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DRA. M.

FERNANDA BESANÇON
LIPIDOS DIETA
ENTEROCIT
(TG, Col.E, FL)
O

.........................................................................
.........................................................................
DIGESTIÓN ACIDOS GRASOS

ACIDOS
GRASOS

GLICEROL TRIGLICÉRIDOS
MONOGLICÉ
-RIDOS

COLESTERO
ÉSTERES DE
L COLESTEROL

LISOLECITIN
A FOSFOLÍPIDOS

INTESTINO
DUODENO Y YEYUNO
PROXIMAL
SUPERFICIE MUCOSA
LIPOPROTEINAS
► MEDIO DE TRANSPORTE Y RESERVORIO
CIRCULANTE DE LOS LIPIDOS
► COMPLEJOS CONSTITUIDOS POR
TRIGLICERIDOS, COLESTEROL LIBRE Y
ESTERIFICADO, FOSFOLIPIDOS Y
APOLIPOPROTEINAS.
VÍA EXÓGENA DE TRANSPORTE
DE LÍPIDOS
QUILOMICRON

► Resumiendo, los quilomicrones transportan los


ácidos grasos de la dieta a los tejidos periféricos y el
colesterol al hígado, junto con la vitamina E y la
vitamina A, esta última en forma de acetato de
retinol, en un proceso donde destacan la acción de la
LPL y el receptor LRP, por un lado, y el papel de las
apolipoproteínas B-48, C-II y E, por otro.
VÍA ENDÓGENA DE TRANSPORTE
DE LÍPIDOS
VLDL, IDL, LDL
► Resumiendo, los VLDL transportan los ácidos grasos del
Hígado a los tejidos periféricos, le transfiere triglicéridos a
los HDL y reciben de estos más colesterol en un proceso
donde destacan la acción de la LPL y de la CEPT, y el papel
de la apolipoproteína CII, transformándose en moléculas
más pequeñas los IDL que en un 50% transportan ácidos
grasos y colesterol nuevamente al Hígado en un proceso
donde destacan la acción del receptor LDL:E y el papel de
las apolipoproteínas B-100 y E, y en el otro 50% se
transforman, por la acción de la LH, en moléculas más
pequeñas los LDL que transportan el colesterol a los tejidos
y al Hígado en un proceso donde destacan la acción del
receptor LDL y el papel de la apolipoproteína B-100
VÍA REVERSA DE TRANSPORTE
DE LÍPIDOS
HDL
► Resumiendo, los HDL transportan el colesterol
desde tejidos periféricos al hígado, en un
proceso directo donde destacan la acción de la
LCAT y los “receptores” ABCA1 por un lado, y
de la LH y los receptores LDL:E y LRP y por
otro y el papel de las apolipoproteínas AI, y E, y
en un proceso indirecto transfiriendo colesterol a
las otras lipoproteínas donde destaca la acción
de la CEPT.
LIPOPROTEINAS
DIAMETRO DENSIDAD
COMPLEJO (nm) (g/dl) %PROT %TG %CE %CL %PL

100 - 500 <0,95 0,5 - 2 85 2 2 7


QUILOMICRONES

30 - 80 0,95 - 1,006 8 55 12 7 18
VLDL

25 - 35 1,006 - 1,019 19 23 29 9 19
IDL

20 - 25 1,019 - 1,063 22 6 42 22 8
LDL

9 - 12 1,063 - 1,125 40 5 17 33 5
*HDL2

6- 9 1,125 - 1,21 56 3 13 3 25
*HDL3

21 - 26 1,05 - 1,11 30 5 35 9 21
Lp(a)
APOLIPOPROTEINAS
Apolipoproteina Lugar de Síntesis Lipoproteína
Función
Asociada

ApoA-I Hígado, Intestino HDL, Quilomicrón Prot. estructural de HDL, activa LCAT

ApoA-II Hígado HDL, Quilomicrón Proteína estructural de HDL

ApoA-IV Hígado, Intestino HDL, Quilomicrón Activa la LCAT


ApoA-V Hígado VLDL Cofactor de LPL
ApoB-48 Intestino Quilomicrón Proteína estructural de quilomicrón
ApoB-100 Hígado VLDL, LDL, IDL, Lp(a) Proteína estructural. Ligando LDL-R

