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LES TUMEURS PRIMITIVES

DU RACHIS

Pr. Ag. K. MRAD DALI


UVT 2009

Service d’Imagerie Médicale


CHU. Sahloul
INTRODUCTION

But de l’imagerie :
Dg positif
Signes d’agressivité (T. Bénigne - T.
Maligne)
Approche étiologique
Bilan d’opérabilité
Suivie
INTRODUCTION

RX standard : examen de débrouillage


Imagerie en coupes : analyse extrêmement
précise
sur le plan anatomique
constitution chimique (teneur en eau, en
graisse...),
Distinction tumeur bénigne / maligne : parfois
hésitante
Biopsies percutanées
Dg final = histologie
REMARQUES

T. B. ne mettent pas en danger la vie des


patients sauf rachis, base du crane
pseudo tumeurs = tumeurs bénignes
tumeurs à cellules géantes ?
Transformation maligne
Ostéochondrome
Chondrome
Chondroblastome
Fibrome non ossifiant
CIRCONSTANCES REVELATRICES

très variables
Fortuite
Douleurs (rachidiennes, radiculaires)
Troubles statiques (scoliose raide et
douloureuse)
Compressions nerveuses (moelle, racines)
Tuméfactions postérieures
Dans certains contextes (cancers,
hémopathies...)
LES TECNIQUES D’IMAGERIE
RADIOGRAHIES STANDARD

Face, profil et 3/4


Faux négatifs ++
Segments d'exploration difficile
(charnière cervico-dorsale, sacrum...)
Lésions de dimensions réduites :
↓50 % de la charge calcique tissu
spongieux, 30% tissu compact
Mauvaise étude : parties molles extra- et
intra canalaires
RADIOGRAHIES STANDARD
Troubles statiques
Caractéristiques de (s) lésion (s)
Tassements vertébraux +
Disques respectés (chordomes, T.
plasmocytaires, méta : prostatique)
En post-opératoire,
Conséquences sur la statique
Détecte : reprise évolutive, nouvelles
localisations
SCINTIGRAPHIE

Sensible : algies avec Rx (-)


Atteinte mono ou poly ostotique
En défaut : maladie plasmocytaire,
histiocytose X...
peu spécifique : faux-positifs
(tassements mécaniques, arthroses)
Foyer opéré : pas de signification
dans les six premiers mois
TDM

Examens réservés aux zones


symptomatiques.
Sensibilité > radiographies standard
Détection
Petites érosions corticales,
Lésions de l'arc postérieur (lames,
pédicules, articulaires)
Matrice minéralisée
Inconvénients
Extension épidurale,
Compression médullaire
Matériel métallique : TDM en
association avec la myélographie
IRM

 Antennes (phased array) : totalité du rachis


 Coupes sagittales, axiales
 Séquences en spT1 et T2
 Séquences STIR et T2 à effet myélographique
 Séquences en écho de gradient : phénomènes
hémorragiques
 Injection de gadolinium : différencier une prise de
contraste tumorale d'un œdème.
IRM

AVANTAGES
 Contenu du canal rachidien :
extension médullaire
 Parties molles
 Exploration de la moelle osseuse
 Composantes : tissu charnu, graisse,
liquide, saignements
 Après radiothérapie  du signal du
tissu spongieux en T1 (involution
graisseuse de la moelle osseuse).
IRM

LIMITES
 MAIS analyse limitée des structures
minéralisées / calcifiées
 Petites lésions condensantes (arcs postérieurs)
 Contrôles post opératoires (matériel métallique).
 RX et TDM : site, centre, taille, matrice, limites,

corticale, périoste

 IRM : signal, extension locale, œdème osseux,

 Angio IRM, Angio TDM

 Artériographie : Embolisation, artère d’Adamkiewick

 Echographie : intérêt très limité


CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN

En faveur de la bénignité :
Dimensions modérées de la
lésion (- de 5 cm)
Caractère mono segmentaire
Limites nettes (liseré de
condensation)
Respect des corticales
(amincies ou soufflées)
Respect des parties molles
Lenteur d'évolution

