abuso de sustancias, etc.)

Goldberg y cols., 1996 Continúa


146
Tratamiento:
primeros episodios (cont.)
 Los primeros episodios bipolares con
sintomatología maníaca precisan de un nivel de
cuidados médicos que con frecuencia sólo
puede alcanzarse mediante la hospitalización
 Por esto, la sintomatología maníaca es el
principal predictor de la necesidad de realizar
con urgencia un ingreso psiquiátrico, para
manejar un primer episodio de una
enfermedad psiquiátrica grave

Sipos y cols., 2001


147

Objetivos de la intervención
 Comprensión de la naturaleza de la enfermedad
 Desestigmatización
 Identificación de posibles factores desencadenantes
 Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de
recaídas
 Planificación de estrategias de afrontamiento
— Ante los síntomas prodrómicos
— Ante los episodios agudos
— Ante los síntomas subclínicos
 Contribución familiar al cumplimiento terapéutico
 Prevención y manejo del estrés familiar
 Fomento del bienestar y de la calidad de vida
148
Terapia psicoeducacional
familiar
 La psicoeducación familiar es un tratamiento
eficaz cuando se utiliza de forma conjunta con la
farmacoterapia en adultos con trastorno bipolar I
 Los factores familiares se correlacionan con la
recurrencia de trastornos afectivos en adultos y
menores
 Los trastornos afectivos y de conducta de inicio
en la infancia se asocian con carga genética
familiar para trastornos afectivos
 Los eutimizantes pueden presentan
complicaciones cuando se prescriben a pacientes
con familias caóticas
Supervivencia a un año: 149
tratamiento psicoeducacional vs.
estándar
1
Supervivencia acumulada

0,8 FFT, N = 31
0,6

0,4

0,2 CM, N = 70

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Pretratamiento Tratamiento Seguimiento


Test de Wilcoxon, c2 (1)=3.99, P =
0,046
FFT, family focused treatment; CM, case management.
Miklowitz y cols., 2000
150

6. Manifestaciones clínicas
 Características clínicas..................................
151-154
 Solapamiento de
síntomas .................................. 155
 Síntomas psicóticos......................................
156-160
 Trastorno
esquizoafectivo.................................... 161
 Trastorno límite de la personalidad...............
151
Trastorno bipolar:
una enfermedad común
 Prevalencia estimada del 1-3% (dependiendo
de los criterios diagnósticos)
 Hombres = mujeres
 Aparece en todas las culturas y etnias
 Fuertemente heredable
152
Trastorno bipolar:
características clínicas
 Al menos un episodio de manía, hipomanía o mixto
 Generalmente, asociado con episodio de depresión
mayor
 Cambio cíclico del humor
 En episodios de manía y depresión, pueden estar
presentes síntomas psicóticos
 Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
— Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,
cicladores rápidos ≥4 episodios al año)
 Trastorno crónico que afecta de forma importante la
vida diaria y la calidad de vida del paciente
 Prevalencia: 0,5-7,5%1

Montgomery y Cassano, 1996


1 Continúa
153
Trastorno bipolar:
características clínicas (cont.)
 Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o
sin episodio depresivo
— Típicamente se presenta como manía
aguda,
que requiere hospitalización o control
equivalente
 Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco
más depresiones; ausencia de manía
— Típicamente se presenta como episodios
recurrentes de depresión e hipomanía

DSM-IV, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.


154
Tipos de episodios
y curso longitudinal
Bipolar tipo I «clásico»:
manía y depresión
secuencial

Bipolar I
con manía mixta

Bipolar I ciclador rápido


155
Manía y manía mixta:
síntomas dominantes
Humor y Disforia o humor
comportamiento y
maníaco comportamiento
 Euforia
 Grandiosidad negativo
 Depresión
 Habla acelerada  Ansiedad
 Impulsividad  Irritabilidad
 Libido excesiva  Hostilidad
 Conducta imprudente  Violencia o suicidio
 Necesidad de sueño
disminuida Síntomas
cognitivos
 Taquipsiquia
 Distraibilidad
Síntomas psicóticos  Escasa conciencia de
 Delirios enfermedad (insight)
 Alucinaciones  Desorganización
 Hiperactividad sensorial  Inatención
 Confusión
156
Síntomas psicóticos
en el trastorno bipolar

Esquizofrenia
Trastorno
delirante

Trastorno
esquizoafectivo Trastorno
bipolar
Depresión
unipolar
157
Trastorno bipolar I:
síntomas psicóticos
60
53
50 47

40
Casos (%)

30
23
20

10 8

0
Alucinaciones Delirios Catatonía Síntomas de
auditivas primer rango de
Schneider

Taylor y cols., 1975


158
Trastorno bipolar:
síntomas psicóticos
 El 58% de los pacientes tiene al menos un
síntoma psicótico1
 El 90% de los pacientes informa de al menos
1 síntoma psicótico2
 En el trastorno bipolar tipo I pueden aparecer
todo
tipo de síntomas psicóticos, incluyendo humor
incongruente, síntomas de primer rango,
trastornos del pensamiento y catatonía3

Goodwin y Jamison, 1990; 2Keck, 1998; 3Pope y Lipinski, 1978


1
Trastorno bipolar y 159
esquizofrenia: síntomas
comunes
Síntomas Trastorno bipolar Esquizofrenia
Psicóticos + +
Depresivos + +
Maníacosa + +
Neurovegetativos + +
Cognitivos + +
Negativosb + +
a
Síndrome maníaco relativamente específico del trastorno bipolar.
b
Síndrome negativo relativamente específico de la esquizofrenia.
160
Primer episodio psicótico:
estabilidad diagnóstica
 Primer episodio de psicosis:
— 10-15% cambio con grupos diagnósticos amplios
— Hasta el 30% cambio con diagnósticos específicos
 Primer episodio de manía1
— 12% progresa hacia trastorno esquizofrénico o
esquizoafectivo
 Trastorno esquizofreniforme2
— 60% desarrolla esquizofrenia
— 30% desarrolla trastorno afectivo
— 10% mantiene el diagnóstico

Strakowski, 1999; 2Strakowski, 2000


1
161

Trastorno esquizoafectivo

Esquizofrenia Trastorno bipolar

Trastorno Trastorno Trastorno


esquizoafectivo esquizoafectivo esquizoafectivo

¿Continuum?
Trastornos bipolar II y límite de la162
personalidad: variables
diferenciales
Trastorno bipolar II Trastorno límite
 Cambios de humor espontáneos de la personalidad
 Síntomas psicóticos  Cambios de humor reactivos
 Taquipsiquia  Síntomas disociativos
 Hipomanía por antidepresivos  Contradicción
 Buena respuesta a litio  Respuesta parcial a antidepresivos
 Toleran antipsicóticos atípicos  Respuesta pobre a litio
 Respuesta a estímulos internos  Mala tolerancia de antipsicóticos
 Síntomas depresivos matutinos  Hiperreactividad interpersonal
 Intentos de suicidio graves  Sin variación diurna del humor
 Cambios psicomotores  Autolesiones
 Ideas de culpa  Sin síntomas psicomotores
 Extrapunición

Continúa
Trastornos bipolar II y límite de la 163
personalidad: variables diferenciales
(cont.)
Trastorno bipolar II Trastorno límite
 Consumo de drogas errático de la personalidad
 Trastorno de conducta sin  Adicciones
objetivo  Trastornos de conducta
 Antecedentes familiares de  Antecedentes familiares de
trastorno bipolar adicciones y trastorno unipolar
 Infancia no traumática  Abusos sexuales y malos tratos
 Trastorno del deseo sexual  Trastorno de la identidad sexual
 Alteraciones del sueño y  Sin alteraciones
polisomnográficas polisomnográficas
 Disfunción cognitiva frecuente  Sin disfunción cognitiva
 Indefinición ideológica  Fanatismo/sectarismo
 Disforia  Ira
 Hipotiroidismo subclínico  Eutiroidismo
 Respuesta al CRF alterada  Respuesta al CRF normal

Vieta y cols., 2002


Riesgo relativo de 164
comorbilidad con abuso de
alcohol en el TBP
7
6
5
con población general
RR comparado

4
3
2
1
0
Hombres Mujeres

Frye y cols., 2000


165
Trastorno bipolar y abuso
de sustancias
 Más episodios mixtos y ciclación rápida1
 Recuperación más lenta1
 Más hospitalizaciones2
 Edad de inicio precoz
 Más intentos de suicidio3

Keller y cols., 1986; 2Brady y Sonne, 1995; 3Vieta y cols., 1997


1
166
Trastorno bipolar y abuso
de sustancias: Estudio ECA
60
50
40
% 30
20

10
0
No abuso Alcohol Drogas Alcohol + drogas

Trastorno bipolar I Trastorno bipolar I I

Weissman y cols., 1991


167
Trastorno bipolar y abuso
de sustancia: impacto
 Suicidabilidad
 Manías mixtas o disfóricas
 Deterioro cognitivo/ejecutivo mayor
 Ciclados rápidos
 Mayor tasa de recaídas y hospitalización
 Cumplimiento terapéutico pobre
 Mayor riesgo de violencia
 Remisión sintomatológica más lenta
 Resultados del tratamiento subóptimos

Goldberg, 2003
168

7. Trastorno bipolar y género


 Diferencias en función del género..................
169-172
 Ciclo menstrual...........................................
173, 174
 Embarazo....................................................
175-177
 Posparto............................................................
178
169
Trastorno bipolar y género:
diferencias fenomenológicas
 Las mujeres respecto de los hombres:
— Mayor representación en el subtipo II y
ciclación rápida
— Episodios más frecuentemente depresivos y
mixtos
 El trastorno bipolar I afecta en la misma
proporción a mujeres y hombres

Rasgon, 2004
170
Trastorno bipolar y género:
diferencias en el curso clínico
 En las mujeres:
— Predominan los episodios de depresión
mayor en el curso del trastorno bipolar
— En los episodios depresivos, experimentan
con mayor frecuencia síntomas atípicos
— Menos trastornos por uso de sustancias
 En los hombres:
— Los episodios de manía igualan o superan a
los episodios de depresión mayor

Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004


Trastorno bipolar y género: 171
diferencias en el trastorno
pediátrico
 A diferencia del trastorno bipolar en adultos, en
el trastorno bipolar pediátrico no se observan
diferencias significativas en función del género
en:
— Número o tipo de síntomas
— Tasa de psicosis o trastorno por uso de
sustancias
— Tasa del primer episodio como depresivo
— Presencia de estados mixtos / cronicidad
— Tipo de tratamiento
— Impacto educacional y sociofamiliar
Wozniak, 2004
Trastorno bipolar: trastornos 172
afectivos y hormonas
reproductivas
 Las mujeres con trastorno bipolar presentan
mayor vulnerabilidad a padecer episodios
afectivos durante el embarazo, el período
premenstrual y la menopausia

Blehar y cols., 1998


173
Trastorno bipolar
y ciclo menstrual
 Las mujeres con trastorno bipolar en
tratamiento farmacológico presentan:
— Elevada tasa de ciclos menstruales largos
(59%)
• 18% oligomenorrea
— Cambios de humor significativos en relación
con la fase del ciclo menstrual (65%)
• Las que toman anticonceptivos orales no
experimentan cambios de humor
significativos

Rasgon y cols., 2003


Trastorno bipolar: prevalencia 174

de trastornos menstruales
Previo al tratamiento (%) Tratamiento actual (%)

Sin trastornos 40 28
Menorragia 26 39
Polimenorrea 06 12
Sangrado intermenstrual 06 15
Oligomenorrea 18 20
Amenorrea 08 08

Rasgon, 2004
175

Trastorno bipolar y embarazo


 El embarazo no es un factor protector de
recaídas en el trastorno bipolar
— Elevadas tasas de recaídas en mujeres con
trastorno bipolar recurrente que han
discontinuado el litio durante el embarazo
 La decisión de utilizar psicofármacos durante el
embarazo debe sopesar el riesgo relativo de la
exposición fetal y los riesgos para la madre y el
feto de las recaídas del trastorno bipolar
durante el embarazo
 Las pautas-guía varían en función de la
gravedad del trastorno bipolar
Cohen, 2004; Viguera y cols., 2000
Trastorno bipolar: opciones 176
terapéuticas durante el
embarazo
 Trastorno bipolar leve-moderado:
— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del
embarazo?
— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
• Problemático en el caso del ácido valproico
— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o
durante el segundo trimestre
 Trastorno bipolar grave:
— En mujeres con enfermedad altamente recurrente
considerar continuar con el eutimizante durante
el embarazo

Cohen, 2004 Continúa


Trastorno bipolar: opciones 177
terapéuticas durante el embarazo
(cont.)
 El litio se posiciona como la alternativa más
segura para los casos que precisan
eutimizantes en ausencia de episodios mixtos
 Si no hay respuesta al litio, considerar:
— Monoterapia con lamotrigina
— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos
— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)

Cohen, 2004
178

Trastorno bipolar y posparto


 Las pacientes con trastorno bipolar (I y II)
presentan un elevado riesgo de recaída durante
el posparto
— Episodios depresivos/disfóricos más
frecuentes
— Riesgo de psicosis: 20-30%
 La presencia de trastorno afectivo durante el
embarazo se relaciona con un peor curso en el
posparto

Viguera, 2004
179

8. Evaluación psicométrica
 Evaluación psicopatológica............................
180-200
 Evaluación neuropsicológica..........................
201-221
 Evaluación del impacto de la enfermedad.......
222-230
 Recomendaciones...............................................
231
180

