Vous êtes sur la page 1sur 47

TESUTUL ADIPOS

TESUTUL ADIPOS DE DEPOZIT


tesutul adipos alb:

 sursa de energie
 protectie mecanica
 protectie termica la frig
 organ secretor si endocrin Hormonii secretati de tesutul adipos
Leptina
Rezistina
Adiponectina
Visfatina
Estrogeni (estrona)
TNFα
IL-6
Tesutul adipos brun:

 rol in termogeneza
 posibil rol in disiparea excesului de energie (R β-3 adrenergici)
 identificat la copii si in cantitate redusa la adulti (zona scapulara si subscapulara)
TESUTUL ADIPOS SI METABOLISMUL
TRIGLICERIDELOR

• ADIPOCITUL: functia majora de a stoca TG


pentru utilizarea lor ulterioara ca substrat
energetic (rezerva de energie a organismului)
• TG: genereaza prin oxidare 9,3 kcal/g
• Glicogenul: genereaza prin oxidare 4,1 kcal/g
ADIPOCITUL:
LIPOGENEZA SI LIPOLIZA
ADIPOCITUL:
LIPOGENEZA SI LIPOLIZA

La normoponderali, in conditii de
echilibru caloric:
 redistributie continua a TG intre tesutul
adipos si restul corpului

 procesul de lipoliza este egal cu procesul


de lipogeneza → continutul de TG din
adipocite nu se modifica
METABOLISMUL
TRIGLICERIDELOR LA OBEZI
• ADIPOCITELE:
abdominale (viscerale): mari, rezistente la insulina, sensibile la
catecolamine (R β2↑)
subcutanate: mici, sensibile la insulina, mai putin sensibile la
catecolamine (R β2↓)
• INSULINEMIA SISTEMICA: mai mare in obezitatea
abdominala comparativ cu cea gluteo-femurala (extractia hepatica a
insulinei din vena porta este mai redusa in obezitatea abdominala)
• Consecinta: ↑ concentratiei de AGL in vena porta, mai ales la indivizii
cu obezitate abdominala (efectul antilipolitic al insulinei < efectul lipolitic
mediat de catecolamine)
Consecintele cresterii concentratiei
plasmatice de AGL
• Cresterea captarii hepatice de AGL⇒
 ↑ continutului de TG în ficat (steatoza hepatica)
 ↑ gluconeogenezei hepatice → hiperglicemie → hiperinsulinism
 ↑ sintezei hepatice de PAI 1, fibrinogen, CRP = mediatori ai starii
proinflamatorii si protrombotice
 ↑ eliberarii hepatice de VLDL-TG ⇒
• ↑ cantitatea de TG la nivelul muschiului →insulino-rezistenta
musculara
• ↑ LDL plasmatice prin conversia VLDL în IDL si apoi LDL, cu ↓
HDL
• ↑ apoptoza celulelor β pancreatice
• ↓ transportului glucozei la nivel muscular → insulinorezistenta
• ↓ transportului glucozei la nivel adipocitar → insulinorezistenta
→ ↑ eliberarea de AGL
TESUTUL ADIPOS CA ORGAN
ENDOCRIN
• ADIPOCITUL secreta numeroase proteine:
Cu rol autocrin şi paracrin local in tesutul adipos
Cu acţiune la distanta, pe organe precum muschiul,
pancresul, ficatul, SNC
Leptina
Adiponectina
Rezistina
Vispatina
TNF - α
Il - 6
LEPTINA
• Proteina cu 167 aa; gena ob
• Se secreta pulsatil, cu un ritm circadian (varf noaptea şi nadir
dimineata)
• CONCENTRATIA PLASMTICA se coreleaza pozitiv cu procentul
de grasime corporeala
• EFECTE:
 controlul G corporeale si balantei energetice, prin:
- efect asupra comportamentului alimentar (ingestia de
alimente);
- efect asupra cheltuielii de energie (termogeneza)
 controlul functiei de reproducere.
• Traverseaza bariera sange – creier si se leaga de R specifici
- hipotalamici: nucleul arcuat, nc. dorso-medial, nc. ventro-
medial, nc. premamilar ventral;
- trunchi cerebral: nc. tractului solitar, substanta neagra,
aria tegmentala ventrala.
LEPTINA SI COMPORTAMENTUL
ALIMENTAR
= actiune anorexigena, prin actiune la nivelul nucleului arcuat, care:
- mediaza actiunea semnalelor leptinei, insulinei, ghrelinei
- contine - neuroni POMC: stimuleaza
- neuroni NPY/Ag RP: inhiba MC4-Rs
(receptori melanocortin – 4) hipotalamici (nc. PV) si
extrahipotalamici (nc. motor dorsal al vagului)
 Deficitul de leptina
 Mutatii ale genei receptorului leptinei
 Mutatii ale genei MC4-Rs

