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HEMATOLOGIE

PEDIATRIQUE

( Cours under graduate)

Pr. NGIYULU MAKUALA RENE


PLAN GENERAL
1. Hémogramme pédiatrique
2. Pathologie des globules rouges:
• Les anémies
• Incompatibilité foeto maternelle
• Pathologies de la membrane
érythrocytaire
• Hémoglobinopathies
• Enzymopathies
• Anémie de Fanconi
3. Pathologies de l’hémostase
• Maladie hémorragique du nouveau-né
• Hémophilies
• Maladie de Von Willebrand
• Thrombasthénie( Glanzman)
• C.I.V.D.
4. Pathologie des globules blancs
• Neutropénies
• Lymphocytose aigue bénigne
• Mononucléose infectieuse
• Leucémies aigues( LAL)
HEMOGRAMME
PEDIATRIQUE
LIGNEE ERYTHROCYTAIRE
 A la naissance: polyglobulie( Hb> 17g/dl; GR
> 5 millions/mm3)

 1è – 3è sem.: Hémolyse physiologique(Hb↓)

 3è – 6è mois: Hb ↓ ↓( 11 – 10 g/dl)

 10 ans: Hb↑…14g/dl
LIGNEE DES GLOBULES
BLANCS
 Naissance: GB> 15.000/mm3; FL(N>L)

 1 mois – 4 ans: GB↓; FL (L>N)

 4 – 10 ans: GB ( 4000-10.000) FL( N=L)

 > 10 ans : GB ( 4000 – 10.000) FL( N>L)


LIGNEE PLAQUETTAIRE
• RAS
MYELOGRAMME
 Naissance: L.E(40%); L.G.(60%); M/E: 1.5

 Fin 1è sem.:L.E( 10%): L.G(80%); M/E: 6.5

 Fin 2è mois: L.E(40%): L.G (60%): M/E: 1.5


LES ANEMIES
1° Définition: Diminution de la masse
hémoglobinique circulante;
valeur normale de l’Hb: 14 à 16 g/dl
2° Causes d’erreur :
a. anémie masquée par une
hémoconcentration(déshydratation)
b. fausse anémie par hémodilution(cirrhose
ascitique)
3° Caractérisation de l’anémie
* Partant des valeurs de l’Hb, l’Ht et la
numération des GR, on peut calculer les
indices érythrocytaires:
- VGM :Volume globulaire moyen
Normale:90±10 Fl
VGM entre 80-100fl: anémie
normocytaire
VGM< 80fl: anémie microcytaire
VGM > 100fl: anémie macrocytaire
- TCMH: Teneur corpusculaire moyenne en
Hb
Valeur normale: 30±2 pg
TCMH entre 28-32pg: anémie
normochrome
TCMH<28pg: anémie hypochrome
NB: Pas d’anémie hyperchrome
- CCMH: Concentration corpusculaire
moyenne en Hb
Valeur normale: 33±2%
CCMH entre 31-35%: anémie
normochrome
CCMH <31%: anémie Hypochrome
* Caractérisation de l’anémie par les
réticulocytes
• Valeur normale: 25-80 X10 9/l
• Valeur abaissée: anémie arégénérative
• Valeur augmentée: anémie régénérative
4° Signes cliniques:
2 types
- Signes dus à l’hypoxie tissulaire
- Signes dus au mécanisme d’adaptation de
l’organisme
• Hypoxie tissulaire, responsable de
asthénie, céphalées, vertiges,
bourdonnement d’oreilles, dyspnée
d’effort, pâleur cutanéomuqueuse

• Mécanisme d’adaptation ,responsable de:


Polypnée superficielle, tachycardie,
hypotension, souffle systolique fonctionnel
• La symptomatologie dépend de l’intensité
de l’anémie, de sa rapidité d’installation,
de l’âge du patient et de son état cardio-
vasculaire
5° Mécanismes physiopathologiques

• Chaque jour, hémolyse physiologique =


érythropoïèse physiologique
• Rupture de l’équilibre = anémie
6° Causes de l’anémie
- perte exagérée (anémie d’origine
périphérique)
- défaut de production (anémie d’origine
centrale)
• Perte exagérée(origine périphérique):
- hémorragie(traumatismes, maladies hémor-

ragiques, brûlures étendues)


- hyperhémolyse
• Hyperhémolyses
• Causes globulaires(intrinsèques)
1. Anomalies de la membrane
(sphérocytose héréditaire, elliptocytose)
2. Anomalies hémoglobiniques
(thalassémies et drépanocytose)
3. Déficit enzymatique (G6PD et PK)
• NB: Toutes ces causes sont héréditaires
sauf la maladie de Marchiafava
Micheli ou hémoglobinurie
paroxystique nocturne(maladie
acquise)
• Causes extraglobulaires(extrinsèques)
1. Causes immunologiques
- Incompatibilité foeto-maternelle
- Immuno-allergies médicamenteuses
- transfusions incompatibles
- autoimmunes et isoimmunes
2. Causes infectieuses et parasitaires
- Paludisme
- Sepsis(à Perfringens)
3. Causes toxiques
- les venins
- les métaux lourds(plomb)
- les champignons
4. Causes mécaniques
- les prothèses valvulaires
- le SHU
• Défaut de production (origine centrale):
- Insuffisance quantitative de
l’érythropoïèse
- Insuffisance qualitative de l’érythropoïèse
• Insuffisance quantitative de l’érythropoïèse
1. Les aplasies médullaires
2. Les érythroblastopénies
3. Les envahissements médullaires
• Insuffisance qualitative de l’érythropoïèse
1. Anomalies de synthèse de l’Hb(carence ou
trouble d’utilisation du fer)
2. Anomalies de synthèse de l’ADN(carence en
B12, folates,protéines)
3. Anomalies de régulation(insuffisance
rénale, thyroïdienne, hypophisaire)
4. Anomalies des cellules souches
(dysérythropoïèse congénitale, dysmyé-
lopoïèse acquise)
LA SPHEROCYTOSE HEREDITAIRE OU MALADIE DE
MINKOWSKY CHAUFFARD
INCOMPATIBILITES
FOETOMATERNELLES
INCOMPATIBILITES
FOETOMATERNELLES
1. FACTEUR RHESUS