Evaluación psicopatológica
 Depresión:
— Escala de Hamilton para la Depresión (HDRS)
— Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)
 Manía:
— Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS)
— Escala para la Valoración de la Manía por Clínicos (EVMAC)
— Escala de Manía de Bech-Rafaelsen (MAS)
 General:
— Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar-
Modificada (CGI-BP-M)
 Constructos relacionados:
— Escala para las Alteraciones de la Conducta Alimentaria en el
Trastorno Bipolar (BEDS)
181
Escala de Hamilton
para la Depresión (HDRS)
 17 ítems que evalúan el perfil sintomatológico y la
gravedad del cuadro depresivo
 Cuatro subescalas:
— Melancolía: ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13
— Ansiedad: ítems 9 a 11
— Sueño: ítems 4 a 6
— Vitalidad: ítems 1, 7, 8 y 14
 Heteroaplicada:
— Criterios operativos de puntuación
 Marco de referencia temporal:
— Momento de la entrevista, excepto para los ítems de
sueño (los 2 días previos)
 Criticada por su contaminación con síntomas de
ansiedad y somáticos
 La más utilizada en la actualidad
Continúa
182
Escala de Hamilton
para la Depresión (HDRS) (cont.)
 Proporciona una puntuación global, suma de las puntuaciones
en los 17 ítems, y puntuaciones en cada una de las subescalas
 Puntos de corte de la puntuación global:
— 0-7: compatible con no depresión
— 8-12: compatible con depresión menor
— 13-17: menos que depresión mayor
— 18-29: depresión mayor
— 30-52: más que depresión mayor
 Puntos de corte de la subescala de melancolía (Bech, 1996)
— 0-3: no depresión
— 4-8: depresión menor
— >8: depresión mayor
 Puntos de corte de la subescala de vitalidad (Judge y cols.,
2000)
— <8: enlentecimiento bajo
— ≥ 8: enlentecimiento elevado

Continúa
183
Escala de Hamilton
para la Depresión (HDRS) (cont.)
 La versión de 6 ítems (Bech y cols., 1981) incluye los
siguientes:
— Humor deprimido (ítem 1 versión de 17 ítems)
— Sentimientos de culpa (ítem 2)
— Trabajo y actividades (ítem 7)
— Inhibición (ítem 8)
— Ansiedad psíquica (ítem 10)
— Síntomas somáticos generales (ítem 13)

Continúa
184
Escala de Hamilton
para la Depresión (HDRS) (cont.)
 Hamilton M. A rating scale for depression. J
Neurol Neurosurg Psychiatr 1960; 23: 56-62
 Ramos-Brieva JA, Cordero Vilafáfila A. Validación
de la versión castellana de la Escala de Hamilton
para la Depresión. Actas Luso Esp Neurol
Psiquiatr Cienc Afines 1986; 14: 324-334.
 Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-Ré R,
Ballesteros J, Ibarra N. Evaluación psicométrica
comparativa de las versiones en español de 6, 17
y 21 ítems de la Escala de valoración de
Hamilton para la evaluación de la depresión. Med
Clin (Barc) 2003; 120: 693-700.
Escala de Depresión 185
de Montgomery-Asberg
(MADRS)
 10 ítems que evalúan la gravedad de la depresión
 Ventaja respecto a la HDRS: no está contaminada por
síntomas de ansiedad
 Heteroaplicada:
— Criterios operativos de puntuación
— Escala de intensidad de 6 grados (0: normal; 6:
extremadamente grave)
 Puntuación global, suma de las puntuaciones en los 10
ítems
 Puntos de corte propuestos:
— 0-6: no depresión
— 7-19: con depresión menor
— 20-34: depresión moderada
— 35-60: depresión grave
Continúa
Escala de Depresión 186
de Montgomery-Asberg (MADRS)
(cont.)
 Montgomery SA, Asbert MA. A new depression
scale designed to be sensitive to change. Br J
Psychiatry 1979; 134: 382-389.
 Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Ré, Badía X,
Baró E. Validación de las versiones en español
de la Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para
la evaluación de la depresión y de la ansiedad.
Med Clin (Barc) 2002; 118: 493-499.
187
Escala de Young para la
Evaluación de la Manía (YMRS)
 11 ítems que evalúan la gravedad de los síntomas maníacos
— Euforia, aumento de la actividad motora / energía, interés
sexual, sueño, irritabilidad, discurso (ritmo y cantidad),
trastorno del lenguaje y del pensamiento, contenido del
pensamiento, conducta alterada-agresiva, apariencia,
insight
 Heteroaplicada en el contexto de la entrevista clínica
(15-30 min)
— Escala de intensidad entre 0 (ausencia del síntoma) y 4
(gravedad extrema)
• En los ítems 5 (irritabilidad), 6 (discurso), 8 (contenido
del pensamiento) y 9 (conducta alterada/agresiva), la
escala oscila entre 0 y 8 para compensar la
cooperación escasa de estos pacientes

Continúa
Escala de Young para la 188
Evaluación
de la Manía (YMRS) (cont.)
 Criterios operativos de puntuación
 Marco de referencia temporal: últimas 48 horas
 Puntuación total que oscila entre 0 y 60 puntos
— ≤ 6: eutimia
— 7-20: episodio mixto
— >20: episodio maníaco
— A mayor puntuación, mayor gravedad del
episodio maníaco

Continúa
Escala de Young para la 189
Evaluación
de la Manía (YMRS) (cont.)
 Young RC, Biggs JT, Ziegles VE, Meyer DA. A
rating scale for mania: reliability, validity and
sensitivity. Br J Psychiatr 1978; 133: 429-435
 Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A, García-
García J, Reinares M, Torrent C, Goikolea JM y
cols. Versión española de una escala de
evaluación de la manía: validez y fiabilidad de
la Escala de Young. Med Clin (Barc) 2002; 119:
366-371
Escala para la Valoración 190
de la Manía por Clínicos
(EVMAC)
 Derivada de la Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia (SADS) para valorar la gravedad de la
sintomatología maníaca y psicótica. Sigue los criterios DSM-III-R
 15 ítems que se agrupan en 2 factores:
— Manía (10 ítems): humor elevado/euforia,
irritabilidad/agresividad, hiperactividad motora, presión del
habla, fuga de ideas, distraibilidad, grandiosidad,
necesidad de dormir, excesiva energía y juicio
empobrecido
— Psicoticismo (5 ítems): pensamiento desorganizado,
ideación delirante, alucinaciones, orientación y conciencia
de enfermedad
 Heteroaplicada
— Intensidad de 0 (ausencia del síntoma) a 5 (gravedad
extrema)

Continúa
191
Escala para la Valoración de la
Manía por Clínicos (EVMAC) (cont.)
 Criterios operativos precisos de los ítems y de las
puntuaciones. Sugiere preguntas para la
evaluación
 Marco de referencia temporal: última semana
 Proporciona 2 puntuaciones
— Manía:
• 0-7: no manía o manía cuestionable
• 8-15: sintomatología maníaca leve
• 16-25: sintomatología moderada
• ≥ 26: sintomatología grave
— Psicosis/desorganización
— A mayor puntuación, mayor gravedad
Continúa
192
Escala para la Valoración de la
Manía por Clínicos (EVMAC) (cont.)
 Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson
JL, Davis JM. The clinician-administered rating
scale for mania (CARS-M): development,
reliability, and validity. Biol Psychiatry 1994;
36: 124-134
 Livianos L, Rojo L, Guillem JL, Villavicencio D,
Pino A, Mora R, Vila ML, Domínguez A.
Adaptación de la escala para la valoración de la
manía por clínicos (EVMAC). Actas Esp Psiquiatr
2000; 28: 169-177.
193
Escala de Manía
de Bech-Rafaelsen (MAS)
 11 ítems que evalúan la presencia e intensidad de los
síntomas maníacos, según los criterios operativos
DSM-IV y CIE-10 (excepto el criterio B8)
— Estado de ánimo elevado, presión del habla,
intrusividad, actividad motora incrementada,
alteraciones del sueño, actividad social, hostilidad,
actividad sexual incrementada, autoestima
incrementada, fuga de ideas, nivel de ruido
 Heteroaplicada en una entrevista clínica
semiestructurada
— Intensidad de 0 (ausencia del síntoma) a 4
(gravedad extrema)

Continúa
194
Escala de Manía
de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
 Existe una versión autoaplicada (Bech, 1993)
 Criterios operativos de puntuación
 Marco de referencia temporal: al menos los 3
días previos
— En el caso de pacientes ambulatorios: hasta
los 7 días previos
 Proporciona una puntuación global:
— 0-5: no manía
— 6-9: hipomanía (leve)
— 10-14: probable manía
— ≥ 15: manía definitiva
Continúa
195
Escala de Manía
de Bech-Rafaelsen (MAS) (cont.)
 Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The
mania rating scale: scale construction and
inter-observer agreement. Neuropharmacology
1978; 17: 430-431
Escala de Impresión Clínica Global 196
para el Trastorno Bipolar Modificada
(CGI-BP-M)
 Modificación de la CGI-BP (Spearing y cols., 1997), a su
vez adaptación de la CGI de Guy (1976)
 Evalúa:
— Gravedad actual
— Curso del trastorno a corto y largo plazo
 3 subescalas, compuestas por 1 ítem, que evalúan la
gravedad de la sintomatología aguda de:
— Depresión
— Manía
— General (referida a la gravedad longitudinal del
trastorno)
 Heteroaplicada
— Intensidad de 7 grados (1: normal; 7: muy grave)
Continúa
Escala de Impresión Clínica Global para el197
Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
(cont.)
 Marco de referencia temporal
— Subescalas de depresión y manía: la semana anterior
— Subescala general: el año previo
 Dependiendo del tipo de episodio agudo, la medida principal será:
— Episodios maníacos e hipomaníacos: subescala de manía
— Episodio depresivo: subescala de depresión
— Episodio mixto: subescala que más puntúe (manía o
depresión)
 Proporciona medida de:
— Gravedad actual
— Cambio experimentado
• Resta entre la puntuación basal y la evaluación actual
• Puede ser positivo o negativo

Continúa
Escala de Impresión Clínica Global para el198
Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
(cont.)
 Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martínez-Arán
A, Colom Victoriano F, Reinares Gabnepen M,
Benabarre Hernández A, Comes Forastero M,
Goikolea Alberdi JM. Escala sencilla de
evaluación del curso del trastorno bipolar; CGI-
BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 301-304
 Spearing MK, Post RM, Leverich GS, Brandt D,
Nolen W. Modification of the Clinical Global
Impression (CGI) scale for use in bipolar illness
(BP): the CGI-BP. Psychiatry Res 1997; 73: 159-
171
Escala para las Alteraciones de la 199
Conducta Alimentaria en el Trastorno
Bipolar (BEDS)
 10 ítems que evalúan las disfunciones alimentarias:
— Regularidad de hábitos (ítems 1 y 10)
— Influencia del estado de ánimo (ítems 2, 5, 6)
— Alteraciones de la conducta alimentaria (ítems 3, 7)
— Mecanismo regulador de la saciedad (ítem 4)
— Compulsión por la comida (ítem 9)
— Ansia de hidratos de carbono (ítem 8)
 Autoaplicada
— Frecuencia de 4 grados (0: nunca; 3: siempre)
 No especifica marco de referencia temporal
 Puntuación global suma de las puntuaciones en los 10
ítems:
— 0-12: conducta alimentaria normal
— 13-30: conducta alimentaria patológica
Continúa
Escala para las Alteraciones de la Conducta200
Alimentaria en el Trastorno Bipolar (BEDS)
(cont.)
 Torrent C, Vieta E, Crespo JA, González-Pinto A,
del Valle J, Olivares JM, Rodríguez A, de Arce C,
Sánchez-Planell L, Colom F. Una escala
autoaplicada para las alteraciones de la
conducta alimentaria en el trastorno bipolar:
Bipolar Eating Disorders Scale (BEDS). Actas
Esp Psiquiatr 2004; 32: 127-131.
201

Evaluación neuropsicológica
 Gran importancia pronóstica:
— Más relacionada con el funcionamiento del paciente
que la sintomatología positiva. Al cabo de 1 año:
• El 90% de los primeros episodios no presentan
síntomas psicóticos
• Sólo una tercera parte muestran buen nivel de
funcionamiento
 Centrada en las funciones cerebrales dorsales:
— Funciones ejecutivas, lenguaje, memoria de trabajo,
etc.
 Falta de evaluación de las funciones cerebrales ventrales:
— Respuestas a los cambios del entorno en el contexto
social, inhibición de respuestas, etc.
202
Funcionamiento cognitivo
y evolución de la psicosis

Demencia
precoz
(Kraepelin)

20 30 años

Funcionamiento cognitivo Síntomas psicóticos


203
Evaluación neuropsicológica:
dificultades metodológicas
 Heterogeneidad de los grupos
 Estandarización de los instrumentos de
evaluación
 Evaluación de funciones globales y no de los
subprocesos intermedios
 Valoración inexistente/difícil de la motivación y
el esfuerzo
 Efectos indirectos de los secundarismos
204
Instrumentos de evaluación
neuropsicológica
WAIS-R; Stroop Test; Trailmaking Test; Wisconsin
Card Sorting Test; Continuous Performance Test;
Reaction Time Test; Digit Span Test; Verbal
Category and Letter Fluency Test; Rey Complex
Figure; WMS Immediate and Delayed Verbal
Memory; Rey Verbal Learning Test; Finger Tapping
and Alternation Test; K-Test of Selective Attention;
Word Recognition Test; Perceptual Maze Test;
National Adult Reading Test; Standard Progressive
Matrices
¿Qué evalúan los 205
instrumentos
neuropsicológicos?
Organización perceptiva y Digit span, WCST, fluencia verbal (categorías,
ejecutiva general letras), diseño de bloques, reproducción visual
(inmediata y retardada)
Memoria y aprendizaje Memoria lógica (inmediata y retardada), test de
verbal aprendizaje verbal de Hopkins (inmediato y
retardado)
Velocidad de procesamiento Trail making test A y B, dígitos y símbolos
y atención
Funcionamiento motor Finger tapping test (mano derecha e izquierda)
simple