Méta sein
CRITERES DE DIAQNOSTIC BENIN - MALIN
Le non respect  en faveur de la
malignité
lésions étendues (+ de 5 cm)
Caractère pluri segmentaire
Lésion irrégulière
Contours flous
Aspect " vermoulu " (lymphome)
rupture corticale
envahissement des P.M.
évolution rapide
Certaines lésions bénignes
Corticales peuvent ne pas être visibles :
kyste anévrysmal, ostéoblastome agressif,
histiocytose de l'arc postérieur
 l'IRM : fin liseré en hypo signal
délimitant la tumeur
les dimensions peuvent être importantes
(kyste anévrysmal, ostéoblastome...)
atteintes étagées (kyste anévrysmal,
histiocytose).
OSTEOLYSE
OSTEOCONDENSATION
COMPRESSION
COMPRESSION
ÉROSION EXTRINSÉQUE
ÉROSION EXTRINSÉQUE
TASSEMENT VERTEBRAL

Problématique : Tassement  « bénin »  ou « malin »


L’origine ostéoporotique est la plus fréquente
En cas de tassement « malin »: métastase,
plasmocytome, tm osseuse bénigne
Le plus souvent:
- Antécédents du patient,
- Examen clinique,
- Bilan biologique,
- RX standard
Critères en faveur de la bénignité
 Tassement multiple
 Rachis lombaire et charnière dorsolombaire
 Texture osseuse normale en dehors de l’os tassé
(ou déminéralisation homogène)
 Tassement souvent inférieur à 25 %
Critères en faveur de la bénignité
 Corticale parfois fracturée mais non effacée
 Arc postérieur respecté

 Tassement diffus avec


déformation concave
des plateaux vertébraux
de profil
 Tassement symétrique
de face
Critères en faveur de la bénignité

Une clarté gazeuse


(vide intra-somatique)
est un excellent signe
de bénignité.

Cliché de profil en
extension : peut faire
apparaître l'image de
vide.
Critères en faveur de la bénignité
 Fracture des corticales
antéro-latérales du
corps vertébral

 Fracture d'au moins


une corticale du
corps vertébral

 Ligne de fracture
visible au sein du
corps vertébral
Critères en faveur de la bénignité
 Bascule d’un coin postérieur

 Vide intra-somatique

 Tuméfaction
circonférentielle des PM
de moins de 8mm
Pas de perte de la substance
osseuse  puzzle de l'ensemble
du contour cortical à l'aide des
fragments

Fx de l'arc postérieur dans la


moitié des cas des tassements
ostéoporotiques et n‘est pas
spécifique d'une origine
maligne.
Critères en faveur de la bénignité

 Hyposignal T1 respectant une


partie du corps vertébral (sauf
si tassement ancien)

 Prise de contraste diffuse et


homogène avec "normalisation"
du signal (sauf le trait de
fracture) T2

T1
 Signal normal en T2 ou hyper
signal linéaire sous le plateau
fracturé

T1 +Gado
T1
Critères en faveur de la bénignité
STIR

T1 +Gado
Critères en faveur de la malignité

 Tassement unique

 Topographie :
 N’importe quel segment
 Souvent au dessus de D7

 Absence de déminéralisation
diffuse ou déminéralisation
hétérogène

 Ostéolyse ou condensation
inexpliquée par le tassement
Critères en faveur de la malignité
 Tassement supérieur à 50% de la hauteur normale
du corps vertébral
 Tassement localisé avec déformation angulaire
des plateaux vertébraux de profil
Critères en faveur de la malignité
 Tassement latéralisé de  Ostéolyse de l’arc
face postérieur
 Corticales effacées
Critères en faveur de la malignité
 Destruction des corticales
antérolatérales du corps
vertébral
 Destruction de la corticale
postérieure du corps
vertébral
 Destruction d'au moins une
corticale du corps vertébral