2. SYSTÈME ABO

3. Groupes sanguins mineurs


INCOMPATIBILITE RHESUS
• Pathogénie
1. Préalables
• Mère : rhésus négatif
• Père : rhésus positif
• Fœtus: rhésus positif
2. Quantité de sang→barrière placentaire:0.25 ml
3. Effet protecteur du système ABO
• Mère du groupe 0
• Fœtus du groupe A ou B
Epidémiologie
1. Incidence 1ère ©:< 10%(pas de
sensibilisation antérieure)
>10%(transf. rh+,avort.)
2. Incidence © suivantes: ↑ ↑ si pas de
prophylaxie
Symptômes cliniques
• Ictère au J1, foie et rate ↑ volume

• Mort-né:hydrops foetalis
Diagnostic

1. Hb< 10 g/dl

2. Coombs indirect (mère) direct (n.né): +/-

3. Tx de bilirubine: diagramme de Diamond


Diagramme de Diamond
Traitement
1. Préventif: Rhesogamma (Rhogam)<72h
2. Symptomatique
• Photothérapie
• Alb.humaine: 1 g/Kg/iv
• Phéno.5- 10mg/Kg
• Clofibrate

3. Exsanguino-transfusion
Exsanguino-transfusion
1. Quantité de sang: 2X 85 ml/Kg (n.né);
2 X 108 ml/Kg (Prématuré)
2. Groupe sanguin
• Incompatibilité Rhésus: Rh- iso groupe
• Incompatibilité ABO: groupe 0 Rh égal
• Incompatibilité S/gr : S/gr - iso groupe
INCOMPATIBILITE ABO
• Pathogénie
1. Gs mère: 0
2. Gs père : A,B,AB
3. Gs fœtus: A,B
4. Prématuré < n.né a terme
5. Substances Ag-like→AC immuns IgG
chez la mère
Symptômes cliniques
• Ictère + hépato splénomégalie au J1

• Mort né: hydrops foetalis( rare)


Epidémiologie
• Incidence 1ère ©: 20%

• Foetus affectés : 10%


Diagnostic
1. Hb: < 10 g/dl

2. Coombs: direct et indirect +/-

3. Tx de Bilirubine: diagramme de Diamond


Traitement
1. Symptomatique
• Photothérapie
• Albumine humaine
• Phénobarbital
• Metalcoporphyrine

2. Exsanguino-transfusion
INCOMPATIBILITE SOUS
GROUPES ERYTHROCYTAIRES
• Pathogénie
1. Mère: s/gr négatif
2. Père: s/gr positif
3. Fœtus: s/gr positif
4. Quantité de sang →placenta< 0.25 ml
5. Effet protecteur du système AB0:
• Foetus A ou B
• Mère gs:0
Traitement
1. Préventif: transfusion sang phénotypé
chez toutes les femmes et jeunes filles

2. symptomatique: cfr supra

3. Exsanguino-transfusion: cfr supra


PATHOLOGIE DE LA
MEMBRANE ERYTHROCYTAIRE:

SPHEROCYTOSE HEREDITAIRE
OU MALADIE DE MINKOWSKY
CHAUFFARD
Epidémiologie
1. Maladie héréditaire: transmission
autosomique dominante(atteinte d’un
gène réglant la synthèse d’une protéine
de la membrane du GR)
2. Répartition géographique mondiale:
race blanche>race noire
Pathogénie
• Anomalie constitutionnelle du cytosquelette:↓
quantitative de la spectrine
• Déstabilisation des portions membranaires du GR
• Apparition des microvésicules libérées
• ↓ du rapport surface/volume érythrocytaire
• Transformation du discocyte en sphérocyte
• Sphérocyte = GR rigide et déshydraté
• Séquestration dans la rate et destruction
• Splénomégalie
Symptômes cliniques
1. Hémolyse chronique:
• Subictère
• Bosses crâniennes↑ volume
• Retard staturo-pondéral
• Splénomégalie+++hépatomégalie+/-
2. Hémolyse aigue
• hémoglobinurie
Diagnostic
1. Formes habituelles
Découverte dans la petite
enfance(ictère, anémie chronique peu
intense, splénomégalie)
2. Formes modérées
Découverte souvent à l’âge
adulte(stress, infection, grossesse,
effort physique)
3. Formes sévères
Découverte à le naissance(ictère
néonatale → exsanguinotransfusion)
Examen paraclinique
• Tableau hématologique :
- anémie normochrome normocytaire,
VGM et TCMH normaux; CCMH ↑;
- frottis sanguin → présence des
sphérocytes
• Confirmation du diagnostic
- fragilité osmotique des GR↑ aux
solutions hypotoniques
Evolution et complications
• Habituellement, maladie bien tolérée;
transfusions rares
• Par moment, crise de déglobulisation
aigue
• Lithiase vésiculaire
Traitement
1. Splénectomie
2. Acide folique: 5 mg/j
3. Vaccin: pneumovax( si
splénectomie<5ans)
4. Transfusion des GR concentrés: 10 – 15
ml/Kg si déglobulisation aigue
ANOMALIE ENZYMATIQUE:

