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LES TROUBLES DÉLIRANTS

Dr. O. FARAH
EHS FRANTZ FANON de BLIDA
SERVICE « A »
CLASSIFICATIONS

. Trouble du contenu de la pensée : désordre de la pensée


définition : idée délirante =c’est un ensemble de convictions:
-individuelles : non partagées par les sujets de même âge,
sexe, éducation ,culture ,..
-leur caractère est inébranlable: la démonstration logique ou
l’expérience ne peut les modifier
-le sujet n’a pas conscience de leur caractère absurde
 Classifications internationales des troubles délirants:
Psychoses et états psychotiques CIM 10
Troubles psychotiques .. DSM IV - TR
psychoses

Psychoses chroniques:
Psychoses aigues:
Psychose schizophrénique
BDA
Psychose non schizophrénique: Confusion
(psychose paranoïaque ,PHC Psychose puerpérale
,paraphrénie)
CLINIQUE
 Délire aigu : BDA , psychose puerpérale ,confusion / trb humeur
 Délire chronique :
1 - délire schizophrénique : délire paranoïde (schizophrénie)
2 - délire non schizophrénique :
a .psychose paranoïaque :

a1 .délire d’interprétation : (sérieux et capgras )


a2 .passionnel :érotomaniaque / jalousie / de revendication(quérulent
processif, idéaliste passionné ,revendication hypocondriaque inventeur méconnu)

a3 .délire de relation des sensitifs

b . Psychose Hallucinatoire chronique ,

c .paraphrénie: délire d’imagination


LES DÉLIRES CHRONIQUES

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INTRODUCTION

 Il s’agit de pathologies ayant en commun avec la


schizophrénie :
 existence d’un délire (plus structuré dans ce cas)
 un caractère chronique
 On n’observe pas les signes négatifs et la désorganisation à
l’origine du handicap des schizophrènes.

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 Le délire se caractérise par la construction de convictions non fondées
sur les données du réel et non partagées par le groupe auquel le patient
appartient.
 Le patient n’a pas conscience qu’il se trompe et adhère totalement à sa
conviction.
 La nosologie française traditionnelle distingue plusieurs types de délires
chroniques non schizophréniques (DCNS):

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 la psychose hallucinatoire chronique (PHC, caractérisée par une
prédominance hallucinatoire et rattachée à la schizophrénie, dont elle
constituerait une forme d’apparition tardive, dans le DSM-IV)
 la paraphrénie (où prédominent les mécanismes imaginatifs)
 les délires paranoïaques (de jalousie, persécutoires, érotomaniaques,
mégalomaniaques, etc. Les mécanismes interprétatifs y sont au premier
plan)
 Dans le DSM-IV, le trouble délirant se définit par la présence
d’idées délirantes non bizarres, l’absence d’hallucinations, de
désorganisation et de symptômes négatifs, de handicap notable
et un caractère primaire
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LES THÈMES DÉLIRANTS
 Les plus fréquents sont les suivants :
 persécution (on en veut au sujet, on le spolie, on le vole, etc.)
 grandeur (il a des pouvoirs spéciaux, est de descendance illustre...)
 jalousie (le sujet croit que son conjoint est infidèle)
 amour (érotomanie délirante décrite par de Clérambault : la patiente
croit qu’une personne célèbre l’aime)
 revendication (délires quérulents et processifs au cours desquels le
sujet entreprend des actions judiciaires)
 religion (le sujet vit une expérience mystique pathologique)
 Ils ont en commun une altération de la compréhension des
intentions et des actions d’autrui 10
CAUSES DU DÉLIRE
 Selon Freud (étude du cas du Président Schreber), le
déni et la projection seraient utilisés pour se défendre
contre des tendances homosexuelles inconscientes.
Ces mécanismes interviendraient dans les délires
persécutoires et de jalousie
 L’isolement social ou la surdité (Kay et Roth, 1964)
pourraient favoriser le délire
 Certains types de personnalité pourraient prédisposer
les sujets à délirer
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PERSONNALITÉ PRÉMORBIDE
 Personnalité sensitive (décrite par Kretschmer et prédisposant au délire
de relation des sensitifs)
 Personnalité paranoïaque:
 sensibilité excessive aux remontrances et aux échecs
 méfiance
 tendance à interpréter comme hostiles, humiliants, méprisants les
agissements d’autrui
 incapacité à faire confiance ou à se confier
 susceptibilité agressive
 conception inappropriée de ses droits personnels
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
 Confusion: délire transitoire et non structuré, comportement
inadapté, irritable ou agressif
 Démence: le délire pouvant précéder la détérioration des fonctions
supérieures
 Dépression: délire secondaire, culpabilité, ralentissement,
persécution vécue comme justifiée
 Manie: agitation, délire mégalomaniaque
 Schizophrénie, bouffée délirante aiguë (trouble psychotique bref,
trouble schizophréniforme) : délire bizarre non structuré,
hallucinations, retentissement notable sur les activités socio-
professionnelles 13
DÉFINITION DU TROUBLE DÉLIRANT (OU
PARANOÏA)
 Selon Kraepelin (1919), la paranoïa se caractérise par un délire
complètement systématisé, sans hallucinations, de début tardif, ne
guérissant pas, mais n’entrainant pas une détérioration inéluctable.
 Elle se distingue de la démence précoce (début précoce, mauvais
pronostic, détérioration mentale, troubles des affects et de la
volition) et de la paraphrénie (forme intermédiaire : délire
systématisé continu, hallucinations, pas de démence terminale)
 Pour répondre aux citères du DSM-IV, le délire doit durer plus d’un
mois et impliquer des situations plausibles (être poursuivi,
empoisonné, contaminé, aimé à distance, trompé par son partenaire
ou atteint d’une maladie).
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 Des hallucinations olfactives ou tactiles peuvent être associées
EPIDÉMIOLOGIE

