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ALLO-IMMUNISATION

FOETOMATERNELLE
ERYTHROCYTAIRE
Cours 5ème année
09/01/2017
Dr GALLEZE
CHU TO
I - GENERALITES
A- Définition:
- L’allo-immunisation fœto-maternelle
érythrocytaire (AIFME) est la présence sur le
globule rouge fœtal d’allo-anticorps maternels
transmis in utéro.
- La cible antigénique étant les antigènes de
groupe sanguins.
- Les complexes immuns formés peuvent être
responsables d’une hémolyse érythrocytaire.
Le risque d’hémolyse fœtale est fonction de 4
paramètres :
-la concentration en immunoglobulines
maternelles de type IgG .
-la concentration en antigènes (Ag) à la surface
des globules rouges fœtaux .
- l’affinité des Ac pour l’antigène (et donc les
hématies fœtales) .
- l’importance du transfert transplacentaire
des Ac (qui augmente pendant la grossesse).
B- Epidémiologie:
- Plus de 400 antigènes de groupes sanguins ont été
identifiés et au moins 43 peuvent être
responsables de phénomènes hémolytiques, mais
seuls les plus immunogènes peuvent entrainer une
forme gravidique sévère.
- L’immunisation la plus fréquente s’observe dans le
système ABO mais non responsable d’anémie
sévère.
- L’AIFME Rh D arrive en second et représente la
cause la plus fréquente et la plus grave des allo-
immunisations symptomatiques.
- Elle représente 0,9 ‰ naissances,
symptomatique dans 50% des cas dont ¼
développe une anémie fœtale sévère avant 34SA.
- Les autres AIFME ont une incidence de 0,5%
la moitié relève d’une AIFME Rh C, Kell ou RhE
Une anémie sévère peut s’observer dans les
systèmes c et Kell, rarement dans le système E et
exceptionnellement dans les autres Ac .
- Depuis la prophylaxie le risque de mortalité
périnatale est estimé à 1 à 2/100000 naissances
( 1 sur 1000 avant prophylaxie).
II – PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ALLO-
IMMUNISATION Rh D
- L’immunisation foetomaternelle nécessite un
contact entre un antigène de groupe sanguin
et une mère réactive qui ne le possède pas.
- La seule possibilité pour une mère RH -1 de
rencontrer l’antigène RH 1 est la transfusion
de sang RH 1 incompatible, ce qui est
exceptionnel, ou la grossesse avec passage
d’hématies fœtales à travers le placenta.
A- Passage des hématies fœtale à travers le
placenta ( hémorragie foetomaternelle):
-il est d’autant plus fréquent et quantitativement
plus important que l’âge gestationnel est élevé
- Le point culminant est l’accouchement.
- Une hémorragie foetomaternelle peut survenir
dés le 1er trim chez 4% des femmes.
- La possibilité d’un transfère très précoce est
attestée dès 8 SA.
- La fréquence s’élève à 12% au 2ème trim et à 45%
au 3ème trim, jusqu’à 60% a l’accouchement.
- Le volume de l’ HFM est généralement faible,
cependant 3% des accouchées ont une HFM
supérieure à 3mL et 0,3% supérieure à 10mL.
- La capacité à développer des Ac anti-Rh1 est
très variable selon les femmes. Certaines
s’immunisent très facilement ( HFM de 0,1mL)
alors que d’autres ne s’immunisent quasiment
jamais ( même avec une transfusion
incompatible, 20% ne développent pas d’ Ac).
B- Allo-immunisation foetomaternelle et transfert
transpalacentaire des anticorps anti-Rh1:
- Il n’y a pas le plus souvent d’immunisation décelable au
cours de la gestation du 1èr enfant RH1 car le volume
de l’HFM est faible.
- Une immunisation vis-à-vis de l’antigène RH1 est
observée chez 1% des primigestes mais habituellement
faible et tardive.
- Dans les 6mois après l’accouchement le pourcentage de
femme immunisées s’élève entre 4 et 9%. En l’absence
de prévention le pourcentage de femmes immunisées
atteint 20% dès la 2ème grossesse incompatible.
C- Développement de la réponse
immunitaire primaire et secondaire:
Après l’HFM les premiers anticorps maternels
produits sont les IgM, progressivement
remplacés par des IgG (réponse immune I aire)
C’est un processus qui se développe lentement:
- les Ac apparaissent exceptionnellement avant 4
semaines ( habituellement 8 à 9 semaines) et
parfois seulement 6 mois après le premier
contact avec les antigènes étrangers.