Hígado Quilomicrón,VLDL,HDL Desconocida, podría activar LCAT


ApoC-I
ApoC-II Hígado Quilomicrón,VLDL,HDL Cofactor de LPL
ApoC-III Hígado Quilomicrón,VLDL,HDL Inhibe LPL

ApoD Otros HDL Desconocida


Quilomicrón Remanente
ApoE Hígado y macrófagos IDL, HDL Ligando para unión a receptores

ApoH Hígado Quilomicrón, VLDL, Desconocida


IDL, HDL
ApoJ Hígado HDL Desconocida
ApoL Desconocido HDL Desconocida
Apo(a) Hígado Lp(a) Desconocida
SISTEMAS ENZIMATICOS
► Lipasa Lipoprotéico Periférico (LPL) : Cataboliza Qm.
y VLDL. Activado por Apo CII, inhibido por Apo CIII,
es regulada hormonalmente.
► Lipasa Lipoprotéico Hepático (LH): Cataboliza Qm.
Remanentes, IDL y HDL2 , regulado en función de la
demanda de colesterol hepática, influyen en él los
estrógenos (-) y Progestágenos (+)
► Lecitin Colesterol Acyl Transferasa (LCAT) :
responsable de la esterificación del colesterol libre en
las HDL. Estimulado por la Apo AI y la Apo CI
SISTEMA DE TRANSPORTE
INTRAVASCULAR DE LÍPIDOS
► Proteína transferidora de ésteres de colesterol
CEPT : es la responsable de la transferencia de
colesterol éster y triglicéridos entre las
lipoproteínas. Esta proteína está inducida por un
aumento de los lípidos plasmáticos en general.
► Proteína transferidora de fosfolípidos PLTP:
es la responsable de la transferencia de PL desde
las VLDL a las HDL y la interconversión de las
HDL.
RECEPTORES
► HEPÁTICOS :
LDL-R (B-100, B-100:E, B-48:E, AI:E) ,
reconoce LDL, IDL, Qm.rem y HDL2
LRP reconoce Qm.rem y HDL2
SR-B1 reconoce HDL2
► PERIFÉRICOS :
B-100 (LDL)
ABC-AI (HDL)
► MACRÓFAGOS :
SRA (LDL oxidadas)
DISLIPIDEMIAS DEFINICIÓN
►Las Dislipidemias son trastornos del
metabolismo lipídico que se expresan por
cambios cuantitativos y cualitativos de las
Lipoproteínas, determinados por
alteraciones en la síntesis, degradación y
composición de las mismas y que por su
magnitud y persistencia causan
enfermedad.
EVALUACIÓN DEL TRASTORNO
METABÓLICO

► La evaluación se hace mediante la


determinación en el plasma de los niveles de
lípidos, existiendo un nivel normal o deseable
para cada uno de ellos, el que es diferente de
acuerdo al estado fisiológico de la persona a la
que se le mide.
DISLIPIDEMIAS ETIOLOGÍA
 Primarias : son alteraciones genéticas (defectos en
apoproteinas, enzimas, receptores etc.)
 Secundarias:
 A malos hábitos (alimentación, ingesta de alcohol,
tabaquismo, etc.)
 A enfermedades (Diabetes, R. a Insulina, Hipotiroidismo,
S. Nefrótico, Colestasia Hepática, etc.)
 A medicamentos (diuréticos tiazídicos,
β bloqueadores, etc.)
DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS
► Alteraciones de las APOPROTEINAS:
A1, B-100, CII y E
► Alteraciones de los RECEPTORES:
LDL-R, ABC-A1
► Alteraciones ENZIMATICAS:
LPL, LH, LCAT
► Alteraciones en PROTEINAS MEDIADORAS:
MTP, CEPT y otras.
► Defectos genéticos no precisados:
Apo A
► Mutaciones en el Gen que codifica Apo AI:
No existe transporte reverso, aumenta colesterol libre
en plasma y tejidos.
HDL ausente
HDL
HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR

