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 Introdução
‡ Definição
² Humor aquoso que preenche os ventrículos
cerebrais, o espaço sub-aracnóide e a cavidade
medular
‡ Funções
² Atua como um tampão mecânico para prevenir
trauma, regular o volume da pressão intracraniana
(Monro-Kellie), circulação de nutrientes, remover
produtos metabólicos do SNC , e genericamente age
como um lubrificante para o sistema.
 Introdução
‡ Formação
² Volume Ò 140 ml (adultos)
² O plexo coróide
² 0,35 ml/min (500 ml/dia)
² Renovado a cada 5-7 horas. Reabsorção pela
aracnóide.
 Introdução
‡ Formação
² Ampla participação de mecanismos que garatam
transporte ativo faz do lcr mais que mero
ultrafiltrado do plasma e garante concentrações
diferentes entre um e outro.
 As meninges
‡ Camadas de tecido conjuntivo que envolvem
todo o SNC
²  - # = externa, resistente e espessa
²  . = meninge média separada da dura-
máter pelo espaço subdural
² /- # = meninge mais interna, intimamente
aderida ao encéfalo e a medula espinhal
 As meninges
‡ Entre a aracnóide e a pia-máter está o espaço
sub-aracnóide, que contém LCR
² A BHE consiste em endotélio dos capilares e epitélio
do plexo coróide
² Altamente permeáveis a água, O2 e substâncias
lipossolúveis
² Quase impermeáveis às proteínas plasmáticas e a
maior parte das grandes moléculas orgânicas não-
lipossolúveis
²
 BHE
‡ Pode ser avaliada de uma forma objetiva, quanto
a sua integridade:
As meninges
 Indicações de punção de LCR
‡ Diagnóstico de infecções do SNC
‡ HSA
‡ Doenças desmielinizantes
‡ Neoplasias do SNC

² A única !# -01! absoluta para uma

punção lombar é a presença de infecção no sítio da
punção, de forma que uma punção pudesse propagar
a infecção às meninges.
 Coleta do LCR
‡ Feita por médico especializado

‡ Tipos de punção
² Lombar
² Sub-occipital
² Ventricular
 Coleta do LCR
‡ Punção Lombar
 Coleta do LCR
‡ Punção sub-occipital
² Decúbito lateral ou
sentado
² Entre occipital e C1
 Coleta do LCR
‡ Colhido em 2 ou 3 tubos estéreis
‡ Deve ser enviado imediatamente ao laboratório
² 1/3 dos leucócitos desintegram-se em 2 hs
² Haverá falsa hipoglicorraquia
² Bactérias como Neisseria e Haemophilus são
exigentes quanto às condições de crescimento

‡ Acidente de punção prejudica a interpretação

 Coleta de amostras
‡ Leucócitos degenerados
 Coleta de amostras
#  ' 01! ) 2
Sangue em 3 tubos decrescente uniforme
Contagem de hemácias nos > 20% de diferença < 10% de diferença
3 tubos
Aspecto do sobrenadante incolor Eritrocrômico ou
após centrifugação xantocrômico
Eritrófago ou ausente presente
Hemossiderófago
D-dímero ausente presente
Obs.: Presença ou ausência de coágulo não serve para diferenciação
 Exame do líquor
1. Físico
2. Citológico °
 °

3. Bioquímico

4. Microbiológico
5. Imunológico
 Exame físico
1. Volume (aprox. 20ml)
2. Aspecto / Cor (após centrifugação)
² RN = Límpido / xantocrômico
² > 2º mês = Límpido / Incolor ´Água de
Rochaµ
² Causas de xantocromia:
‡ Hiperbilirrubinemia
‡ Hiperproteinorraquia
‡ Hemorragia
‡ Outras: melanoma cerebral, contaminação c/ iodo
 Exame físico
3. Coágulo
² O LCR normal não forma coágulo
² Coágulo Ò fibrinogênio:
² = Lesão a BHE
² = Extravasamento de sangue a
 