Bilder y cols., 2002


Escala de Inteligencia de 206
Wechsler para Adultos, 3.ª ed.
(WAIS-III)
 Estructura jerárquica de 4 niveles
— I: CI total
— II: CI verbal y CI manipulativo
— III: Índices de:
• Comprensión verbal
• Memoria de trabajo
• Organización perceptiva
• Velocidad de proceso
— IV: 13 tests
 Proporciona puntuaciones (X: 100; DE: 15) de:
— CI total (CIT)
— CI verbal (CIV)
— CI manipulativo (CIM)
— Índice de Comprensión Verbal (CV)
— Índice de Memoria de Trabajo (MT)
— Índice de Organización Perceptiva (OP)
— Índice de Velocidad de Proceso (VP)
207

WAIS-III: CI verbal
 Índice de Comprensión Verbal (CV)
— Vocabulario (V)
— Semejanzas (S)
— Información (I)
 Comprensión (C)
 Índice de Memoria de Trabajo (MT)
— Aritmética (A)
— Dígitos (D)
— Letras y números (L)
208

WAIS-III: CI manipulativo
 Índice de Organización Perceptiva (OP)
— Figuras incompletas (FI)
— Cubos (CC)
— Matrices (MA)
 Historietas (HI)
 Índice de Velocidad de Proceso (VP)
— Clave de números (CN)
— Búsqueda de símbolos (BS)
209

WAIS-III: resumen

CIT

CIV CIM

CV MT OP VP

V S I C A D L FI CC MA HI CN BS
210
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST)
 Desarrollado originalmente por Berg y Grant (1948) para
evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para
cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los
cambios del entorno
— Medida de las funciones ejecutivas (Luria, 1973;
Shallice, 1982)
• Planificación de estrategias
• Búsqueda organizada
• Utilización del feedback ambiental para cambiar
las pautas cognitivas
• Conducta dirigida a obtener un objetivo
• Modulación de las respuestas impulsivas

Continúa
211
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) (cont.)
 4 tarjetas con 3 estímulos
— Forma: triángulos, estrellas, cruces y círculos
— Color: rojo y verde, amarillo y azul
— Número de figuras: 1, 2, 3 y 4
 2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, también con las
formas, colores y números, y numeradas en el reverso
 No hay tiempo límite
 Finaliza cuando se han completado 6 categorías o
agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta

Continúa
212
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) (cont.)
 Versión estandarizada y revisada con pautas de
puntuación precisas (Heaton y cols., 1993)
— Puntuaciones directas, típicas y percentil
— Tablas normativas en función de:
• Edad: de año en año hasta los 20, de 10 en 10
desde los 20 hasta los 60, y de 5 en 5 a partir de
los 60 años
• Nivel de estudios completado: desde ≤ 8 años
hasta ≥ 18 años de educación
— Tablas de diferentes poblaciones con daño cerebral
 Aplicable desde los 6,5 hasta los 89 años

Continúa
213
Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) (cont.)

C F N O
214
STROOP, Test de Colores y
Palabras
 Diseñado por Stroop (1935); versión normalizada de
Golden (1975)
 Administración:
— Preferentemente individual
— Población: entre 7 y 80 años
 Tiempo de aplicación: 5 minutos
 Baremos de población general española (TEA, 1994)
 3 láminas DIN-A4
 Estímulos:
— Palabras (nombres de colores)
— Colores (rojo, azul y verde)
 Cada lámina: 5 columnas de 20 elementos
 Puntuación: N.o de elementos realizados en 45 segundos
Continúa
215
STROOP, Test de Colores y Palabras
(cont.)
 Lámina 1: lectura de las palabras «ROJO», «VERDE» y «AZUL»
ordenadas al azar e impresas en tinta negra
 Lámina 2: identificación de colores: «XXXX» impresas en tinta
azul, verde o roja
 Lámina 3: interferencia color-palabra: las palabras de la lámina
1 impresas en los colores de la lámina 2, mezclados 1 a 1
 Los estímulos afectan a la capacidad del sujeto para clasificar
información de su entorno y reaccionar selectivamente a ella
— Mide la capacidad del individuo para separar los estímulos
de nombrar colores y palabras:
• Suprimir la respuesta de lectura
• Concentrarse en la tarea de nombrar colores
 Factores correctores en función de la edad
— Niños de 7 a 15 años
— Adultos de 45 a 64 años
— Adultos mayores de 65 a 80 años

Continúa
216
STROOP, Test de Colores y Palabras
(cont.)
 Puntuaciones directas (PD) y típicas (PT):

PD PT
P
C
— Palabra (P) PC
PxC
— Color (C) = PC ’
P+C
— Palabra-color (PC) PC – PC ’ = INTERF.
— Interferencia
(resistencia a la interferencia) (PC – PC’)
217

STROOP: lámina 1
218

STROOP: lámina 2
219

STROOP: lámina 3
220

Trail making test A y B


 Evaluación de la atención y la flexibilidad mental
 Trail making test A
— Relacionar alternativamente en orden numérico
25 números dispersos en una hoja (1-2-3-4...)
 Trail making test B
— Relacionar alternativamente en orden numérico
y alfabético 13 números y 12 letras (A-L)
dispersas en una hoja (1-A-2-B-3-C-4...)
 Los resultados se expresan en función del tiempo
221
Trail making test A y B:
láminas
Final

Inicio

Inicio

Final
222
Evaluación del impacto
de la enfermedad
 Discapacidad
— WHODAS-II
 Calidad de vida
— Cuestionario de salud SF-36
— EuroQoL-5D
World Health Organization 223
Disability Assessment Schedule II
(WHODAS-II)
 Conceptualmente compatible con la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF) (OMS, 2001)
 http://www.who.int/icidh/whodas
 Evalúa el funcionamiento diario en 6 áreas de
actividad desde una doble perspectiva, cuantitativa y
de interferencia con la vida
— Comprensión y comunicación
— Capacidad para moverse en su entorno
— Cuidado personal
— Capacidad de relacionarse con otras personas
— Actividades de la vida diaria
— Participación social

Continúa
World Health Organization Disability 224
Assessment Schedule II (WHODAS-II)
(cont.)
 Existen distintas versiones
— Heteroaplicadas, autoaplicadas y para
informantes
— 36 y 12 ítems
 Marco de referencia temporal: último mes
 Proporciona un perfil de funcionamiento global
y en las 6 áreas
— Las puntuaciones oscilan entre 0 y 100
225

Cuestionario de Salud SF-36


 Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud
 36 ítems que se agrupan en 8 escalas: funcionamiento
físico (FF), rol físico (RF), dolor (D), salud general (SG),
vitalidad (V), funcionamiento social (FS), rol emocional
(RE), salud mental (SM)
 Las 8 escalas se agrupan, a su vez, en 2 medidas
sumarias:
— Salud física: FF, RF, D, SG y V
— Salud mental: SG, V, FS, RE y SM
 Autoaplicado
 Marco de referencia temporal: momento actual

Continúa
226
Cuestionario de Salud SF-36
(cont.)
 Proporciona un perfil de calidad de vida
— Puntuaciones en las 8 escalas:
• Rango de 0 a 100
• A mayor puntuación, mejor calidad de
vida
• Existen puntuaciones normativas
españolas
— Puntuaciones en las dos medidas sumarias:
• Rango de 0 a 100
• Media 50 y DE 10

Continúa
227
Cuestionario de Salud SF-36
(cont.)
 Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item
Short-Form Health-Survey (SF-36): I.
Conceptual framework and item selection. Med
Care 1992; 30: 473-483
 Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión española
del SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud
SF-36): Un instrumento para la medida de los
resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104:
771-776
228
Cuestionario de Salud
EuroQoL-5D
 Evalúa la calidad de vida relacionada con la salud:
— Evaluación de 5 dimensiones: movilidad, cuidado
personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y
ansiedad/depresión
• Para cada dimensión se describen 3 estados:
ausencia de problemas, problemas moderados y
problemas graves
— Evaluación del estado de salud global actual
• Escala analógico visual de 0 (peor estado de
salud imaginable) a 100 (mejor estado de salud
imaginable)
 Autoaplicado
 Marco de referencia temporal: el día de la entrevista

Continúa
229
Cuestionario de Salud
EuroQoL-5D (cont.)
 Proporciona información:
— Cualitativa sobre el estado del paciente en
las
5 dimensiones
(243 estados de salud posibles,
combinación de
3 elementos tomados de 5 en 5)
— Cuantitativa sobre el estado de salud global
percibido por el paciente (de 0 a 100)

Continúa
230
Cuestionario de Salud
EuroQoL-5D (cont.)
 EuroQoL Group, EuroQoL – a new facility for the
measurement of health-related quality of life.
Health Policy 1990; 16: 199-208
 Badía X, Roset M, Montserrat S, Herdman M,
Segura A. The Spanish version of EuroQoL: A
description and its applications. European
Quality of Life scale. Med Clin (Barc) 1999; 112
(supl. 1): 79-85
231
Evaluación psicométrica:
recomendaciones
 Psicopatología
— Fase maníaca: Escala de Young para la
Evaluación de la Manía
— Fase depresiva: Escala de Hamilton para la
Depresión
— Impresión clínica global: Escala de
Impresión Clínica Global para el Trastorno
Bipolar Modificada (CGI-BP-M)
 Resultados
— Funcionamiento/discapacidad: WHODAS-II
— Calidad de vida: SF-36
232

9. Evolución y pronóstico
 Problemas de la
evolución................................... 233
 Problemas
diagnósticos....................................... 234
 Prevalencia en la
comunidad................................ 235
 Variables
predictoras........................................... 236
 Estudios de seguimiento...............................
233
Trastorno bipolar: problemas
de la evolución y pronóstico
 Diversos trastornos acaban evolucionando
hacia un trastorno bipolar
— Trastorno afectivo estacional
— Trastorno depresivo breve recurrente
— Trastornos bipolares inicialmente mal
diagnosticados
 El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso
maligno, de agravamiento progresivo, con
pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio,
carbamazepina etc.), aparición de ciclado
rápido, desaparición de los períodos de eutimia,
afectación cognitiva, etc.
¿Cuantas «depresiones 234
mayores» son en realidad
bipolares?
 En torno al 50% de los
70
diagnósticos de «depresión
60
mayor» son en realidad
50
trastornos bipolares
Casos (%)

40
30
 Los hipomaníacos no
20
consultan.
10
Es muy importante
0
preguntar por
antecedentes de
ire

t
l

i
ka

zz

gs

hiperactividad, etc.
lila
na
is

An
Ak

Be

Al

Angst, 2002
235
Prevalencia de bipolaridad
en la comunidad
35  Sólo un 20% de los
30 bipolares (Mood Disorder
25 Questionnaire positivo)
han sido diagnosticados
Casos (%)

20
15 previamente por un
10 psiquiatra como bipolares
5  Un 31,2% han sido
0 diagnosticados de
MDQ + MDQ – depresión mayor
Bipolar Depresión mayor  Gran parte de los bipolares
no son adecuadamente
diagnosticados ni tratados

Hirschfeld, 2002
236
Variables predictoras de
evolución a la bipolaridad
 Hipomanía farmacógena
 Historia familiar de bipolaridad
 Hipersomnia y enlentecimiento motor
 Depresión psicótica
 Transmisión familiar multigeneracional
 Inicio en el posparto
 Inicio precoz (antes de los 25 años)

Akiskal, 1983
Mala evolución del trastorno bipolar237
en estudios naturalísticos de más
de 1 año
Gitlin (1995)

Coryell (1993)

Tohen (1990)

Goldberg y cols. (1995)

Harrow (1990)

Tsuang (1979)

0 10 20 30 40

Pacientes con mal funcionamiento


global (%)
238
Estudio de Seguimiento
de Bipolares de Chicago
 Permitió definir tres subgrupos en cuanto a la
evolución:
— Buena evolución o remisión completa (15-
20%): tienden a estabilizarse con el
tratamiento de litio y tienen pocas o ninguna
recidiva
— Evolución variable (50-60%): presentan cierto
grado de alteración, síntomas subsindrómicos
o rehospitalizaciones
— Evolución pobre (10-15%): presentan múltiples
episodios, frecuentes rehospitalizaciones y
deterioro de su funcionamiento premórbido

Goldberg y cols., 1995; Goldberg y cols., 1996; Harrow y cols., 1990


239
Factores que influyen
en el pronóstico
 A mayor número de episodios, peor pronóstico
(Goldberg y cols., 1995)
 La necesidad de tratamientos combinados implica
peor pronóstico que en los que toman sólo litio
(Goldberg y cols., 1996)
 El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al
litio y mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols.,
1987)
 El inicio tardío del tratamiento con litio, tras
múltiples episodios, es menos eficaz que el
tratamiento precoz (Gelemberg y cols., 1989; Tondo
y cols., 1998)
 La comorbilidad con alcoholismo o abuso de
sustancias empeora el pronóstico, quizás al
predisponer a la manía disfórica (Brady y Sonne,
1995)
Continúa
240
Factores que influyen
en el pronóstico (cont.)
 Los estados afectivos mixtos tienen peor
pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)
 El cumplimiento errático, la dosificación
inadecuada o la falta de apoyo psicosocial
suponen una peor evolución (Goldberg y
Harrow, 1999)
 La suspensión del tratamiento con litio aumenta
el riesgo de suicidio y precipita las recidivas
(Faedda y cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
 Nuevos ensayos con litio pueden ser menos
eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995;
Tondo y cols., 1997; Coryell y cols., 1998)
241

10. Terapéuticas biológicas


 Eutimizantes................................................
242-283
 Antidepresivos.............................................
284-295
 Antipsicóticos...............................................
296-314
 Conclusiones...............................................
315, 316
 Consenso Internacional: pautas para el
242

