TRATAMENTUL CHIRURGICAL

ÎN BOLILE ENDOCRINE

DR. BOGDAN STĂNESCU

Catedra de Endocrinologie
UMF “Carol Davila” Bucuresti
 BOLILE HIPOFIZARE ŞI TRATAMENTUL LOR CHIRURGICAL

 PROCESE ÎNLOCUITOARE DE SPAŢIU LOCALIZATE PARASELAR

 TUMORI
 Adenoame funcţionale/nefuncţionale
 Craniofaringiom
 Cordom
 Gliom
 Germinom
 Schwannom
 Metastaze
 DEFECTE CONGENITALE
 GANGLIOCITOM
 Hamartom hipotalamic
 Hipofiza ectopică
 Chisturi : RATHKE,arahnoide,epidermoide / dermoide
 VARIA
 Anevrisme
 Hipofizita
 Sarcoidoza
 Histiocitoza
 Granuloame cu celule gigante
 Infecţii
 TUMORI FUNCŢIONALE/NEFUNCŢIONALE

TRATAMENT MEDICAL TRATAMENT CHIRURGICAL

PROLACTINOM AGONIŞTI DOPAMINERGICI RAR,LA FORMELE COMPRESIVE

BROMOCRIPTINA,CABERGO
LINA
ACROMEGALIA/GIGANTISM OCTREOTID,LANREOTIDM=prim ABORD TRANSFENOIDAL
a intenţie,eficienţă 65% eficienţă 90% micro,50% macro

ADENOAME SECRETANTE NU HIPOFIZECTOMIE SELECTIVĂ

ACTH prima intenţie B. CUSHING

ADENOAME SECRETANTE TSH NU REZECŢIE CVASICOMPLETĂ

ADENOAME REACTIVE CU SUBSTITUŢIE TIROIDIANĂ NU

CELULE TIROTROFE

ADENOAME SECRETANTE DE NU REZECŢIE CVASICOMPLETĂ

GONADOTROPI

ADENOAME CLINIC NU REZECŢIE CVASICOMPLETĂ

NESECRETANTE

INCIDENTALOAME NU REZECŢIE CVASICOMPLETĂ

METASTAZE CHIMIOTERAPIE? NU
 BOLI HIPOFIZARE - VARIA

 CRANIOFARINGIOMUL
 excizie chirurgicală + radioterapie convenţională supravoltată

 HIPOFIZITA LIMFOCITARĂ
 Substituţia hipopituitarismului
 Corticoterapie 6 luni – rezultate relative
 CHIRURGIE HIPOFIZARĂ – decompresie pentru
ameliorarea câmpului vizual
 COMPLICATII

 INSUFICIENTA ADENOHIPOFIZARA (mai

frecvent in abordarea transfrontala)
 DIABET INSIPID (poate fi tranzitor)
 SINDROM OPTOCHIASMATIC
 EMPTY SELA SINDROME
 MAI RAR: Meningite, rinoree (in abordarea
transsfenoidala)
 BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

 NODULUL TIROIDIAN
 GUŞA POLINODULARĂ
 TIROTOXICOZELE
 TIROIDIDTELE
 CANCERELE TTIROIDEI
 CHISTUL PRETIROIDIAN

NB. CU EXCEPŢIA CHISTULUI PRETIROIDIAN ŞI A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaţia chirurgicală este relativă şi va fi discutată în funcţie de