 Age de début entre 35 et 45 ans, en moyenne à 42 ans


 Thèmes du délire :
 persécution: 71%
 jalousie: 8%
 hypochondriaque: 2%
 érotomaniaque: 1%
 mégalomaniaque: 1% (le reste: mixte ou non spécifié)

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CLINIQUE DU TROUBLE DÉLIRANT

 Construction délirante permanente et inébranlable (conviction délirante)


organisée en secteur
 Développement insidieux chez une personne en milieu de vie ou plus
âgée
 Pas d’altération des autres fonctions mentales (Le patient garde souvent
une bonne insertion professionnelle et sa vie sociale peut rester
satisfaisante)
 En pratique, il y existe un continuum jusqu’à la schizophrénie
(détérioration +/- importante en fonction des patients. Cas typiques
rares)
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FORMES PARTICULIÈRES DE DÉLIRE

 Jalousie pathologique = délire de jalousie =jalousie morbide = jalousie


psychotique = syndrome d’Othello
 Erotomanie délirante
 Délires quérulents et processifs
 Délire d’interpretation de Serieux et de Capgras
 Folie à deux = trouble psychotique partagé (DSM-IV) = trouble
délirant induit (CIM-10)
 Psychose migratoire
 Psychose carcérale
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JALOUSIE PATHOLOGIQUE
 Plus fréquente chez l’homme, en particulier dans l’alcoolisme,
mais pas dans la schizophrénie paranoïde
 Dangerosité potentielle : risque d’agression physique, d’homicide ou
de suicide (lorsque le conjoint le quitte)
 Croyance anormale (fondée sur des bases erronées et inaccessible
aux arguments rationnels) que le conjoint est devenu infidèle
 D’autres idées délirantes peuvent être associées : complot du
conjoint contre le patient, tentative d’empoisonnement,
d’affaiblissement de ses capacités sexuelles ou de transmission
d’une maladie vénérienne 18
 Le patient surveille son conjoint, se montre inquisiteur, irrité, agressif,
voire menaçant ou violent
 Sa personnalité serait caractérisée par une faible estime de soi, un
décalage entre ambitions et succès et une grande importance accordée
à son statut social
 La jalousie pathologique peut être associée aux troubles suivants :
 schizophrénie paranoïde
 alcoolisme
 trouble de la personnalité
 dépression
 toxicomanie
 atteinte cérébrale organique : infection, tumeur, affection dégénérative 19
 Pronostic réservé : la jalousie est résistante ou récurrente
dans 50% des cas
 Evaluer le risque de violence qui peut nécessiter le recours à
une hospitalisation
 En cas de délire franc, essayer un antipsychotique (résultat
en général décevant)
 Psychothérapie en cas de trouble de personnalité. La
thérapie cognitive (identification des fausses suppositions et
contrôle des émotions)