cresterea aportului alimentar
obezitatea
hiperglicemie
rezistenţta la insulina la nivel muscular, tesut adipos si hepatic
LEPTINA – alte efecte
 Promoveaza captarea glucozei la nivelul tesuturilor,
independent de insulina ≡ actiune antidiabetică
 Promoveaza oxidarea AGL
• adipocit: actiune antilipogenetica
• tesut muscular ⇒↑ consumul de energie
• ficat → scade sinteza VLDL-TG

Rezistenta - adipocitelor la leptina ⇒↑ depunerii de TG


- hepatica la leptina ⇒ - steatoza hepatica
- ↑ gluconeogenezei
LEPTINA SI HIPOTALAMUSUL
GONADAL

= factor permisiv (moderator tonic) pentru


debutul pubertatii şi mentinerii functiei
hipotalamo-hipofizo-gonadale

• Deficitul sever de leptina ⇒hipogonadism


hipogonadotrop
ADIPONECTINA
• Proteină cu 247 aa, produsa exclusiv în tesutul adipos alb
• Receptori cu distributie diferita in tesuturi: ADIPO R1 şi ADIPO R2
EFECTE:
 antidiabetice: - ↓ eliberarea hepatica de glucoza
- ↑ sensibilitatea la insulina
 antiaterogene: scade remodelarea vasculara aterogena:
- inhiba activitatea endoteliala: ↓ efectul TNF α de exprimare a
moleculelor de adeziune ⇒ ↓ acumularea de lipide în macrofage
- creste nivelul de NO si favorizeaza efectul vasodilatator al NO
- inhiba proliferarea fibrelor musculare netede şi a remodelirii
arteriale
- indirect: ↓ rezistenta hepatica si musculara la insulina ⇒ ↓
secretia hepatica de TNF α, CRP, PAI 1 si alte citokine proaterogene
 de crestere a consumului de energie:
- ↑ oxidarea AGL la nivelul musculaturii
 comportament alimentar: ↑ eliberarea de CRH la nivel hipotalamic
=> actiune anorexigena
ADIPONECTINA SI OBEZITATEA
CONCENTRATIA PLASMATICA a adiponectinei:
scazuta la indivizii cu exces ponderal, mai ales la cei cu obezitate
abdominala;
se coreleaza negativ cu rezistenta la insulina;
creste dupa scaderea adipozitatii, mai ales viscerale;
creste dupa administrarea de tiazolidindione care amelioreaza
rezistenta la insulina.

Administrarea de adiponectina recombinanta (experimentata la


sobolani obezi si diabetici):
- scade glicemia;
- amelioreaza rezistenta la insulina.
REZISTINA
• Considerata hormon care leaga obezitatea de diabetul
zaharat prin inducerea rezistentei la insulina.

• La soarece:
- nivelul de rezistina este crescut la cei obezi si cu
rezistenta la insulina;
- administrarea de rezistina recombinanta scade toleranta
la glucoza si actiunea insulinei (ficat, muschi);
- neutralizarea rezistinei la obezi cu insulino-rezistenta
determina scaderea hiperglicemiei;
- tiazolidindionele determina scaderea nivelului de
rezistina la soarecii ob/ob si cei diabetici.
VISFATINA
• Adipocitokina secretata mai ales de adipocitele din
grasimea viscerala;
• Concentratie direct proportionala cu gradul excesului
de tesut adipos.

EFECT: activeaza receptorul insulinei prin alt mecanism


decat insulina

CONCENTRATIA PLASMATICA: 10% din cea a


insulinei
ESTROGENII
 Estrona:
- din conversia androstendionului sub actiunea P450
aromatazei;
- al doilea estrogen circulant la femeie in premenopauza;
- cel mai important estrogen la femeie in postmenopauza.