particularitatea cazului !
 NODULUL TIROIDIAN

 NU ORICE NODUL TIROIDIAN TREBUIE OPERAT

 NU EXSTĂ NICI O METODĂ ACTUALĂ DE

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE 100%

 FIECARE CAZ VA FI APRECIAT INDIVIDUAL

 ECHOGRAFIA ŞI DOZĂRILE HORMONALE SUNT

INVESTIGAŢIILE DE BAZĂ

 EX. CITOPUNCŢIE NU ESTE CONCLUDENT 100%

 EX. CITOPUNCŢIE ESTE OBLIGATORIU DAR DOAR

ORIENTATIV , IAR UNEORI NU E NECESAR

 ÎN FAŢA UNUI PACIENT CU NODUL TIROIDIAN

ATITUDINEA CEA MAI CORECTĂ ESTE DE A ÎL
ÎNDRUMA CĂTRE ENDOCRINOLOG ŞI DE
A URMA SFATURILE ACESTUIA
 NODULUL TIROIDIAN …
ajunge la endocrinolog
 Corectarea funcţiei tiroidiene-
hipo,hiper
 Cercetarea morfologiei –
chist,nodul,mixt
 Ex.citopuncţie – cert(benign sau
malign),incert
 Dacă nodulul este cert sau cu
suspiciune de neo indicaţie
chirurgicală
 Dacă nodulul este cert benign
sau incert urmărire clinico-
echografică
 OPERATIE
HEMITIROIDECTOMIE
 NODULUL TIROIDIAN ESTE OPERAT…

 INTRAOPERATOR – HEMITIROIDECOMIE CU
EXAMEN EXTEMPORANEU

- DACĂ NODULUL ESTE BENIGN –

hemitiroidectomie
- DACĂ NODULUL ESTE MALIGN –
totalizarea tiroidectomiei +vezi tratamentul
cancerelor tiroidiene

 POSTOPERATOR
- DACĂ NODULUL ESTE BENIGN
- Tratament cu LT4 50ug/zi
- La 6 săpt postoperator reverificare TSH ,
FT4 ,T3, în funcţie de care se recorectează doza de
substituţie
- Monitorizare echografică cervicală anual
- DACĂ NODULUL ESTE MALIGN
- Vezi protocol de urmărire specific fiecărui
cancer tiroidian
 BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

 NODULUL TIROIDIAN
 GUŞA POLINODULARĂ
 TIROTOXICOZELE
 TIROIDIDTELE
 CANCERELE TTIROIDEI
 CHISTUL PRETIROIDIAN

NB. CU EXCEPŢIA CHISTULUI PRETIROIDIAN ŞI A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaţia chirurgicală este relativă şi va fi discutată în funcţie de

particularitatea cazului !
 GUŞA POLINODULARĂ(GPN)
 Nu orice GPN trebuie operată
 Ex.echografic şi dozările hormonale sunt
investigaţiile de bază
 Ex.citpuncţie nu este util
 Orice GPN are potential de creştere sau/şi de
transformare neoplazică…
 De aceea, dozarea calcitoninei este esenţială
pentru planificarea unei operaţii
 Orice GPN are potenţial de hipertiroidizare

 CONCLUZIE:monitorizarea
endocrinologică este

ESENŢIALĂ !!!
 CÂND INDICĂM OPERAŢIA ŞI CE TIP DE
OPERAŢIE FACEM ?

 INDICAŢIILE CHIRURGICALE
- GPN MARI , SAU EVOLUTIVE
- CALCITONINA CRESCUTĂ
- INCIDENŢA CANCERULUI FAMILIAL
- GPN COMPRESIVE – răguşală
- tiraj – cornaj
- disfagie
- sindrom CLAUDE BERNARD
- APARIŢIA DE METASTAZE :ggl,pm,os,hep
- NECESITATEA TRATAMENTULUI CU :
- INTERFERON
- AMIODARONA

OPERAŢIE TIROIDECTOMIE TOTALĂ

 CE FACEM POSTOPERATOR ?

 DACĂ EX. HP. ESTE BENIGN

- TRATAMENT CU LT4 100 ug/zi
- Redozare TSH, FT4, T3 la 6 săptămâni postoperator
- Control endocrinologic anual

 DACĂ EX. HP. ESTE MALIGN

- Vezi protocoale cancere tiroidiene
 BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

 NODULUL TIROIDIAN
 GUŞA POLINODULARĂ
 TIROTOXICOZELE
 TIROIDIDTELE
 CANCERELE TTIROIDEI
 CHISTUL PRETIROIDIAN

NB. CU EXCEPŢIA CHISTULUI PRETIROIDIAN ŞI A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaţia chirurgicală este relativă şi va fi discutată în funcţie de

particularitatea cazului !
 TIROTOXICOZELE

 Multe forme de tirotoxicoze au altrenative terapeutice medicale

 Dozările hormonale şi echografia sunt esenţiale
 Ex. citopuncţie este extrem de rar utilizat
 Incidenţa cancerului este rară, DAR NU EXCLUSĂ
 Asocierea cu cancerul are un pronostic mai grav
 Primul obiectiv terapeutic este echilibrarea pacientului :
- hormonal
- cardiovascular
- hidroelectrolitic
- metabolic
- stabilizarea exoftalmiei(B.GRAVES)