  
 Exame físico
‡ Tubos de diferentes aspectos

A mudança na coloração se inicia cerca de 2h após o evento que

acarretou a hemólise e se deve a hemofagocitose«
 Exame citológico
‡ Contagem Total
² Contagem de leucócitos e hemácias
² Valores de referência:
RN = até 20 leucócitos/mm3
Adultos = até 5 leucócitos/mm3
Hemácias = zero
² Quando der alterada faz-se a contagem diferencial
 Exame citológico
‡ Contagem Diferencial
‡ Valores de referência
Linfócitos > 90 %
Monócitos 3 - 8 %
Neutrófilos 0 - 2 %
‡ Tipos celulares normais:
² Linfócitos e monócitos
² Células de revestimento (ependimárias, plexo
coróide)
 Exame citológico
‡ Contagem Diferencial
‡ Tipos celulares anormais:
² Linfócitos reativos
² Neutrófilos
² Eosinófilos
² Macrófagos
² Células neoplásicas
 Interpretação dos achados
citológicos
‡ Predomínio de LINFÓCITOS
² Causas infecciosas
‡ Meningoencefalites virais
‡ Meningite fúngica (encontro de hifas à tinta da China)
‡ Meningite bacteriana crônica
‡ Meningite bacteriana aguda (fase de recuperação)

² Causas não infecciosas

‡ Esclerose múltipla
 Interpretação dos achados
citológicos
‡ Predomínio de NEUTRÓFILOS
² Causas infecciosas
‡ Meningite bacteriana aguda
‡ M. viral e fúngica (fase inicial)
‡ Processo séptico adjacente às meninges

² Causas não infecciosas

‡ Hemorragia meningea
‡ Injeções intra-tecais (quimioterapia)
 Interpretação dos achados
citológicos

‡ MONÓCITOS/MACRÓFAGOS
² Situações com predomínio de linfócitos
² Situações com predomínio de neutrófilos
² Processo irritativo meníngeo não específico
 Interpretação dos achados
citológicos
‡ Eosinófilos
² Acima de 5%
‡ Neurocisticercose
‡ Reação a corpo estranho (válvulas)

‡ Basófilos
² Achado não específico
 Interpretação dos achados
citológicos
‡ Diagnóstico favorável
² Aparecimento de elementos mononucleares nos
processos purulentos indica evolução para a cura

‡ Diagnóstico desfavorável
² Aparecimento de neutrófilos nas infecções de
evolução crônica ou subaguda indica mau
prognóstico
 Exame bioquímico
‡ Composição química ajustada pela BHE e por
filtração seletiva do plasma
‡ Alteração bioquímica
² Alteração na permeabilidade da BHE
² Atividade metabólica alterada
² Morte celular
² Atividade imune ou inflamatória
 Exame bioquímico
‡ Proteínas totais
² Origem
‡ 80% = Sérica
‡ 20% = Síntese intra-tecal

² Valores de referência
‡ RN = 15 a 60 mg/dl
‡ Adultos = 10 a 45 mg/dl
 Exame bioquímico
‡ Proteínas totais
² Hiperproteinorraquia
‡ Aumento da permeabilidade da BHE
‡ Obstrução da circulação
‡ Síntese intra-tecal aumentada
‡ Punção traumática
 Exame bioquímico
‡ Proteínas totais
² Hipoproteinorraquia
‡ Hipoproteinemia severa
‡ Perda de liquor por rompimento ou trauma na dura
‡ Remoção de grande quantidade de líquido durante
procedimento (ANTERIOR?)
‡ Aumento da PIC
‡ Hipertireoidismo
 Exame bioquímico
‡ Glicose
² Origem plasmática
² Valor de referência
‡ 2/3 da glicemia
 Exame bioquímico
‡ Glicose
² Hiperglicorraquia
‡ Hiperglicemia

² Hipoglicorraquia
‡ Aumento da glicólise no SNC
‡ Consumo por PMN e microorganismos
‡ Hipoglicemia
 Exame bioquímico
‡ Cloretos
² Origem por transporte passivo
² Reflete apenas o equilíbrio hidro-eletrolítico do
plasma
² Inespecífico
 Exame bioquímico
‡ Desidrogenase láctica (LDH)
² Origem: tec. nervoso, leucócitos, hemácias,
tumores
² Valores de referência: relação LCR / soro (115 a
225 UI/L) até 0,1.
² Pouco específica: útil para avaliar prognóstico
² Inútil quando ocorre acidente de punção
 Exame bioquímico
‡ Desidrogenase láctica (LDH)
² Também utilizado para diagnósticos diferenciais
entre meningites tuberculosa, bacteriana e fúngica
(mais comumente tem níveis de lactato mais
elevados) de meningite virótica (geralmente valores
mais baixos).
 Exame bioquímico
‡ Outras dosagens
² Adenosina Deaminase (ADA)
² Enolase Neurônio Específica (NSE)
² Ô2-Microglobulina
 Exame microbiológico
‡ Diagnóstico de meningites bacterianas e
fúngicas
² Coleta em condições rigorosamente assépticas
² Transportar imediatamente ao laboratório
² Centrifugar em tubo estéril e usar o sedimento
 Exame microbiológico
Sedimento do
LCR

