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TROUBLES VESICO-

SPHINCTERIENS
Pr Hamri dr:Boualleg
-Plan -
Introduction
Rappel anatomo-physiologique
Physiopathologique
semiologie clinique
Exploration uro-dynamique
Classification topographique
Classification pronostique
Les complications
Bases therapeutiques
introduction
Les troubles vésicosphinctériens d'origine
neurologique sont fréquents, touchant la plupart des
maladies du système nerveux central, périphérique ou
végétatif.

 Ils posent toujours le problème de leur


retentissement, qu'il soit médical avec le risque
uronéphrologique, ou psychosocial avec altération de
la qualité de vie.

Leur reconnaissance, leur prise en charge


thérapeutique et leur surveillance sont ainsi
indispensables.
Anatomie
le haut appareil,
le bas appareil.
Innervation de l'appareil vésico-spinctérien
motrice,
sensitive,
localisation des centres nerveux.
La physiologie de la miction et la continence
Neuromediation pharmacologique
acétylcholine,
noradrénaline.
Double contrôle
contrôle neurologique automatique réflexe,
contrôle volontaire.
Physiopatholoqie
 -ANATOMIE

Le haut appareil: les reins


Le bas appareil: -vessie
-les deux ureteres

L'urine est sécrétée en continu par les reins


et est acheminée dans la vessie par les deux
uretères
-La vessie
1- Sa partie supérieure (dôme) souple, extensible est un
muscle lisse : le détrusor.

2- Sa base (aspect différent au repos et lors de la


contraction vésicale) forme le trigone et le col de la
vessie:
-Aplatie au repos,
-la base se modifie avant la miction avec
constitution d'un canal trigonal.
-L'urètre
 Canal évacuateur de l'urine

 entouré d'un double dispositif lisse et strié :

-le sphincter lisse : prolongement des fibres


musculaires lisses du détrusor,

-le sphincter strié : émanation des muscles striés du


périnée,
-L’innervation de l’AVS
1-La coexistence au sein du bas
appareil urinaire d’une musculature
lisse et d’une musculature striée

-nécessite la présence d’une double


innervation motrice.
Végétative
:sympathique et
Double parasympathique
innervation
Somatique
:motricité
volontaire
Contingent parasympathique

Origine :centre medullaire


sacré (S2/S3/S4 ):centrede
budge

Innervation du détrusor

nerf erecteur
Contingent sympatique

Origine :centre mdullaire


dorso-lombaire(D9-L3)

Innervation :-les fibres lisses


du col vesical et de l uretre
(recepteur α)
-du dètrusor(recepteur β)

-le nerf hypogastrique


Contingent somatique

Origine:Centre
medullaire sacré (S2-
S4):noyaud’Onuf

-innervation:le sphinctere
strié et les autres muscles
du plancher périnéal

-le nerf honteux


interne(le pudental)
2-Innervation sensitive:

informe les centres nerveux de l ‘etat de


repletion de la vessie

-il existe des mecano -recepteurs au niveau de


la vessie et de l’urétre
Stimulus :la tention
parietale du detrusor
Passage de l’urine dans
l’urétre

Les afferences:(aδ:nerf
hypogastrique et honteux)

Vehiculent- la sensation de
besoin modéré(afference
vesicale)
-Sensation de besoin iminent
(afference urétrale)
Il existe d’autre recepteurs :

-Chemo-recepteurs

-Recepteurs au froid

-La stimulation des afferences de type C


augmente la reflectivité du détrusor
-On connait assez mal les voies sensitives
ascendantes dans la moelle et le tronc
cérébral:

- mais il semble que la voie extra lemniscale dans


le cordon latéral soit fonctionnellement plus
importante que la voie lemniscale dans le cordon
postérieur.

-Après un ultime relais dans les noyaux du


thalamus, les neurones sensitifs se projettent sur
le cortex pariétal controlatéral.
- Centres et voies centrales:
1-Les centres médullaires:
 Végétatifs:
- sympathiques
- parasympathiques
-somatiques.
2-Les centres supra médullaires:
• Au niveau du tronc cérébral:
2 centres mictionnels bulbo-protubérantiels ont été identifiés
dans le tronc cérébral:
-1-un centre mictionnel  « un centre principal activateur
médian »,
situé dans la partie médiale du tegmentum pontis, proche du
locus coeruleus et fonctionnant en synergie avec ce dernier.