DEFICIENCE EN
GLUCOSE-6-PHOSPHATE
DESHYDROGENASE
Etiologie
• Maladie héréditaire
• Transmission: mode récessif lié au sexe(le
gène de la G6PD est situé sur le chrX)
• Atteinte des garçons essentiellement
(rarement les filles)
• Transmission par la mère habituellement
hétérozygote
• NB: Un seul chr.X est actif dans chaque
cellule de la femme. Chez les sujets
normaux, activité enzymatique identique
dans les 2 sexes
Etiologie
• La femme hétérozygote représente à
l’égard du chr.X une mosaïque constituée
de 2 populations cellulaires différentes
pouvant être d’importance inégale
• Certaines cellules ayant comme chr
inactivé l’X taré ont un taux de G6PD
normal, d’autres ayant comme chr inactivé
l’X normal sont dépourvus de G6PD
• Suivant la proportion respective de ces 2
populations cellulaires, le taux global de
G6PD sera ± élevé
Epidémiologie
1. Maladie cosmopolite
2. Fréquence plus importante: race noire,
bassin méditerranéen, juifs sépharades,
population d’Extrême Orient
Physiopathologie
• G6PD: enzyme-clé de la glycolyse
aérobie, seule source de production du
NADPH
• NADPH, coenzyme de la Glutathion
réductase
• Glutathion réductase, régénération
glutathion réduit
• Glutathion réduit, élimination des
péroxydes(H2O2)
Physiopathologie
• En temps normal, activité résiduelle suffit
• Addition d’une agression oxydante:
- baisse du NADPH
- accumulation des péroxydes
- altération des protéines membranaires et
de la globine qui précipitent sous forme
des corps de Heinz.
- GR rigides, circulation difficile dans les
capillaires→ hémolyse
Physiopathologie
• NB: Parmi les variants déficitaires:
- Chez les noirs, l’activité enzymatique
résiduelle est de l’ordre de 10-20% de
celle du sujet normal
- Chez le méditérranéen, le déficit est plus
profond et est de l’ordre de 1-10%
• h
Quelques substances
oxydantes
• Les antipaludéens(quinine, primaquine)
• Les sulfamides
• La nitrofurantoïne
• L’acide nalidixique
• Le niridazole
• Le chloramphénicol
• Les quinolones
• Le bleu de méthylène
Quelques substances
oxydantes
• Les produits chimiques(nitrate,
phénylhydrazine,naphtalène,trinitrotoluène
• Les végétaux(fèves)
• Certaines infections(les hépatites, la
mononucléose infectieuse, les
pneumococcies

• NB: la liste n’est pas exhaustive


Manifestations cliniques
• Souvent, accidents hémolytiques aigus
• Rarement, anémie hémolytique chronique
ou anémie néonatale
1.Accidents hémolytiques aigus
- Sujets de race noire: hémolyse brutale 1-
3j après prise d’un médicament
habituellement un antimalarien
L’hémolyse se traduit par une sthénie
brutale, un subictère, des douleurs
abdominales, des urines foncées
Manifestations cliniques
- Sujets méditerranéens: hémolyse brutale
après absorption des fèves ou inhalation
de leur pollen pendant la floraison
Tableau clinique plus sévère avec
malaise général, fièvre, urines foncées,
choc, anurie
Manifestations cliniques
2. Anémie hémolytique chronique
• Manifestation rare, tableau d’une anémie
chronique
• L’hémolyse peut s’accentuer au cours des
maladies fébriles
3. Ictère néonatale
• Inauguration de la maladie en période
néonatale
• Tableau d’ictère hémolytique néonatal
sans incompatibilité
Diagnostic biologique
• Hémogramme: anémie normochrome
normocytaire, réticulocytose élevée,
présence des corps de Heinz, leucocytose
discrètement élevée, plaquettes normales,
• Dosage de l’activité par spectrophotométrie
en UV
• NB: Dosage de l’activité enzymatique en
dehors de la période aigue d’hémolyse et de
transfusion
Evolution et pronostic
• Généralement bon
• Faire attention à l’hémoglobinurie car
danger d’insuffisance rénale aigue
Traitement
• Préventif: éviter contact avec les produits
oxydants.
• Si hémoglobinurie: hyperhydratation,
alcalinisation
• Symptomatique: transfusion si anémie
profonde, acide folique
HEMOGLOBINOPATHIE:

DREPANOCYTOSE
ANEMIE SS
Définition et Historique
1. Hémoglobinopathie due à la présence de
l’Hb S

2. 1910: Herrick au Canada

3. 1950: Parent à Lubumbashi( RDC)


Etiologie
1. Maladie héréditaire
2. Mutation génétique bras court chr.11: 6è
codon exon I GAG→GTG
3. Substitution d’un AA par un autre sur la ᵦ
globine: 6GLU→val
4. Hb normale α2β2
5. Hb S α2β2s
Epidémiologie

• Afrique: Sud du Sahara


• Afrique centrale: 4 – 40 %(AS)
• RDC: 2% de SS à la naissance
• Bassin méditerranéen, péninsule arabo-
indienne
• USA(Nord et Sud), Antilles
Physiopathologie
1. Hypoxie→polymérisation
HbS→tactoides→falciformation
2. Obstruction capillaire
3. Effet bolus: passage forcé
4. Retour dans la grande
circulation→défalciformation
5. Multiples falciformations-
défalciformations →dommage
membranaire
Physiopathologie
6. Passage passif des ions
7. Ouverture des canaux de
déshydratation(canal Gardos, cotransport
Chlore/Potassium)
8. Déshydratation cellulaire → drépanocyte
irréversible
9. Adhésion des réticulocytes de stress et
des GB à l’endothélium vasculaire
Physiopathologie
10. Stimulation des cytokines inflammatoires
Conséquences: - anémie chronique(durée
de vie des GR drépanocytaires 15 à20 j)
- crise vasoocclusive
11. Asplénie fonctionnelle
12. Altération de la voie alterne du
complément
13. Déficit en opsonines
Conséquences: Infections à
répétition(surtout pneumocoque et
H.influenzae)
Signes cliniques
Trois ordres des signes:
1. Crises douloureuses dites vaso-
occlusives