 Conversia androstendionului in estrona:


- creste cu varsta si cantitatea de tesut adipos;
- este mai mare in tesutul adipos gluteofemural comparativ cu
cel abdominal
TUMOR NECROSIS FACTOR α
= proteina secretata de adipocite, dar si alte celule (ex. macrofage)

EXPRESIA:
- crescuta la nivelul tesutului adipos si muscular al pacientilor obezi;
- se coreleaza pozitiv cu gradul obezitatii;

CONCENTRATIA PLASMATICA: foarte mica → rol mai degraba paracrin

EFECTE:
1. Tesut adipos si muschi:
- inhiba lipoproteinlipaza;
- scade activitatea kinazica a receptorului insulinei →insulinorezistenta.
2. Ficat:
- blocheaza semnalul insulinic;
- stimuleaza lipogeneza.
3. Vase sanguine:
- efect proinflamator la nivel endotelial prin activarea macrofagelor si cresterea
exprimarii moleculelor de adeziune → favorizeaza acumularea lipidelor in
macrofage.
INTERLEUKINA - 6
• Normoponderali:
- IL-6 din tesutul adipos reprezinta aproape 30% din IL-6 circulanta;
- IL-6 din muschii scheletici: creste in exercitii fizice.
• Obezi: nivelul circulant al IL-6 se coreleaza pozitiv cu gradul obezitatii

EFECTE:
1. Musculare: lipoliza si oxidarea acizilor grasi in timpul exercitiului fizic
2. Hiperglicemiant:
- stimuleaza eliberarea de glucagon;
- creste productia hepatica de glucoza
- creste rezistenta periferica la insulina, prin perturbarea mecanismului de
actiune a insulinei.
3. Inflamator vascular sistemic ( in sindromul apneei de somn concentratia
plasmatica de IL-6 se coreleaza pozitiv cu complicatiile cardiovasculare).
DEFINITIA OBEZITATII

= o conditie cronica caracterizata


prin tezaurizarea in exces de
masa adipoasa, care poate afecta
starea de sanatate
PREVALENTA OBEZITATII
• 1,1 miliarde de adulti supraponderali in toata lumea si aproximativ 312 milioane dintre ei sunt
obezi (IOTF)
• În ultima decadă, prevalenţa obezităţii a crescut cu 10–40% în Europa .
Prevalenţa obezităţii în Europa Centrală şi Estică

Potrivit datelor din


studiul Sephar, prevalenţa in
România este de 37% in populaţia
adultă

IMC 25-29,9 kg/m2

IMC >30 kg /m2


CUM ESTE CUANTIFICATA
OBEZITATEA ?
1. Indexul de masa corporala (IMC, kg/m2)

2. Circumferinţa taliei (cm)

3. Procentul de grasime corporala


IMC
IMC= Greutatea (kg)
Inaltimea (m)²
Clasificare IMC (kg/m2)
Subponderal <18.5
Normal 18.5-24.9
Supraponderal 25.0-29.9
Obez I 30.0-34.9
II 35.0-39.9
III >40
CIRCUMFERINTA TALIEI
Circumferinta taliei Obez Raportul
talie/sold
Barbat 94 (92) cm > 1 (0,9)
Femeie 80 cm > 0,8

RISC MARE

Obezitate centrală cauzată Obezitate de tip inferior


in principal de grăsimea cauzată predominant de
viscerală. grăsimea subcutanată
OBEZITATEA

1. Hiperplazica: multiplicarea adipocitelor intre 12 – 18 luni


14 – 16 ani
2. Hipertrofica: cresterea depozitelor de trigliceride din adipocite

3. Mixta

Adult normoponderal: 35 miliarde adipocite


0,4 – 0,6 µg TG/adipocit

Adult obez clasa III: 125 miliarde adipocite


0,8 – 1,2 µg TG/adipocit
FACTORII ETIOLOGICI AI
OBEZITATII

genetic
(40-70%) biochimic
neurologic
şi psihologic

mediul cultural
înconjurător şi psihosocial

.
FACTORI GENETICI
Responsabili de 40% din cazurile de obezitate, fiind conditionati insa de
factori de mediu si comportamentali ai copilului
Copiii cu parinti obezi au un risc de 2-3 ori mai mare de a deveni obezi
Copiii obezi la 1-2 ani, fara parinti obezi au un risc de 8% de a deveni obezi
la 21-29 ani
Copiii obezi la 10-14 ani, cu cel putin un parinte obez au un risc de 79% de a
deveni obez la 21-29 ani
CAUZELE:
Poligenice: interactiunea a >600 gene si regiuni cromozomiale
Monogenice: putine si la un numar redus de pacienti
• mutatii ale genei leptinei
• mutatii ale R leptinei
• mutatii ale genei proconvertazei 1 (PC 1)
• mutatii ale genei POMC
• mutatii ale genei R melanocortinei (RMC 4)
Obezitatea apare datorita balantei energetice pozitive
pe termen lung
• Ingestia de kcal cu 5% mai mult decat consumul energetic induce intr-un an o crestere
cu 5Kg a masei adipoase.
• Ingestia zilnica de numai 8kcal in plus fata de consumul energetic determina in 30 de
ani o crestere cu 10Kg a masei adipoase.

