TUMORILE

TESTICULARE
(TT)
 Notiuni anatomice

Dezvoltat din mezonefros in

saptamana 7 de viata intrauterina
Coboara in canalul inghinal in luna
a 8-a si in bursele scrotale in luna a
9-a
Culoare alb-roz pe sectiune
 Notiuni anatomice
Septuri fibroase ce delimiteaza cca 250 lobuli
Lobulii contin 2 - 3 canale spermatice tortuase
ce converg spre mediastin formand rete testis
Rete testis se continua cu epididimul (constituit
din cap, corp si coada), canalul deferent si
canalele ejaculatoare
 Notiuni anatomice
 Vascularizatia si inervatia provin de
la nivelul dezvoltarii embriologice
(aorta, vena renala stanga, vena cava
inferioara)

 Ganglionii limfatici periaortocavi si

renali – prima statie ganglionara
Structura microscopica
Canalele spermatice:

Membrana bazala – spermatogonii –

spermatocite de ordinul I – spermatocite
de ordinul II - spermatide
Celule Sertoli – secretie endocrina
(estradiol si in cantitate mica androgeni,
nu secreta progesteron)
Celule Leydig – “glanda interstitiala”,
secreta testosteron. Controlata de
hipotalamus prin LH si FSH.
 Incidenta
Cancere rare (4% din cancerele tractului
urogenital)
Frecventa maxima la copil si la 30 - 40
ani
Unilaterale (97%) sau bilaterale (3%)
Localizare
 95% in bursa
 5% alte localizari (abdominal,
inghinal)
 Incidenta
Spermatogeneza – variabila cu temperatura
La nivel scrotal – temperatura locala < cu 1,5
grade C decat cea intraabdominala –
favorizeaza diferentierea celulara
Cresterea temperaturii locale determina
modificari celulare grave pana la neoplazie
Ectopia testiculara – testicul situat in alte
regiuni decat traiectul de “descensus testis”
Criptorhidia – testiculul nu se afla in burse, dar
este pe traseul de coborare
 Clasificare

I. Tumori germinale (80%)

II. Tumori ale cordoanelor sexuale si

ale stromei gonadice (20%)

III. Tumori mezenchimale si ale

mugurelui gonadic
I. Tumori germinale
Seminom
– Dezvoltat din celula germinala
– Forme:
comuna,
anaplazica
spermatocitara (seminom
spermatocitar)
 I. Tumori germinale
Carcinom embrionar
– Derivat din celule germinale mature
Teratom
– Celule germinale mature
– Dizembriom
– Poate fi matur, imatur si cancerizat
Coriocarcinom
– Deriva din celule extraembrionare
(trofoblast)
Tumora sacului Yolk
– Provine din trofoblast
II. Tumori ale cordoanelor
sexuale si ale stromei
gonadice

Tumori ale celulelor Leydig

Tumori ale celulelor Sertoli

Tumori ale granuloasei

III. Tumori mezenchimale
si ale mugurelui gonadic

Gonadoblastoame
Lipoame
Fibroame
Angioame
Chiste
 Etiologie
Factori genetici
Ectopia testiculara (chiar coborarea
operatorie tardiva a testiculului)
Tulburari endocrine, circulatorii
Boli virale (orhita urliana)
Traumatisme
 Caracteristici generale
I. Tumori germinale
Seminomul
Cea mai frecventa TT
Varsta: 33-42 ani
Testicul mare, greu, uniform, forma
pastrata, consistenta ferma, invelisuri
scrotale hipervascularizate
Macroscopic: pseudolobuli si zone de
necroza hemoragica
Microscopic - 3 forme: spermatocistic
(cel mai bine diferentiat),
spermatogonic si anaplazic(forma
foarte agresiva).
Seminom testicular – aspect intraoperator
Celule seminomatoase si stroma fibroasa (seminom testicular)
(Ob 10x, Coloratie HE)
Celule seminomatoase – detaliu
(Ob 40x, Coloratie HE)
Seminom testicular invadand epididimul
(Ob 10x, Coloratie HE)
 Carcinomul
embrionar

Frecvent la copii si peste 40 ani (25%)

Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie,
deformeaza albugineea
Testicul neomogen, cu zone de necroza
hemoragica
Aspect de mozaic (zone moi alternand
cu zone dure)
Mare varietate de tipuri celulare
 Coriocarcinomul

Cea mai grava tumora testiculara

Apare intre 24 - 27 ani
Tumora mica, friabila, bogat
vascularizata
Potential mare de invazivitate locala si
metastazare
Determina ginecomastie
Rata de supravietuire mica.
 Teratomul
Apare cel mai frecvent la copii
Tumora mare, voluminoasa, neregulata
Consistenta neomogena
Aspect variat pe sectiune
Forme
 Teratomul matur – format din tesut bine diferentiat provenit
din ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm (structuri
intestinale sau respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi)
 Teratomul imatur – tesut incomplet diferentiat
 Teratomul cancerizat – apare la 26 – 33 ani, include
adenocarcinom mucoid, carcinom scuamos, rabdomiosarcom
 II. Tumori negerminale
Tumora Leydig
Dimensiuni variabile