► Mutaciones en el Gen que codifica Apo AV:


No se aproximan VLDL y QM. a LPL y se produce
severa Hipertrigliceridemia
HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
Apo B
► Alteración del Gen que codifica Apo B:
Imposibilidad de sintetizar lipoproteínas
QM, VLDL, LDL
En general es heterocigota por lo que el defecto
es leve y mayoritariamente se observa LDL
HIPOBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
► Alteración de la molécula de Apo B-100 en el
sitio de unión al receptor LDL, se une mal y se
extrae lentamente LDL
DEFECTO FAMILIAR DE APO B-100
Apo C II
► Deficiencia genética de Apo C II:
No se activa la LPL no se hidrolizan los
triglicéridos QM, VLDL

SINDROME DE HIPERQUILOMICRONEMIA
FAMILIAR
Apo E
► Alteración del Gen que codifica Apo E
sintetizando Apo E2 que no es reconocida por
los receptores Qm. Rem IDL

DISBETALIPOPROTEINEMIA
LDL-R
► Alteración del Gen que codifica el Receptor LDL,
existen más de 150 mutaciones.
No se puede catabolizar LDL ni sus precursores
por lo que su producción aumenta.
LDL

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
(Homo o heterocigota)
LDL-R
► Alteración de la proteína adaptadora que permite
la endocitosis del LDL en el Hígado, el receptor
reconoce LDL pero no puede ingresarla a la
célula, su resultado es igual al problema anterior
en el tipo homocigoto.
LDL
HIPERCOLESTEROLEMIA AUTOSOMICA
RESESIVA (ARH)
ABC-AI
► Alteración del Gen que codifica ABC-AI.
HDL no puede recoger el colesterol libre de los
tejidos, se desestabiliza y degrada rápidamente.
HDL

ENFERMEDAD DE TANGIER
LIPOPROTEINLIPASA
► Deficiencia genética de LPL su resultado es el mismo
que el déficit de Apo CII, no pueden hidrolizarse los
triglicéridos y
QM, VLDL

SINDROME DE HIPERQUILOMICRONEMIA
FAMILIAR
LIPASA HEPÁTICA
► Deficiencia genética de LH, no pueden ser catabolizadas
las lipoproteínas remanentes Qm. e IDL y está
desfavorecido el paso de HDL2 a HDL3 .
Qm. Rem, IDL, HDL o normal

DEFICIENCIA FAMILIAR DE LIPASA HEPÁTICA


LECITINACOLESTEROLACYLTRANSFERASA

► Deficiencia genética de LCAT, el HDL no puede


esterificar el colesterol para madurar y es
catabolizada, aumenta el colesterol libre en las
Lipoproteínas y tejidos.
HDL
Puede ser total : Deficiencia Clásica de LCAT
o parcial : Enfermedad Ojo de Pescado
PROTEÍNA MICROSOMAL
TRANSFERDORA DE LÍPIDOS
► Alteración del Gen que codifica MTP, como en
el déficit de Apo B, existe imposibilidad de
sintetizar Lipoproteínas por lo que
QM, VLDL, LDL

ABETALIPOPROTEINEMIA
PROTEINA TRANSFERIDORA DE
ESTERES DE COLESTEROL
► Alteraciones del Gen que codifica CEPT.
1)Déficit de CEPT : impedimento en el
intercambio de lípidos entre las LP, las HDL no
adquieren triglicéridos, se acumulan HDL
grandes, ricas en colesterol.
HDL
2)Exceso de CEPT : se intensifica el intercambio
produciendo alteración en la estructura de HDL,
desestabilizándola y favoreciendo su
degradación.
HDL
OTRAS PROTEINAS
RELACIONADAS