La réponse secondaire a lieu lors d’une nouvelle
exposition antigénique: elle est alors rapide et de
type IgG, des expositions itératives augmentant
encore la rapidité et la production d’anticorps.
Une fois dans la circulation fœtale, ces Ac se fixent
sur les Ag de membrane correspondants et la
destruction des érythrocytes se fait
principalement dans le système
réticuloendothélial ( rate+++).
Même au cours d’une première grossesse ce
phénomène peut survenir du fait de la répétition
des HFM.
D- Conséquences pathologiques de l’allo-
immunisation:
- L’hémolyse fœtale est responsable d’une
anémie et une augmentation d’un produit de
dégradation de l’hémoglobine, la bilirubine.
- l’anémie sévère aboutit à un anasarque
foetoplacentaire avec infiltration hydrique du
fœtus et des annexes. Si absence de prise en
charge l’évolution se fait vers une mort in
utéro ou périnatale.
- L’hyperbilirubinémie a beaucoup moins d’incidence au
cours de la vie intra-utérine car l’organisme maternel
se charge de l’éliminer. En revanche, en période
néonatale elle peut évoluer vers un ictère
hémolytique. Celui ci apparaît quand la capacité de
glycuroconjugaison de la bilirubine par le foie et son
excrétion est dépassée, entrainant une accumulation
de la bilirubine non conjuguée.
lorsque les capacités de l’albumine sont dépassées a
leur tour la bilirubine libre peut passer dans le milieu
extravasculaire notamment le cerveau ( ictère
nucléaire ) toxicité irréversible au niveau des noyaux
gris centraux.
III- CIRCONSTANCE D’IMMUNISATION

un quart des allo- immunisations anti-D


surviennent actuellement au décours d’une HFM
sans facteur de risque identifiable, surtout au
troisième trimestre, et risquent donc d’échapper
à une prévention ciblée.
Au 1èr trimestre: risque modéré de passage
d’hématies fœtales:
. Toute FCS ou menace de FCS.
. Toute interruption de grossesse IVG ou IMG.
. Grossesse molaire.
. Grossesse extra-utérine.
. Métrorragies.
. Choriocentèse, amniocentèse.
. Réduction embryonnaire.
. Traumatisme abdominal.
. Cerclage cervical.
Au 2ème et 3ème trimestres: risque important de
passage d’hématies fœtales:
. Interruption médicale de grossesse.
. FCS tardive.
. Mort fœtale in utéro.
. Version par manœuvres externes.
. Traumatisme abdominal ou pelvien.
. Intervention chirurgicale ou pelvienne.
. Cordocentèse, placentocentèse.
. Accouchement ( voie basse ou césarienne).
. ( métrorragies, cerclage, MAP) risque modéré.
IV- PREVENTION DE L’ALLOIMMUNISATION

La prévention est envisageable que dans le système Rh D.


Mesures générales au cours de la grossesse:
. Double détermination de groupe sanguin RhD chez la
femme et son conjoint.
. Recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) dés le
premier trimestre chez toutes les femmes Rh D négatif.
. Si la femme n’est pas immunisée un contrôle de RAI est
réalisé au cours du 6ème mois ( entre 26 et 28 SA). 8ème,
9ème mois et après l’accouchement.
. Une information doit être délivrée a la
patiente sur l’immunisation anti-D: dépistage,
suivi, prévention.
. Lorsqu’une indication a une
immunoprophylaxie: si conjoint RhD négatif
celle ci peut être évitée, si conjoint RhD positif
celle ci est proposée systématiquement.
. Avant d’injecter des immunoglobulines anti-D
on s’assure de l’absence d’immunisation antiD
par une RAI de moins de 1 semaine. Sauf
urgence.
. Lorsque le génotypage fœtal RhD sur sang
maternel peut être réalisé pour éviter une
prophylaxie inutile si fœtus Rh D négatif.
. L’efficacité de l’immunoprophylaxie repose sur
une posologie adaptée et l’injection dans les
72H après un événement potentiellement
immunisant. Au-delà un bénéfice peut être
espéré jusqu’à 30 jours.
. La voie IV est préférée pour prophylaxie post
exposition.
. Lorsqu’une nouvelle circonstance indiquant
une immunoprophylaxie survient après une
première administration d’anti-D, on peut
s’abstenir de renouveler la prophylaxie si:
- Administration de 200 ug dans un délai de
moins de 9 semaines.