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EROTOMANIE DÉLIRANTE

 Elle touche les femmes dans l ’immense majorité des cas,


mais des cas masculines ont été rapportés
 La patiente (une femme seule), est convaincue qu’une
personne célèbre ou inaccessible est amoureuse d’elle.
 Elle croit que c’est cette personne qui l’a aimée en premier et
elle en éprouve de la fierté. Elle pense que l’amoureux
supposé est incapable de lui révéler son amour, qu’il est
contraint de le lui cacher et d ’agir de manière contradictoire
pour diverses raisons, mais qu’il lui fait passer des messages
implicites. 21
 La conviction est généralement très forte
 Evolution en 3 phases selon de Clérambault : espoir, dépit, rancune
(la troisième étant associée à la dangerosité)
 Peut appartenir au trouble délirant de type érotomaniaque selon le
DSM-IV ou bien se développer dans le cadre d’une schizophrénie

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 la phase d’espoir : la plus longue, où le malade espère que l’être
aimé va se déclarer ouvertement. La plupart du temps,
l’érotomane reste fixé, névrotique, à cette phase ;
 la phase de dépit : la personne malade peut alors sombrer dans la
dépression ; elle devient plus agressive ;
 la phase de rancune : l’agressivité se tourne vers la personne
aimée (parfois même vers l’entourage de cette personne ou
encore contre l’entourage direct du patient à qui il est reproché
l’échec de ladite relation). Cette phase peut mener au meurtre ou
au suicide, particulièrement chez les rares sujets masculins.
LES DÉLIRES DE REVENDICATION

 Les délires de revendication systématisés et en secteur,


essentiellement basés sur l'interprétation délirante.
 Ils reposent sur la croyance délirante en un préjudice subi,
accompagné d'exaltation, de quérulence et d'agressivité.
 Il s'agit pour ces patients de « faire surgir la vérité » ou de « punir
les coupables ». Ils incluent :
 Hypochondrie délirante
 Croyance inappropriée dans le fait d’être atteint par une maladie
 A distinguer des croyances hypochondriaques survenant au cours de la
schizophrénie ou d’un épisode mélancolique (pouvant aller jusqu’au
syndrome de Cotard = délire de négation d’organe)
 Traitement : antipsychotique (efficacité limitée), antidépresseur quand il
s’agit d’une dépression ou d’une dysmorphophobie

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 Délires quérulents et processifs
 Le patient effectue plaintes et revendications à l’égard des autorités
(forme quérulente) ou entreprend une succession d’actions judiciaires
(forme processive)

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 Les délires de revendication peuvent également prendre d ’autres
formes :
 sinistrose délirante le malade est persuadé de ne pas avoir été
soigné correctement lors d'une maladie (réelle ou imaginaire)
et/ou de ne pas avoir été dédommagé comme il le fallait après à
un accident
 l'idéaliste passionné : passionné par une cause (politique,
mystique, sociale), il se donne « mission » de la porter, de la
transmettre de manière fanatique, et d'en être le messager
infatigable 
 délires d’inventeur méconnu cherchant à faire reconnaître son
invention ou l'antériorité de celle-ci par rapport à sa découverte
« officielle » 
DÉLIRE D'INTERPRÉTATION DE
SÉRIEUX ET CAPGRAS
 Le délire d'interprétation apparaît sur le sujet adulte, le plus souvent
chez un individu présentant antérieurement une
personnalité paranoïaque.
 Le sujet perçoit alors correctement la réalité qui l'entoure, mais il
attribue aux événements qu'il perçoit un sens erroné.
 La structure de ce type de délire est dite « en réseau » puisque tous les
domaines (affectif, relationnel et psychique) de la vie du sujet sont
envahis par les idées délirantes.
 Ces interprétations concernent des idées de persécution, de préjudice,
de complot.

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LE DÉLIRE DE RELATION DES
SENSITIFS DE KRETSCHMER

 Ce délire, décrit par Kretschmer en 1919, se développe chez des sujets


présentant une personnalité prémorbide de type sensitive.
 On ne retrouve pas dans les personnalités qualifiées de sensitives ou
sensibles l’hyper estime de soi ou la quérulence qui caractérisent les
autres types de personnalités paranoïaques.
 Elles présentent par contre orgueil, sens des valeurs et de la morale,
vulnérabilité et tendance à intérioriser douloureusement les échecs
relationnels et affectifs qu’elles rencontrent.