…apoi urmează negocieri…

SCHEMA TERAPEUTICĂ ÎN
TIROTOXICOZE
Endocrinolog
ATS
2-3 ani

PACIENT

Chirurg
Radioterapeut Tirod.tot.(toate formele
Max. 2doze exceptând nodulul toxic)
I131 Sau
Hemitiroid.(nodulul toxic)
 CE FACEM PRACTIC CU O TIREOTOXICOZĂ?

 DACĂ SE OPTEAZĂ PENTRU TRATAMENT MEDICAL – ATS

- Dacă în max. 3 ani nu se obţine rezultat stabil – vezi celelalte opţiuni

 DACĂ SE OPTEAZĂ PENTRU TRATAMENT RADIOTERAPIC

- Se redozează TSH, FT4, T3 la 2luni
- Dacă rezultatul este stabil – monitorizare endocrinologică
- Dacă constatăm recădere – fie se repetă procedura de radioterapie
- fie se optează pentru chirurgie

 DACĂ SE OPTEAZĂ PENTRU CHIRURGIE

- În funcţie de rezultatul HP( benign sau malign) se urmează
protocolul de guşă benignă sau malignă
 BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

 NODULUL TIROIDIAN
 GUŞA POLINODULARĂ
 TIROTOXICOZELE
 TIROIDIDTELE
 CANCERELE TTIROIDEI
 CHISTUL PRETIROIDIAN

NB. CU EXCEPŢIA CHISTULUI PRETIROIDIAN ŞI A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaţia chirurgicală este relativă şi va fi discutată în funcţie de

particularitatea cazului !
 TIROIDITELE
 ATPO este un examen mai util decât echo,ex. citopuncţie

 Dozarea hormonală este obligatorie pt.strategia terapeutică

 Numai tiroidita acută şi Riedel au rezolvare chirurgicală

 Tiroiditele Hashimoto şi de Quervain sunt preponderent

tratate medicamentos, şi au indicaţie chirurgicală doar
formele compresive sau non responsive la tratament medical

 Tratamentul medical al tiroiditelor Hashimoto şi de

Quervain au ca pilon principal derivaţii cortizolici, deci
atenţie la tratamentul îndelungat
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
TIROIDITEI CRONICE

 TIROIDECTOMIE TOTALĂ

 URMĂRI ŞI
MONITORIZARE
POSTOPERATORIE
- Vezi guşile polinodulare
benigne şi maligne
 BOLILE CHIRURGICALE ALE TIROIDEI

 NODULUL TIROIDIAN
 GUŞA POLINODULARĂ
 TIROTOXICOZELE
 TIROIDIDTELE
 CANCERELE TTIROIDEI
 CHISTUL PRETIROIDIAN

NB. CU EXCEPŢIA CHISTULUI PRETIROIDIAN ŞI A

UNOR FORME DE CANCER TIROIDIAN

indicaţia chirurgicală este relativă şi va fi discutată în funcţie de

particularitatea cazului !
 CANCERELE TIROIDEI

PAPILAR FOLICULAR MEDULAR LIMFOM ANAPLAZIC

EVOLUŢIE LENTĂ RELATIV RELATIV RAPIDĂ EXTREM DE

LENTĂ RAPIDĂ RAPIDĂ

INVAZIE LIMFATIC HEMATOG. AGRESIV LIMFATIC TOATE CĂILE

CONTIGUIT. LIMF.REG,PM SISTEMIC RAPID
HEP,OS
METASTAZE GGL,OS,PM ORIUNDE GGL,HEP GGL,HEP ORIUNDE
LOCALIZAT CONCOMIT.