 Bombement du mur postérieur


Critères en faveur de la malignité

 Destruction de l'os spongieux du


corps vertébral

 Destruction d'un pédicule


Critères en faveur de la malignité

 Masse focale des parties


molles

 Masse épidurale
Critères en faveur de la malignité

 Hyposignal de tout le corps


vertébral en T1
T1 T1
 Prise de contraste hétérogène, +Gado
en mottes

 Hypersignal diffus ou hétérogène


en motte en T2

STIR
 Les anomalies de signal sur une
autre vertèbre non tassée
Critères en faveur de la malignité

 Atteinte d'un ou des deux


pédicules
Intérêts des nouvelles séquences

 Les séquences STIR avec


effacement du signal de la
graisse sont très sensibles dans
la détection d’anomalies du
spongieux

 L’ imagerie de diffusion,
permettrait selon plusieurs
études d'augmenter la spécificité
du diagnostique différentiel
bénin versus malin.
En faveur de la bénignité En faveur de la malignité
Tassements multiples et disséminés Tassement unique
Siège lombaire et à la charnière dorsolombaire Siège au-dessus de D7
Déminéralisation diffuse homogène Absence de déminéralisation diffuse
ou déminéralisation hétérogène.
Texture osseuse normale en dehors Ostéolyse ou condensation non expliquée
de la zone d'os tassé qui est modérément par le tassement (souvent à distance)
condensée (impaction des travées - cal)
Tassement diffus avec déformation Tassement localisé avec déformation
concave des plateaux vertébraux de profil angulaire des plateaux vertébraux (profil)
Aspect symétrique de face (sauf si scoliose) Tassement asymétrique de face (sauf
si scoliose)
Corticales parfois fracturées, mais non Effacement des corticales
effacées Fracture d'un coin postéro-supérieur
ou postéro-inférieur basculé ou déplacé dans
le canal
Arc postérieur respecté (notamment Ostéolyse de l'arc postérieur (pédicules)
pédicules)
Tuméfaction des parties molles para Tuméfaction des parties molles
vertébrales absente ou symétrique et d'épaisseur importante unilatérale
d'épaisseur réduite
Vide intrasomatique
En faveur de la bénignité En faveur de la malignité
Morphologie
Recul d’un point postéro Bombement du mur postérieur
supérieur ou postéro-inférieur
dans le canal
Partie molles normales ou petit Extension pré vertébrale ou/et
hématome épidurale
Atteinte pédiculaire possible Extension à l'arc postérieur
(œdème)

Signal

Bande d'hypo signal parallèle Lésion nodulaire / atteinte complète


aux plateaux vertébraux du corps vertébral
Hypo signal T1 localisé Hyper Hypo signal T1 diffus
signal T2 , Vertèbre redessinée Hyper signal T2 Hétérogénéité y
après injection ; compris après injection
Atteinte incomplète du corps
vertébral
Signal normal (tassement ancien)
ORIENTATION CLINIQUE

Age, sexe

Données cliniques, biologiques

Données épidémiologiques

Caractères généraux : localisation, taille, forme

Analyse élémentaire en imagerie : lyse,


condensation, aspect soufflé, pédiculé ou sessile,
hyper vascularisation ;

Envahissement ou extension locale ou à distance


ORIENTATION CLINIQUE

Patient jeune : tumeur primitive ++, méta.