Fat
Stores
CRESTEREA APORTULUI
ENERGETIC
Uniformizarea alimentatiei, bazata pe produse concentrate si
procesate, cu continut caloric ridicat

Fast-food-uri, restaurante accesibile ca pret care promoveaza


masa in oras, cu portii supradimensionate si asocierea mai
multor alimente la o masa

Mese neregulate, cu principala masa seara

Obiceiuri alimentare vicioase familiale


FOAMEA SI SATIETATEA
Rezultanta integrarii la nivel hipotalamic a semnalelor de la organele periferice cu
cele de la nivelul SNC, avand scopul de mentinere a homeostaziei energetice

Neurotransmitatorii cerebrali cu efect:


► Orexigen: NPY (neuropeptid Y)
AGRP (Agonti related protein)

► Anorexigen: catecolaminele (NE)


serotonina
CRH
POMC
CART (cocain and amfetamin related transcript)

Sistemul endocanabinoid (CB): R CB1 si liganzii: anandamida si 2-arahidonic-


glicerol → stimuleaza foamea
Hormonii periferici ce regleaza aportul de
energie
Efecte satiogene:
colecistokinina (duoden, jejun)
bombesina (intestin)
enterostatin (intestin)
apolipoproteina A IV (intestin)

Efecte anorexigene:
insulina
PYY 3-36 (stomac, intestin)
GLP 1 (glucagon-like peptide 1) (stomac, intestin)
leptina (adipocit)

Efecte orexigene:
grelina (stomac)
rezistina (adipocit)
CONSUMUL DE ENERGIE

EEPA: 20% • EEPA: energy expended in


physical activity
(15 – 30%)
TEF: 10% • TEF: thermic effect of food
(termogeneza
REE: 70% postprandiala)

(60 – 75%) • REE: resting energy


expenditure (metabolism de
repaus)
IMC SI RISCUL MORTALITATII

IMC si riscul mortalitatii (Callee EE si colab. Body mass index and mortality in a
prospective cohort of US adults. N. Engl. J. Med 341: 1097, 1999)
COMPLICATIILE MEDICALE ALE
OBEZITATII
Boală pulmonară AVC

Afectare hepatică Boală coronariană


Diabet
Dislipidemie
Hipertensiune

Boli ale colecistului Pancreatită


Cancer
Tulburari ginecologice

Osteoartrită
Flebită

Gută
DIABETUL ZAHARAT TIP II
= consecinta insulinorezistentei la nivelul tesutului adipos,
muscular si hepatic

RISCUL DE DZ:
- creste liniar cu IMC-ul: de la 2% la cei cu IMC 25-29,9
kg/m² la 13% la cei cu IMC>40 kg/m²;
- se coreleaza pozitiv cu circumferinta taliei, pentru orice
valoare a BMI;
- este crescut la cei care se ingrasa in perioada adulta:
cresteri cu 8-10 kg dupa 18-20 ani determina cresteri de
trei ori a riscului de DZ, comparativ cu cei care se
ingrasa numai 2 kg;
Legatura intre valoarea IMC şi
riscul instalarii diabetului tip 2
100 93.2
Bărbaţi
Age-Adjusted Relative Risk

75 Femei
54.0
50 40.3 42.1

27.6
21.3
25 15.8
8.1
2.9 4.3 5.0 11.6
2.2 6.7
1.0 1.5 4.4
1.0 1.0
0
<22 <23 23 24 25 27 29 31 33 35+
- - - - - - -
23.9 24.9 26.9 28.9 30.9 32.9 34.9
IMC (kg/m2)
CRITERII DE DIAGNOSTIC AL DZ
• IFG (impaired fasting glucose): glicemie a jeun 100-125
mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l)
• IGT (impaired glucose tolerance): glicemie > 140 mg/dl
(7,8 mmol/l), dar sub 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore
in cadrul OGTT.

DIABETUL ZAHARAT:
- simptome clasice + o glicemie intamplatoare >200 mg/dl;
- doua determinari intamplatoare >200 mg/dl;
- 2 glicemii a jeun >126 mg/dl;
- glicemie >/= 200mg/dl la 2 ore in cadrul OGTT.
DISLIPIDEMIA
REZULTATUL:
 rezistentei la insulina a lipoproteinlipazei:
- lipoliza crescuta → creste fluxul de acizi grasi
catre ficat → creste sintezei hepatice de VLDL-TG →
eliberare crescuta de VLDL-TG in circulatie;
- scade hidrolizarea TG la nivelul tesutului adipos,
muscular si captarea AGL in celule.
 conversiei VLDL in IDL si apoi LDL ;
 scaderii formarii HDL.