- Administration de 300 ug dans un délai de
moins de 12 semaines.
A- Prophylaxie au 1èr trimestre: une injection
unique de 200 ug d’immunoglobulines anti-D
par voie IM ou IV. Il n’ya pas de limite
inférieure d’âge gestationnel pour la
réalisation de la prévention.
Un test de Kleihauer (quantification des
hématies fœtales dans le sang maternel) n’est
pas nécessaire avant l’injection
d’immunoglobulines.
B- Prophylaxie au 2ème trimestre: La posologie
est guidée par le test de Kleihauer si risque de
passage d’hématies fœtal est important
si non 200 ug suffit.
C- prophylaxie au 3ème trimestre: toute femme
enceinte Rh D négatif non immunisée doit
normalement recevoir une injection
d’immunoglobulines anti-D de 300 ug à 28SA.
si la patiente n’a pas reçu cette injection la RAI
est faite au 8ème mois et la prophylaxie est
effectuée comme au 2ème trimestre.
D- Recommandations lors de l’accouchement:
- Le phénotype Rh D de l’enfant doit être déterminé.
- Si l’enfant est Rh D positif un test de Kleihauer est effectué sur
prélèvement du sang maternel réalisé au minimum 30 mn
après la délivrance.
et une prophylaxie anti-D est administrée dans les 72H ( si oubli
on peut injecter l’anti-D jusqu’à 30 jours après l’accouchement).
- En cas d’injection à 28SA le test de coombs peut être positif
chez le nné Rh D positif.
- Aucune exploration n’est à prévoir si pas de
symptomatologie( ictère, anémie).
- Une RAI de contrôle 6 mois plus tard est recommandée( permet
de rechercher l’apparition d’Ac antiérythrocytaire).
Contrôle de l’efficacité de la prévention:
Un dosage des anticorps résiduels est réalisé 24 -
48h après l'administration de l’anti-D.
• Il doit revenir POSITIF témoignant d'un excès
d'anticorps après saturation complète de tous les
sites antigéniques.
• Un dosage négatif signifie que tous les anticorps
injectés ont trouvé un site antigénique et ne peut
pas permettre de savoir si cette saturation a été
"juste suffisante" ou franchement insuffisante. Il
faut alors proposer une nouvelle injection avec les
mêmes modalités de contrôle d'efficacité.
V- SURVEILLANCE D’UNE GROSSESSE A
RISQUE
La surveillance d’une grossesse avec
incompatibilité foetomaternelle comporte une
surveillance spécifique qui a pour but
d’apprécier le risque d’anémie fœtale et sa
sévérité.
L’objectif de cette intervention peut être la
réalisation d’une ou plusieurs transfusions
fœtales et/ou la naissance prématurée avec
prise en charge adéquate à la naissance.
A- Appréhender le risque en début de
grossesse: le risque peut être évalué à partir des
éléments suivants:
- Le type d’allo-immunisation, sachant que les
immunisations Rh D , c, kell, E présentent un risque
pour le fœtus.
- Le devenir des grossesses précédentes étant donné
que la gravité de l’allo-immunisation augmente au
cours des grossesses incompatibles suivantes.
- Il est actuellement possible de réaliser un
génotypage Rh D du fœtus à partir du sang
maternel à partir de 10SA.
B- Surveillance fœtale non invasive:
La surveillance porte essentiellement sur:
- Le titrage et dosage pondéral des Ac ainsi que
leur cinétique. Le taux des Ac maternels est
assez bien corrélé au risque hémolytique.
- L’échographie à la recherche de signes
évoquant une anasarque débutante
témoignant d’une insuffisance cardiaque
fœtale liée à l’anémie, anses intestinales
anormalement échogènes, visualisation de la
paroi intestinale, lame d’ascite, hépatomégalie
images en double contour cutané, épanchement
péricardique, excès de liquide amniotique,
augmentation de l’épaisseur du placenta,
augmentation du diamètre de la veine ombilicale.
- l’examen doppler des flux sanguins: étude du pic de
vitesse systolique au niveau de l’artère cérébrale
moyenne pour prédire le degré d’anémie fœtale (sur
table de référence).
- L’étude du rythme cardiaque fœtal à partir de 25-26SA
permet d’objectiver des signes de décompensation
fœtale: rythme micro-oscillant, tachycardie ou rythme
sinusoïdal (pathognomonique).
C- Surveillance fœtale invasive:
L’amniocentèse permet:
- La détermination du groupe sanguin fœtal par
amplification des acides nucléiques: RH1, c, E,
Kell, …ect.