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 Sur ce type de personnalité, le délire émerge en général
progressivement dans les suites de déceptions.
 Il se construit sur des interprétations délirantes et les thématiques
les plus fréquemment rencontrées sont celles de persécution, de
préjudice, de mépris ou d’atteinte des valeurs morales.
 Ce délire se systématise peu et s’étend rarement au-delà du cercle
relationnel proche du sujet (collègues, famille, voisins).
 Il peut se compliquer d’évolution dépressive.
FOLIE À DEUX

 Délire paranoïaque (le plus souvent persécutoire) chez un sujet


entretenant une relation étroite avec une personne présentant un délire
similaire.
 Prévalence faible.
 Plus de deux personnes peuvent exceptionnellement être impliquées.
 Le plus souvent, les deux patients appartiennent à une même famille.

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 L’un des deux a un délire fixé. Il est dominant et c’est lui qui
induit un délire similaire chez l’autre. Cette deuxième personne,
vivant avec la première, est dépendante et suggestible.
 Les troubles sont d’évolution chronique.
 La séparation des deux personnes est généralement nécessaire,
pouvant entraîner la disparition du délire chez la deuxième
personne, alors que la première sera traitée par antipsychotiques
TRAITEMENT :
PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
 Très difficile du fait de la méfiance du patient, porté à croire que le
traitement est destiné à lui nuire ou qu’il n’en a pas besoin.
 Le psychiatre s’efforcera d’instaurer une bonne relation avec son patient,
en évitant de condamner son délire ou d’y adhérer
 La psychothérapie peut être de soutien (fondée sur l’empathie et apportant
un étayage) ou cognitive (cherchant à modifier les croyances du patient)
 L’hospitalisation doit être envisagée lorsqu’il existe un risque de violence.
Celui-ci sera évalué en rencontrant l’entourage du patient pour obtenir des
informations sur son comportement antérieur. Une HDT peut être justifiée
pour protéger le patient ou son entourage.
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TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

 Le délire paranoïaque peut être atténué par les antipsychotiques,


mais les résultats sont souvent incomplets
 Les ISRS sont indiqués dans le traitement de la dysmorphophobie
délirante L’échec du traitement médicamenteux peut être dû une
mauvaise observance, pouvant nécessiter le recours à un
neuroleptique d’action prolongé (décanoate de fluphénazine par
exemple)
 Un suivi régulier comprenant une évaluation clinique soigneuse
permet de poser l’indication d’une poursuite du traitement à la
même dose, d’une réduction posologique ou d’une interruption du
traitement 34
LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE
CHRONIQUE

 La psychose hallucinatoire chronique a été individualisée par


Ballet en 1911.
 Il s’agit d’un délire chronique survenant le plus souvent chez une
femme (7 femmes pour 1 homme) âgée et vivant seule, de
mécanisme principal hallucinatoire, sans dissociation mentale et
d’évolution chronique.
DESCRIPTION CLINIQUE
 Il est possible de retrouver un facteur déclenchant dans les
semaines précédant l’éclosion du délire ainsi que des prodromes
à type de troubles de l’humeur, de modifications
comportementales ou caractérielles.
 Le début peut être brutal ou progressif.
 Dans sa phase d’état, la psychose hallucinatoire chronique est
caractérisée par un état délirant richement hallucinatoire.
 Les hallucinations peuvent toucher les cinq sens. Les
hallucinations cénesthésiques (ondes, courant électrique,
attouchements sexuels) et olfactives seraient plus fréquentes que
dans les autres pathologies délirantes.
 Les thématiques les plus fréquemment rencontrées sont à contenu
de persécution, sexuelle, mystique ou d’influence. Si les
hallucinations représentent le mécanisme délirant principal de
cette pathologie, les autres mécanismes notamment interprétatif
et intuitif peuvent être retrouvés.
 Le tableau clinique comporte également un automatisme mental
pouvant être idéo-verbal, idéo-moteur ou idéo-sensitif.
 L’évolution est en général chronique marquée par des périodes de
rémission partielle ou totale du délire alternant avec des périodes
de recrudescence délirante.
 Il a été habituel de dire que cette riche pathologie délirante
s’accompagnait d’un maintien longtemps préservé de
l’intégration sociale.
 Il faut relativiser cette affirmation. En effet, si ces patients ne
connaissent pas d’évolution aussi déficitaire que les
schizophrènes, ils ont le plus souvent une vie sociale ou affective
très pauvre.
PRINCIPES DE TRAITEMENT