2. Anémie chronique exacerbée par


moment
- hyperhémolyse
- séquestration splénique
- aplasie médullaire(Parvovirus B19)
Signes cliniques
3. Infections à répétition surtout germes
encapsulés(pneumocoque et H. influenzae)
4. Apparition des premiers symptômes après
6 mois
- hand foot sd
- infections(méningite, pneumonie,
ostéomyélite)
- anémie sévère→ transfusions
Signes cliniques
5. En état d’accalmie, on reconnaît SS par
- bosse frontale
- arcades dentaires proéminentes
- subictère ou ictère
- abdomen ballonné
- retard staturo-pondéral
Signes cliniques
NB: Bien que tous les facteurs qui
concourent à la gravité de la maladie ne
soient pas encore tous identifiés, on
sait cependant que certains modulent
sa gravité:
1.la présence de l’Hb F
2.L’association avec l’alpha thalassémie
3.L’appartenance aux haplotypes(haplotype
Centre Afrique: évolution sévère)
Complications de la
drépanocytose
1. SNC: Avc→épilepsie
2. Yeux: décollement de la rétine→cécité
3. Cœur: cardiomégalie, cardiomyopathies
4. Thorax: crise thoracique aigue(infection,
infarctus du poumon, embolie
pulmonaire)
5. Abdomen : crise mésentérique, lithiase
vésiculaire, fibrose hépatique( cirrhose)
Complications
6. Rein : hyposténurie, syndrome
néphrotique, néphrosclérose avec IR
terminale
7. Organe sexuel masculin:priapisme
8. Membres inf. : ulcère des malléoles
9. Os: ostéomyélite, nécrose aseptique de la
tête fémorale
Diagnostic
1. Présomption:
• Données anamnestiques
• Test de falciformation(test d’Emmel, test
de solubilité)
2. Certitude
• Analyse DNA(PCR)
• Electrophorèse Hb( acétate de
cellulose,electrofocusing, gel d’agarose)
Traitement
1. Préventif: conseil génétique

2. Général: vaccination, pénicilline orale,


acide folique

3. Symptomatique

4. Radical
Traitement symptomatique
1. Période inter critique:
• Consultations médicales régulières
• Mesures hygiéno diététiques
• Hydroxyurée: dose 20-30mg/kg/j ;
conditions: crises subintrantes, AVC,TCA
2. Périodes critiques
• Crise douloureuse vaso occlusive: hyper
hydratation, analgésiques
• Crises hématologiques: transfusion du
culot globulaire
Traitement des crises
particulières
1. Priapisme:

• Etilephrine(α-β adrénergique): 10 mg
• Ponction vidange du corps caverneux
• Sédatif: phénobarbital
Traitement radical
1. Génotypique: génie génétique
(recherches en cours)

2. Phénotypique: greffe médullaire


• Disparition des crises hématologiques
• Bagage génétique S inchangé
Pronostic
1. Avant 5 ans: tx de mortalité de 50%

2. Entre 5 – 15 ans: tx de mortalité de 25%

3. Entre 15 – 25 ans:tx de mortalité de 10%

4. Plus de 25 ans: tx de mortalité de 5 %


Anémie par carence martiale
• Définition: ↓ de production de l’hb par
carence en fer
• Synonymes: anémie ferriprive, anémie
sidéropénique
• C’est la plus fréquente des anémies
Physiopathologie
• A l’état physiologique, les entrées
compensent juste les sorties
• En cas de déficit, le seul mécanisme de
résorption est l’absorption digestive
• Les manifestations vont évoluer dans 3
stades successifs:
1. ↓ des réserves→ ↑ de l’absorption
intestinale + ↑ de la synthèse de la
transferrine
Physiopathologie
2. ↓ du fer circulant traduit une↓ des réserves
3. retentissement sur l’érythropoïèse car fer livré
insuffisamment aux érythroblastes → ↓ de la
synthèse de l’hb → hypochromie
↑ des mitoses érythroblastiques →
microcytose
NB: carence en fer→ ↓ des composés contenant
le fer héminique(myoglobine, cytochrome,
catalases, peroxydases): explication des
signes extra hématologiques des carences en
fer
Diagnostic
1. Signes cliniques
• Syndrome anémique domine le tableau:
asthénie, signes cardiorespiratoires
• Signes extra hématologiques :
- trouble de phanères(ongles fragiles,
cheveux secs et cassants)
- Signes digestifs(perlèches, stomatites,
glossites)
- Signes cutanés: exceptionnels(prurit
vulvaire et anal)
Diagnostic