Sa stimulation augmente les pressions vésicales, diminue les


pressions urétrales et l’activité EMG du sphincter strié.
2-un centre pontique antérolatéral.:Il possède des
projections directes vers le noyau spinal somatique
ou noyau d’Onuf .
-C’est un centre activateur direct de la contraction du
sphincter strié de l’urètre.
-Ce dernier fonctionne en coordination avec le 1er qui le
commande.

Le tronc cérébral représente ainsi un site commutateur


vis-à-vis
de l’alternance des phases de continence et de miction
participant à la bonne synergie vésico-
sphinctérienne.
Centres supra médullaires non corticaux:
Des centres supra médullaires non corticaux semblent
également impliqués dans la régulation et le contrôle du
fonctionnement du bas appareil urinaire.
Peu d’informations sont disponibles sur les relations entre
les
noyaux de la base (noyau lentiforme et noyau caudé) et le
thalamus dans le contrôle de la motricité du bas appareil
urinaire.

Essentiellement il sagit d’un role inhibiteur


• Cortex cérébral:
Les centres corticaux et sous corticaux interviennent dans le
contrôle volontaire du réflexe mictionnel.
Un centre détrusien a été localisé à la face interne du lobe frontal.

Les structures sous jacentes du cortex archaïque (système


limbique) jouent un rôle important dans la genèse des
comportements instinctifs et émotionnels.

L’existence à leur niveau de centres mictionnels explique la


possibilité de mictions réflexe lors des paroxysmes émotionnels.

Ces centres sont reliés entre eux par le réseau multi synaptique
du faisceau extrapyramidal qui descend dans les cordons
-+latéraux de la moelle.
-La neuromediation pharmacologique:

-L'acétylcholine: Est le médiateur chimique des voies para-sympathiques (récepteur


muscarinique bloqué
par l'Atropine).
-La noradrenaline: Est le médiateur chimique des voies sympathiques.

-2 types de récepteurs adrénergiques en fonction de leur action:

récepteur a. : activateur sur la fibre lisse,


récepteur β : inhibiteur sur la fibre lisse.

-Au niveau du détrusor:


Présence de récepteurs cholinergiques et β adrénergiques.
-Au niveau du col vésical et de l'urètre:
Présence de récepteurs a adrénergiques
-Le système para –sympathique :

est le système de la miction.

-La stimulation para-sympathique provoque une


contraction du détrusor.
- L'inhibition para-sympathique entraîne un
relâchement du détrusor.
-Le système orthosympathique :
Est le système de la continence.

-La stimulation β adrénergique entraîne un relâchement du détrusor.


-L'inhibition β adrénergique facilite la contraction du détrusor
-La stimulation α adrénergique : entraîne la fermeture du col et la
contraction du muscle lisse de l'urètre
-L'inhibition a adrénergique (αbloquant) permet une ouverture du
col et un relâchement des fibres musculaires de l'urètre.

-D'autres récepteurs jouent un rôle dans le contrôle neuro-


pharmacologique de la fonction vésico-sphinctérienne
(GABA, Histamine, prostaglandine, enképhaline...).


Physiologie de la continence et de la
miction:
Un bon équilibre de la fonction vésico-
sphinctérienne implique :

une continence satisfaisante

une miction volontaire, complète et facile.


L’Automatisme vésico sphinctérien:
Comporte 2 aspects:
-L’alternance des phases de remplissage et de
miction
-La coordination vésico sphinctérienne.

-La vessie met 3 heures à se remplir et 30 secondes à


se vider.
-Pendant ces 2 phases, les pressions dans la vessie
et dans l’urètre évoluent en sens inverse.
-passive :la
La continence:- compliance des
paroies vesicales
Vessie-reservoir et urétrale
stokant les urines
à basse pression active:-augmentation
(fermeture du col de l’activitédu
et de l’uretre- -- sphincter striè
capacité :300- augmantationdutonus
500ml musculaire lisse
uretral
-inhibition reflexe
et/ou volontaire de
L’activité detrusor
La miction:-
action volontaire

Evacuation rapide et
compléte des urines

Synergie(coordination VS)
-contractiond detrusor
defaçon synergique à
l’ouverture ducol
-la relaxation du sphinctére
strié uretral
coordination vésico-sphinctérienne:
L’alternance des phases de remplissage et de miction résulte
d’un d’équilibre entre les influx facilitateurs et inhibiteurs.
Il existe une inhibition réciproque entre le système
para sympathique d’une part, sympathique et somatique
d’autre part.