Eutimizantes
 Generalidades..............................................
243-256
 Litio............................................................ 257-
263
 Topiramato y risperidona..............................
264-269
 Oxcarbazepina............................................
270, 271
 Lamotrigina.................................................
243

Eutimizante ideal
 Corrige las alteraciones fisiopatológicas
subyacentes
 Es de acción rápida (el litio es eficaz pero lento)
 Bien tolerado
 No induce depresión ni hipomanía
 No empeora el curso de la enfermedad (ciclado
rápido)
 Eficaz en todas las fases (manía, depresión) y
en la prevención de recurrencias, tanto
maníacas como depresivas
Tratamiento de los trastornos 244
bipolares: la seguridad es lo
primero
 Hay muchas formas de tratar el
trastorno bipolar
 El litio, los eutimizantes y los
antipsicóticos son eficaces, pero...
 Los pacientes bipolares son muy
sensibles a los efectos secundarios
 Y entonces dejan los tratamientos
y recaen
 Deben tratarse los episodios sin
dejar de prevenir y tener en cuenta
la posibilidad de recidivas a largo
plazo
 Por eso lo primero es el binomio
SEGURIDAD-TOLERANCIA
245

Eutimizantes
Tipo 1

Tipo 2

 Tipo 1: preferentemente antimaníacos: litio, valproato,


carbamazepina/oxcarbazepina, antipsicóticos atípicos, etc.
 Tipo 2: preferentemente antidepresivos: lamotrigina
246
Eutimizantes
en el trastorno bipolar
 Clásicos (acción preferentemente antimaníaca):
— Litio
— Valproato
— Carbamazepina
 Nuevos:
— Lamotrigina (acción preferentemente
antidepresiva)
— Topiramato (acción preferentemente antimaníaca)
— Oxcarbazepina (acción preferentemente
antimaníaca)
247
Eutimizantes: eficacia
comparada
Manía Depresión
aguda bipolar Profilaxis
Litio +++ ++ +++
Valproato +++ –/+ +++
Carbamazepina +++ + +++
Oxcarbazepina + ? +
Lamotrigina – ++ ++
Topiramato – –/+ +
248
Eutimizantes:
mecanismos de acción
Sustancia Canal Na+ Canal Ca++

Lamotrigina

Gabapentina

Topiramato

Oxcarbazepina

White, 2003
Influencia de los canales 249
iónicos sobre el estado de
ánimo
Canales de Na y Ca  Los medicamentos que
regulan los canales
voltaje-dependientes
Regulación de la de Na+ o Ca++ :
liberación — Normalizan la
de 5-HT, NA y DA
liberación
de neurotransmisores
Regulación del estado
de ánimo en la manía
— Previenen los
episodios
estabilizando la
liberación de
Concentraciones de Ca++ 250
intracelular en el trastorno
bipolar
60  Aumento de Ca++
50 intracelular
Ca++ en plaquetas

40  Los eutimizantes
30 reducen el Ca++
20 y la
10 hipersensibilidad
0 de los receptores
Control Depresión
del glutamato
Manía Eutimia
251
Problemas en el tratamiento
con eutimizantes clásicos
 Los tratamientos clásicos del trastorno bipolar
tienen una eficacia parcial, sobre todo en la
fase depresiva
 Presentan numerosos efectos adversos y riesgo
de incumplimiento (sobre todo por la sedación
y la ganancia de peso)
 Es conveniente monitorizar los fármacos por su
estrecho margen terapéutico y posible
toxicidad
Escasa eficacia del valproato y del 252
litio en la profilaxis del trastorno
bipolar I
1,0
Tiempo hasta cualquier episodio
que se mantienen en el estudio

(curvas de supervivencia)
Proporción de pacientes

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Semanas
Valproato (n = 187) Litio (n = 90) Placebo (n = 92)

P = 0,33 valproato vs. placebo; p = 0,31 litio vs. placebo; p = 0,06 valproato
vs. litio
Bowden y cols., 2000
253
Eutimizantes: efectos
secundarios
 Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales,
sedación, temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
 Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia,
fatiga, problemas gastrointestinales, exantema,
teratogenicidad
 Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades
cognitivas, inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos
renales
 Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor,
dispepsia e inestabilidad
 Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas,
debilidad, exantema e hiponatremia

Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001;


Strakowski y cols., 2001; Vieta, 2003
254
Eutimizantes:
opción terapéutica importante
 Los anticonvulsivantes son medicamentos de elección cuando:
— No hay respuesta al litio
— Hay intolerancia al litio
— Hay respuesta parcial al litio
• Reaparición de síntomas maníacos (combinar con valproato
u oxcarbazepina)
• Reaparición de síntomas depresivos (combinar con
lamotrigina)
 El valproato se recomienda como agente de primera línea para la
manía
— Mayor espectro de eficacia, incluyendo los estados mixtos y el
ciclado rápido
— Mayor rapidez de acción que el litio
— Algunos efectos secundarios se atenúan comenzando con dosis
bajas
 La lamotrigina es eficaz para la depresión bipolar y para la
prevención de las recaídas depresivas en los pacientes bipolares

APA, 2002
255
Eficacia de los eutimizantes:
evidencia científica
Profilaxis Depresión bipolar
Litio A+ A
Lamotrigina A+ A
Valproato A– D
Carbamazepina B– D
Topiramato E D
Gabapentina E D
Oxcarbazepina C C
A+ = >1 estudio doble ciego vs. placebo. A– = Ídem pero resultados positivos en
alguna pero no en todas las medidas. B = Doble ciego contra sustancia activa. C =
Estudios abiertos.
D = Resultados ambiguos. E = No hay evidencias publicadas.

Sachs y cols., 2003


256
Recomendaciones APA
(2.ª ed. , 2002)
 Profilaxis:
— Litio o valproato; como alternativa:
lamotriginia
 DEPRESIÓN:
— Litio o lamotrigina; como alternativa:
TEC
 MANÍA:
— Litio o valproato + antipsicótico
atípico; como alternativa:
carbamazepina/oxcarbazepina
 Ciclado rápido:
— Litio o valproato; como alternativa:
lamotrigina
 El litio sigue siendo el medicamento de
referencia
257
El litio no es eficaz
en todos los pacientes
con buena respuesta (%) 100

80

60
Pacientes

40

20

Totala Manía Manía Ciclado


clásica
Mínima Máximamixta rápido

a
Mejoría moderada
Bowden, 1998; Calabrese y Woyshville 1995; Soares, 2000; Maj y cols. 1989;
Nemeroff, 2000
258
Curso del trastorno bipolar
en tratamiento con litio
100
Pacientes sin episodios

80

60
(%)

40

20

1 año 5 años 10 años


Década de 1970 (n = Década de 1980 (n =
60) 49)
Profilaxi
s:

Rybakowski y cols., 2001


259

Litio: falta de adherencia


 Problema frecuente (18-53%)
 Hay múltiples factores implicados pero el perfil
de efectos secundarios es un factor clave
determinante:
— Las alteraciones cognitivas y el aumento de
peso son los más significativos
 Representa una limitación importante para un
tratamiento eficaz
 El abandono del tratamiento con litio conduce
con frecuencia a su pérdida de eficacia con el
tiempo

Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998


260
Litio: efectos secundarios
y tóxicos
Agudos: Crónicos:
 Temblor  Renales
 Poliuria  Obesidad
 Diarrea
 Hipotiroidismo
 Náuseas
 Alteraciones
 Polidipsia
cognitivas
 Toxicidad

neurológica

Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA,


261

Litio vs. placebo


1,0
Tiempo hasta la intervencion
0,8 para cualquier tipo de
Supervivencia

episodio
0,6

0,4

0,2

0,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Litio (n = 164) Placebo (n = 188)
Semanas

p < 0,001 litio vs. placebo


Datos para el grupo de lamotrigina no presentados

Goodwin y cols. (enviado)


262
El litio reduce la mortalidad
por suicidio
Tratamiento Actos suicidas por 100 años de paciente

Antes del tratamiento 2,30


Después del tratamiento 0,36
Tras discontinuar el tratamiento 4,86

Baldessarini y cols., 1999


263

Litio: problemas adicionales


 Necesidad de litemias periódicas
 Dificultad de ajuste de la litemia
 Interferencia en el embarazo
 Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso
de los años y las interrupciones del tratamiento
 Ausencia de investigaciones recientes
 Menor eficacia en subtipos más graves de
trastorno bipolar (ciclado rápido, manía
disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)
264
Topiramato:
uso en el trastorno bipolar
 Es uno de los fármacos antiepilépticos que han
demostrado cierta eficacia en el tratamiento de la
manía y en la prevención de nuevos episodios
 Mecanismo de acción múltiple:
— Bloqueo de los canales de Na+ y Ca++ voltaje-
dependientes. Es un débil inhibidor de la
anhidrasa carbónica
— Potencia el GABA y antagoniza el glutamato
 A diferencia de otros eutimizantes no induce
ganancia de peso o incluso lo reduce
 Tiene propiedades antiimpulsivas que le hacen útil
en otras patologías frecuentemente comórbidas
(alcoholismo, bulimia, trastorno límite de la
personalidad)
265

Topiramato: farmacocinética
 Absorción oral rápida
 Biodisponibilidad alta (90%), no afectada por
los alimentos
 Farmacocinética lineal
 Metabolismo predominantemente renal
 Semivida plasmática de 20-30 horas
 Baja unión a proteínas plasmáticas (aprox.
15%)
266
Combinación de risperidona
y topiramato
75
Puntuación YMRS
74,4 30
74,5 Peso
Peso corporal medio (kg)

25
74 73,6*
20
73,5 73,4* 73,3* 73,4 73,3*
15

YMRS
73 72,9
10
*
72,5 5

72 0
Inicio Semana 2 Mes 1 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12

Evita la ganancia de peso inducida por antipsicóticos atípicos

*p < 0,05,
Wilcoxon

Vieta y cols., 2003


Risperidona y topiramato: 267
tratamiento a largo plazo de la
manía
Permite reducir la dosis de risperidona
6 300
5,6
245 245
228 238
226 250
5
4,6
Risperidona (mg)

Topiramato (mg)
170
4 3,7
200

3 2,7 150
2,3
2,0
2 100

0
1 50

0 0
Sem 2 Sem 4 Mes 3 Mes 6 Mes 9 Mes 12
Inicio
Risperidona Topiramato

Dosis medias de risperidona y topiramato durante un estudio observacional de


12 meses
con 58 pacientes maníacos
Vieta y cols., 2003
268
Tratamiento combinado
con atípicos: recaídas
N = 56
p < 0,01
Número de episodios

Risperidona + topiramato

Año previo Año de estudio

Vieta y cols., 2003


269
Topiramato: efectos
secundarios
 Litiasis renal
 Alteración de la agudeza visual
 Pérdida de peso
 Alteraciones cognitivas
 Somnolencia
 Fatiga Estos
Estos efectos
efectos secundarios
secundarios
son transitorios y,
 Disnomia de aparecer, lo hacen
hacen durante
 Parestesias el período de escalada

 Sequedad de boca
270

Oxcarbazepina
 Probable eficacia similar a la de la
carbamazepina, mejorando el perfil de efectos
secundarios, y especialmente el de seguridad
 Efectos secundarios más frecuentes:
inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas,
debilidad, exantema e hiponatremia. No afecta
al peso de los pacientes
 Actualmente se está realizando un ensayo
clínico aleatorizado en España
271

Oxcarbazepina
Ventajas Limitaciones

 Acción similar a la  Limitación de datos en trastorno bipolar


carbamazepina  Riesgo de interacción aún presente
 Es posible un titrado más rápido — Reduce la eficacia de contraceptivos
 Aprobado por la FDA como orales de dosis bajas
antiepiléptico a partir de 4 años  Perfil de efectos adversos similar al de la
— Usado en Europa desde carbamazepina
1990 — ~ 1/3 de la incidencia
 Perfil de efectos adversos más — Mareo, somnolencia, diplopía
suave que la carbamazepina  Hiponatremia
— Menor efecto sobre médula — Mayor incidencia (~ 2,5%) que con
ósea e hígado carbamazepina
— Menor sedación — No suele ser clínicamente relevante,
 No requiere controles (excepto salvo que sea muy baja
para el sodio) — Corregir lentamente para prevenir
 Menores interacciones complicaciones neurológicas

Schachter y cols., 1999


272
Lamotrigina en ratas
con kindling amigdalar
 Lamotrigina y valproato
¿No podrían previenen la convulsión
experimentar
con otras especies? inducida por kindling
amigdalar en ratas

Otsuki, 1998
273
Lamotrigina: eficacia y
tolerancia
 Datos firmes de eficacia (varios estudios doble ciego)
 Se puede combinar con litio, antidepresivos, antipsicóticos
y otros eutimizantes
 Interacciones con valproato: escalar más lentamente y
usar la mitad de la dosis (exantema)
 Efecto antidepresivo claro
 Eficacia en profilaxis sola o asociada
 Efectos secundarios:
— En escalado rápido: exantema (10%). Riesgo de
síndrome de Stevens-Johnson (grave: 1/1.000)
— Alteraciones hepáticas leves y transitorias
— Mareo, cefalea, diplopía, somnolencia
 Incrementos de dosis muy graduales (riesgo de exantema)
274
Tiempo hasta la intervención
por un episodio depresivo
1,0
Curvas de supervivencia
0,8
Supervivencia estimada

0,6

82% 82%
0,4

40% 40%
0,2

0,0
0 10 20 30 40 50 60 70
12 meses 18 meses
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
Semanas

p = 0,015 lamotrigina vs. placebo, p = 0,167 litio vs. placebo; p = 0,355 lamotrigina
vs. litio
Bowden y cols., 2003
275
Lamotrigina: depresión
bipolar
0 Estudio doble ciego multicéntrico vs.
placebo durante 7 semanas
Mejoría en la MADRS