Neuroblastome
Patient de plus de cinquante ans : métastase
osseuse ou un myélome.
Antécédent de cancer primitif : lésions secondaires
Evolution lente, plusieurs années : tumeur
cartilagineuse ou un chordome.
Fièvre, inflammation locale : un sarcome d'Ewing,
myélome, lymphome malin ou une ostéite.
Examen clinique  thyroïde, abdomen, seins, fosses
lombaires et toucher rectal.
 Tumeurs productrices de tissu osseux
 Bénignes
 Ostéome
 Ostéome ostéoïde
 Ostéoblastome
 Malignes
 Ostéosarcome
 Tumeurs productrices de tissu cartilagineux
 Bénignes
 Chondrome
 Ostéochondrome
 Fibromes chondro-myxoïde
 Malignes
 Chondrosarcome
 Tumeurs à cellules géantes
 Tumeurs de la moelle osseuse
 Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes
 Lymphosarcomes osseux
 Myélomes
 Tumeurs du tissu conjonctif
 Lésions peudo-tumorales
 Kyste osseux
 Kyste anévrysmal
 Granulome éosinophile
 Dysplasie fibreuse
 Cancer secondaire des os
OSTÉOME OSTÉOÏDE

12 % des TOB, 10 % rachis


< 30 ans ( 50% entre 10 et 20 ans), extrême
(18mois, 70 ans)
M > F ( 3-4; 1)
Lombaire 56% > Cervicale 27% > dorsale 10% >
sacrée
Arc postérieur 75% > Corps vertébral seul 10%
Rx standard: svt normale
Scintigraphie 100% de fixation
OSTÉOME OSTÉOÏDE

TDM > IRM


IRM :
hypo ou iso T1, variable en T2
Gd + nidus et parties molles

Évolution : Guérison si
l'ablation du nidus est
complète
OSTÉOBLASTOME
OSTÉOME OSTÉOÏDE GEANT

1% des T.O.P.
30 à 40% rachis
80 - 90 % < 30 ANS
M > F (2,5 :1)
Localisation:
L > T > C >S
Arc postérieur 75%-90%
Corps vertébral 10 à 30%
Taille > 1cm
Rx : Lésion expansive lytique bien circonscrite
Réaction condensante périphérique
CT et IRM
idem ostéome ostéoide + expention parties
molles et espace épidural
Hypo ou iso T1, hyper T2
Gd +
Ostéoblastome agressif ou malin
Dg différentiel:
T. à cellule géante
Ostéosarcome au début
Ostéomyélite
OSTÉOME - ÉNOSTOSE

Adulte
Découverte fortuite
H > F (2/ 1)
Sd. de Gardner
EXOSTOSES OSTEOGENIQUES
OSTEOCHONDROME

40 à 50% des T.O.B.


3% touche le rachis
Age moyen est de 20 ans
H > F (1,5 - 2,5 ; 1)
Solitaire ou maladie exostosante
multiple
Transformation en chondrosarcome :
1% solitaire, 10 à 20 % exostoses
multiples
Cervical 50 % ( C2 +++), Thoracique
haut (T4-T5), L>S, Arc postérieure
Rx standard : masse « en chou-fleur » para
vertébrale sessile ou pédiculée
CT : cortex tumoral se continue cortex os
adjacent
Capsule cartilagineuse périphérique inférieure
< à 1 cm si >1 cm envisager chondrosarcome
IRM : signal mixte T1 et T2
Rx et CT +++
CHONDRONES

10% des T. bénignes des os


Sexe idem, Âge : après 20 ans
Rachis et sacrum : localisations rares
Chondrome solitaire ou chondromatose
multiple
Bénignité (transformation maligne rare)
1fois sur 2 : main, 1 fois sur 10 : os longs
FIBROME CHONDROMYXOÏDE

 Rare,
 Sacrum
 Récidives : 25%
 Transformation maligne
rare
HÉMANGIOME

2 à 3% des TOP
9 à 12 % autopsie
75 % touche le rachis
4 - 6 éme décennie, F > H
Localisation :
Thoracique bas et lombaire
Corps vertébral+++, arc postérieur (10 à 15%)
Multiple 25-30%
HÉMANGIOME VERTÉBRAL
asymptomatique

Vertèbre « peignée » ou en « nid d’abeille »