Ainsi la contraction vésicale induit une relaxation


sphinctérienne ; inversement, la contraction du sphincter strié
inhibe la contraction vésicale et le besoin d’uriner

Ces reflexes inhibiteurs sont organisés au niveau des centres


médullaires ainsi que dans les plexus ganglionnaires
périphériques pour le sympathique et les centres du tronc
cérébral pour le système somatique.
-Le contrôle neurologique-
La fonction vésico sphinctérienne est soumise à un
contrôle neurologique élaboré à 2 niveaux:

-un contrôle automatique qui règle l’alternance des


phases de remplissage et de miction ainsi que la
coordination vésico sphinctérienne.

-un contrôle volontaire qui permet d’ ordonner ou de


refuser globalement la miction.
l'inhibition du détrusor
par inhibition des
neurones
parasympathiques
La continence
passive:
les afférences
vésicales
stimulées par le
remplissage l'activation des
neurones
sympathiques.
La continence active :
- Correspond au renforcement de l'inhibition
mictionnelle (activation des centres médullaires
contrôlant le sphincter
strié) sous contrôle des centres corticaux
2- Miction:
-Au delà d'un certain seuil de remplissage, l'activation des
centres médullaires déclenche la contraction du
détrusor : c'est le réflexe mictionnel.
-La miction dépend d'un circuit réflexe spino-ponto-spinal :
le centre facilitateur de la miction est situé dans le
pont
- mais il induit une levée d'inhibition des centres mictionnels
supra-médullaires.

- Elle s'accompagne d'une relaxation urétrale (inhibition


sympathique) et du relâchement du sphincter strié urétral.
3-La coordination vésico-sphinctérienne
Cette coordination vésico-sphinctérienne est organisée à 2
niveaux :
 organisation réflexe médullaire et supra-médullaire (tronc
cérébral) pour le sphincter strié (inhibition
somatique)
 organisation réflexe des centres médullaires et ganglions
périphériques du plexus hypogastrique pour le
sphincter lisse (inhibition orthosympathique).

L'altération des boucles réflexes aboutit aux différents types de


dyssynergie observés dans les neuro-vessies :
dyssynergie vésico-sphinctérienne : détrusoro-strié et détrusoro-
lisse.
Contrôle volontaire:

-Déclenchement ou arrêt volontaire de la miction:


1-Il existe un contrôle cortical direct des centres du tronc cérébral qui
permet de déclencher une miction volontairement à bas volume.
- Ce contrôle emprunte le circuit allant des centres frontaux à ceux du
tronc cérébral
 
2-Contrôle volontaire du sphinctere strié: Il est destiné à
interrompre ou retenir le jet d'urine le centre de commande est
situé dans la circonvolution frontale
reliée au centre somatique par le faisceau pyramidal

-La contraction du sphincter strié entraîne une inhibition réflexe


orthosympathique mictionnelle et avec relâchement du détrusor
-L’homme peut ordonner ou refuser la miction.

 Cette fonction est utilisée à des fins sociales.

-Le contrôle s’élabore dans les centres du néocortex et


du système limbique.

 Cela explique que la miction puisse être le résultat


d’une démarche raisonnée ou l’expression d’un
comportement instinctif ou émotionnel.

 -Le contrôle volontaire est donc le résultat d’une


corticalisation d’une fonction végétative et nécessite
un apprentissage.
- Cet apprentissage exige de reconnaitre une
information:
-n'est possible que s'il y a perception du besoin
d'uriner.
-Le besoin est créé par une mise en tension du
détrusor ;
ce processus fait intervenir l'ensemble du contrôle
central. 