–5

–10

–15 *

*
–20
Semanas (0-7)
Placebo (n = 65) Lamotrigina Lamotrigina
50 mg (n = 64) 200 mg (n = 63)
*p < 0,05
Calabrese y cols., 1999
276
Lamotrigina: depresión
bipolar
29% 48% 56%
60
p = 0,003
p = 0,113 p = 0,026 p = 0,005
50
p = 0,34
p = 0,088
Pacientes (%)

40

30

20

10

0
HDRS 17 MADRS CGI
Placebo Lamotrigina 50 mg Lamotrigina 200 mg

Calabrese y cols., 1999


277
Lamotrigina vs. litio vs.
placebo: recaídas maníacas
1
100
0,8
80 65%
0,6 48%
Casos (%)

60 38%
0,4
40
0,2

20
0
Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)
0

Lamotrigina vs. placebo, p = 0,280; litio vs. placebo, p = 0,006;


lamotrigina vs. litio, p = 0,092
Tratamiento de mantenimiento a 18 meses

Calabrese y cols., 2001


278
Lamotrigina vs. litio vs.
placebo: recaídas depresivas
100%
10
90% 0
80%
70% 60%
80
60%
Casos (%)

50%
40%
60 30%
30% 18%
20%
40
10%
0%
20 Placebo (n = 69) Lamotrigina (n = 58) Litio (n = 44)

Lamotrigina vs. placebo, p = 0,015; litio vs. placebo, p = 0,167;


lamotrigina vs. litio, p = 0,355
Tratamiento de mantenimiento a 18 meses

Calabrese y cols., 2001


279
Lamotrigina vs. litio vs. placebo:
recaídas depresivas y maníacas
100

80

60
Casos (%)

40

20

0
Placebo Lamotrigina Litio

Tratamiento de mantenimiento a 18 meses

Calabrese y cols., 2001


Mantenimiento con 280
lamotrigina vs. placebo en
ciclado rápido
Pacientes estables durante los 6 meses

50
40
p = 0,03
30
Casos (%)

20
10
0
Lamotrigina Placebo

Estudio doble ciego de mantenimiento de 6


meses,
en 324 cicladores rápidos

Calabrese y cols., 2000


281

Lamotrigina: interacciones
 El valproato inhibe la glucuronización de la
lamotrigina, reduce el aclaramiento en un 21% y
alarga la vida media de 29 a 59 h
 Debe usarse la mitad de la dosis de lamotrigina
cuando se asocia a valproato
 Carbamazepina o fenitoína reducen la vida
media de lamotrigina de 29 a 15 h por inducción
enzimática. La asociación produce mayor
incidencia de efectos secundarios del SNC
282

Lamotrigina: toxicidad
 El riesgo de exantema (Steven-Johnson, Lyell)
se reduce con un escalado paulatino:
— 0-0-25, 2 primeras semanas
— 0-0-50, 2 semanas siguientes
— Incremento de 50-100 mg cada 1-2 semanas
hasta llegar a la dosis de mantenimiento
(100-500 mg/día)
 Con valproato: reducir las dosis y el escalado a
la mitad
 Con carbamazepina u otros inductores
enzimáticos puede aumentarse al doble
Recomendaciones para 283
prevenir
el exantema
 Lamotrigina 10% vs. placebo 5% (grave 1/1.000)
 Grave: asociado a fiebre, lesiones en palmas,
plantas y mucosas, con ampollas o doloroso
 Su aparición se asocia a:
— Dosis inicial mayor de la recomendada (25
mg)
— Ajuste rápido (25 mg/15 días, primeras
semanas)
— Uso asociado a valproato
— Uso en niños
— Antecedentes de exantema
284

Antidepresivos
 Generalidades..............................................
285-287
 Determinantes genéticos de respuesta...........
288-291
 IMAO.................................................................
292
 ISRS..................................................................
293
 Heterocíclicos y otros...................................
285
Tratamiento del trastorno
bipolar: uso de antidepresivos
 Su empleo es polémico:
— Pueden inducir cambio de fase a manía
— Pueden inducir ciclado rápido
— Tienen efectos secundarios a veces
problemáticos
286
Antidepresivos: riesgo
de inducción de ciclado rápido
 Mujer
 Joven*
 Diagnóstico de trastorno bipolar II

*Discrimina significativamente entre los grupos


que desarrollan o no ciclado rápido (p = 0,02)

Altshuler y cols., 1995


Antidepresivos: razones 287
para su uso en el trastorno
bipolar
 En la mayor parte de los pacientes, las fases
depresivas suponen el mayor riesgo para la
vida (suicidio)
 El litio y la mayor parte de los eutimizantes
(salvo la lamotrigina) son muy poco eficaces
para prevenir o tratar los episodios depresivos
 Su empleo juicioso y combinado con
eutimizantes mejora los síntomas y la calidad
de vida de los pacientes, sin añadir demasiados
riesgos
Genotipo 5-HTTLPR y 288
respuesta
a fluvoxamina
40
35
Puntuación HDRS

30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6

LL Ls ss Semanas

Genotipo

Smeraldi y cols., 1998


289
Genotipo TPH (A218C)
y respuesta a fluvoxamina
35
30 p=
0,001
Puntuación HDRS

25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6

CC CA AA Semanas

Genotipo

Serreti y cols., 2001


290
Genotipo 5-HTTLPR y manía
inducida por antidepresivos
60

50
p=
0,002
Pacientes (%)

40

30
20

10
0
Virajes No virajes

LL Ls ss

Genotipo

Mundo y cols., 2001


Genotipo 5-HTTLPR y efectos 291
adversos de fluoxetina en
depresión mayor
90
80
70
Pacientes (%)

60
50
40
30
20 p = 0,005
10
0 p = 0,001
Insomnio Agitación

ss Ls / LL

Genotipo

Perlis y cols., 2003


292

IMAO: ventajas y limitaciones


 Ventajas: elevada eficacia
 Limitaciones:
— Riesgo de viraje a manía
— Necesidad de dieta libre de tiramina
— La moclobemida ha presentado un bajo
rendimiento en su utilización en clínica
— Perfil de efectos secundarios

Altshuler y cols., 1995


293

ISRS: ventajas y limitaciones


 Ventajas: menor riesgo de viraje a manía
 Limitaciones:
— Menor eficacia que otros antidepresivos de
acción dual
— Efectos secundarios: descenso de la libido,
aumento de peso, astenia
 Son los antidepresivos de elección:
— Baja toxicidad
— Facilidad de empleo
— Bajo riesgo de viraje a manía
 Combinar siempre con eutimizantes
 Retirar tras 6 semanas sin síntomas depresivos
Yatham y cols., 1997
294
Antidepresivos heterocíclicos:
ventajas y limitaciones
 Ventajas: eficacia
 Limitaciones:
— Mayor riesgo de viraje a manía que otros
antidepresivos
— Mayor riesgo de inducción de ciclado rápido
— Mayor toxicidad (cardíaca) y efectos
secundarios (ganancia de peso, temblor,
hipotensión, anticolinérgicos, etc.)
Otros antidepresivos: ventajas 295

y limitaciones
 Venlafaxina, mirtazapina, reboxetina, etc.
 Ventajas: han sido poco estudiados
— ¿Mayor eficacia?
— Menor toxicidad y mejor tolerancia que los
tricíclicos
 Limitaciones: posible mayor tendencia de viraje
a la manía e inducción de ciclado rápido. En
caso de usarse, siempre asociados a
eutimizantes
296

Antipsicóticos
 Generalidades..............................................
297-299
 Adherencia al tratamiento.............................
300-302
 Eficacia........................................................
303-306
 Efectos secundarios......................................
307-314
297

Antipsicóticos clásicos
 Han sido muy utilizados pero muy poco estudiados
en el trastorno bipolar
 El haloperidol es eficaz en reducir más rápido que
el litio los síntomas de la manía, pero presenta
numerosos efectos secundarios:
— Extrapiramidalismo, disfunción sexual,
ganancia de peso, hiperprolactinemia, disforia,
discinesia tardía, acatisia, afectación cognitiva
 La mala tolerancia lleva frecuentemente a su
abandono
 Pueden inducir viraje a un episodio depresivo

Kane, 1999; Licht, 1998


El haloperidol muestra una 298
eficacia similar al valproato en
la manía
-18
Cambio medio en la escala

-15
de Young (YMRS)

-12

-9

-6

-3

Haloperidol Valproato
(15,5 mg/día) (1.625,8 mg/día)
(n = 15) (n = 21)
Puntuación basal media YMRS: haloperidol 37,2; valproato 36,1
Estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego, comparativo

McElroy y cols., 1996


Los antipsicóticos son eficaces 299
como tratamiento asociado en la
manía
-20
Cambio medio en la

de Young (YMRS)

-15

-10
Escala

-5

0
0 1 2 3
Litio/valproato + haloperidol (n = 53)
Litio/valproato + risperidona (n = 52) semanas
Litio/valproato + placebo (n = 50)

p < 0,03 haloperidol vs. placebo; p = 0,76 haloperidol vs.


risperidona al final
Estudio aleatorizado, de 3 semanas, doble ciego
Sachs y cols., 2002
300
Consecuencias del abandono
del tratamiento
 Recaídas  Crisis financieras
 Rehospitalizaciones  Suicidios
 Pérdida de eficacia de  Violencia/agresividad
los tratamientos  Incremento de los
 Peor evolución costes para la
sociedad
 Comorbilidad  Problemas legales
 Deterioro en las  Problemas judiciales
relaciones personales
 Mayor carga sanitaria
 Conflictos familiares
 Problemas en el
trabajo
301
Pacientes bipolares eutímicos:
adherencia al tratamiento
Seguimiento de 2 años de 200 pacientes bipolares I y II
12,5%

27,0%

60,5%

Buena Media Pobre

Colom y cols., 2000


302
Tratamiento:
razones de abandono
 Efectos
extrapiramidales
 Ginecomastia/aument
o de prolactina
 Obesidad
Inestabilidad
 Impotencia/frigidez emocional
 Sedación
 Montaña rusa
emocional
SEP
Ginecomasti
a
SEDACIÓN

OBESIDAD
303
Nuevos antipsicóticos
en el trastorno bipolar
 Su empleo ha permitido superar la polémica
asociada al uso de neurolépticos clásicos, que
al estar ligados a una mayor tasa de efectos
extrapiramidales que en la esquizofrenia, eran
muy mal tolerados y abandonados con
frecuencia
 Constituyen hoy día una primera línea en el
tratamiento y la profilaxis de los episodios
agudos de manía
304
Quetiapina: mejoría sostenida
de los síntomas maníacos
-20
***
-18 *** ***
Cambio en la escala YMRS

-16 ***
-14 ***
***
-12
-10 ***
-8
-6 **
-4
-2 *
Mejoría

Quetiapina Placebo (n = 195)


4 7 1 2 2 4 5 7 8 días
4 1 8 2 6 0 4

Datos de un análisis combinado de dos estudios aleatorizados


Puntuación basal YMRS: quetiapina 33,3; placebo 33,5
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placebo

Jones y Huizar, 2003


Nuevos antipsicóticos: 305
mejoría de los síntomas
maníacos
Quetiapina Olanzapina Risperidona Aripiprazol Ziprasidona

0 (n = (n = (n = (n = 0 (n = 197; n =
403) 136) 259) 262) 202)
Cambio medio desde la

-5 -5

-10 -10

**
* -15
basala

-15 **
***
**
***

Datos de 6 estudios de monoterapia


a
Ziprasidona: SADS-C MRS, otros: YMRS; las columnas son el fármaco activo
vs. placebo
L
*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 vs. placebo
Jones y Huizar, 2003; Tohen y cols., 1999; Hirschfeld y cols., 2002; Keck y
cols., 2003; Segal y cols., 2003
Nuevos antipsicóticos 306
en combinación: tasas de
respuesta
80 Estudios de 3 semanas 80 Estudio de 6 semanas
*
60 60
*
*
Pacientes (%)

40 40

20 20

0 0
Quetiapina Risperidona Olanzapina

Respuesta definida como descenso > 50% de la basal en YMRS; las


columnas
son el fármaco activo vs. placebo en combinacion con litio o valproato
(o carbamazepina en el caso de risperidona)
*p < 0,05
Mullen y Paulsson, 2003; Tohen y cols., 2002; Yatham y cols., 2003
307
Antipsicóticos:
efectos secundarios
 Los pacientes bipolares son más vulnerables a los
síntomas extrapiramidales y a la discinesia tardía que
otros pacientes
 El riesgo de síntomas extrapiramidales puede estar
incrementado en los pacientes que toman un eutimizante
y un antipsicótico
 Los pacientes bipolares tienden a abandonar los
tratamientos que producen efectos secundarios que
reducen su calidad de vida:
— Síntomas extrapiramidales, ganancia de peso o
disfunción sexual
 Los antipsicóticos convencionales tienen un impacto
negativo en el curso de la enfermedad:
— Causan disforia
— Incrementan la frecuencia de episodios depresivos
Zarate, 2000
Síntomas extrapiramidales en 308
el trastorno bipolar (incluido
acatisia)
40 Datos de 4 estudios independientes

30
Pacientes (%)

20

10

Quetiapina Risperidona Quetiapina Risperidon


+ eutimizante a+
(litio o eutimizant
valproato) e
Placebo

Jones y Huizar, 2003; Mullen y Paulsson, 2003; Sachs y cols., 2002; Vieta y
309
Síntomas extrapiramidales
en el trastorno bipolar
SEP (> 5%) con SEP inducidos
40
35 risperidona por antipsicóticos
35 o placebo 37,9

30

25
Pacientes (%)

20 23,3
15

10
6
5

Risperidona Placebo Bipolar Esquizofrenia


1-6 mg/día (n = 144)
(n = 146)

Vieta y cols., 2002; Ahlfors y cols., 1981


310
Acatisia en el trastorno
bipolar
15 Datos de estudios independientes en monoterapia

10
Pacientes (%)

Quetiapina Aripiprazol Ziprasidon


(n = 407) (n = 254) a
(n = 210)
Placebo

Jones y Huizar, 2003; Keck y cols., 2003


311
Tratamiento antipsicótico:
disfunción sexual
80

60
Pacientes (%)

***
40 ***
*
20

0
Libido (n = 238) Orgasmo (n = 240)
Convencional Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina

Datos de pacientes con esquizofrenia


*p < 0,05; ***p < 0,001 vs. quetiapina

Knegtering y cols., 2003


Metaanálisis de los efectos de los312
antipsicóticos atípicos sobre el
pesoa
7 10 semanas 7 12 semanas
Cambio medio (CI 95%) de peso

3,99
6 6

5 3,51 5

4 4
(kg)

3 2,0 3

2 2 1,28
1 0,04 1

0 0

-1 ZiprasidonaRisperidonaOlanzapina Clozapina Quetiapina


a
Datos de
esquizofrenia
Allison y cols., 1999
313
Impacto de la obesidad
sobre las recaídas
1,0
que permanece bien

0,8
Proporción

0,6

0,4

0,2

0,0
0 20 40 60 80 100 120
Semanas en tratamiento preventivo
No obesos (n = 79) Obesos (n = 46)
Los obesos tuvieron un menor tiempo hasta la recurrencia que los no
obesos
(Log rank χ 2= 7,33, df = 1, p < 0,007)
Fagiolini y cols., 2003
314
Nuevos antipsicóticos:
tolerabilidad
Medicación (dosis) Ganancia Cardio-
Objetivo Dosis de peso toxicidad Prolactina SEP Sedación

Risperidona (2-8) 1/día ++ (±QTc) + +


<6 mg
Olanzapina (5-30) 1/día +++ - + +++
10 mg
Ziprasidona (20-100) 2/día º QTc º º +
80 mg
Quetiapina (150-800) 2/día + - º º ++
600 mg

+ Mínima/rara; ++ suave/ocasional; +++ moderada/frecuente; º ninguna.