Corticale indemne pédicule parties molles respectés
Trabécules osseux épaissi
HÉMANGIOME
asymptomatique
HÉMANGIOME
vertébral asymptomatique
HÉMANGIOME
vertébral symptomatique

lyses plus étendues,


irrégulières
Corticale soufflées
+ Atteinte arc post.
Extension P.M. et
épidurale fréquentes
Contraste (+)
Embolisation ++
Injection de ciment
acrylique
TUMEUR A CELLULES GÉANTES

5 % des TOP
3 à 7 % rachis, corps vertébral
Sacrum
2 ème - 5 ème décennie (max 3 ème)
Exceptionnel avant la puberté
F>H
Transformation maligne 10%
TUMEUR A CELLULES GÉANTES

Rx et TDM :
• kystique soufflante
• bords mal définis parfois
condensant
• Multiples septa et pas
de calcifications
• Destructives++++
Dg. différentiel :
KOA
Ostéoblastome
KYSTE ANÉVRYSMAL

1 à 1,5 % des TOP


20% rachis
80% < 20 ans
F>H
30 à 50 % associées (TCG,
ostéoblastome, dysplasie fibreuse)
Localisation:
Cervical et thoracique
Arc postérieur 60%
Corps vertébral 40%
Lésion lytique soufflante, amincissant les corticales
Respecte périoste++
Aspect en « coquille d’œuf »
Dg différentiel : TCG, ostéoblastome
GRANULOME ÉOSINOPHILE

Manifestation Histiocytose X
< 1 % TOP, 10 à 15% rachis
3 à 10 ans ( 90 %), 3 garçons pour 1 fille
Douleurs, raideur, scoliose, presque pas de
signes neurologiques
Localisation :
Dorsale 54 % > Lombaire 35 % >
Cervical 11 %
Corps vertébral +++
Rx et TDM :
« Vertébra plana »,
Disques adjacents normaux
IRM
hypo T1 hyper T2
Gd ++
Extension parties molles ou
espace épidural rare
Dg. Diff. :
• Neuroblastome métastatique
• Hémangiome
• Kyste anévrysmal osseux
• Tuberculose
• Traumatisme
DYSPLASIE FIBREUSE
DYSPLASIE FIBREUSE
MALADIE DE PAGET
Après 50 ans
Prédominance masculine
Corps vertébral et arc post.
Problèmes d'identification
Uniques
Aspects atypiques
En cas d'associations
pathologiques
Complications (métastase ou
myélome, transformation
sarcomateuse).
MALADIE DE PAGET

Aspect en cadre de
«Schmorl»
MALADIE DE PAGET
MALADIE DE PAGET

TDM :
Anomalie de la structure osseuse
Hypertrophie osseuse
IRM :
rapports neuroméningés
signal souvent hétérogène
La constatation d'un signal graisseux
au sein d'un tassement vertébral doit
faire évoquer la maladie de Paget ou
angiome.
 Tumeurs productrices de tissu osseux
 Bénignes
 Ostéome

 Ostéome ostéoïde

 Ostéoblastome

 Malignes
 Ostéosarcome

 Tumeurs productrices de tissu cartilagineux


 Bénignes
 Chondrome

 Ostéochondrome

 Fibromes chondro-myxoïde

 Malignes
 Chondrosarcome

 Tumeurs à cellules géantes


 Tumeurs de la moelle osseuse
 Sarcome d’Ewing et réticulosarcomes
 Lymphosarcomes osseux
 Myélomes
 Tumeurs du tissu conjonctif
 Fibrosarcomes osseux
MALADIE PLASMOCYTAIRE

La plus fréquente TOP


2ème cause TOM du rachis après métastases
7ème décennie
M> F
Biologie +
Localisation : Corps vertébraux ++ (peu les pédicules)
Plusieurs formes :
localisée : plasmocytome
multiple : Myélome (infiltrations nodulaires ou
diffuses)
Rx et TDM
Ostéopenie diffuse
Lésions lytiques focales ou diffuses.
Rarement ostéo condensation hétérogène
IRM
Fracture tassement hypo T1, hyper T2
Fat Sat+++
Scintigraphie : positive dans 20% ++
Dg différentiel :
Métastase, ostéoporose, autres hémopathies
malignes (lymphomes, leucémies...)
PLASMOCYTOME
PLASMOCYTOME
MYELOME