Frecvent bilaterala

Prezinta activitate endocrina –

secreta testosteron si 19-cetosteroizi

Evolutie in 2 faze:

– Frecventa maxima prepuberala determinand masculinizare precoce,

macrogenitosomie, agresivitate

– Dupa pubertate (20-40 ani) secretia de estrogeni determina

feminizare cu ginecomastie unilaterala (adenomatoida) sau bilaterala

Prognostic favorabil
 Tumora Sertoli

Rara (2%), dimensiuni mari

Feminizanta (determina ginecomastie la
orice varsta)
Prezinta activitate endocrina (secreta
testosteron, androgeni si mai ales
estrogeni)
Relativ benigna, recidivanta
Metastaze retroperitoneale, pulmonare,
hepatice
 Tumorile granuloasei

Extrem de rare
Apar in special la tineri

Feminizante:
 ginecomastie

 adipozitate specifica

 pierderea libidoului
 Evolutia tumorilor
testiculare
3 etape de evolutie:
 Etapa initiala (descoperirea
providentiala Chevassu)
 Etapa tumorala (stare tumorala
propriu-zisa)
 Etapa tardiva
 Diagnostic clinic
1. Etapa initiala

Leziune mica
Testicul si structuri vecine
normale
Diagnostic stabilit prin:
 Ecografie
 Tomografie
 Teste de laborator (markeri)
 2. Etapa tumorala

Scrot, funicul spermatic normale

Testicul mare, greu, voluminos,
nedureros
Epididim palpabil (semn Chevassu)
Pachete vasculare dilatate
Semnul “cojii de portocala”
Hidrocel asociat (10%)
Prostata normala
 3. Etapa tardiva

Diseminari metastatice pe cale:

– Limfatica (sindrom subocluziv,
pseudopancreatita, aparare musculara)
– Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri
lombare, hepatomegalie, compresiune medulara)

Scadere ponderala
 3. Etapa tardiva

Triada tardiva de diagnostic:

Ginecomastie bilaterala dureroasa
Masa tumorala abdominala palpabila
Ganglioni supraclaviculari palpabili
Protocol de investigatii
I. Metode imagistice
Ecografia scrotala
– de electie, evidentiaza tumora, extensia
locala
Ecografia abdominala
– prezenta diseminarilor
Transiluminatia bursei
– Valoare istorica
Radiografia renovezicala simpla
Radiografia testiculara
Protocol de investigatii
I. Metode imagistice
Urografia
– Pentru stadializare
– Evidentierea metastazelor ganglionare
(indirect)
Radiografia pulmonara
– Metastaze pulmonare hematogene
– Metastaze ganglionare mediastinale
Tomografia Computerizata
– Obligatorie pentru evidentierea
metastazelor ganglionare limfatice
Rezonanta Magnetica Nucleara
– Aceleasi indicatii ca si TC
Formatiune tumorala testiculara, cu contur usor lobulat, hipoecogena,
heterogena la nivelul testiculului drept
 Ecografie Doppler
Evidenţierea pediculului vascular ramificat circumferenţial
pe suprafaţa formaţiunii cu IR = 0.4 – 0.5
 Ecografie testiculara
Foramtiune tumorala neomogena la nivelul testiculului stang
 Ecografie testiculara
Foramtiune tumorala neomogena la nivelul testiculului drept
Ecografie testiculara 2D si Doppler
Urografie intravenoasa
Suspiciune adenopatie
periaortocava
 Radiografie
pulmonara

Metastaze
pulmonare la un
caz cu tumora
testiculara
 II. Markeri biologici
tumorali
AFP ( - fetoproteina)
– VN: 1 – 15 ng/ml
– Creste foarte mult in tumorile germinale
– Cel mai frecvent creste in tumorile de sac Yolk
– Mai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame
embrionare

HCG (human chorionic gonadotropin)  si  (mai

sensibila)
– Creste in tumorile trofoblastice (93%),
coriocarcinoame (100%), carcinom embrionar (60%)
– VN: 1 ng/ml
– Valoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si
prognostic
 II. Markeri biologici
tumorali

SP1 (pregnancy specific antigen)

PLAP (placental alkaline phosphatase)
– Specific pentru seminoame, carcinoame embrionare
si teratoame

HPL (placental lactogen)

LDH (lactic dehidrogenaza)
III. Biopsia testiculara

Interzisa percutan

Efectuata intraoperator

(prin abord inghinal, dupa clamparea

funiculului spermatic)
 Forme clinice
Forma clasica
– Testicul mare, dur, greu, funicul si anexe
normale
Forma pseudoinflamatorie
Forma cu hidrocel satelit
Forma metastatica
Forme cu manifestari hormonale
– Feminizare (ginecomastie)
– Masculinizare precoce
Forma atrofica
Cancer pe testicul ectopic
Cancer testicular bilateral
Diagnostic diferential