 Place de l’hospitalisation :
 La place de l’hospitalisation est marginale dans le traitement des
psychoses hallucinatoires chroniques.
 Elle peut se faire à l’occasion d’une exacerbation délirante, d’une
décompensation dépressive ou encore à l’occasion d’un bilan
réalisé pour éliminer une organicité.
 Il faut privilégier les hospitalisations en service libre.
 Les traitements pharmacologiques :
 Les psychoses hallucinatoires chroniques sont améliorées par la
prescription de neuroleptiques incisifs à faible posologie.
 Le délire peut entièrement régresser ou persister sous une forme
atténuée, mieux tolérée par le malade.
 Il faudra, surtout si le sujet est âgé, privilégier l’emploi de
molécules peu anticholinergiques, réduire au minimum la
posologie et fractionner les prises dans la journée afin
d’améliorer la tolérance.
 halopéridol (Haldol 1 à 5 mg par jour) avec
éventuellement relais par la forme à action prolongée
(Haldol Décanoas).
 rispéridone (Risperdal® 1 à 3 mg par jour)
 amisulpride (Solian® 100 à 400 mg par jour)
 olanzapine (Zyprexa® 2,5 à 5 mg par jour).
 Place des psychothérapies :
 Les thérapies de soutien visent à encourager le patient à
gérer des conflits présents, à mieux connaître les
facteurs responsables d’aggravation délirante (arrêt du
traitement, stress important…) et à tolérer les
symptômes délirants résiduels.
 Les thérapies cognitives ont pour but de permettre au
patient de mieux contrôler et comprendre son
expression délirante.
LES PARAPHRÉNIES

 Les paraphrénies sont des délires rares dont le mécanisme


délirant prédominant est l’imagination délirante.
 Il s’agit de délires sans dissociation mentale, d’évolution
chronique et survenant chez des sujets âgés.
 Le début est le plus souvent progressif, marqué par l’apparition
de troubles du comportement, de bizarreries ou de troubles
affectifs.
 Le délire, dont le mécanisme est imaginatif, prend l’aspect de
rêveries, de contes ou encore de fiction.
 Les thématiques cosmiques et fantastiques seraient plus
fréquentes.
 Ce système délirant coexiste le plus souvent avec une pensée
normale et les fonctions intellectuelles du patient sont préservées.
 Deux formes sémiologiques avaient été individualisées :
 La paraphrénie imaginative de mécanisme imaginatif exclusif.
 La paraphrénie fantastique qui associe au mécanisme délirant
principal imaginatif d’autres mécanismes notamment
hallucinatoire et parfois un automatisme mental.
 Principes de traitement des paraphrénies
 Les délires imaginatifs sont peu sensibles aux traitements
neuroleptiques.
 Les principes de traitement sont les mêmes que ceux des
psychoses hallucinatoires chroniques.
SYMPTÔMES ET CRITÈRES PRÉCIS DE
DIAGNOSTIC DU "TROUBLE DÉLIRANT" SELON
LE DSM-IV-TR

 Critère A
La caractéristique essentielle d'un Trouble délirant est la présence d'une ou de
plusieurs idées délirantes non bizarres qui persistent pendant au moins 1 mois.
 Critère B
On ne fera pas le diagnostic de Trouble délirant si le sujet a déjà présenté un
tableau symptomatique qui répond au Critère A de la Schizophrénie.
 Critère C
S'il existe des hallucinations auditives ou visuelles, elles ne sont pas au
premier plan.
 Des hallucinations tactiles ou olfactives peuvent être présentes (et au premier
plan) si elles sont reliées au thème délirant (p. ex., la sensation d'être infesté
par des insectes, associée à des idées délirantes d'infestation, ou la perception
d'une odeur nauséabonde dégagée par un orifice du sujet lui-même, associée à
des idées délirantes de référence).
 Mis à part l'impact direct des idées délirantes, le fonctionnement psychosocial
n'est pas altéré de façon marquée, et le comportement n'est ni manifestement
singulier ni bizarre.
 Critère D
Si des épisodes thymiques surviennent en même temps que des idées
délirantes, la durée totale de ces épisodes thymiques est relativement brève par
rapport à la durée totale des périodes délirantes.
 Critère E
Les idées délirantes ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une
substance (p. ex., la cocaïne) ou d'une affection médicale générale (p. ex.,
maladie d'Alzheimer, lupus érythémateux disséminé).
SOUS-TYPES

 Type érotomaniaque
 Type mégalomaniaque
 À type de jalousie
 À type de persécution
 Type somatique