Dg. Diff. :
• métastases
• hyper parathyroïdie
LYMPHOME
Lymphome non hodgkinien dans 85% cas
40-60 ans
M>F
Rx et TDM : non spécifique.
Lyse et hyperostose focalisée
Bords irréguliers,
Compression médullaire
IRM > CT : composante épidurale
TCG
CHONDROSARCOME

4ème-6ème décennie
M > F (2 ; 1)
Primitif ou complication : Ostéochondrome
solitaire (1%), exotoses multiples (20%)
Thoracique > Sacrum
Rx et CT: calcification diffuses « en mottes »
au sein d’une zone lytique à bords condensés.
Masse tissus mous; extension vertébrale
adjacente
IRM
variable (cartilage hyalin)
>CT parties molles et espace épidural
masses lobulées contenant des calcifications en
mottes au sein des lésions osseuses et des
extensions aux parties molles
CHONDROSARCOME
CHORDOME

4% T O M, 1 à 2% TOP
50-70 ans, M > F (2:1)
2 types:
Chordome typique
Chordome chondroïde
50% sacrum, 35% clivus,
15% rachis : C > L > T
CHORDOME
 Ligne médiane
 Masse tissulaire
 Calcifications : 50-
70%, 90% au TDM
amorphes
OSTEOSARCOME
20 % de tous les sarcomes
3 premières décennies
M>F
Touche rarement le rachis
Rx et CT
lésion mixte ostéolytique et sclérosante
Calcifications matrice osseuse, masse
tissus mous
IRM : signal variable: Hyper T2 (haut grade),
Hypo T1 et T2 (Ostéosarcome ostéoblastique)
SARCOME D’EWING

7 à 15 % T.M.P.
75 % < 20 ans, pic 2 ème décennie
M>F
Rachis rare, le plus souvent secondaire
Vertèbre et espace épidural, Sacrum ++
Imagerie : Non spécifique. Biopsie précoce ++
Dg. différentiel : lymphome, métastase,
ostéomyélite
FIBROSARCOME

 Extrêmement rare
 Pas prédilection sexe ou âge
 Lésion soufflante, lytique,
 Expansive
 Sans calcification
MELANOME

CT : lyse osseuse unique ou multiple ± étendue


ou ostéoblastique
IRM : 4 types :
Focal lytique hypo T1 Hypo T2
Focal blastique : hypo T1 et T2
Diffus homogène hypo T1, hyper T2
Diffus hétérogène hyperT2
Gd ± ( jamais d’emblée peut masquer la lésion)
Gd Fat-Sat (extension épidurale)
IRM > scintigraphie
STRATEGIE D’EXPLORATION

Radiographie
Scintigraphie et IRM
Permettent de déceler des lésions non visibles en
radiologie

TDM
précise une lésion détectée par la radio ou la
scintigraphie

IRM
Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les
éléments nerveux

Radiographie et TDM
contrôle post-op et suivie
STRATEGIE D’EXPLORATION
Analyse analytique
Analyse synthétique
3 situations
Diagnostic est certain et conduit à une simple
surveillance :
Bénignité affirmée mais traitement chirurgical en
un temps (biopsie exérèse).
Aspect atypique : bénin versus malin  biopsie
avant traitement définitif
corps vertébral  biopsie par voie
transpédiculaire,
arc postérieur  trajet postérieur
CONCLUSION
 Scanner multi barrettes TDM > IRM dans la
détection des calcifications
 TDM et IRM souvent associées et
complémentaires dans bilan local de la
tumeur
 choix à bon escient pour maximum
d'informations avec minimum d'agression
 Parfaite collaboration
chirurgiens orthopédistes, neurochirurgiens,
radiologistes et anatomopathologistes