Dr HAMDAOUI Toufik RADIOTHRAPEUTE ONCOLOGUE CENTRE DE LUTTE CONTRE LE CANCER CLCC sba Historique • Un peu d’histoire • 1895 : découverte des rayons X par WK Röntgen • 1895 : Première tentative de traitement d'une rechute locale de cancer du sein par rayons X, par E Grubbe (Chicago) • 1899 : Première guérison formelle par rayons X (deux photographies prises à trente ans d'intervalle) • 1901 : 1ère curiethérapie par Dr Danlos • 1951 : 1er télécobalt • 1952 : les accélérateurs linéaires • 1960 : 1ères dosimétries • 1970 : premiers accélérateurs de particules • 1990 : radiothérapie conformationnelle • 1990: Applications du scanner et des ordinateurs pour la dosimétrie : radiothérapie conformationnelle • 2000 : modulation d’intensité, suivi de cible (IGRT) et contrôle de qualitè rigoureux Définitions • La radiothérapie est une méthode de traitement locorégional des cancers, utilisant des radiations pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. L’irradiation a pour but de détruire toutes les cellules tumorales en épargnant les tissus sains . • Elle est utilisée chez plus de la moitié des patients ayant un cancer. peut entraîner une guérison à elle seule, ou associée à la chirurgie et à la chimio voire hormonothérapie. Les contraintes de dose des organes sains • Voici les doses maximales admissibles de certains organes: Moelle épinière : 45 Gy, Tronc cérébral : 54 Gy, Chiasma optique : 54 Gy, Nerf optique : 60 Gy, Cerveau : 60 à 70 Gy, Parotides : 40 à 60 Gy, Larynx : 60 à 64 Gy, Poumons: 20 Gy, Foie : 20 Gy, Os : 50 Gy, Prostate : 75-80 Gy, Cœur : 45-50 Gy, Cristallin : 12 Gy, Thyroïde : 20 Gy Bases fondamentales Rayonnements ionisants • Rayonnements ionisants Les plus utilisés en radiothérapie externe sont : ■ les photons ■ les électrons. Ils sont produits par des accélérateurs linéaires de particules. • Sont moins utilisés mais en développement : ■ les protons ■ les ions carbone. Courbes de rendement en profondeur en fonction d’énergie Les indications de RT • Ses indications sont liées au type de la tumeur, à sa localisation, à son stade et à l'état général du patient. • À visée curative . • A visée palliative . • A visée symptomatique. • Pour préservation d’organe. LES TYPES DE RT • RT externe • curiethérapie • radiochirurgie (stéréotaxie) Circuit du patient en RT Les étapes de RT (1) Les étapes de RT (2) Les volumes en RT • le GTV : ou volume tumoral macroscopique, il correspond au volume apparent de la tumeur (représenté en rouge) • le CTV : ou volume cible anatomo-clinique : il fait référence aux extensions habituelles observées sur les pièces d'exérèse chirurgicale (notion d'envahissement local de la tumeur cancéreuse), représenté en orange ou rose clair. • le PTV : le volume cible prévisionnel : (représenté en bleu clair) il tient compte des mouvements du malade, des imperfections des faisceaux (ces deux derniers facteurs sont appelés IM pour marge interne, et SM pour marge de mise en place). On notera que les organes critiques sont représentés en vert foncé. • On observera que du tissu sain sensible au rayon peut se trouver dans le volume PTV et constituer un risque majeur pour le traitement. Les accélérateurs linéaires
• Ils sont constitués d'un canon à électrons et d'un électro-
aimant dont l'onde électromagnétique accélère les électrons dans un tube où règne le vide, appelé section accélératrice. L'énergie des électrons est fonction de la longueur de la section accélératrice. • L'interposition d'une cible en tungstène génère des photons X. • L'aspect extérieur des accélérateurs est assez proche quelle que soit la marque . Les accélérateurs modernes comprennent également une possibilité d'effectuer des contrôles d'imagerie portale. Le choix de la dose
• Il est fonction du volume et du siège de la tumeur, de
l'histologie, des organes critiques de voisinage (oeil, moelle épinière, reins, grêle, ...), de l'intention palliative ou curative. • A titre d'exemple, en traitement curateur : • Tumeur ORL en place : 70 Gy en 35 séances et 7 semaines, • Tumeur pulmonaire : 60 Gy en 24 séances et 6 semaines, • Tumeur prostatique : 65-72 Gy en 35 à 40 séances de 6 à 8 semaines, • Lymphome, maladie de Hodgkin : 35 à 40 Gy en 20 séances et 4 semaines, Le choix du fractionnement • Il dépend essentiellement de l'intention thérapeutique. • Irradiation classique, à raison de 5 séances de 2 Gy par semaine dans le cas des traitements à visée curative ; • Irradiation concentrée : dose par séance plus élevée, fractionnement plus