SEP, síntomas extrapiramidales

Dunayevich y McElroy, 2000; Gunaskekara y cols., 2002


315
Nuevos antipsicóticos:
conclusiones
 Constituyen una alternativa de primera línea
para el tratamiento agudo de la manía (Texas
Consensus Conference Panel, 2002)
 Hay datos que sugieren su eficacia en la
prevención de nuevos episodios
 Su empleo en profilaxis puede y debe hacerse
en combinación con eutimizantes como litio,
lamotrigina u otros
 En su empleo continuado deben elegirse
aquellos con mejor perfil de tolerancia
316
Creencias erróneas acerca
de la depresión bipolar I
 El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento
durante los episodios agudos
 El tratamiento de primera elección son los
antidepresivos en monoterapia
— La potenciación con un eutimizante se
realizará si aparecen síntomas maníacos
 La combinación antidepresivo + eutimizante
tiene un inicio de acción más rápido que el
eutimizante solo

Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004


317
Tratamiento
de la depresión bipolar I
 Tratamientos de primera elección

Litio o lamotriginaa
Olanzapina u olanzapina + fluoxetinab

Respuesta Viraje a manía

 Continuar con el
 Optimizar el tratamiento de primera elección
tratamiento a largo plazo  Considerar añadir litioa, olanzapinab,
valproatob, risperidonab, quetiapinab,
aripiprazolb, ziprasidonab
o clozapinac

Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004 Continúa


318
Tratamiento
de la depresión bipolar I (cont.)
Litio o lamotriginaa
Olanzapina u olanzapina + fluoxetinab

No respuesta síntomas depresivos

No ciclador Ciclador rápido Psicótico


rápido
 Optimizar tratamiento de  Combinar 2  Añadir olanzapina,
primera línea tratamientos de primera olanzapina +
 Combinar 2 tratamientos línea fluoxetina o TEC
de primera línea  Añadir valproato
 Añadir 1 antidepresivo  Añadir olanzapina

 Pautas basadas en pruebas clínicas procedentes de ensayos aleatorizados controlados con placebo

a
Para el tratamiento de la depresión bipolar aguda (o viraje a manía) y tratamiento
a largo plazo de ambos polos de la enfermedad en pacientes recientemente
deprimidos o maníacos
b
En la fase aguda por la que el paciente está siendo tratado o para el tratamiento a
largo plazo de un polo de la enfermedad que no sugiere desestabilización del
humor
c
En de
Grupo el tratamiento
Consensode cualquier fase -del
Internacional trastorno bipolar
Calabrese y cols., 2004
319
Algoritmo de tratamiento
de la depresión bipolar I
Fase
Iniciar u optimizar ( dosis)
1
Medicaciones eutimizantes
Respuesta CON
Respuesta parcial o sin T
respuesta
Fase
AD1 o LTG
2
Respuesta CON
Respuesta parcial o sin T
respuesta
Fase
Añadir litio o cambiar a otro AD (AD1, LTG o AD2)
3
o
Añadir AD adicionales (AD1, LTG o AD2)
Respuesta CON
Respuesta parcial o sin T
respuesta
Fase Combinación de dos antidepresivos (escoger entre AD1, LTG o
4 AD2)
Respuesta CON
Respuesta parcial o sin T
respuesta

J Clin Psychiatry 2002; 63: 4 Continúa


320
Algoritmo de tratamiento
de la depresión bipolar I (cont.)
Fase
Cambiar el AD por un IMAO o añadir medicación APA
5
Respuesta CON
Respuesta parcial o sin T
Fase respuesta
Utilizar la alternativa no utilizada en la fase 5 o TEC u otras
6 (inositol, agonistas dopaminérgicos, estimulantes, hormonas
tiroideas, antipsicóticos convencionales, antidepresivos
tricíclicos, ácidos grasos omega-3, acupuntura, terapia
hormonal)

Algoritmo para ser utilizado conjuntamente con el algoritmo de


tratamiento
primario para la manía/hipomanía
APA = antipsicóticos atípicos AD1 = bupropión de liberación lenta o
AD = antidepresivos inhibidores selectivos
TEC = terapia de la recaptación de serotonina
electroconvulsiva AD2 = venlafaxina o nefazodona
IMAO = inhibidores de la LTG = lamotrigina
monoaminooxidasa CONT= continuar

J Clin Psychiatry 2002; 63: 4


321
Algoritmo de tratamiento de la
manía/hipomanía en bipolares I
Manía eufórica/ Manía disfórica Manía
hipomanía o psicótica
mixta/hipomanía
Fase Li o VS u VS u OLZ Li o Vs u
1
Monoterapi OLZ OLZ
Respuest Respuest
a a CON a CON
Respuesta T T
parcial
o sin respuesta
Fase ([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APA
2
Combinación Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS
de dos Respuest
a CON
fármacos T
Respuesta
parcial
o sin respuesta
Fase ([Li o AC] + AC) o ([Li o AC] + APA
3
Combinación Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS
de dos Respuest
CON Respuesta parcial
fármacos a
Respuesta T o sin respuesta
parcial
o sin respuesta
J Clin Psychiatry 2002; 63: 4 Continúa
322
Algoritmo de tratamiento de la
manía/hipomanía en bipolares I (cont.)

Fase (Li +AC) + APA — Escoger entre: Li, VS, OXC, OLZ, RIS,
4
Combinación QTP, Respuest
ZIP
Respuesta parcial a CON
de dos T
fármacos o sin respuesta
Fase Li +AC + APA — Escoger AC entre VS u OXC
5
Combinación Escoger APA entre OLZ, RIS, QTP o ZIP
triple Respuest
Respuesta parcial a CON
o sin respuesta T

Fase TEC o añadir clozapina


6 Respuest
a CON
Respuesta parcial
T
o sin respuesta
Fase Otros (TPM, APA + APA, antipsicóticos, LTG)
Li 7= litio OXC = oxcarbazepina RIS = risperidona
AC = anticonvulsivos TPM = topiramato QTP = quetiapina
VS = valproato sódico APA = antipsicóticos atípicos ZIP = ziprasidona
LTG = lamotrigina OLZ = olanzapina TEC = terapia electroconvulsiva
CONT = continuar

J Clin Psychiatry 2002; 63: 4


323

11. Impacto de la enfermedad


 Consecuencias del
infradiagnóstico....................... 324
 Problemas personales y calidad de vida..........
325-332
 Mortalidad y riesgo suicida............................
333-342
 Impacto económico.............................................
343
Consecuencias del 324
infradiagnóstico
y la ausencia de tratamiento
 Suicidio
— el 25-50% de los pacientes realizan
tentativas1
 Mayor morbilidad y mortalidad física2
 Inducción de manía y ciclación rápida
(antidepresivos)
 Inducción de depresión
(antipsicóticos convencionales)

Goodwin, 1990; 2Angst, 1998


1
325
Problemas personales
persistentes
50

40
Pacientes (%)

30

20

10

Ocupacional Relaciones Expresar Sentimiento Disfrutar Relaciones


familiares opiniones de ridículo de con amigos
actividades
de ocio
Área de dificultad personal
Resultados del estudio pan-Europea BEAM: pacientes con trastorno
bipolar
(n = 1.041)
Morselli y Elgie, 2003
326
Trastorno bipolar:
deterioro psicosocial
25
Sheehan Disability Scalea

20
***
Puntuaciones

15
≥ 8 en la

***
(%)

10 ***

Bipolares (n = 1.167) Controles (n = 1.283)


Trabajo / estudio Vida social / ocio Vida familiar

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de EE.UU.


a
Escala de 10 puntos, donde 8 = interfiere notablemente y 10 =
interfiere extremadamente
***p < 0,001 vs. sujetos control

Calabrese y cols., 2003


327
Trastorno bipolar:
problemas laborales y legales
60
***
Pacientes con problemas

50
***
laborales o legales

40

30
(%)

20 ***

10

Despedido Supervisor descontento Encarcelado,


alguna
Bipolaresvez
(n =o1.167) con su trabajo,
Controles (n = 1.283)arrestado
en el paro comportamiento y actitud o convicto a

Estudio de 2.450 pacientes en una muestra de población de


EE.UU.
a
No se incluyen los convictos por conducir bajo los efectos del
alcohol
Calabrese y cols., 2003
328
Trastorno bipolar: impacto
en la familia y el estilo de vida
Afirmaciones sobre el impacto de la enfermedad bipolar Pacientes (%)a
Mi relación con mi familia es buena 67
Mi familia y amigos entienden bien la enfermedad bipolar 41
Mi familia ha disminuido sus expectativas sobre mi éxito 73
Tengo dificultad para mantener amigos a largo plazo 60
Tengo dificultad para mantener relaciones íntimas a largo 65
plazo
Mi enfermedad afecta negativamente a mis relaciones con mis 64
hijos
Resultados de la Depression and Bipolar Support Alliance.
Estudio 2000 de individuos con trastorno bipolar (n = 600).
a
Porcentaje de pacientes que están de acuerdo o muy de acuerdo.

Hirschfeld y cols., 2003


Incremento de peso y calidad de 329
vida tras tratamiento con
olanzapina
Estudio de 12 semanas
Cambio medio en puntuación desde el
inicioa
Pacientes Pacientes
Variable p
con incremento sin incremento

Salud física –13,60 –1,0 0,01


Sentimientos subjetivos 1–8,80 –0,4 0,08
Actividades de ocio 1–4,40 –5,0 0,03
Relaciones sociales 1–2,30 –2,0 0,48
Actividades generales –11,40 –0,8 0,03
Satisfacción con la 1–1,00 –0,4 0,23
medicación
Satisfacción con la vida global 1–1,20 –0,2 0,06

Calidad de vida global 1–6,60 –5,3 0,90


Revicki
a
y cols., 2003
Tratamiento anterior vs. actual: 330
cambio en la satisfacción y efectos
adversos
90
80
70
Pacientes (%)

60 ***
50
40 ***
30
20
10
0
Alta Moderada Escasa Efectos
adversos
informados
Satisfacción
Tratamiento anterior Tratamiento actual
con el
tratamiento

***p < 0,001 vs. tratamiento


anterior

Morselli y Elgie, 2003


331
Estigma de los pacientes
con trastorno bipolar
«Sería difícil exagerar el grado de estigmatización que supone
a aquellos que padecen una enfermedad mental:
está omnipresente en la sociedad, muy extendido en los medios
de comunicación y es común dentro de la profesión médica.»
JAMISON, 199800

 El Estudio GAMIAN-Europa/BEAM, un cuestionario detallado basado en el


paciente, de 1.041 individuos con trastorno bipolar, ha observado que:
— Más del 55% de los pacientes con trastorno bipolar experimentan
estigmatización
— El estigma fue identificado como un problema, familiar y socialmente
• 18% se sienten estigmatizados en la familia
• 14% se sienten estigmatizados en el lugar de trabajo

Morselli y Elgie, 2003


El deterioro cognitivo persiste 332

en pacientes eutímicos
Resultados del test ± DE
Controles Bipolares
Tests neuropsicológicos
(n = 15) (n = 15)

Aprendizaje verbal y memoria


Test de Memoria de Pares Asociados de 20,0 ± 2,6 15,1 ± 4,9**1
Wechsler
Función ejecutiva
Test de Elección de Tarjetas de Wisconsin
Respuestas correctas 51,1 ± 5,1 41,3 ± 12,4**
Respuestas perseverativas 1 6,7 ± 2,6 20,1 ± 12,2**
Velocidad psicomotriz
Test de Imitación Manual 1 56 ± 10 39 ± 17**
Examinados varios dominios de función cognitiva en pacientes eutímicos con
trastorno bipolar y sujetos sanos
**p < 0,01 comparado con controles
Zubieta y cols., 2001
333

Trastorno bipolar y suicidio

Ideas de suicidio
50%

Tasa de suicidio
15%

Tentativa suicida

25%
0 10 20 30 40 50 60

Pacientes (%)