Hidrocel
Epididimita
Hematocel
Spermatocel
Chist epididimar
Orhita
Torsiune de cordon spermatic
 Extensie tumorala

Limfatica: gg. Periaortocavi si inghinali

(rar, in cazul invaziei peretelui scrotal )
Sanghina
Mixta (sanghina si limfatica)
Prin contiguitate (la pielea scrotului)

30% descoperite in stadiul de diseminare

 Stadierea TT
Clasificarea Boden-Gibb
Stadiul I - tumori intrascrotale
Stadiul II - dezvoltare subdiafragmatica
(metastaze ganglionare decelate clinic, UIV,
limfografic, ecografic, CT)

Stadiul III - dezvoltare

supradiafragmatica (metastaze ganglionare si
viscerale decelate prin radiografii pulmonare si

osoase, CT, punctie ganglionara )

 Clasificarea TNM

T - tumora primara

N - ganglioni limfatici regionali

M - metastaze la distanta
 pT
pTx - tumora nu poate fi
demonstrata
pT0 - nu exista tumora
primara
pTis - tumora
intratubulara
pT1 - tumora limitata la
testicul
pT2 - Invazia albugineei
sau epididimului
pT3 - invazia cordonului
spermatic
pT4 - invazia scrotului
 N M
Nx - invazia ganglionara Mx - metastazele nu
nu poate fi demonstrata pot fi demonstrate
N0 - nu exista metastaze M0 - nu exista
ganglionare metastaze la distanta
N1 - metastaza in
ganglion unic < 2 cm M1 - metastaze la
distanta
N2 - metastaza in
ganglion unic intre 2 - 5
cm sau multipli < 5 cm.
N3 - metastaza in
ganglion > 5 cm
 Grupare stadiala
Stadiul 0 pTis N0 M0

Stadiul I Orice pT N0 M0

Stadiul II Orice pT N1,2,3 M0

Stadiul III Orice pT Orice N M1

 Complicatii
Sindrom ocluziv
Compresie diafragmatica
Compresie ureterala
Fracturi spontane
Compresiuni mediastinale
dispneizante
Ulceratii scrotale
 Tratament
Multimodal
Dupa stadializarea TT
Orhidectomia pe cale inghinala cu
pensarea initiala a funiculului - primul
gest terapeutic

Scheme de tratament adjuvant

functie de tipul si stadiul tumoral
 Tratament

Individualizarea tratamentului se face

dupa evaluare completa pe criterii:
– Clinice - c
– Imagistice - i
– Markeri tumorali - m
– Examen histopatologic – p:
Tip histologic tumoral
Stadiul invaziei locale
Grading
Infiltratie vasculara si limfatica
 Alternative terapeutice
Tumori seminomatoase
Stadiul I
Supraveghere – daca i+m+p - normale
Iradiere externa
m crescut
p arata tendinta la invazie vasculara si limfatica
“Second line treatment” (daca i si m arata
continuarea evolutiei)
chimioterapie
“salvage radiotherapy”
limfadenectomie adjuvanta
 Tumori seminomatoase
Stadiul II

Iradiere externa – tratament de electie

Daca i si m indica mase tumorale
reziduale: chimioterapie sau
limfadenectomie
Second line treatment (extensie
mediatinala)
radioterapie toraco-pulmonara
chirurgia metastazelor pulmonare
chimioterapie adjuvanta
 Tumori seminomatoase
Stadiul III

Iradiere externa abdominala si toracica

Chimioterapie adjuvanta
Limfadenectomie retroperitoneala (in
cazul remisiunii maselor ganglionare)
Chirurgia metastazelor pulmonare
Tumori nonseminomatoase
Stadiul I
Chimioterapie
PVB
BEP
VAB-6
VIP
CISCA II / VB IV
PVeBV
Limfadenectomie retroperitoneala daca:
– i indica metastaze retroperitoneale
– m – evolutie sub chimioterapie
– p – tendinta la invazivitate
Second line treatment
Tumori nonseminomatoase
Stadiul II

Limfadenectomie retroperitoneala

– tratament de electie

Chimioterapie

Radioterapie

Second line treatment

 Tumori nonseminomatoase
Stadiul III

Chimioterapie si radioterapie de

salvare

Chirurgia metastazelor

Limfadenectomie adjuvanta a

tumorii reziduale (discutata)

Particularitati de tratament

Tumora Leydig
benigna < 60 ani
maligna > 60 ani
chimiosensibila
rezistenta la radioterapie
prognostic bun
Tumora Sertoli - evolutie relativ benigna
Tumora granuloasei
agresiva
chimiosensibila