MICOBACTÉRIAS BACTÉRIAS FUNGOS

Ziehl-Neelsen Gram A fresco
Cultura (L-J) CRD Gram
AS Tinta da China
Ach Cultura
MC (Sabouraud)
Tioglicolato
TM
 Exame microbiológico
‡ Achados mais freqüentes ao Gram:
DCG - DCG + CBG - CG + BG -

‡ Não é raro que a bacterioscopia leve a resultados

errôneos, o que torna obrigatória realização da
cultura

‡ A semeadura deve ser feita logo após a coleta

 Exame microbiológico
‡ Mesmo usando amostras de LCR concentradas,
há no mínimo 10% de possibilidades de que a
cultura seja negativa
‡ Antibioticoterapia anterior a coleta do LCR
‡ Pseudomonas, Proteus mirabilis, Escherichia
coli, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter e
outros microorganismos podem ser isolados
devido a infecção hospitalar
Exame microbiológico
 Exame imunológico
‡ Proteína C Reativa
² Marcador de fase aguda
² Amplitude do processo inflamatório
 Exame imunológico
‡ Pesquisa de Antígenos Bacterianos ou agentes
patogênicos de outra natureza
² Aglutinação em látex
² Antisoros para
‡ Neisseria meningitidis A, B e C
‡ HIB
‡ S. pneumoniae
‡ Escherichia coli
‡ Incluem ainda VDRL, FTA-abs e ELISA. As
solicitações são dependentes do quadro clínico!!!
 Pressão do líquor
‡ 100-200 mmH20
² Logo que praticada a punção, sempre nas mesmas
condições: aparelho, local de punção e posição do
doente
² Denotam elevação da PIC (> meningites e HSA)
² Varia diretamente com a PV, mas não exibe
nenhuma relação constante com a PA



 MENINGITE
‡ Agentes:
² Bacterias
² Virus
² Fúngos
² Outros
Meningite Bacteriana
 Epidemiologia

‡ Vermelho = grupo B á
  Amarelo =

 

   Azul = á
 
 
 Verde = 


 



 Marrom =  

 (From
Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, et al: Bacterial meningitis in the United States in 1995. N Engl J
Med 1997;337:970-976. Copyright 1997, Massachusetts Medical Society. All rights reserved.)
 Epidemiologia
mm
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 Patogênese
‡ Bacteremia Sistêmica
‡ Defeito anatômico
‡ Vênulas da nasofaringe
‡ Foco contíguo
‡ Pós procedimanto

Replicação acelerada
 Fisiopatologia

+ Passagem de Prostaglandinas,
Componentes IL1 e TNFơ metaloproteinases
bacterianos Leucócitos e e metabólitos do
Neutrófilos
O2

Inflamação
 Fisiopatologia
‡ Ingurgitamento
encefálico
 Fisiopatologia
‡ Perda de albumina para o subaracnóide
‡ PIC elevada
‡ Alterações no fluxo sanguineo
‡ Edema vasogênico
‡ Inflamação dos vilos aracnóideos
‡ Hiperfluxo seguido de hipofluxo
‡ Hipoperfusão e trombose focais
 Quadro clínico
‡ História
² IVAS, doença febril inespecífica, otite média,
pneumonia antes ou depois

² Febre de início agudo, cefaléia, vômitos e rigidez

nucal, lombalgia, astenia e mialgias (meningococo)

² Progride com confusão, obnubilação e perda da

consciência.
 Quadro clínico

O


 





 

 

 Quadro clínico
‡ Achados físicos
² Sonolência, função mental diminuída, rigidez nucal,
sinais de Kernig e Brudzinki

‡ Tríade clássica = 44%

² Febre, rigidez nucal e alteração no estado mental

Cefaléia 95%
 Quadro clínico
‡ Sinais cerabrais focais 33% dos
² Hemiparesia, disfasia, défcit no
adultos
campo visual e desvio de olhar conujgado
‡ Menos óbvio
² Idoso, obnubilado, pneumonia, 