-En conclusion: le contrôle volontaire se limite à la


possibilité d’autoriser ou de refuser globalement la
miction dont
l’ exécution s’effectue avec une coordination
organisée dans les centres réflexes.
-Physiopathologie:
Troubles de l'inhibition

-Lors d'une atteinte médullaire supra-sacrée:


tronc cérébral, lésion corticale

il y a suppression des réflexes inhibiteurs sur le détrusor


par lésion des voies de conduction inhibitrice
médullaire
-selon l'importance de la lésion, la vessie peut
être alors mal ou non inhibée, avec perception conservée
ou non du besoin.
-Il existe une hyper-réflectivité vésicale:Le réflexe vésical
segmentaire se déclenche pour un faible niveau de
stimulation et il apparaît pour des stimuli sous lésionnels
auxquels il devrait être indifférent.
-Les troubles de l'inhibition se traduisent cliniquement par
des mictions fréquentes, rapprochées (pollakiurie),
impérieuses, et la présence de fuites évoluant vers
l'incontinence.
-La présence de facteurs nociceptifs (infections urinaires,
lithiases, ongles incarnés, hémorroïdes, fécalome...)
exacerbe les symptômes.
L’existence de multiples centres supra médullaires explique
que des troubles variés de la miction puissent s’observer dans
les atteintes encéphaliques, alors que la sémiologie vésicale
dans les affections médullaires ou périphériques est beaucoup
plus simple.

A/ les lésions périphériques interrompant l’arc réflexe sacré


tendent à produire une rétention avec distension progressive
d’une vessie hypotonique.

cette rétention chronique peut se compliquer d’incontinence


par regorgement  «  miction dite par regorgement ».
B/ troubles de la miction au cours des affections
médullaires:
-Les interruptions médullaires aigues :(traumatiques,
vasculaires, inflammatoires) sont caractérisées à la phase de
choc spinal par le syndrome d’atonie vésicale. La paralysie
complète du détrusor associée à la fermeture du sphincter lisse
a pour conséquence la rétention d’urines, avec distension
vésicale et risque de reflux urétéral.

-les interruptions médullaires, une fois dissipée la phase de


choc spinal, laissent persister un fonctionnement vésical
réflexe  « vessie automatique ». Toute sensation de réplétion et
tout contrôle volontaire sont abolis. La miction se déclenche
lorsque la pression intra vésicale a atteint un certain seuil.
-les lésions médullaires lentes et incomplètes ont pour
conséquence habituelle la désinhibition partielle de la vessie,
s’exprimant par des mictions impérieuses.
C/Troubles de la miction au cours des affections
encéphaliques:
-dans les lésions encéphaliques bilatérales multiples: (états
lacunaires, ramollissements bilatéraux, syndromes pseudo-
bulbaires, encéphalopathies infantiles diverses),
les troubles de la miction sont fréquents.

- Le type le plus habituel, lié à la désinhibition des réflexes


médullaires, en est la miction impérieuse
-La rétention est beaucoup plus rare.
-les lésions frontales rendent possible un comportement
d’urination.
Le tableau clinique typique consiste dans la perte complète de
la sensation de réplétion vésicale, donc du besoin d’uriner.
La miction se déclenche en l’absence de tout avertissement
préalable, et, une fois déclenché, ne peut être interrompue.
Évaluation clinique des
vessies neurologiques
-L'examen clinique reste un élément fondamental dans
l'approche diagnostique et thérapeutique des TVS

-. Il est le préalable indispensable à toute exploration,


qu'il s'agisse d'examens urodynamiques,
électrophysiologiques ou radiologiques.

- Il permet d’ assurer une meilleure compréhension


physiopathologique étiopathogénique et une
meilleure prise en charge thérapeutique
-Interrogatoire:
 définir la typologie

-le mode évolutif

- les circonstances d'apparition des


troubles.
Certains éléments sont en faveur d'une
étiologie neurogène :

-1-L'association de plusieurs troubles (urinaires,


anorectaux et génitosexuels simultanés

2- Les fuites sans effort et sans besoin, si tant est qu'il


n'existe pas de fistule ou d'abouchement urétéral
ectopique, ni d'antécédent récent de chirurgie chez
l'homme,
3-les mictions impérieuses avec ou sans fuites : / une
instabilité vésicale par défaut d'inhibition des centres
supérieurs.