faible, pour les radiothérapies palliatives ; • Irradiation flash : notamment pour les radiothérapies à visée symptomatique, par exemple prescription d'une seule séance de 8 Gy - technique anglaise - ou encore de 2 séances de 6.5 Gy à 48 heures d'intervalle - technique longtemps utilisée au Centre François Baclesse (ces deux modalités délivrent l'équivalent classique de 30 Gy en 15 séances sur 3 semaines, mais apportent un soulagement beaucoup plus rapide au malade). • Irradiation hyperfractionnée (une séance de 1 Gy matin et soir, 5 jours voire 7 jours par semaine) pour améliorer la tolérance des tissus sains, notamment en pathologie cérébrale ou O.R.L. ; • Irradiation séquentielle ou en "split course" (deux séries à rythme classique séparées par une période de repos), notamment pour les traitements palliatifs, qui aurait l'avantage d'une meilleure tolérance (notamment dans les cancers de l'œsophage), mais peut-être une moins bonne efficacité (d'où l'utilisation seulement en pallliatif). Le choix du rayonnement et le choix des faisceaux
• Ils dépendent de la profondeur de la tumeur à
traiter et de la morphologie du patient Techniques innovantes en radiothérapie (1)
Variation d'intensité (IMRT= RCMI)
• La RCMI est un concept introduit la 1ère fois par ANDREA BRAHME en 1988. • c’est une radiothérapie conformationnelle dans laquelle on module la fluence des faisceaux (quantité de photons par unité de surface) • But : obtenir une distribution de Dose à l’interieur du faisceau souhètèe au sein d’un volume cible complexe( prostate, VADS). • un déplacement continu de la source de rayonnement autour de l’isocentre selon un ou plusieurs arcs, appelées IMAT pour « intensity modulated arc therapy » et VMAT pour « volumetric modulated arc therapy ». Techniques innovantes en radiothérapie (2)
radiothérapie guidée par l’image
• C'est un concept dans lequel les modifications de
Position ou de volumes des volumes cibles ou sains sont visualisés directement par l'appareil de traitement • Plusieurs dispositifs: imagerie KV embarquée , CBCT , Scannographie de haute énergie ….. Techniques innovantes en radiothérapie (3)
Radiothérapie asservie à la respiration
• Deux grandes approches distinctes : • 1-Le blocage respiratoire volontaire : le patient acteur de son traitement: • le plus souvent en inspiration –pendant la simulation et le traitement. Ce blocage peut être actif en utilisant un appareillage (de type valve) arrêtant l’arrivée d’air, ou volontaire, c’est-à-dire déclenché directement par le patient sous le contrôle d’un appareil de spirométrie. • Dans la seconde approche, le patient respire librement et le déclenchement de l’irradiations’effectue automatiquement à un niveau respiratoire donné • 2-le suivi automatisé de la respiration : un dispositif piloté par ordinateur: • permet de suivre en temps réel les mouvements de la paroi thoracique. • Le mouvement des réflecteurs dû à la respiration est analysé par le logiciel qui commande ledéclenchement du scanner ou de l’appareil de radiothérapie, et ce, toujours au même moment • du cycle respiratoire. • Cette technologie a l’avantage de laisser le patient respirer librement Techniques innovantes en radiothérapie (4)
la tomothérapie
• La radiothérapie hélicoïdale ou tomothérapie, associe un accélérateur linéaire de
petite dimension, de faible énergie (6 MV), délivrant une irradiation avec modulation d'intensité et une fonction scanner intégrée (cf. historique par T.R. Mackie, un des inventeurs de la méthode) • Selon le mode de fonctionnement du système, l'énergie nominale du faisceau d'électrons incidents est différente : • en mode de traitement, de l'ordre de 6 MV, pour donner une énergie nominale de 5.7 MV de photons, • en mode imagerie scanographique de haute énergie, l'énergie est réduite à 3.5 MV, plus conforme aux nécessités de l'imagerie. NOTIONS DE CURIETHERAPIE