► Alteración de la Lipasa ácida lisosomal


Enfermedad de Wolman
► Alteración de transportadores que limitan la
absorción de colesterol y esteroles de las plantas
y favorecen su excreción por la bilis provocando
su acumulación Sitosterolemia
DEFECTOS GENÉTICOS NO
PRECISADOS
► HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR
QM, VLDL
► HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA
LDL, VLDL
► HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA
LDL
► HIPERALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR
HDL
DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
A MALOS HÁBITOS
I- ALIMENTARIOS :
1- El exceso de COLESTEROL aumenta los niveles de LDL en una
gran proporción de la población por falla en el sistema de
regulación (disminuye la síntesis hepática y periférica de receptores
de LDL). LDL
2- El exceso de GRASAS: las grasas saturadas e hidrogenadas
elevan los niveles de colesterol LDL (reducirían la actividad de la
ACAT, aumentando la proporción de C. libre y así disminuirían la
síntesis de receptor LDL). LDL
3- El exceso de GLÚCIDOS aumenta la síntesis y secreción de
VLDL (por aumento de la insulina y de la síntesis de TG.)
VLDL
4- El exceso de CALORÍAS aumenta la producción hepática de
VLDL (aumenta síntesis de triglicéridos). VLDL
SECUNDARIAS A MALOS HÁBITOS

II- SEDENTARISMO : implica bajo gasto energético y por lo


tanto exceso de todo lo antes descrito.
Malos Hábitos alimentarios + Sedentarismo = Obesidad
OBESIDAD INSULINORRESISTENCIA
VLDL HDL
III- ALCOHOL :inhibe la oxidación hepática de los ác. grasos
libres promoviendo la síntesis de triglicéridos y la secreción de
VLDL.
VLDL
IV- TABACO : el consumo de cigarrillos produce disminución
del nivel de HDL.
HDL
SECUNDARIAS A ENFERMEDADES
► Hipotiroidismo : la hormona tiroidea favorece la
expresión del Receptor LDL-R, regula la CEPT y la
LH, por lo que su déficit disminuye el catabolismo
de las lipoproteínas.
LDL y VLDL
► Diabetes Mellitus II e insulino resistencia: la
insulina regula la actividad de la LPL,en insulino
resistencia la LPL está inhibida y se disminuye la
degradación de VLDL y Quilomicrones, esto
aumenta la actividad de la CEPT, se altera la
estructura de HDL y favorece su degradación.
VLDL, HDL, incluso puede QM
SECUNDARIAS A ENFERMEDADES
► Obesidad: induce una mayor secreción de VLDL por parte del
Hígado al existir mayor sustrato calórico tanto en período post
prandial como en ayunas. También induce a Insulino Resistencia
y a las consecuencias descritas en la diap. Anterior.
VLDL, HDL
► Colestasia Hepática : al estar bloqueada la excreción biliar, se
bloquea también la excreción de colesterol, el hígado sintetiza una
lipoproteína rica en colesterol libre y fosfolípidos la Lp X que se
deposita en diversos tejidos. LDL
SECUNDARIAS A ENFERMEDADES
► S. Nefrótico : altera los niveles de lipoproteínas
sobre todo LDL por un mecanismo aun no
aclarado, se piensa que el hígado aumenta la
síntesis de Apo B como una respuesta
compensadora, frente a la pérdida de P. Oncótica.
LDL, VLDL
► Insuficiencia Renal Crónica: se produce
hipertrigliceridemia por alteración en el
catabolismo de las lipoproteínas, por defecto en la
actividad de la LPL (por exceso de Apo CIII y Tb.
por la existencia de un inhibidor que se acumula)
VLDL
SECUNDARIAS A MEDICAMENTOS
► Estrógenos: aumentan VLDL estimulan síntesis
de Apo B100 y aumentan HDL por inhibición
de la lipasa hepática.
► β bloqueadores: aumentan los niveles de VLDL
disminuyendo al mismo tiempo HDL.
► Diuréticos Tiazídicos: aumentan los niveles de
LDL y se han asociado a un aumento de la
resistencia insulínica. Todo esto en altas dosis
► Andrógenos :disminuyen los niveles de HDL y
aumentan los de LDL.
► Progestágenos: disminuyen los niveles de HDL
CLASIFICACIÓN
SEGÚN EL LIPIDO PREDOMINANTE

1.- HIPERCOLESTEROLEMIA.