 
 
² Púrpura de surgimanto rápido, hipotensão, sinais de
disfunção de múltiplos orgãos, indícios de choque,
provável 3!! , quadro onde o LCR
pode estar normal e os sinais meníngeos ausentes
 Quadro clínico

Atenção para febre prolongada

‡ Medicamentosa
‡ Infecção metastática
‡ Síndrome imunológica
² Febre, artrite e pericardite 3-6 dias após inicio do
tratamento eficaz da m. meningocócica
Sinais de irritação meníngea
 ' '4 !
56!
'# 
!#)#!4!
/ 
'!
01! /#.3!' ! 7' 8 ! 7# #!
< 1 mês # '#!!

3

'!79O



 Ampicilina + Ampicilina +

 


 

' cefotaxima aminoglicosídeo
1-23 meses á
 









 Vancomicina + Meropeném (? +
# '#!!!
3
'!79


 ceftriaxona / vancomicina)
O


 cefotaxima
2-50 anos 







á
 

 Vancomicina + Meropeném (? +
ceftriaxona / vancomicina)
cefotaxima
> 50 anos 







á
 

 Vancomicina + Meropeném (? +
ceftriaxona / vancomicina)
cefotaxima
Imunidade
 


  !3  -3#!9  ' : Vancomicina +
prejudicada á
 

 8#;  : ceftriaxona/cefotaxima +
!  sulfametoxazol-trimetoprim
Fístula de LCR ou á
 

  !

# '#!!!
9 Vancomicina + Trimatoprim-
fratura de base de 


 cefotaxima / sulfametoxazol +
crânio ceftriaxona meropeném
Pós neurocirurgia ou á 
 
#8!!!
!3

- Vancomicina + Vancomicina + ceftazidima
trauma penetrante 3#!9 .!3  -!
<
! cefepima ou Vancomicina +
a


= meropeném
á  de LCR 
#8!!!
!3

-3#!9 Vancomicina + Vancomicina + ceftazidima
á 
 !3  -3#! cefepima ou Vancomicina +
<
!a


=9 meropeném
a


 



 '7'  3#!
#  

!6
 3
! 7' 8 !
%/c/ c

Penicilina CIM < 0.1 Ƭg/mL Penicilina G ou ampicilina
Penicilina CIM 0.1²1 Ƭg/mL
Penicilina CIM • 2.0 Ƭg/mL
Cefotaxima ou ceftriaxona CIM • 1.0
Ƭg/mL

%





Penicilina CIM < 0.1 Ƭg/mL
Penicilina CIM 0.1²1.0 Ƭg/mL
2/2
c
c >
Ƣ-Lactamase negativa
Ƣ-Lactamase positive

%
 ? 
%/c

(Streptococos grupo B) Ampicilina ou penicilina G
7# #!
Ceftriaxona ou cefotaxima
Vancomicina (+ cefotaxima ou
ceftriaxona)
Vancomicina (+ cefotaxima ou
ceftriaxona)
Penicilina G ou ampicilina
Ceftriaxona ou cefotaxima
Ampicilina
Ceftriaxona ou cefotaxima
Ampicilina ou penicilina G
Cefotaxima ou ceftriaxona ou
vancomicina ou cloranfenicol
Vancomicina ou meropeném ou
cefepima
Moxifloxacina ou gatifloxacina
Moxifloxacina ou gatifloxacina
Ceftriaxona ou cefotaxima ou
cloranfenicol
Cloranfenicol, meropeném ou
gatifloxacina ou moxifloxacina
Ceftriaxona ou cefotaxima ou cefepima
ou cloranfenicol
Cefepima ou cloranfenicol; ou
gatifloxacina ou moxifloxacina
trimatoprim-sulfametoxazol ou
meropeném
Cefotaxima ou ceftriaxona
 '7'  3#6!
'#  

!6
 3
! 7' 8 ! 7# #!
/2?cc%c
Meticilina sensível Nafcilina ou oxacilina; rifampicina em Vancomicina, ou meropeném
casos difíceis

Meticilina resistente Vancomicina; rifampicina em casos Linezolid ou trimetoprim-

difíceis sulfametoxazol
c- 
*
Vancomicina; rifampicina em casos Linezolid
difíceis