4- Une dysurie (dyssynergie vésicosphinctérienne),


5- la perception d'un résidu postmictionnel:
caractère indolore (sans besoin) d'une rétention
urinaire aiguë est en revanche très en faveur d'une
lésion neurologique.

6- Le mode d'installation :
-L'apparition récente des troubles peut être un élément
sémiologique déterminant devant une hyperactivité
vésicale en faveur d'une étiologie neurologique

-L'installation très aiguë d'un trouble urinaire et tout


particulièrement d'une dysurie, plaide en faveur de son
origine neurologique,
La clinique
 1-Examen neuropérinéal:
-l'examen le plus spécifique
- étudiant les voies et centres impliqués dans le contrôle
neurologique du fonctionnement
L'étude des réflexes sacrés
 la sensibilité périnéale
Le tonus du sphinctére anal

2-l’examen neurologique:

3-l’examen urologique
Les reflexes sacrés:
-1- L'arc réflexe( nerf honteux interne/métamères S2S3S4 ) :
2- la methode d’examen:
le pincement rapide du gland ou du clitoris détermine une
contraction réflexe visible et/ou palpable des muscles périnéaux
(sphincter anal, muscle bulbocaverneux).
la stimulation de la marge anale par une piqûre induit une
contraction réflexe du sphincter anal (réflexe nociceptif anal).
 3- Anomalies:
 l’ abolition de ces réflexes :une lésion à un point quelconque de
l'arc réflexe (nerf honteux interne, métamères S2S3S4, racines,
plexus).
 ils peuvent être absents chez 20 à 30 % des sujets sains même
lorsqu'ils sont recherchés dans de bonnes conditions (sujet en
position gynécologique ou en décubitus latéral, rectum vide,
décontracté).
Interet d'exploration électrophysiologique du périnée
.-Des réflexes périnéaux vifs, diffusés (la stimulation à
distance, par exemple sur les fesses ou la face postérieure
des cuisses, induisant encore une réponse motrice avec
contraction du sphincter anal) :

une lésion neurologique centrale suprasacrée (lésions


médullaires cervico-dorso-lombaires, lésions
encéphaliques).

Quant au réflexe anal à la toux (contraction de l'anus lors de


l'effort de toux), il est intégré à un niveau métamérique
supérieur (D12).
L'étude de la sensibilité périnéale

1-La sensibilité profonde :


la perception des vibrations induites par un diapason
posé sur les ischions et le sacrum,
2-la sensibilité périnéale superficielle :
 la perception tactile: (doigt, coton, aiguille),
 la sensibilité thermique par la reconnaissance du
chaud et du froid.
 la région périnéale examinée : bourses, verge,
vulve, vagin (niveau S2-S3) fesses (niveau S3), face
postérieure des cuisse (niveau S2), pourtour de la
marge anale (niveau S4), triangle postérieur anal
(niveau S5).
L'examen est complété par l'étude des sensibilités

testiculaire et prostatique (intégrées à un niveau


suprasacré).

Un trouble de la sensibilité est d'autant plus évocateur


d'une maladie neurologique que l'on note une

distribution métamérique ou tronculaire des


troubles.
 Le tonus du sphincter anal
 apprécié par le toucher rectal.
 Une hypotonie franche (pouvant aller jusqu'à la béance
anale) : -une lésions neurogènes périphériques.
- une hypertonie au retrait du doigt intra rectal:
-des affections neurologiques centrales
spastiques.
- Mais cette hypertonie s'observe aussi chez les sujets
neurotoniques mal relâchés pendant l'exploration.

-Une abolition même complète n'est pas


pathognomonique d'une lésion neurologique car elle
s'observe aussi avec une grande fréquence au cours des
troubles urinaires mécaniques
L’exploration uro-
dynamique
Le BUD : un ensemble d’examens qui a
pour but d’explorer l’équilibre vésicosphinctérien.
- d’une expertise de la physiologie des voies
excrétrices inférieures.

Il comprend:- la débitmétrie
- la cystomanométrie,
-l’urétromanométrie
-
électromyographique.