Goodwin y Jamison, 1990; Dilsaver y cols., 1994


334
Mortalidad por suicidio
en los trastornos del humor
Subgrupo Observada Esperada RME (CI 95%)

Depresión 0.351 117,30 20,35 (18,3-22,6)


Trastorno bipolar 0.093 116,18 15,05 (12,3-18,4)
Distimia 1.436 118,50 12,12 (11,5-12,8)
Trastorno del humor (otros) 0.377 123,41 16,10 (14,5-17,8)
Trastornos mentales funcionales 5.787 478,53 12,09 (11,8-12,4)
(todos)
RME, ratio de mortalidad estandarizada

Harris y Barraclough, 1997


335
Estudios de seguimiento
en pacientes bipolares
Años % Relación unipolar (UP)/
Autor (año) de seguimiento suicidio bipolar (BP) (%)

Week y Vaeth (1986) 06 13,5 Sin diferencia


Berglund y Nilsson 14-27 18,0 UP 9/BP 4
(1987)
Black y cols. (1987) 02-13 12,6 UP 3,4/BPDe 3,2/BPMa 0,5
Fawcett y cols. (1987) 04 12,6 Sin diferencia
Newman y Bland (1991) 01-10 12,3 UP 2,9/BPDe 2,0/BPMa 0,9

Angst y Preisig (1995) 27 11,0 Sin diferencia


De, depresión; Ma, manía

Nieto y Vieta, 1997


336
Trastornos bipolares:
riesgo suicida
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo
Subtipo Bipolar II Psicótico Afectivo estacional

Fase Depresiva Mixta Maníaca


Curso temporal 2 años iniciales 2-10 años >10 años
1 año tras alta de evolución de evolución
hospitalaria
Curso fásico + fases depresivas + fases mixtas + fases maníacas
Cambios de fase Ciclador rápido
Inicio Precoz Intermedio Tardío

Nieto y Vieta, 1997


337
Trastorno bipolar y riesgo
suicidia
100

80
Pacientes (%)

60 ***
*** ***
40

20
***
0

Deprimido Maníaco Depresión Manía

No intentoManifestaron
de suicidio (n = 429) Aumento
Intento de suicidio de
(n =la gravedad
219)
pensamientos suicidas a lo largo de la enfermedad

Estudio retrospectivo del 34% (219/648) de pacientes en la Red Bipolar


de la Fundación Stanley que informa de historia de intento de suicidio
***
p < 0,001 comparado con los que no realizaron intentos
Leverich y cols., 2003
Comportamiento suicida en 338
pacientes bipolares: factores de
riesgo
 Ausencia de un tratamiento adecuado
 Episodio depresivo
 Episodio mixto
 Ideación suicida
 Ansiedad, agitación
 Alteraciones del sueño
 Desesperanza
 Impulsividad
 Agresividad
 Gravedad de los síntomas depresivos
 Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas
 Trastorno de personalidad concomitante
Reinares y cols., 2004 Continúa
339
Comportamiento suicida en pacientes
bipolares: factores de riesgo (cont.)
 Historia familiar de suicidio
 Historia personal de intentos de suicidio
 Trastorno bipolar II
 Edad joven
 Inicio temprano de la enfermedad
 Primeros años de la enfermedad
 Período posterior (1-2 años) al ingreso
hospitalario
 Estresores negativos
 Aislamiento social
 Estado civil no casado
 Falta de cumplimiento terapéutico
 Acceso fácil a métodos letales
Reinares y cols., 2004
Factores de riesgo suicida en la 340
fase depresiva de los trastornos
afectivos
Unipolares Bipolares

Antecedentes familiares de suicidio Todos (+) Todos (+/++)

Antecedentes personales de tentativa Todos (++) Todos (+/++)


suicida (TS)
Mujeres (++) Mujeres (++)

TS violenta (+++) TS violenta (+++)

> n.o TS previas (+++) > n.o TS previas (+++)

1 año post-TS (+++) 1 año post-TS (+++)

Edad Ancianos (++) Jóvenes (++)


Edad media (+) Edad media (+)

Sexo Varón-suicidio (+) Varón-suicidio (+)

Mujer-TS (++) Mujer-TS (++)

Estado civil No casado (+) No casado (+)

Viudo (++)
Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.

Nieto y Vieta, 1997 Continúa


Factores de riesgo suicida en la fase 341
depresiva de los trastornos afectivos
(cont.)
Unipolares Bipolares
Acontecimientos Todos (+) Todos (+)
de la vida diaria
Varón + problema conyugal (++) Varones (++)
1 año post-TS (+++)
Aislamiento Todos (+) Todos (+)
social
Varones (++)
Comorbilidad Cualquiera (+/++) Cualquiera (+)
Alcohol/drogas en varones (++) Alcohol/drogas en varones (++)
Trastorno de personalidad (+) Trastorno de la conducta en adolescentes
(++)
Enfermedad orgánica en ancianos (+
+)
Síntomas Ideas suicidas (++) Ideas suicidas (++)
Desesperanza (++) > puntuación HDRS (+)
Anhedonía/reactividad (+) Anhedonía/reactividad (+)
Insomnio/agitación/ansiedad (+) Insomnio/agitación/ansiedad (+)
Riesgo aumentado: +, moderadamente; ++, considerablemente; +++ intensamente.

Nieto y Vieta, 1997


342
RME de pacientes bipolares
tratados vs. no tratados
No tratado Tratado
p
O RME O RME

Neoplasia 10 21,39* 12 0,63* <0,001*


Cardiovascular 21 22,23* 38 1,68* <0,001*
Cerebrovascular 28 21,62* 13 1,25* <0,05*0

Accidentes 22 21,59* 26 1,98* NS


Suicidio 11 29,19* 27 6,43* <0,001*
Otras causas 12 21,94* 18 1,25* <0,001*
Total 64 22,18* 94 1,33* <0,001*
Enfermedad 29 22,02* 51 1,54* <0,001*
circulatoria
No suicidas 53 21,83* 87 1,25 * <0,001*
NS, diferencia no significativa; O, n.o de muertes observadas.
* Diferente de 1,0 (p < 0,05; dos colas).
** p < 0,05 una cola.
Angst y cols., 2002
Trastorno bipolar: 343
discapacidad e impacto
económico
 6.ª causa de discapacidad a nivel mundial
(1990)
 Coste total (EE.UU.): $45,2 billones (1991);
estimación >$60 billones (1999)
 La pérdida de productividad ($29.8 billones),
es el mayor componente (66%) de los costes
totales

Murray y Lopez, 1994; Wyatt y Henter, 1995


344

Costos del trastorno bipolar

8 años Riesgo de muerte >60 billones de


de funcionamiento por suicidio x29 dólares
vs. población general
345

12. Aspectos psiquiátrico-


legales
 Generalidades.............................................
346, 347
 Aspectos penales..........................................
348-350
 Valoración de imputabilidad..........................
351-354
 Jurisprudencia....................................................
355
 Aspectos civiles............................................
346

Delitos y trastorno bipolar


 En EE.UU. el 6% de los pacientes con trastorno
bipolar están en la cárcel, frente al 1% de la
población general
 Los pacientes bipolares tienen el doble de
probabilidades de ser arrestados que los
pacientes depresivos
 Los síntomas maníacos (grandiosidad,
impulsividad, agitación, psicosis) son los
responsables del mayor riesgo de arresto

Quanbeck, 2004
347
Trastorno bipolar:
aspectos psiquiátrico-legales
 Ante la presencia de:
— Un hecho anormal, patológico y delictivo
— Repercusiones legales (civiles, laborales o
administrativas)
 Es importante determinar, con la mayor precisión
posible, en el momento determinado que corresponda
valorar, en relación con uno o más hechos:
— Tipo de trastorno
— Estado evolutivo
 Importancia dada en la distinta repercusión
psicopatológica que surge desde un episodio con
máxima actividad a la nula de período interepisódico
348
Episodio depresivo:
aspectos penales
 Conducta suicida frecuente (15%)
— Solitaria
— Acción violenta homicida en los seres
queridos, previa al suicidio. Se denomina de
«suicidio ampliado» o de «homicidio por
compasión»
 Actos de inhibición u omisión,
autoinculpaciones de delitos, dejar o abandonar
funciones, absentismo laboral sin justificar,
despidos por disminución del rendimiento
laboral, etc.
Episodios maníacos 349
o hipomaníacos: aspectos
penales
 Disminución o abolición de las inhibiciones
normales y frecuente consumo de alcohol →
riesgo (p. ej., conductas imprudentes: elevado
riesgo de implicación en accidentes de tráfico por
conducción temeraria)
 Aumento de actividad e impulsividad y pocas
horas de descanso y sueño → conflictos con
familiares, vecinos, viandantes, etc.
 Ideación de superioridad y grandeza →
— Suplantación de funciones o identidades
— Enfrentamiento o resistencia a las autoridades
o fuerzas de seguridad
 Crisis o estados de agresividad →
— Lesiones u homicidios
Continúa
Episodios maníacos o 350
hipomaníacos: aspectos penales
(cont.)
 Crisis o estados de violencia →
— Falta de preparación, rapidez en su ejecución,
falta de motivación y, en ocasiones, respuestas
a provocaciones mínimas
— Violencia irreflexiva, inesperada y expresión de
descarga de gran tensión patológica
 Aumento de la libido y disminución o pérdida de las
inhibiciones →
— Agresiones sexuales en el hombre
— Ofrecimiento, facilidad, condescendencia y
comercio sexual en la mujer
• Con riesgos de
– Embarazos
– Contagio de enfermedades
351

Valoración de la imputabilidad
 Tanto los episodios depresivos como maníacos
han de ser considerados trastornos cuyos
cuadros clínicos graves originan profundas
perturbaciones psíquicas
 Hay que plantearse siempre la posible
incidencia sobre:
— Los elementos cognitivos de percepción y
valoración de la realidad
— Las respuestas comportamentales

Continúa
352
Valoración de la imputabilidad
(cont.)
 Si el hecho ocurre en un episodio (depresivo
mayor o maníaco), la incidencia de la alteración o
anomalía puede ser:
— Anulación de la capacidad de comprender la
ilicitud del hecho
— Imposibilidad de adecuar la conducta al
conocimiento
— Anulación de la capacidad de consentir
 Si el hecho ocurre en un período libre de
síntomas, no hay que suponer (salvo en algunos
casos de mala evolución y pronóstico) ninguna
incidencia sobre la imputabilidad ni sobre la
capacidad de obrar jurídica
Continúa
353
Valoración de la imputabilidad
(cont.)
 En las formas atenuadas (cuadros de
hipomanía, trastorno ciclotímico) la valoración
debe hacerse atendiendo a:
— La intensidad del trastorno
— La relación con un hecho determinado
 El episodio hipomaníaco, derivado de la menor
incidencia del trastorno, puede tener menor
incidencia en la imputabilidad, aunque en
interacción con consumo de alcohol u otras
sustancias puede llegar a perturbar más
seriamente el funcionamiento psíquico

Continúa
354
Valoración de la imputabilidad
(cont.)
 En otros tipos de trastornos depresivos,
dependiendo de la manifestaciones clínicas,
existirá una mayor, menor o nula incidencia de
la imputabilidad
— Se debe a que la influencia sobre los
elementos cognitivos no es tanta como para
perder la capacidad de conocer el alcance o
ilicitud de un hecho
— El estado de ánimo deprimido puede ser
suficiente para que, a pesar de ese
conocimiento, no existan los frenos
necesarios para evitar conductas anormales
355

Jurisprudencia
 La jurisprudencia, atendiendo a las
características clínicas y evolutivas de estos
trastornos, ha estimado desde antiguo (1966,
1970) la concurrencia de
— Eximente
— Atenuante
 Hay numerosas sentencias del Tribunal
Supremo y de diferentes Audiencias
Provinciales que la estiman
 Por el contrario, otras Resoluciones niegan
incluso cualquier efecto atenuatorio al trastorno
bipolar
356
Trastorno bipolar: aspectos
civiles
 En el polo maníaco surgen los actos que tienen mayor
trascendencia:
— Estafas
— Emisión de cheques sin fondos
— Fiar proyectos que luego se reconocen ruinosos
— Compras exageradas e innecesarias
— Compromisos o matrimonios precipitados
— Prodigalidad que llega a poner en peligro el patrimonio
 Algunos depresivos también pueden cometer estafas por tener
vivencias de fracaso económico real o imaginario, etc.
 Los actos, al margen de la responsabilidad penal, pueden plantear
problemas sobre la capacidad civil y el consentimiento
— Para lograr la incapacitación
— Para considerar nulos negocios jurídicos realizados durante los
episodios graves
357

Incapacidad civil
 La evolución favorable y los períodos libres de
síntomas desaconsejan plantear la
incapacitación civil plena
 Si el curso no es muy favorable, será prudente
plantear medidas parciales como:
— La curatela
— Otras medidas de prevención para los
períodos de actividad, que son realmente
los únicos en los que el sujeto y sus bienes
precisan protección
358
Trastorno bipolar:
aspectos laborales y sociales
 Los trastornos bipolares pueden originar, a
consecuencia de las deficiencias psíquicas,
situaciones de discapacidad evidente con serias
limitaciones de:
— Actividades personales
— Relaciones sociales
 Normas generales para la valoración de la
discapacidad derivada de los trastornos
bipolares: Real Decreto 1971/1999, de 23 de
diciembre, del Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales
359