- autres signes:↓ activité physique, ↓


performance intellectuelle visible surtout chez
l’enfant
NB: On ne note ni adénopathies ni
hépatosplénomégalie
Diagnostic
2. Signes biologiques
• Hémogramme:
- anémie hypochrome microcytaire;
- anisocytose, poïkylocytose, parfois cellule
cible
• - réticulocytes ↓ parfois normaux;
• - GB et plaquettes normaux
• - frottis: GR pâles, centre décoloré avec
un liséré d’Hb au pourtour(annulocytose)
Diagnostic
• Fer sérique <10μmol/l(<60μg/dl)
• Capacité totale de fixation de la
transferrine augmentée >65μmol/l
(>350μg/dl)
• Ferritine ↓(<15ng/ml)
Diagnostic
3. Diagnostic étiologique
a. Les hémorragies chroniques →80% des
anémies ferriprives
• Pertes digestives: hernie hiatale, ulcère,
gastrite médicamenteuse, varice
œsophagienne, tumeur, polype,
diverticulose, rectocolite, parasitoses
intestinales(ankylostomiase, anguillulose)
• Autres causes: ménométrorragies,
épistaxis répétés, donneurs fréquents de
sang
Diagnostic
b. Carences d’apports: malnutrition,
malabsorption, habitudes alimentaires
(géophagie)
Evolution et pronostic
• En général, bonne évolution si traitement
• Non traitée: complications
cardiovasculaires
Traitement
• Apport de fer per os 5-10mg/kg/24h de fer
élément trois mois au moins
• Transfusion si nécéssaire
LES APLASIES
MEDULLAIRES
Définition
• Insuffisance médullaire quantitative
• Disparition complète ou partielle du tissu
hématopoïétique sans prolifération
cellulaire anormale
• Cause congénitale ou acquise
- Cause congénitale: maladie de Fanconi
- Cause acquise: primitive ou toxique
• v
Physiopathologie
• Déficit des progéniteurs et des
précurseurs hématopoïétiques
Signes cliniques
• Début souvent brutal parfois insidieux
• Atteinte globale de toutes les lignées
cellulaires (érythrocytaire, granulocytaire
et mégacaryocytaire)
• Lignée érythrocytaire→ Sd anémique
(asthénie, pâleur, tachycardie…)
• Lignée granulocytaire→ Sd infectieux
(fièvre, infections ORL et pulmonaire)
• Lignée mégacaryocytaire→ Sd
hémorragique(pétéchies, gingivorragies,
épistaxis, hématurie)
Signes cliniques
• Si thrombopénie majeure→ hémorragie
rétinienne ou cérébroméningée
Biologie
• Hémogramme:
Hémogramme pancytopénie ± sévère
- Anémie profonde normochrome,
normocytaire, arégénérative
- Leucopénie avec neutropénie profonde
- Thrombopénie; plaquettes< 90000/mm3
• Myélogramme:
Myélogramme moelle hypoplasique ou
désertique(rares éléments myéloïdes)
• Biopsie médullaire:
médullaire obligatoire; présence
des vésicules adipeuses mais absence
d’envahissement tumoral ou de fibrose
Diagnostic étiologique
1. Les agents toxiques: doivent être recherchés
en premier lieu: les radiations ionisantes, les
insecticides, les pesticides, les vernis, les
colles, les solvants, les hydrocarbures
aromatiques tel que le benzène
2. Les médicaments: certains sont toxiques chez
certains individus avec idiosyncrasie comme le
chloramphénicol, les sulfamides, les sels d’or,
le phényl butazone, l’indométacine,
l’amidopurine, les idantoïnes, les anti
thyroïdiens de synthèse, les anticancéreux
Diagnostic étiologique
3. Les infections :
- les hépatites virales,
- le parvovirus B19(chez les SS),
- autres virus: CMV,EBV, VIH(plutôt hypoplasiant
4. La maladie de Fanconi
• Affection rare, héréditaire, transmise sous le
mode autosomique récessif
Diagnostic étiologique
• L’aplasie s’accompagne:
- des malformations rénales(hypoplasie des
reins)
- des malformations osseuses(pouce mal
implantée)
- des anomalies cutanées(tâches café au lait)
- du syndrome dysmorphique (microcéphalie,
strabisme, hypogénitalisme)
- retard mental
• Evolution lente et progressive vers l’hypoplasie
complète
Diagnostic étiologique
• Le diagnostic se fait sur le caryotype des
lymphocytes qui montre un taux élevé des
cassures chromosomiques spontanées.
5. Causes idiopathiques
• Dans 80% des cas, l’enquête étiologique reste
négative, la sévérité du tableau est maximale.
6. Autres causes
• Aplasie pré leucémique: précède l’éclosion en
2-3 semaines d’une LAL
Traitement
1. Le seul traitement radical est la greffe de
la moelle osseuse hallogénique
2. Traitement immunosuppresseur:
- sérum antilymphocytaire(SA) d’origine
animale 10mg/kg/j en une seule cure de 4-
7j associée à la prednisolone 2mg/kg/j
pendant 10j
- la cyclosporine A 8-12mg/kg pendant 6
mois
• NB:
NB Association SA et cyclosporine A:
survie sans rechute à 2 ans de 70-90%
Traitement
3. La corticothérapie: prednisolone
2mg/kg/24h pendant 6 semaines mais
risque d’effets secondaires
4. Androgénothérapie: les androgènes
peuvent être donnés per os pendant 3-6
mois mais danger d’adénocarcinome
5. Facteurs de croissance: G-CSF, GM-
CSF,IL-3, EPO, mais réponse souvent
transitoire
APLASIE CONGENITALE:

ANEMIE DE FANCONI
Définition

• Aplasie congénitale qui se transmet selon


le mode autosomique récessif
Pathogénie
• Anomalie chromosomique 20 q

→cassure
→réarrangement chromosomique
Symptômes cliniques
1. Retard staturo pondéral
2. Anomalies du squelette:
• Absence de la phalange du pouce
• Absence de la métatarse
3. Malformations urogénitales:
• Ambigüité sexuelle
• Hypospadias
• Duplication pyélocalicielle
Symptômes cliniques
4. Malformations cutanées:
tâches café au lait

5. Malformations de la tête:
• Facies triangulaire
• Microcéphalie et microphtalmie
Evolution
1. Leucémie aigue: 10% des cas

2. Décès: 2 – 10 ans
Diagnostic
1. Caryotype:
cassure et réarrangement
chromosomique(Chr.20)

2. Hémogramme: pan cytopénie

3. myélogramme: hypoplasie, aplasie


Traitement
1. Transfusion si Hb↓

2. Androgènes:
oxymetholone, norethandrone
PATHOLOGIES
DE L’HEMOSTASE
1. Hémophilies

2. Maladie de VON WILLEBRAND

3. Thrombasthénie(GLANZMAN)

4. CIVD
Variétés pathogéniques
1. Déficit de l’hémostase1aire:
• Anomalie quantitative des thrombocytes
• Anomalie qualitative des thrombocytes
• Anomalie de la paroi vasculaire

2. Déficit de l’hémostase 2aire:


• Anomalie quantitative

3. Exagération du système fibrinolytique.


Caractéristiques cliniques de
diathèse hémorragique
Caractéristiques Trouble Trouble
hémost.1aire hémost. 2aire
1.Anamnèse Histoire Histoire familiale
familiale +/- ++
2.Sexe M=F M>F
3.Type d’hémorr superficielle Profonde

4.T. de latence court Long


5.compression Arrêt définitif Arrêt provisoire
Tests de l’hémostase
Phase Tests Tests qualitatifs Tests
globau quantitatifs
x
H.1aire Lacet Fonctions Thrombocyt
T.S. plaquettaires. es, f V.W.

H.2aire T.C. Quick,TT,TCA, F.Plasm.coa


TRA gulation

Fibrinolyse T.C. PDF Eu


globulines
MALADIE HEMORRAGIQUE
DU NOUVEAU-NE
Maladie hémorragique du
Nouveau-né
• Définition: diathèse hémorr.acquise
constatée chez le nouveau-né

• Incidence:1/ 400 naissances


Pathogénie
1. Vitamine K ↑ synthèse: f.II, VII, IX, X

2. ↓ vit.K→↓ f.II, VII, IX, X→hémorragie


Etiologie
1. Primaire: prématuré( vit.K↓)

2. Secondaire: ↓ synthèse f.plasm.coagulat.


• Hypoxie néonatale.
• Médicaments: pheno., phenyntoine
Symptômes cliniques
1. Hémorr.cutanéomuqueuse:
• Pétéchie
• Épistaxis
• Gastro intest.
2. Hémorr.profonde:
• hémorr.cerebro méningée
• Hématome après IM
Diagnostic
1. Tc↑

2. Quick, TT, TRA, TCA : pathologiques

3. F.plasm.coagulat.: II, VII, IX, X ↓↓


Traitement
1. Préventif: vit.K chez n.nés à
risque(prématurés, détresse resp.)