 %c/
Ampicilina sensível Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina

Ampicilina resistente Vancomicina + gentamicina Linezolid

Ampicilina e vancomicina resistente Linezolid

2%
2

c% Cefotaxima ou ceftazidima Meropeném ou aztreonam, ou

 %7%

/c %c

ampicilina ou trimetoprim-
sulfametoxazol
Cefepima ou ceftazidima Meropeném ou aztreonam ou
ciprofloxacina
 Agentes Etiológicos
‡ Enterovírus
‡ Herpes simples tipo 2
‡ EBV
‡ Varicela zoster
‡ Vírus da caxumba
‡ Sarampo
‡ Arbovírus
‡ Coriomeningite Linfocitária
Agentes Etiológicos - Enterovírus
 Epidemiologia - Enterovírus
‡ 60-80% das meningites / 90% das identificadas
‡ 60 sorotipos
‡ ECHO (Enteric Cytopathic Human Orphan) (28)
‡ Coxsackie grupo A (23) e B (6)
‡ Poliovírus (3)
‡ Mais frequentes:
² ECHO 4, 6, 9, 11, 13, 16, 30, 33
² Coxsackie B 2, 3, 4, 5
! !#'!
 
!

# !



 #!
# @AAB-@AA@
Espécie Porcentagem Espécie Porcentagem
Ecovírus 18 22,0 Coxsackie B4 3,2

Ecovírus 13 20,8 Ecovírus 4 3,1

Coxsackie B5 11,9 Coxsackie B3 2,4

Coxsackie B2 6,3 Coxsackie B1 2,0

Ecovírus 6 6,1 Ecovírus 30 1,8

Ecovírus 11 4,5 Ecovírus 25 1,2

Coxsackie A9 4,0 Enterovírus 71 1,1

Ecovírus 9 3,3

!# CD9E
 Fisiopatologia
‡ Hematogênica
² TGI
² Nasofaringe
‡ Neuronal
² HSV-1
‡ Oral via trigêmeo e olfatório
² HSV-2
‡ Genital via ascenção pelas raíses sacrais
 Quadro clínico ² Meningite Viral
‡ Síndrome clínica clássica
‡ Irritação meníngea
‡ Sinais menígeos: Kerning e Brudzinski
‡ Hipertensão intracraniana: cefaléia, náuseas vômitos
‡ Manifestaçoes do envolvimanto do encéfalo: agitação,
rebaixamento do nível de consciência e crises
convulsivas
‡ Curso benígno e auto limitado
 Quadro clínico - ME
‡ Cefaléia 85-100% Segunda fase
vAcometimento meníngeo
‡ Febre 80-100% vFebre mais alta
‡ Rigidez nucal 50-80% vRigidez cervical
vNáuseas
‡ Sintomas inespecíficos vVômitos
‡ Caráter bifásico vFotofobia

² Pleurodinia e pericardite podem ser achados no E9,

A6, A16 e 71. (3 últimos: mão-pé-boca)
² Lesões na boca semelhantes a manchas de Koplik
 Quadro clínico - HSV
‡ Genital primária HSV-2 Complicações
vDisestesias ou parestesias em
‡ Clínica 3-12 dias períneo e região sacral
‡ Duração 4-7 dias vRetenção urinária e constipação
vFraqueza motora em mmii
‡ Complicações vHiporreflexia
neurológicas 37% vParaparesia

‡ Achados neurológicos regridem em 6 meses

 Meningite Viral - Tratamento
‡ Suporte com reposição hidroeletrolítica
‡ Controle das convulsões presentes
‡ Isolamento respiratório em caso de meningites pelo
vírus da caxumba ou enquanto durar o aumento das
parótidas ou até 9 dias do início da doença
‡ Acyclovir
² Meningites por Herpes Vírus
 Outras causas
‡ Fúngicas ‡ Protozoóticas
² Ê
  
 ² 
 


² Ê




 ²  

² 
    ²   sp.
²   


² á
 



² Ê 
 sp.
 Outras causas
‡ Doenças sitêmicas ‡ Doença neoplásica
² LES ² Meningite do carcinoma
² Febre mediterr^anea metastático
familial ² Tu que vazam material
² Síndrome de Behçet inflamatório: Fossa
² Granulomatose de posterior
Wegener
² Síndrome de Cogan
² Sarcoidose
² Envenenaento por
chumbo
 Outras causas
‡ Processos inflamatórios do SNC
² Meningite quimica secundária a mielografia
² Anestesia espinhal/epidural ou neuracirurgia
² Vasculite cerebral granulomatosa
Obrigado