2.- HIPERTRIGLICERIDEMIA.

3.- HIPERLIPIDEMIA mixta.

4.- DÉFICIT DE HDL aislado.


HIPERCOLESTEROLEMIA

Hipercolesterolemia Poligénica
PRIMARIA Hipercolesterolemia Familiar (heterocigota)
Defecto Familiar de Apo B100

MALOS HÁBITOS : Dieta con Exceso de Colesterol y Grasas


saturadas
SECUNDARIA PATOLOGÍAS: Hipotiroidismo, Colestasis, S.Nefrótico

MEDICAMENTOS: Andrógenos.
HIPERTRIGLICERIDEMIA

PRIMARIA Hipertrigliceridemia Familiar

MALOS HÁBITOS : Dieta con Exceso de H.de Carbono, Alcohol.


, Sedentarismo.
SECUNDARIA PATOLOGÍAS: D.Mellitus, Obesidad, Insuf. Renal.

MEDICAMENTOS: Estrógenos, β bloqueadores, Diuréticos


Tiazídicos.
HIPERLIPIDEMIA MIXTA

PRIMARIA Hiperlipidemia Familiar Combinada.

Disbetalipoproteinemia familiar

MALOS HÁBITOS : Dieta Excesiva en Colesterol, Grasas, H.de


. Carbono, Alcohol.

SECUNDARIA PATOLOGÍAS: D.Mellitus, Obesidad, Hipotiroidismo,


S.Nefrótico

MEDICAMENTOS: Estrógenos, β bloqueadores, Diuréticos Tiazídicos.


DÉFICIT DE HDL AISLADO

PRIMARIA Hipoalfalipoproteinemia

MALOS HÁBITOS : Dieta Excesiva en H.de Carbono, Tabaquismo


, Sedentarismo

SECUNDARIA PATOLOGÍAS: D.Mellitus, Obesidad.

MEDICAMENTOS: β bloqueadores, Esteroides Anabólicos y


, Progestágenos.
CLASIFICACIÓN
DE FREDICKSON
(basada en diferentes patrones de elevación de las lipoproteínas)

Patrón de Lípidos plasmáticos Lipoproteínas plasmáticas


hiperlipoproteína elevados elevadas

TIPO 1 Triglicéridos Quilomicrones

TIPO 2A Colesterol LDL

TIPO 2B Colesterol y triglicéridos LDL y VLDL

TIPO 3 Triglicéridos y Colesterol Remanentes de Quilomicrones e


IDL
TIPO 4 Triglicéridos VLDL

TIPO 5 Triglicéridos y Colesterol Quilomicrones y VLDL


Grupos de fármacos
► Inhibidores de HMG CoA reductasa
(Estatinas)
► Secuestradores de Ácidos Biliares LDL-R
(Resinas)
► Inhibidores selectivos de absorción de
colesterol (Ezetimibe)

► Ácido Nicotínico
(Niacina)
► Derivados del Ácido Fíbrico VLDL
(Fibratos)
► Aceites de Pescado
(Omega 3)
(-)