13. Bibliografía
 Aitchison KJ, Meehan K, Murray RM. Prescribing for a first episode of
affective psychosis. En: First Episode Psychosis. Londres: Martin
Dunitz 1999: 43-66.
 Akiskal HS, Djenderedjian AM, Rosenthal RH, Khani MK.Cyclothymic
disorder: validating criteria for inclusion in the bipolar affective
group. Am J Psychiatry 1977; 134: 1227-1233.
 Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M,
Warshaw M, Clayton P, Goodwin F. Switching from 'unipolar' to
bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and
temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry
1995; 52: 114-123.
 Alonso J, Prieto L, Antó JM. La versión española del SF-36 Health
Survey (Cuestionario de Salud SF-36): Un instrumento para la
medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-
776.
 Altman EG, Hedeker DR, Janicak PG, Peterson JL, Davis JM. The
clinician-administered rating scale for mania (CARS-M):
Development, reliability, and validity. Biol Psychiatry 1994; 36: 124-
Continúa
360

Bibliografía (cont.)
 American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. DSM-IV. Washington DC: APA, 1994.
 Amin S, Singh SP, Brewin J, Jones PB, Medley I, Harrison G.
Diagnostic stability of first episode psychosis. Br J Psychiatry 1999;
175: 537-543.
 Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with
mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord 2002; 68:
167-181.
 Angst J, Clayton PJ. Personality, smoking and suicide: a prospective
study. J Affect Disord 1998; 51: 55-62.
 Angst J, Marneros A. Bipolarity from ancient to modern times:
conception, birth and rebirth. J Affect Disord 2001; 67: 3-19.
 Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II
disorder. J Affect Disord 1998; 50: 143-151.
 Badía X, Roset M, Montserrat S, Herdman M, Segura A. The Spanish
version of EuroQoL: A description and its applications. European
Quality of Life Scale. Med Clin (Barc) 1999; 112(supl. 1): 79-85.
Continúa
361

Bibliografía (cont.)
 Baillarger JGF. Folie à double forme. Annales médico-psychologiques
du système nerveux, 1854.
 Bech P, Rafaelsen OJ, Kramp P, Bolwig TG. The mania rating scale:
Scale construction and inter-observer agreement.
Neuropharmacology 1978; 17: 430-431.
 Beiser M, Erickson D, Fleming J, Iacono WG. Establishing the onset of
psychotic illness. Am J Psychiatry 1993; 150: 1349-1354.
 Berg EA. A simple, objective technique for measuring flexibility in
thinking. J Gen Psychol 1948; 39: 15-22.
 Bilder RM, Goldman RS, Volavka J, Czobor P, Hoptman M, Sheitman
B, Lindenmayer JP, Citrome L, McEvoy J, Kunz M, Chakos M, Cooper
TB, Horowitz TL, Lieberman JA. Neurocognitive effects of clozapine,
olanzapine, risperidone, and haloperidol in patients with chronic
schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2002;
159: 1018-1028.
 Bobes J, Bulbena A, Luque A, Dal-Ré R, Ballesteros J, Ibarra N.
Evaluación psicométrica comparativa de las versiones en español
de 6, 17 y 21 ítems de la Escala de valoración de Hamilton para la
evaluación de la depresión. Med Clin (Barc) 2003; 120: 693-700.
Continúa
362

Bibliografía (cont.)
 Calabrese JR, Hirschfeld RM, Reed M, Davies MA, Frye MA, Keck PE,
Lewis L, McElroy SL, McNulty JP, Wagner KD. Impact of bipolar
disorder on a U.S. community sample. J Clin Psychiatry 2003; 64:
425-432.
 Carrasco Gómez JJ, Maza Martín JM. Manual de psiquiatría legal y
forense. 2.a ed. Madrid: La Ley, 2003.
 Colom F, Vieta E, Martínez-Arán A y cols. Versión española de una
escala de evaluación de la manía: validez y fiabilidad de la Escala de
Young. Med Clin (Barc) 2002; 119: 366-371.
 Coryell W, Endicott J, Maser JD, Keller MB, Leon AC, Akiskal HS.
Long-term stability of polarity distinctions in the affective disorders.
Am J Psychiatry 1995; 152: 385-390.
 Craig TJ, Bromet EJ, Fennig S, Tanenberg–Karant M, Lavelle J,
Galambos N. Is there an association between duration of untreated
psychosis and 24-month clinical outcome in a first-admission series.
Am J Psychiatry 2000; 157: 60-66.
 DelBello M. Balancing efficacy and tolerability in pediatric bipolar
disorder. 2004 Annual Meeting of the American Psychiatric
Association. Nueva York, mayo, 2004.
Continúa
363

Bibliografía (cont.)
 Dilsaver SC, Chen YW, Swann AC, Shoaib AM, Krajewski KJ.
Suicidality in patients with pure and depressive mania. Am J
Psychiatry 1994; 151: 1312-1315.
 Domínguez A. Adaptación de la escala para la valoración de la
manía por clínicos (EVMAC). Actas Esp Psiquiatr 2000; 28: 169-177.
 Egeland JA, Shaw JA, Endicott J y cols. Prospective study of
prodromal features for bipolarity in Well Amish children. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 786-796.
 Esquirol JE. Des maladies mentales considérées sous les rapports
médical, hygiènique et medico-légal. París: Baillière, 1838.
 EuroQoL Group. EuroQoL – a new facility for the measurement of
health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 199-208.
 Falret JP. Mémoire sur la folie circulaire, forme de la maladie
mentale caractérisée par la reproduction successive et régulière de
l’état maniaque, de l’état mélancolique, et d’un intervalle lucide
plus ou moins prolongé. Bulletin de l'Académie Impériale de
Médecine, París, 1854.
Continúa
364

Bibliografía (cont.)
 Fañanás L. Genetic foundations of vulnerability to depression. An
Sist Sanit Navar 2002; 25(Suppl. 3): 21-42.
 Fennig S, Kovasznay B, Rich C. Six-month stability of psychiatric
diagnoses in first admission patients with psychosis. Am J
Psychiatry 1994; 151: 1200-1208.
 Freud S. (1917 [1915]) Duelo y Melancolía T. XIV, Obras Completas.
Amorrortu, 1976.
 Frye MA. The challenge of treating bipolar disorder and substance
abuse. 2004 Annual Meeting of the American Psychiatric
Association. Nueva York, mayo, 2004.
 Ghaemi SN, Berv DA, Klugman J, Rosenquist KJ, Hsu DJ.
Oxcarbazepine treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry
2003; 64: 8.
 Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, Pandurangi AK, Goodwin K. Is
bipolar disorder still underdiagnosed? Are antidepressants
overutilized? J Affect Disord 1999; 52: 135-144.
 Goldberg JF, Harrow M, Sands JR. Lithium and the longitudinal
course of bipolar illness. Psychiatric Ann 1996; 26: 651-658.
Continúa
365

Bibliografía (cont.)
 Golden JC. The measurement of creativity by the Stroop Color and
Word Test. J Personality Assess 1975; 39: 502-506.
 Goodwin FK, Jamison KR. Medication compliance. En: Manic-
depressive illness. Nueva York: Oxford University Press, 1990.
 Goodwin FK. From the Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health
Administration. JAMA 1990; 264: 1389.
 Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg
Psychiatr 1960; 23: 56-62.
 Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, Allilaire JF, Sechter D,
Azorin JM, Bourgeois M, Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Systematic
clinical methodology for validating bipolar-II disorder: data in mid-
stream from a French national multi-site study (EPIDEP). J Affect
Disord 1998; 50: 163-173.
 Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental
disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry 1997; 170: 205-228.
 Heaton RK, Chelune GJ, Talley JL, Kay GG, Curtiss G. The
Winsconsin Sorting Card Test. Psychol Assess Res 1993.

Continúa
366

Bibliografía (cont.)
 Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder:
how far have we really come? Results of the national depressive and manic-
depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder. J Clin
Psychiatry 2003; 64: 161-174.
 Hummel B, Walden J, Stampfer R y cols. Acute antimanic efficacy and safety
of oxcarbazepine in an open trial with an on-off-on design. Bipolar Disorders
2002; 4: 412-417.
 Kraepelin, E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende un Ärtze, von Dr. Emil
Kraepelin, 8.a ed., III. Band. II. Teil. Leipzig, Verlag von Johann Ambrosius
Barth, 1913.
 Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, Suppes T, Keck PE Jr, McElroy SL, Denicoff
KD, Obrocea G, Nolen WA, Kupka R, Walden J, Grunze H, Perez S,
Luckenbaugh DA, Post RM. Factors associated with suicide attempts in 648
patients with bipolar disorder in the Stanley Foundation Bipolar Network. J Clin
Psychiatry 2003; 64: 506-515.
 Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Ré R, Badía X, Baró E. Validación de las
versiones en español de la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la
Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluación de la depresión y de la
ansiedad. Med Clin (Barc) 2002; 118: 493-499.

Continúa
367

Bibliografía (cont.)
 Luria AR. The frontal lobes and the regulation of behavior. En: Pribin
KH, Luria AR (eds.). Psychophysiology of the frontal lobes. Nueva
York: Academic Press, 1973; 3-26.
 Maj M. Diagnóstico y manejo del trastorno bipolar: progreso y
controversias. Avances en Psiquiatría. Madrid, febrero, 2004.
 Mojtabai R, Bromet EJ, Harvey P, Carlson GA, Craig TJ, Fennig S.
Neuropsychological differences between first – admission
schizophrenia and psychotic affective disorders. Am J Psychiatry
2000; 157: 1453-1460.
 Montgomery SA, Asberg MA. A new depression scale designed to be
sensitive to change. Br J Psychiatry 1979; 134: 382-389.
 Morselli PL, Elgie R, GAMIAN-Europe. GAMIAN-Europe/BEAM survey
I–global analysis of a patient questionnaire circulated to 3450
members of 12 European advocacy groups operating in the field of
mood disorders. Bipolar Disord 2003; 5: 265-278.
 Muñoz RA. Oxcarbazepina for the treatment of bipolar disorder. APA
Poster.
Continúa
368

Bibliografía (cont.)
 Murray CJ, Lopez AD. Quantifying disability: data, methods and
results. Bull WHO 1994; 72: 481-494.
 Nasr SJ, Casper ML. Oxcarbazepine use in the treatment of mood
disorders. APA poster.
 Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de
Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid:
Meditor, 1992.
 Paillère – Martinot M, Aubin F, Martinot J, Colin B. A prognostic
study of clinical dimensions in adolescent – onset psychosis.
Schizophr Bull 2000; 26: 789-799.
 Quanbeck CD. Bipollar illness, substance abuse comorbidity and
the legal system. 2004 Annual Meeting of the American Psychiatric
Association. Nueva York, mayo, 2004.
 Ramos-Brieva JA, Cordero Villafáfila A. Validación de la versión
castellana de la Escala de Hamilton para la Depresión. Actas Luso
Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1986; 14: 324-334.

Continúa
369

Bibliografía (cont.)
 Rasgon N. Bipolar disorders in women: clinical and metabolic
correlates. 2004 Annual Meeting of the American Psychiatric
Association. Nueva York, mayo, 2004.
 Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK.
Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse.
Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA
1990; 264: 2511-2518.
 Rush B. Medical inquiries and observations, upon the diseases of the
mind. Filadelfia: Kimber & Richardson, n.o 237, Watkins Alley, 1812.
 Shallice T. Specific impairments of planning. Philosophical transactions
of the Royal Society of London, 1982; 298: 199-209.
 Sipos A, Harrison G, Gunnell D, Amin S, Singh S. Patterns and predictors
of hospitalization in first-episode psychosis. Br J Psychiatry 2001; 178:
518-523.
 Spearing MK, Post RM, Leverich GS, Brandt D, Nolen W. Modification of
the Clinical Global Impression (CGI) scale for use in bipolar illness (BP):
the CGI-BP. Psychiatry Res 1997; 73: 159-171.

Continúa
370

Bibliografía (cont.)
 Strakowski SM, DelBello MP, Adler CM. Comparative efficacy and
tolerability of drug treatments for bipolar disorder. CNS Drugs 2001;
15: 701-718.
 Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp
Psychology 1935; 12: 643-662.
 Suppes T, Dennehy EB, Swann AC y cols. Report of the Texas
Consensus Conference Panel on Medication Treatment of Bipolar
Disorder 2000. J Clin Psychiatry 2002; 63: 4.
 TEA. Stroop. Test de colores y palabras. Madrid: TEA, 1994.
 Tohen M, Zarate CA, Hennen J, Kaur Khalsa HM, Strakowski SM, Gebre-
Medhin P, Salvatore P, Baldessarini RJ. The McLean-Harvard First-
Episode Mania Study: Prediction of recovery and first recurrence. Am J
Psychiatry 2003; 160: 2099-2107.
 Torrent C, Vieta E, Crespo JA, González-Pinto A, del Valle J, Olivares JM,
Rodríguez A, de Arce C, Sánchez-Planell L, Colom F. Una escala
autoaplicada para las alteraciones de la conducta alimentaria en el
trastorno bipolar: «Bipolar Eating Disorders Scale» (BEDS). Acta Esp
Psiquiatr 2004; 32: 127-131.
Continúa
371

Bibliografía (cont.)
 Vieta Pascual E, Torrent Font C, Martínez-Arán A, Colom Victoriano F,
Reinares Gabnepen M, Benabarre Hernández A, Comes Forastero M,
Goikolea Alberdi JM. Escala sencilla de evaluación del curso del
trastorno bipolar; CGI-BP-M. Actas Esp Psiquiatr 2002; 30: 301-304.
 Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health-Survey
(SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;
30: 473-483.
 Wozniak J, Biederman J, Kiely K y cols. Mania-like symptoms suggestive
of childhood-onset bipolar disorder in clinically referred children. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 867-876.
 Wyatt RJ, Henter I. An economic evaluation of manic-depressive illness–
1991. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995; 30: 213-219.
 Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. A rating scale for mania:
reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatr 1978; 133: 429-435.
 Zubieta JK, Huguelet P, O'Neil RL, Giordani BJ. Cognitive function in
euthymic bipolar I disorder. Psychiatry Res 2001; 102: 9-20.