2. Vit. K(konakion): 1 – 2 mg/j pendant 3 j;


5mg
LES HEMOPHILIES
Hémophilies
1. Définition: anomalies constitutionnelles de
la coagulation dues au déficit des facteurs
- VIII ( A),
- IX (B),
Maladie héréditaire, transmission récessive
liée au sexe(chr X)
Seuls les garçons sont atteints, les filles
conductrices
L’hémophillie féminine est très exceptionnelle
2. Pathogénie:
• Absence ou diminution congénitale des
facteurs VIII ou IX, indispensables à la
formation de la thrombine pour créer le
caillot sanguin
Epidémiologie

• Maladie cosmopolite
• Hémophilie A: 85%
• Hémophilie B: 15%
Symptômes cliniques
• La gravité des symptômes: identique(A ou B)
• Trois formes cliniques:
 Forme majeure: taux des facteurs <2%
 Forme modérée: taux des facteurs 2-5%
 Forme mineure ou frustre: taux des facteurs
5-30%)
Symptômes cliniques
1. Forme majeure
 Hémarthrose (65 à 75% des cas):
- vers 1 an, apprentissage de la marche. -
articulations touchées: genoux, coudes,
poignets, épaules et hanche
- caractère récidivant
- destruction progressive de l’articulation
Symptômes cliniques
 Hématomes (15%):→ moindre
traumatisme
- parfois minime, superficiel, résolutif
- parfois profond, grave et même
dangereux(volume ou localisation)
 Hémorragie intracrânienne: rare mais
fatale
 Autres manifestations: saignement
digestif, hématurie, épistaxis, gingivorragie
Symptômes cliniques
 Saignement per opératoire dramatique
chez l’hémophille méconnu
 NB: la première hémorragie peut
apparaître lors d’une circoncision
Symptômes cliniques
2. Forme modérée ou mineure:
• Tableau atypique, discret,
• Risque d’hémorragie(piqûre, intervention
chirurgicale, traumatisme
Diagnostic
1. Tc:↑

2. Allongement isolé du TCA, forte


suspicion

3. Dosage facteurs( VIII c, IX):↓; certitude


diagnostic
4. Ts, plaquettes, temps de Quick, temps
de thrombine normaux
Diagnostics différentiels
• Maladie de Willebrand(Ts allongé)

• Avitaminose K(contexte de prise de


médicaments, malabsorption, cholestase)

• Insuffisance hépato-cellulaire
Traitement

Prise en charge multidisciplinaire


(hématologues, rhumatologues,
chirurgiens, infectiologues, psychologues)

1. Préventif: pas de sports et métiers à


risque
2. Local:
nettoyage si nécessaire, compression
avec la glace, éviter la ponction sauf si
impérieux
Traitement
3. Substitutif(le plus important):
• Prophylaxie: dans la forme sévère, pour
éviter les arthropathies 25 – 40UI/Kg 2 à
3x/semaine
• Curatif: en cas de saignement actif: voir
tableau ci-dessous
Traitement
Type de saignement Dose initiale d‘UI/kg Dose initiale d‘UI/kg
pour le facteur VIII pour le facteur IX
Léger 15–25 25–30
blessures superficielles,
saignement musculaire/
articulaire au premier
stade,
épistaxis/saignement
dentaire

De moyenne gravité 25–40* 40–60*


saignement
articulaire/musculaire avec
tuméfaction,
en particulier du psoas, du
mollet, de l‘avant-bras,
de la hanche

Grave 50–70* 80–100*


coup/chute sur la tête,
langue/cou/bouche,
hémorragie interne,
compression vasculaire/
nerveuse
Traitement
• Dans notre milieu: plasma frais 15 – 60ml
4. Traitement adjuvant
• Les antalgiques:
- douleur légère: paracétamol
- douleur plus forte: dérivés de la
morphine(fortaline, tramadol)
• Les AINS: contre-indiqués →
antiagrégants plaquettaires
Complications
1. Complications orthopédiques
• Synovite chronique
- conséquence d’une hémorragie
chronique
- Dégénérescence de l’os et du cartilage→
douleur
- Apparition des pseudotumeurs au niveau
du fémur et du tibia
- Nécrose de l’os ou du muscle voisin
Complications
• Complications musculaires: amyotrophie
et adhérences, conséquence de
l’hémorragie intra articulaire
2. complications hématologiques
• Administration des FAH → apparition des
Ac contre la protéine(parfois)
3. complications infectieuses
• Conséquence des transfusions multiples
(VIH; hépatites B,C)
MALADIE DE

VON WILLEBRAND
Introduction
• Facteur nécessaire à l’hémostase primaire
• Deux rôles majeurs:
 Activer les plaquettes et ainsi asurée
interaction entre plaquettes et paroi du
vaisseau lésée(ciment entre plaquettes et
paroi du vaisseau lésé)
 Transport du facteur VIII de la coagulation
• Le déficit peut être quantitatif ou qualitatif
Introduction
• Le vWF est synthétisé par:
- les mégacaryocytes et stockés dans les
granules alpha des plaquettes
- Les cellules endothéliales et stockés dans
le corps de Weibel Palade
• Le gène responsable de sa synthèse est
localisé sur le chr 12
• La transmission est autosomale et le plus
souvent dominante
Symptômes cliniques
1. Hémorragie cutanéo-muqueuse:
• Épistaxis, gingivorragie, ménométrorra-
gie, ecchymose
• Hémorragie viscérale:
hématémèse, mélaena, rectorragie
2. Hémarthrose rare
3. Hémorragie post traumatique ++
NB: Dans les formes modérées, le sd
hémorragique peut être absent
Explorations biologiques