 Nivelul plasmatic al TG si LDL-Colesterolul se


coreleaza pozitiv cu adipozitatea abdominala.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
= se coreleaza direct cu IMC: TA creste cu 6,5 mmHg pentru
fiecare crestere cu 10% a greutatii.
MECANISME IMPLICATE:
- secretia adipocitara de componente ale sistemului renina-
angiotensina (angiotensinogen, enzima de conversie), mai ales
in grasimea viscerala;
- nivel plasmatic crescut al leptinei:
→ retentie hidrica;
→ activitate crescuta a sistemului nervos simpatic.
- secretia adipocitara scazuta de adiponectina → scade
productia si actiunea oxidului nitric → creste tonusul
vascular
Cresterea ponderala duce la cresterea
incidentei bolii coronariene
4
n = 115,818
t = 14 ani
3
Risc relativ

0
21 - 22,9 23 - 24,9 25 - 28,9 29 and more

IMC (kg/m2)

Willet WC at al. JAMA 1995; 273: 461-465


IMC SI MORTALITATEA
CARDIO-VASCULARA

Relatia intre IMC si mortalitatea cardio-vasculara la barbatii si femeile din SUA nefumatori si fara boli
preexistente (Kllin S.K, Romjin J.A – Obesity – in Williams Textbook of Endocrinology, 2008)
Cresterea ponderala duce la cresterea
mortalitatii prin neoplasm
Procente peste greutatea normala
20%-29% 30%-39% ≥ 40%
Barbaţi
colon, rect – 1.53 1.73
1.37 1.33 1.29
prostata
Femei
1.85 2.30 5.42
endometru
1.81 1.40 4.65
uter
1.51 1.42 2.39
cervix
– – 1.63
ovar
1.74 1.80 3.58
colecist
sân – – 1.53
SINDROMUL METABOLIC : IDF 2005
Factor de risc Nivelul
Obezitatea abdominală
CRITERIU OBLIGATORIU
(Circumferinţa taliei)
Bărbaţi >94 cm
Femei >80 cm
TG >150 mg/dL
HDL-C
Bărbaţi <40 mg/dL
Femei <50 mg/dL
Tensiunea arteriala >130/>85 mm Hg
Glicemia bazală >100 mg/dL
FACTORI DE RISC PENTRU
SINDROMUL METABOLIC
1. Obezitatea, mai ales viscerala;
2. Menopauza
3. Sindromul ovarului polichistic;
4. Hipogonadismul masculin;
5. Greutatea mica la nastere;
6. Antecedente heredo-colaterale.

RECENT: mutatii ale genei FATP4 (fatty acid binding-


protein-4) = “gena a sindromului metabolic”
SINDROMUL METABOLIC

Risc cardiovascular crescut:


- dislipidemie
- HTA
- hiperglicemie
- status proinflamator: CRP, TNFα, IL-6
- status protrombotic: PAI 1, fibrinogen,
disfunctie endoteliala.
TRATAMENTUL SINDROMULUI
METABOLIC
1. Scadere in greutate:
- reducerea aportului caloric (dieta hipocalorica);
- cresterea consumului energetic (activitate fizica);
- schimbarea stilului de viata;
- farmacoterapie:
= sibutramina (Reductil, Lindaxa) – actiune la nivelul
SNC ⇒ scade recaptarea serotoninei si NE ⇒ satietate;
= orlistat (Xenical) - actiune la nivel intestinal: scade
absorbtia TG consecutiv inhibarii lipazei pancreatice
si gastro-intestinale;
= rimonabant (Accomplia) – actiune la nivelul SNC:
antagonist de receptor endocanabinoid tip 1.
- chirurgie bariatrica
TRATAMENTUL SINDROMULUI
METABOLIC
2. Tratamentul medicamentos al dislipidemiei.
3. Tratamentul medicamentos al HTA, BCI.
4. Tratamentul medicamentos al diabetului
zaharat si complicatiilor lui.
5. Tratamentul rezistentei la insulina:
- Biguanide – Metformin;
- Tiazolidindione (agonisti ai PPARγ –Peroxisome
Proliferator Activated Receptor γ ) – Rosiglitazona,
Pioglitazona
IN STUDIU: agonisti duali ai PPAR γ/α:
Muralitazar,Tesaglitazar