MARKERI CALCITONINA
TGL TGL NU NU
TRATAMENT CHIR. CHIR. CHIR? INCERT
CHIR.
IOD 131 IOD 131 PCT+RO
PROGNOSTIC 99,7% 97,5% 40-50% RELATIV PROST
 TRATAMENTUL CANCERULUI PAPILAR

 TIROIDECTOMIE TOTALĂ (obligatoriu )

 DISECŢIE LIMFATICĂ ( doar dacă există adenopatie )

- CENTRALĂ
- CENTRALĂ +LATEROCERVICALĂ
- RADICALĂ

 RADIOIOD ( obligatoriu )
- 3 scintigrame consecutive negative
- Tgl normal
- Imagistica negativă

 MONITORIZARE 30- 40 ANI (obligatoriu )

TRATAMENTUL CANCERULUI PAPILAR
aspecte intraoperatorii
TRATAMENTUL CANCERULUI FOLICULAR

 MINIM INVAZIV
- HEMITIROIDECTOMIE
- MONITORIZARE (clinică )
 ANGIOINVAZIV
- TIROIDECTOMIE TOTALĂ
- RADIOIOD (discutabil )
- MONITORIZARE ( Tgl + clinică)

NB. Determinarea Tgl şi urmărirea clinică se vor face la

6 luni iniţial, apoi anual
 TRATAMENTUL CANCERULUI MEDULAR
 TIROIDECTOMIE TOTALĂ CU DISECŢIE LIMFATICĂ CERVICALĂ
RADICALĂ) ( obligatoriu )
NB. În caz de adenopatie mediastinală se va completa şi cu disecţie limfatică
mediastinală

 DETERMINAREA CARACTERULUI FAMILIAL (protooncogena RET)

 DETERMINAREA UNUI POSIBIL MEN II

 NU EXISTĂ ALT TRATAMENT NONINVAZIV EFICACE SAU

COMPLEMENTAR

 MONITORIZAREA PACIENTULUI ( iniţial la 6 luni , apoi anual )

- dozarea calcitoninei
- imagistic
 TRATAMENTUL LIMFOAMELOR
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL ARE DOAR ROL
DIAGNOSTIC ŞI UNEORI DECOMPRESIV

 TRATAMENTUL CHIMIOTERAPEUTIC ŞI/SAU

RADIOTERAPIA SUNT PRIORITARE DAR NU POT FI
DECISE DECĂT DUPĂ BIOPSIE + IHC

 MONITORIZAREA PACIENTULUI SE FACE ÎN

SERVICIUL DE HEMATOLOGIE

 TRATAMENT CU LT4
TRATAMENTUL CANCERULUI ANAPLAZIC

 CHIRURGIA VIZEAZĂ
DECOMPRESIA
- Traheostomie
- Gastrostomie

 CHIMIOTERAPIA
/RADIOTERAPIA – paliative

 NU EXSTĂ MARKER SPECIFIC

DE MONITORIZARE

 PRONOSTIC EXTREM DE
REZERVAT
 CHISTUL TIREOGLOS

 REZOLVARE NUMAI CHIRURGICALĂ

 EXTIRPARE CHIST ÎMPREUNĂ CU

CORPUL OSULUI HIOID ( SISTRUNCK )
 NU NECESITĂ MONITORIZARE
 NU NECESITĂ TRATAMENT
POSTOPERATOR
 TIROIDITA ACUTĂ

 REZOLVARE NUMAI CHIRURGICALĂ

 TRATAMENTUL CHIRURGICAL ESTE

SIMILAR CU CEL AL ORICĂREI
COLECŢII PURULENTE

 POSTOPERATOR, DUPĂ VINDECARE

SE IMPUNE REEVALUAREA FUNCŢIEI
TIROIDIENE RESTANTE LA 4-6
SĂPTĂMÂNI
 TEST : CE CREDEŢI CĂ ARE PACIENTUL?

 GUŞĂ MARE ?

 CANCER CU ADENOPATIE ?

 LIMFOM ?