Les tests de routine d’hémostase sont


perturbés
1. TS↑
2. TCA, TRA, TT, QUICK pathologiques
3. VIIIC normal, VIII-R-Ag↓
4. F.V.W↓
5. La numération des plaquettes est
habituellement normale
Traitement
Deux possibilités:
- La demopressin
- Le concentré plasmatique du vWF
a. La desmopressin
- Analogue synthétique de la vasopressine
- induit la libération du vWF à partir des
cellules endothéliales
- ↑ le taux du vWF et du FVIII
Dose : 0.3 μg/Kg/iv
Recommandée dans les cas modérés
Traitement
b. les concentrés plasmatiques
- Ils sont de très haute pureté(pas de risque
de contamination de virus)
- Injection d’1UI/kg ↑ en moyenne le taux
plasmatique de 2%
- La demi vie du vWF est de 12 à 16h
- Recommandés dans les cas graves
THROMBASTHENIE

MALADIE DE GLANZMAN
Etiopathogénie
1. Anomalie constitutionnelle des
plaquettes, se transmet selon le mode
autosomique récessif
2. Déficience du complexe glucoprotéique
GIIb-IIIa de la membrane plasmique
plaquettaire;
3. Incapacité de réaliser l’agrégation
plaquettaire
Symptômes cliniques
• Hémorragie cutanéomuquese:
1. Epistaxis
2. Gingivorragie
3. Pétéchies
4. Ecchymoses
5. Hémorragies digestives
Diagnostic
1. TS↑

2. Plaquettes: taux normal

3. Fonctions plaquettaires:
• Agrégation:0
• Rétraction du caillot:0
Traitement
• Transfusion des plaquettes: 1u/10kg
en cas d’hémorragie
COAGULATION
INTRAVASCULAIRE
DISSEMINEE
Définition
• trouble de l’hémostase caractérisé par
l’association paradoxale de microthrombi
capillaires et d’hémorragie diffuse liée à
la consommation des plaquettes et des
principaux facteurs de coagulation
Pathogénie
1. Production d’une grande quantité de
thrombine;
2. Agrégation importante et massive des
plaquettes;
3. Activation de la coagulation→
consommation des plaquettes et des
principaux facteurs de coagulation.
ETIOLOGIE
Hémolyse intra vasculaire
1. Incompatibilité fœto-maternelle
2. Hémoglobinurie paroxystique nocturne
3. Paludisme
4. Hémolyse immune
5. Circulation extracorporelle
EXTRAITS TISSULAIRES
1. LAM (M3)
2. Métastases cancéreux
3. Accidents obstétricaux(avortement,
DPPNI, mole hydatiforme,etc.)
4. Pancréatite
ENDOTOXINES BACTERIENNES
1. Transfusion du sang infecté
2. Méningoccocémies
3. Entérite, pyodermite à colibacille
4. Septicémie à bacille G-
5. Venin des serpents
COMPLEXES IMMUNS
1. Transfusion du sang incompatible
2. Rejet de greffe
ALTERATION DE
L’ENDOTHELIUM VASCULAIRE
1. Infection virale( varicelle, rougeole)
2. Rickettsioses
3. Electrochoc
4. Brûlure, gelure
5. Hémangiome
TROUBLES CIRCULATOIRES
1. Choc: hypo volémie, infection
2. Arrêt cardiaque
3. Crush syndrome
ANTICOAGULANTS
CIRCULANTS PATHOLOGIQUES
1. Anti facteur(I, VIII, IX, XI )
2. Antithrombine

Ces facteurs sont rencontrés dans les


pathologies auto immunes.
FORMES CLINIQUES
1. Forme aigue: ↔pathologies
obstétricales, chirurgicales

2. Formes chroniques:↔ pathologies auto-


immunes, néoplasiques
SYMPTOMES CLINIQUES
• Diathèses hémorragiques généralisées
spontanées ou provoquées:
1. Purpura, ecchymose, épistaxis
2. Gingivorragie
3. Hémorragie digestive
4. Hémorragie post traumatique ou postop.
5. Hémorragie obstétricale après accouch.
6. Ménometrorragie
7. Hémorragie cérébro méningée
DIAGNOSTIC
1. TS: ↑
2. TC: ↑
3. TRA, TCA, TT, QUICK: pathologiques
4. Plaquettes :↓
5. Facteurs pl.de coagulation: ↓
6. PDF:↑
7. Temps de lyse des eu globulines: ↓
Hémogramme
1. Thrombocytes:↓
2. GR: ↓
3. Schizocytes: GR déchirés
TRAITEMENT
1. Traiter la maladie causale

2. Traitement symptomatique:

• Héparine: 50-150 u/Kg/iv/j


• Antithrombine( CIVD compensée)
• Plasma frais: 15 ml/Kg/iv/j
PATHOLOGIE

DES GLOBULES BLANCS


LEUCEMIE AIGUE
LYMPHOBLASTIQUE
Définition
• Envahissement médullaire par une population
lymphoïde immature et monoclonale
• Caractère aigu défini par:
- évolution rapide des symptômes et signes
biologique
- caractère rapidement létal en absence d’un
traitement efficace
Etiologie
1. Facteurs génétiques :
• anomalies chromosomiques
constitutionnelles(mongolisme)
• déficits immunitaires congénitaux
2. Aplasie médullaire précédant une
leucémie
Age de prédilection: 2 à 5 ans mais aussi
autour de 70 ans
Physiopathologie
• Prolifération monoclonale provenant d’une
transformation néoplasique d’une cellule
lymphoïde primitive
• Le blocage peut se situer:
- au niveau d’un progéniteur très primitif
commun aux lignées T et B(LAL nulle) rare
- au niveau d’un progéniteur plus avancé: T
(15-20% des cas) ou B(80% des cas)
Physiopathologie
• Quel que soit le type, prolifération maligne
étouffe et inhibe prolifération→
insuffisance médullaire
Tableau clinique