Parfois,- des tests pharmacologiques, ou d’autres


explorations neurologiques (PE,EMG)
Debimétrie :enregistrement dudébit instantané en
fonction du temps
But :rechercher d’une dysurie (gene à la vidange)
Paramétres d’analyse:
-debit max(qualité du jet)
>15ml/sec (25-30)
<10ml/sec:dysurie
-aspect de la courbe

Condition de l examen :-debit de miction >150ml


Differents aspects
Cystomanométrie:
Elle consiste à enregistrer les pressions
intra-vésicales au cours d’un remplissage
à débit d’insufflation constante.
Paramétres d’analyses:
1-Compliance vésicale (variation du volume /
variation de pression):
:des propriétés viscoélastiques de la vessie .

Une vessie hypocompliante (petite vessie


tuberculeuse ), faible volume /augmentation
importante de la pression.

Une vessie hypercompliante (vessie


claquée)
2-Sensibilité vésicale
Au cours du remplissage, le patient signale les
besoins d’uriner.

– B1 : sensation de remplissage vésical;(2OOcc)


– B2 : besoin d’uriner;(250-300cc)
– B3 : besoin impérieux d’uriner;(350-600cc)
– B4 : besoin douloureux.
-3Contractilité vésicale
À la fin du remplissage, le patient est invité à
réaliser une micion
4-activité vésicale
Les pressions intravésicales lors du remplissage:
- des contractions vésicales désinhibées (CDI)
( qui correspondent à une excitation anormale
de la vessie en l’absence de poussée abdominale ou de
mouvements parasites(toux)
l’origine d’une fuite urinaire
L’hyperactivité vésicale – spastique chez le
neurologique, - le signe d’une instabilité chez le non-
neurologique.
Urétromanométrie
Il s’agit ici de mesurer la pression dans l’urètre.
Comme il s’agit d’un canal ayant un sphincter autour
de sa portion initiale
Différents troubles sphinctériens:
-Dysurie
-Pollakiurie:une hyperréflexivité de la vessie et une
instabilité vésicale
-Impériosité mictionnelle: signe le plus souvent des
contractions vésicales non inhibées
-Incontinence urinaire:peut avoir comme origine -une
insuffisance sphinctérienne,
-une hypercontractibilité vésicale
-une dysynergie vésicosphintérienne.
 
Classification topographique
-Suivant le niveau lésionnel, une typologie
particulière clinique et urodynamique,
- peut s'observer, sans qu'aucun des tableaux
ne soit spécifique d'un étage
donné.
Vessie centrale
-une vessie privée de sa régulation cortico-sous-
corticale

-suite à une lésion cérébrale (centres mictionnels)


ou médullaire (voies de conduction).
-Il sagit en règle d'une pathologie de l'inhibition,
.
- c’est une vessie hyperactive avec un syndrome
clinique d'hyperactivité vésicale ( pollakiurie,
impériosité, fuites sur urgence) s'exprimant ou non
suivant l'existence d'une dyssynergie ou de troubles
sensitifs associés.
En effet, l'existence d'une dyssynergie lisse et/ou striée
(spécifique des lésions médullaires) peut modifier le
tableau, soit en l'enrichissant d'une dysurie
caractéristique (mictions fractionnées en plusieurs jets
successifs avec sensation de vidange incomplète), soit
en le réduisant en une rétention complète
- EUD mee une hyperactivité du détrusor avec
contractions désinhibées pendant la phase de
remplissage.
 -L'existence de contractions phasiques est plus en
faveur d'une lésion médullaire
- la meed'une unique contraction terminale de forte
amplitude (« réflexe mictionnel désinhibé ») plus en
faveur d'une lésion encéphalique.
Vessie périphérique:
- secondaire à une lésion des voies de conduction
périphérique:
 (lésion de la queue de cheval, lésions plexiques ou
radiculaires, lésions neuropathiques).
une vessie hypoactivite

 Cliniquement: on note:
- une dysurie avec ou sans rétention
- une altération de la perception du besoin d'uriner et
du passage urétral des urines
- souvent des troubles anorectaux associés à type de
dyschésie.
 Le BUD :
-une hypoactivité
- hypocontractilité
- hypoesthésie détrusorienne avec des pressions urétrales
souvent basses.