(-) LDL-R
Estatinas. Mecanismo de Acción

► Inhibición competitiva de HMG-CoA reductasa


(paso limitante en la síntesis de colesterol)
Disminuye el C. en el Hepatocito
Aumenta la síntesis del receptor hepático de
LDL.
► Efectos extralipídicos (mejoría en la dilatación
vascular, oxidación LDL, fact. Trombóticos y
de la PCR insinuando un efecto antinflamatorio)
Estatinas. Utilidad principal
► Las Estatinas han demostrado ser los más potentes
reductores del Colesterol LDL, esto asociado a los
efectos extralipídicos, las hacen ser el fármaco de
primera línea en el tratamiento y prevención de la
Enfermedad Coronaria.
Efectos Adversos de Estatinas
► Compromiso Hepático: se han observado
aumentos de las transaminasas en un 0,5 a 2% de
los casos y son dosis dependientes.
► Miositis : ocurre en el 0,2 a 0,4% de los pacientes,
puede evitarse usando mínima dosis efectiva. El
efecto más temido es la rabdomiolisis que lleva a
la I.R. Es muy poco frecuente, pero hay que estar
alerta a los síntomas, ante la sospecha debe
suspenderse.
Resinas. Mecanismo de Acción
Bloquean la recirculación enterohepática de
sales biliares Depleción de sales biliares
hepáticas Aumento de la conversión de
colesterol a sales biliares Disminución del
C. en el hepatocito Aumento receptores
LDL-R hepáticos.
Resinas. Utilidad Principal
► Su efecto reductor del Colesterol LDL es más
débil, por lo que rara vez se usan solas, su mayor
utilidad es combinarlas con las Estatinas ya que
logran reducir el LDL en un 12 a 16%, efecto
que supera el doblar la dosis de Estatina (6%).
Resinas. Efectos Adversos
► No se absorben, por lo que no son tóxicas, pero
son mal toleradas por sus efectos secundarios
gastrointestinales (flatulencia, náuseas... sobre
todo constipación)
► En algunos personas se produce un aumento de la
producción de VLDL y por lo tanto de TG
(contraindicadas en pacientes con TG>400mg/dl)
► Interfieren con la absorción de otros
medicamentos.
Ezetimibe. Mecanismo de Acción
► Se une al borde en cepillo del intestino delgado
► Inhibe selectivamente la absorción intestinal del colesterol.
► No tiene grandes efectos administrado en monoterapia, pero
combinado con Estatinas potencia en forma muy significativa la
acción hipolipemiante de éstas (60%)
► Raramente presenta efectos colaterales, pero se ha descrito miopatía y
también rabdomiolisis, hepatitis, pancreatitis y trombocitopenia.
Efectos raros pero graves por lo que deben tenerse en cuenta.
Niacinas. Mecanismo de acción
Niacinas. Mecanismo de acción
La lipólisis en el tejido adiposo.

La síntesis de TG en el Hígado.

La actividad de la LPL
TG
La síntesis de ApoB100 y de VLDL

El catabolismo de la ApoA1 HDL


Niacinas. Utilidad Principal
► Son las más efectivas en mejorar la Dislipidemia
Aterogénica ya que pequeñas dosis disminuyen
los TG y aumentan el nivel de HDL.
► Son muy mal toleradas por lo que no se utilizan
de primera línea sino combinadas con Estatinas.
Niacinas. Efectos Adversos
► Gastrointestinales : diarrea, náuseas, vómitos, flatulencia y
activación de úlcera péptica.
► Piel : flushing que llega a ser muy molesto.
► Hepatotoxicidad sobre todo en dosis altas (debe sospecharse
ante una disminución dramática del colesterol)
► Hiperuricemia.
► Hiperglicemia
Fibratos. Mecanismo de acción
Activación de PPAR alfa (receptor activador de
la proliferación de peroxizomas):
Apolipoproteina C-III actividad de LPL TG
Actividad de Lipasa Lipoproteica TG
Oxidación de ácidos grasos TG

Síntesis de Apo A1 HDL


Fibratos. Utilidad Principal
► Su principal uso es en las hipertrigliceridemias
severas con riesgo de pancreatitis.
► Son muy útiles en la Dislipidemia Aterogénica,
en especial para disminuir triglicéridos, pueden
utilizarse en primera línea o combinados con
Estatinas.
Fibratos. Efectos adversos
► En general son bien tolerados, producen algunas
molestias gastrointestinales.
► Aumentan la litogenicidad de la bilis por lo que
pueden producirse cálculos.
► Se unen mucho a la Albúmina por lo que
potencian el efecto de otros fármacos.
► Combinado con Estatinas, aumenta el riesgo de
miositis y por lo tanto de rabdomiolisis.
Aceites de Pescado (Omega3)
Mecanismo de Acción
Secreción hepática de VLDL
Catabolismo de VLDL
Catabolismo de Quilomicrones

Indicado en Hipertrigliceridemia