Principes de base • La curiethérapie consiste en l'utilisation de sources radioactives pour délivrer à l'intérieur de la tumeur une irradiation tumoricide. • A la différence de la radiothérapie externe, le rayonnement photonique utilisé traverse d'abord la tumeur, où il s'atténue rapidement, avant d'irradier secondairement les tissus sains adjacents à la tumeur. • C'est l'apparition de radioéléments très maniables (comme l'iridium 192 ou le césium 137, à la différence du radium classique) ainsi que la technique du chargement différé qui ont permis le développement de la curiethérapie. On place tout d'abord des vecteurs creux inactifs (tubes en plastique, aiguilles vectrices ou applicateur gynécologique), sous anesthésie locale ou générale. On vérifie la bonne distribution prévisionnelle de la dose par l'étude dosimétrique, avant de "charger" secondairement les éléments radioactifs. • L'avantage principal de la curiethérapie est la possibilité de délivrer une dose importante dans un volume étroit, avec, en principe, une dose satellite réduite au niveau des organes voisins. Elle nécessite bien sûr un entraînement important de la part des thérapeutes, et également une dosimétrie importante. Le caractère 'chirurgical' initial de l'irradiation nécessite des explications plus précises aux malades. • Quelques applications de curiethérapie • De nombreuses localisations tumorales accessibles superficiellement peuvent être traitées par curiethérapie. • Tumeurs cutanées • Les cancers cutanés, un peu trop importants pour une chirurgie (qui risquerait d'être mutilante) ou pour une radiothérapie de contact (qui serait trop superficielle) constituent une indication intéressante . • Cancer du sein • Certains auteurs utilisent aussi cette technique de curiethérapie pour les cancers du sein, notamment pour les cancers trop gros pour une simple tumorectomie, chez les malades refusant la mastectomie. • Le résultat esthétique est souvent satisfaisant. • Cancers gynécologiques • l'indication majeure de la curiethérapie est représentée par les cancers du col de l'utérus et du corps utérin. Le traitement peut avoir lieu avant la chirurgie (col en place), soit après la chirurgie (après hystérectomie : irradiation du fond vaginal), soit en association avec une radiothérapie externe (traitement par radiothérapie exclusive), pour créer un surdosage localisé. Appareillage
• La machine comporte un anneau, à travers lequel va passer la table du patient,
comme un scanner ou une IRM. • Cet anneau comporte à la fois l'accélérateur (6MV) mais également (en opposition) les 728 cellules photomultiplicatrices permettant d'acquérir les images (scanner de contrôle de positionnement). En arrière de ces cellules, existe un système pour arrêter la diffusion des photons ('Beam stop'). • On peut voir, sur la page jointe, l'aspect de l'appareil de tomothérapie dont le Centre François Baclesse vient de faire acquisition. • La console de traitement guide une première rotation de type scanner qui permet de vérifier la localisation de la tumeur avant chaque exposition et si nécessaire, ajuster la position du patient au moment du traitement. La tumeur peut se déplacer légérement en raison des mouvements anatomiques, mais aussi de la fonte tumorale sous traitement. Il s'agit vraiment d'une irradiation guidée par l'imagerie. Principales indications
• Parmi les principales indications actuelles, on peut retenir :
• Les tumeurs de la base du crâne • - d'histologies variées, permettant une diminution nette du risque de récidives (A. J. Paravati et coll) • Les tumeurs du rachis • - tumeurs localisées des méninges : méningiomes médullaires, schwannomes spinaux, neurofibromes axonaux • - quelques lésions bénignes rares bien délimitées dont le contact à la moelle est minimal, et dont le traitement chirurgical pose souvent des problèmes : chordome, épendymome, angiofibromes • - on observe très souvent un bon contrôle local avec disparition des douleurs et/ou de la symptomatologie, • - la toxicité semble mineure. • Les tumeurs hépatiques • - tumeur primitive du foie (hépatocarcinome) • - métastases uniques ou peu nombreuses, • -avec des survies intéressantes, notamment dans les hépatocarcinomes malgré l'insuffisance hépatique habituelle (travaux de C. Louis et de l'équipe lilloise), • - la toxicité est minime. • Les tumeurs hépatiques • - tumeur primitive du foie (hépatocarcinome) • - métastases uniques ou peu nombreuses, • -avec des survies intéressantes, notamment dans les hépatocarcinomes malgré l'insuffisance hépatique habituelle (travaux de C. Louis et de l'équipe lilloise), • - la toxicité est minime. • Les tumeurs pulmonaires • - utilisant ou non des repères introduits par voie transthoracique ou par voie artérielle, • - permettant une dosimétrie très avantageuse, grâce au suivi des mouvements de la tumeur en relation avec la respiration du malade, • - avec des résultats assez intéressants lorsque la tumeur est petite et sans métastase (notamment pour les sujets fragiles pour une intervention chirurgicale ou refusant une intervention chirurgicale). Citons les travaux de I. C. Gibbs et coll. • - la