1. Syndrome anémique( pâleur, asthénie,


tachycardie, hypotension,…)
2. Syndrome hémorragique( purpura, épistaxis,
gingivorragie, hémorragie du cerveau)
3. Syndrome infectieux(fièvre et surtout signes
oropharyngés: angine ulcéro-nécrotique très
évocatrice)
Tableau clinique
4. Syndrome tumoral:
- infiltration blastique des organes lymphoïdes:
polyadénopathies superficielle et profonde,
splénomégalie, hépatomégalie, hypertrophie
amygdalienne
- Infiltration blastique des organes non
lymphoïdes: douleur osseuse(infiltration au
niveau des épiphyses fertiles de l’enfant),
atteinte neuro-méningée se traduisant par un
Sd méningé ou paralysie d’un nerf crânien
Tableau clinique
• Chez les garçons, atteinte testiculaire se
traduisant par une tuméfaction testiculaire
Examen biologique
1. Hémogramme
a. Anémie constante normochrome,
normocytaire, arégénérative
b. Thrombopénie constante< 50 000/mm 3
c. La leucocytose est variable:
hyperleucocytose entre 20 000-200
000/mm3 mais parfois normale ou
leucopénie
d. La FL: neutropénie profonde, présence
des blastes circulant pouvant atteindre
100%
Examen biologique
2. Myélogramme
• indispensable au diagnostic
• moelle hypercellulaire: 80-100% des
blastes
• Diminution ou disparition des lignées
normales( érythrocytaires, granulocytaires
et mégacaryocytaires)
• 3. Biopsie médullaire
• elle n’est utile que lorsque le
myélogramme est pauvre en cellule
Examen biologique
Autres examens biologiques:
- Hyperuricémie,
- Hyperphosphorémie,
- Hyperkaliéme
• Liées à la lyse des cellules tumorales
• Ces troubles métaboliques sont
fréquemment aggravés par le traitement
d’induction, peuvent entraîner une IRA et
une CIVD
Examen biologique
L’étude cytologique des blastes reconnaît trois
types de LAL: L1,L2 et L3(FAB)
• L1: population homogène, blaste de petite taille,
noyau régulier, peu ou pas de nucléole,
cytoplasme réduit à une couronne
périnucléaire(85% des cas chez l’enfant)
• L2: population hétérogène en forme et en taille,
plusieurs nucléoles, cytoplasme plus étendu
• L3(Burkitt Like): cellules régulières, taille
moyenne, cytoplasme très basophile criblé des
vacuoles
EXAMENS BIOLOGIQUES
PATHOLOGIE DES
GLOBULES BLANCS
1. Neutropénies

2. Hyperleucocytoses bénignes

3. Leucémies aigues
NEUTROPENIES
1. Définition

2. Pathogénie

3. Symptômes cliniques

4. Diagnostic

5. Traitement
Définition
1. Neutrophiles< 1500/mm3
2. Types de neutropénies:
• Légère: 1000- 1500
• Modérée: 500 – 1000
• Sévère : < 500
• Agranulocytose: 0 - 200
Pathogénie
1. Germes microbiens: staphylo., bactér.G-
2. Mécanismes médullaires:
• Dysgranulopoièse
• Trouble de répartition:
- défaut de libération
- margination excessive

3. Destruction périphérique exagérée


Symptômes cliniques
1. Infection ORL: amygdalite, OMA,OPU ++

2. Stomatite, gingivite ++

3. Infections cutanées: furoncle, dermatite +

4. Pneumopathie ++

5. Sepsis, méningite ++
Diagnostic
1. Hémogramme:
- leucocytose: +/- normal
- FL: neutrophiles polynucl.↓,juvéniles↑,
monocytes ↑
2. Myélogramme: blocage de maturation au
stade de myélocytes
3. Culture: CFU-G ↓
Traitement
1. Antiseptiques
cutanés:dermobacter,solubacter

2. Antibiotiques à large spectre

3. Cytokines: GCSF (Neupogen)


HYPERLEUCOCYTOSES
1. Définition: GB> 10000/mm3
2. Varieties:
• Hyperleucocytose bénigne: absence de
blastes,guérison spontanée
• Hperleucocytose maligne: presence de
blastes,évolution fatale sans traitement
• Pseudohyperleucocytose:
GB↔Normoblastes↑
HYPERLEUCOCYTOSES
1. Lymphocytose aigue bénigne(Karl Smith)

2. Mononucléose infectieuse
LYMPHOCYTOSE AIGUE
BENIGNE
1. Etiologie: virale
2. Symptômes:
• Asymptomatique
• Symptôme↔infection virale

3. Diagnostic:
• Hémogr: GB↑, FL( L>N)
• Myélogr.: hypercellul. ↔Lymphocytes mûrs ↑
Traitement – Evolution
1. Traitement: symptomatique
2. Evolution:
• Leucocytose ↓ après 3-5 semaines
• FL: normalisation> 5 semaines
MONONUCLEOSE INFECTIEUSE
1. Etiologie: virale ( EBV)

2. Epidémiologie
• Cosmopolite(race blanche>race noire)
• Age: 15- 24 ans
• Transmission par la salive
Symptômes cliniques
1. Fièvre

2. Amygdalite rouge non ulcéreuse


3. Poly adénopathie

4. Hépato splénomégalie

5. Exanthème fugace, morbilliforme


Complications
1. Neurologiques: paralysie, Guillain Barré
2. Hématologiques: GR, Thrombocyte↓
3. Hépatiques: ictère
4. Cardiaques: myocardite, péricardite
5. Abdominale :rupture de la rate, pseudo
appendicite
6. Autres: GNA, thyroidite,orchite
Diagnostic
1. Hémogramme:
• GB↑
• FL: L>N, blastes( -), LR ++
• Thrombocytes, GR↓
2. Myélogramme: hyerleucocyt.↔Lymho ↑

3. Sérologie: Paul-Bunnel-Davidson
Traitement - Evolution
1. Traitement: symptomatique
2. Complications:Prednisolone 1 mg/Kg//8j

3. Pronostic:
• Bon en cas de maladie pure
• Réservé en cas de complications