Mais une atteinte végétative associée, en déséquilibrant la


balance sympathique-parasympathique, peut totalement
modifier ce tableau en déterminant par exemple une
hyperactivité détrusorienne (dénervation sympathique
prédominante). C'est le cas de nombreuses neuropathies
périphériques telles que le diabète par exemple.
Vessie mixte:
Elle emprunte des éléments à la neurovessie
centrale et à la neurovessie périphérique.

- C'est par exemple le cas des lésions du cône


terminal ;
- où l'on observe une hyperactivité du détrusor
avec hypoesthésie vésicale, hypoesthésie périnéale

-et souvent dyssynergie vésicosphinctérienne


importante.
Classification pronostique:

Cette classification est indispensable pour les


décisions thérapeutiques et la fréquence des
bilans récurrents.

 Ce sont les EUD qui évaluent au mieux ce


risque.
 
1-Vessies à risque:
La vessie à risque est une vessie avec un travail vésical
excessif :
-régime de pression trop élevé/remplissage
- soit défaut de compliance majeur avec tonus
- vésical très élevé
 - soit hyperpression permictionnelle prolongée
sur dyssynergie vésicosphinctérienne.

 Le corollaire est souvent un résidu, source d'infections


récurrentes
Ces vessies à risque sont le plus souvent des vessies
secondaires à une lésion médullaire (traumatique
essentiellement) mais aussi à certaines scléroses en
plaques.
 
2-Vessies sans risques:
Ce sont les vessies hypoactives, flasques, à grande
compliance  
3- Vessies équilibrées:
Une vessie équilibrée est une vessie à basse pression
pendant le remplissage, qui le reste pendant la
miction, et qui se vide spontanément ou par
autosondage totalement, sans résidu.
Complications des vessies neurogènes:
-Ce sont ces complications qui font tout le problème des
vessies neurogènes:
-Diverticules
- reflux vésicorénal,
 insuffisance rénale
-La rétention chronique: complète ou incomplète, est
source d'infections urinaires à répétition avec un risque
de dissémination parenchymateuse (pyélonéphrite)
ECBU.

-Les lithiases vesicales


Chez l'homme: le toucher rectal est systématique
devant un syndrome infectieux à la recherche d'éléments
de prostatite, devant alors conduire à un traitement
antibiotique prolongé.

-Chez la femme: la carence hormonale à la


ménopause, le vieillissement de l'appareil
vésicosphinctérien sont autant de facteurs pouvant
déterminer une incontinence urinaire à l'effort dont les
indications thérapeutiques seront difficiles,
-Troubles associés aux vessies
neurogènes:
 
- Troubles anorectaux neurogènes(dyschésie,
incontinence anale)
-Troubles génitosexuels neurogènes
 
-Les troubles de l'érection, les difficultés à l'éjaculation,
lesntinence fécale)
Traitements des vessies neurologiques
Traitements de l'hyperactivité vésicale:
un traitement anticholinergique
:anticholinergiquesatropiniques

L'oxybutynineL'injection de toxine botulique en


intravésical est en effet une technique recente

les interventions chirurgicales de type entérocystoplastie


d'agrandissement,
Traitements de l'hypoactivité vésicale:
Les parasympathicomimétiques
parasympathparasympathicomimétiques indirects

(anticholinestérasiquesicomimétiques directs tel


l'Urécholine prostigmine

C'est dire que l'autosondage reste le traitement de choix


de la rétention urinaire
Traitements de l'hypertonie
sphinctérienne:
repose sur les alphabloquants

En cas d'échec, des infiltrations parasphinctériennes


de toxine botulique peuvent être essayées

La chirurgie (sphinctérotomie


Traitement de l'hypotonie :
-Les sympathicomimétiques (adrénergiques
alphastimulants)
 -La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de
la noradrénaline et de la sérotonine. La sérotonine et la
norépinéphrine augmentent l'effet du glutamate au
niveau du noyau d'Onuf, ce qui potentialise l'activité
efférente neuronale des fibres du nerf pudendal lors de
la phase de remplissage vésical.
-Autres traitements:
La desmopressine,
 rééducation psychocomportementale