- La mesure de la bilirubinamnie: la présence de
bilirubine dans le liquide amniotique se traduit
lorsque l’examen est pratiqué à la longueur
d’onde 450nm par une augmentation de la
densité optique.
le diagramme de Liley est établi en reportant les SA
en abscisse et l’indice de Liley en ordonnée
Trois zones y sont dessinées:
. Zone inférieure---> atteinte légère
. Zone moyenne---> atteinte modérée
. Zone supérieure---> atteinte sévère
Si cette surveillance fait évoquer une anémie fœtale
sévère un prélèvement sanguin fœtal par
cordocentèse pour vérifier le taux d’hémoglobine
et de réaliser en même temps une transfusion
sanguine afin de gagner quelques semaine pour
atteindre la maturité fœtale.
VI- STRATEGIES CURATIVES FŒTALES ET
NEONATALES
A- Thérapeutique in utéro: la ponction de sang
fœtal permet d’analyser le sang fœtal mais
également faire d’éventuelles transfusions ou
exsanguino-transfusions en cas d’anémie sévère.
- Le sang transfusé doit être de groupe O rhésus
négatif, frais (<7 jours) et irradié, avec un
hématocrite le plus élevé possible pour limiter le
volume transfusé, testé pour les virus hépatite B
et C, CMV, VIH et la syphilis.
- La première transfusion peut être réalisée à partir
de 18-20 SA au plus tôt.
- Le rythme des transfusions dépend du taux
d’hémoglobine initial et du taux d’hémoglobine
atteint à la fin de la transfusion.
- La perte moyenne quotidienne d’hémoglobine est
aux alentours de 0,3 g.
- Les transfusions itératives sont réalisées toutes les
2 à 4 semaines jusqu’à ce que l’on décide de faire
naitre l’enfant.
- L’accouchement prématuré est réalisé avant 34SA
si souffrance fœtale ou échec de la transfusion.
- Apres 34SA une naissance est facilement
envisagée si le risque fœtale est élevé.
- Dans tout les cas il faut prévoir la naissance
dans un centre spécialisé avec une équipe
pluridisciplinaire.
- Les résultats de la prise en charge par
exsanguino-transfusions sont satisfaisants
95% d’enfants bien portants dans les
anémie pures.
72% dans les formes avec anasarques.
B- Traitement postnatal:
- La prévention de l’ictère nucléaire est l’objectif
principal des 5 premiers jours.
- L’immaturité fonctionnelle hépatique ne
permet pas au nné d’éliminer la grande
quantité de bilirubine non conjuguée, et son
albumine est vite saturée alors elle ne peut pas
retenir la bilirubine dans le secteur vasculaire.
- Si pas de traitement le risque est que la
bilirubine libre traverse la barrière hémato
encéphalique.
- Le dosage de la bilirubine dans le sang
quotidiennement permet de suivre la cinétique
de l’hyperbilirubinémie que l’ont s’efforce de
maintenir en dessous de 200mg.
- La photothérapie constitue le traitement de
première intention de l’ictère néonatal
( soumettre le nné a des rayonnements
ultraviolets oxydant la bilirubine libre en produit
atoxique).
- L’exsanguinotransfusion néonatale en sang total
de 2 à 3 masses sanguines en cas de
bilirubinémie massive.
- La prise en charge de ces enfants prématurés
fragiles, anémiés voir insuffisants cardiaques
nécessite un milieu de réanimation
pédiatrique avec équipe pluridisciplinaire.
- La surveillance doit être poursuivi jusqu’à
élimination des Ac maternels( 1 à 4 mois).
- Une anémie sévère peut parfois se constituer
au cours des 2 premières semaines chez un
nné peu ou pas symptomatique lors de
premiers jours.
VII-CONCLUSION
Les progrès et les innovations techniques de ces dernières
années, aussi bien en biologie, qu’en imagerie ou en
clinique, ont largement modifié la prise en charge des allo-
immunisations fœto-maternelles érythrocytaires et des
maladies hémolytiques néonatales. Ces avancées ont permis
de limiter les gestes agressifs de diagnostic et de
surveillance au profit de méthodes non invasives.
Cependant, il est nécessaire que les grossesses compliquées
d’allo- immunisations à risque de retentissement fœtal
soient rapidement confiées à des équipes de proximité,
pluridisciplinaires et spécialisées, ayant une bonne
expérience de la prise en charge de cette pathologie.