 LIPOM ?
 CONSECINŢELE CHIRURGIEI TIROIDIENE

 COMPLICAŢII IMEDIATE
- HEMATOMUL ACUT
- DISFONIA SAU/ŞI DISPNEEA ACUTĂ INSPIRATORIE
- CRIZA DE TETANIE
- CRIZA TIREOTOXICĂ
- PNEUMOTORAXUL UNI- SAU BILATERAL
- LEZAREA CANALULUI TORACIC SAU/ŞI A DUCTULUI TORACIC

 COMPLICAŢII TARDIVE
- HIPOTIROIDISMUL
- HIPOPARATIROIDISMUL TRANZITORIU SAU CRONIC
- SUPURAŢIILE CERVICALE
- RECIDIVELE TIROIDIENE
- CICATRICEA CHELOIDĂ
 TRATAMENTUL BOLILOR CHIRURGICALE
ALE PARATIROIDELOR

 HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
- Extirparea adenomului/adenoame
- Calciumimetice?

 HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
- Transplant renal
- Calciumimetice până la transplant
renal
- Extirparea paratiroidelor doar la cei
cu contraindicaţie pentru transplant renal

 HIPERPARATIROIDISMUL TERŢIAR
- Numai chirurgical
 COMPLICAŢIILE CHIRURGIEI
PARATIROIDIENE
 COMPLICAŢII IMEDIATE
- HEMATOMUL ACUT
- CRIZA DE TETANIE
- DISFONIA SAU/ŞI DISPNEEA
ACUTĂ INSPIRATORIE

 COMPLICAŢII TARDIVE
- HIPOPARATIROIDISMUL
TEMPORAR SAU CRONIC
- HIPERPARATIROIDISMUL
PERSISTENT
- HIPERPARATIROIDISMUL
RECURENT
- SUPURAŢIILR CERVICALE
- CICATRICEA CHELOIDĂ
 MONITORIZAREA HIPERPARATIROIDISMELOR

 PRIMAR
- fie dozare iPTH intraoperator
- fie dozare PTH postoperator ( 48 h ) + Ca +Phos + ALP
- apoi redozări PTH anuale

 SECUNDAR ,TERŢIAR
- dozare PTH postoperator ( 24 -48 h ) apoi anual
- dozare Ca ++ zilnic ( 4 – 6 zile ) pentru echilibrare
postopoeratorie
 CLASIFICAREA BOLILOR GLANDEI
SUPRARENALE
Criteriul morfologic

Tumori benigne
 Incidentalom

 Adenoame corticosuprarenale
secretante (imunocitochimic)
 Adenoame medulosuprarenale
secretante (imunocitochimic

Cancere
 Primare: carcinom adrenal

 Metastaze
 CLASIFICAREA BOLILOR GLANDEI
SUPRARENALE
Criteriul funcţional
 Hiperfuncţie
 Sindrom Cushing
(hipercorticism endogen)
 Boala Cushing
 Sindrom Conn
(hiperaldosteronism primar)
 Sindrom adrenogenital
tumoral
 Feocromocitom
 Hipofuncţie
 Boala Addison (TBC,
autoimună, metastaze, etc)
 Mixte
 Hiperplazia adrenală
congenitală prin defecte
enzimatice
 Normofuncţionale (tumori
benigne, sau maligne)
 INDICAŢIILE CHIRURGIEI
LAPAROSCOPICE ADRENALE
 INDICAŢII
 1. Sindrom(boala) Cushing
a. Adenom corticoadrenal

b. Hiperplazie bilaterală
 2. Adenom hipersecretant de
aldosteron ( Sindrom Conn )
 3. Feocromocitom
 4. Tumori nesecretante 3 cm
 5. Angiomiolipom
 6. Metastaze în suprarenală
 CONTRAINDICAŢIILE CHIRURGIEI
LAPAROSCOPICE ADRENALE
 CONTRAINDICAŢII
 1. Carcinom
corticoadrenal
 2. Feocromocitom
malign
 3. Incapacitate de a
suporta o anestezie
generală
 4. Coagulopatii
ireductibile
 COMPLICAŢIILE CHIRURGIEI ADRENALE

 CHIRURGICALE GENERALE
- INFECŢII
- HEMORAGII
- DEFECTE PARIETALE (eventraţii, evisceraţii )
- RECIDIVE

 ANESTEZICE
- CRIZA HTA
- TULBURĂRI DE RITM
- MOARTE SUBITĂ

 ENDOCRINE
- INSUFUCIENŢA CORTICOSUPRARENALĂ CRONICĂ
- CRIZA ADISSONIANĂ
- SINDROMUL NELSON