toxicité pulmonaire adjacente est minime. • Les tumeurs du pancréas • - Ces études montrent des résultats irréguliers ne semblant pas améliorer la survie, mais il s'agit d'un petit nombre de patients. • - La toxicité est minime (notamment au niveau du cadre duodénal voisin). • Les tumeurs de la prostate • - Plusieurs études ont concerné les tumeurs prostatiques de gravité médiane ou légère (selon le grade de Gleason). • - L'irradiation se fait avec implantation de repères dans la glande, en 5 séances de 7 Gy ( D. E. Freeman et coll) avec des réactions aiguës (inflammatoires) qui disparaissent assez vite, et des résultats à 5 ans qui sont identiques à ceux de la chirurgie. • - Les toxicités chroniques sont rares (notamment urinaires) - travaux de G.P. Bolzicco et coll. • Autres indications • D'autres indications ont été posées répondant le plus souvent aux critères décrits par la HAS : • Cependant, les mouvements spontanés du malade et les imprécisions de repositionnement constituent encore une possibilité d'irradiation parasite. Si la seconde cause d'erreur peut être améliorée par un meilleur positionnement, l'utilisation de repères internes, voire d'un véritable cadre stéréotaxique, les mouvements du malade sont plus difficiles à prendre en cause. • Un des mouvements les plus notables est la respiration : d'où l'idée d'asservir l'irradiation aux mouvements respiratoires 'gating respiratoire'. Deux techniques peuvent être utilisées : – on repère la position des organes à irradier lorsque le malade cesse de respirer pendant un court moment (soit en inspiration forcée, soit en expiration forcée) et on va irradier le patient uniquement pendant ces moments, – on repère la position des organes à irradier par rapport à un repère implanté sous la peau (ou dans l'organe traité) et que la machine peut reconnaître, et l'irradiation est guidée avec ce mouvement. • D'autres mouvements sont moins faciles à repérer (ainsi, la prostate varie dans sa position suivant la vacuité de la vessie, la présence de gaz intestinaux, mais également la respiration, sans compter la cambrure différente du bassin). Effets secondaires de RT
• Les effets secondaires peuvent être divers et variés suivant la
localisation de l'irradiation. Dans tous les cas, on distingue la toxicité aiguë de la toxicité tardive. • La toxicité aiguë regroupe les conséquences qui se font ressentir dans les quelques jours après le traitement et jusqu'à 6 mois après. Elle touche surtout les tissus à renouvellement rapide comme la peau, les muqueuses, la moelle osseuse. • La toxicité tardive regroupe les effets secondaires qui apparaitront entre 6 mois et 30 ans après la fin de l'irradiation. Elle est irréversible et touche essentiellement les tissus de soutien, avec développement d'une fibrose • Yeux : – opacification du cristallin : cataracte induite à partir de 10 Gy – la rétine est radio résistante (non sensible aux rayonnements ionisants) – Si la dose est supérieure à 50 Gy, risque de nécrose de l'œil • Au niveau ORL : – toxicité aiguë : mucite (irritation de la muqueuse), épithélite, agueusie – toxicité tardive : xérostomie vers 30 à 40 Gy, nécrose osseuse, hypothyroïdie, risque dentaire • Cheveux : – Alopécie à 30 Gy, définitive à 40 Gy • Œsophage : – Œsophagite aiguë à 40 Gy, sténose tardive si plus de 60 Gy • Poumons : – toxicité aiguë : pneumopathie radique (toux, asthénie, dyspnée, état fébrile) – toxicité tardive : insuffisance respiratoire, variable en fonction du volume pulmonaire irradié • Cœur : – toxicité aiguë : péricardite à partir de 50 Gy – oxicité aiguë : diarrhée, douleurs – toxicité tardive : grêle radique si dose supérieure à 45 Gy • Organes de reproduction : – stérilité définitive ou temporaire possible en fonction de l'âge à partir de 6 à 12 Gy – testicules: • Oligospermie transitoire: 0.2 Gy • Azoospermie transitoire: 2 Gy • Azoospermie définitive: 6 Gy – Ovaires: • Stérilité temporaire: 3 Gy • Stérilité définitive: 12 Gy • Stérilité définitive: 12 Gy • Vessie : – toxicité aiguë : pollakiurie, brulure mictionnelle – toxicité tardive : fibrose de la vessie à partir de 60 Gy • Reins : – insuffisance rénale • Moelle épinière : – Myélite radique (exceptionnel) • Peau : – l'érythème apparaissant dans les deux semaines, suivi d'une desquamation sèche – la radiodermite exsudative, formée de phlyctènes pouvant suinter – la radionécrose aiguë, ulcération douloureuse – toxicité tardive : l'atrophie, les troubles de la pigmentation, télangiectasies, Fin présentation
