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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

CLINIQUE MERE ET ENFANT DE TARGA OUZEMMOUR


CHU DE BEJAIA

CONDUITE A TENIR
DEVANT
UNE HEMORRHAGIE
DU TROISIEME
TRIMESTRE DE
GROSSESSE

Dr F. KABOUB
RESIDENTE EN GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE
• INTRODUCTION
I. DEFINITION
PLAN
II. INTERET DE LA QUESTION

• EVALUATION DE L’HEMORRAGIE ET DE SON RETENTISSEMENT CLINIQUE


• ENQUETE ETIOLOGIQUE

INTERROATOIRE
EXAMEN CLINIQUE
APPORT DE L’ECHOGRAPHIE
ERCF
BIOLOGIE

• CAUSES CERVICALES
• CAUSES ENDO-UTERINES

I.HEMATOME RETRO PACENTAIRE


II.PLACENTA PRAEVIA
III.RUPTURE UTERINE
IV.HEMORRAGIE DE BANKISER
V.HEMATOME DECIDUAL MARGINAL
• CONCLUSION
• REFERENCES
INTRODUCTION

I. DEFINITION

Saignement extériorisé par voie


vaginale à partir de la 22ieme SA
INTRODUCTION
II. INTERET DE LA QUESTION

3.8 % DES GROSSESSES

URGENCE OBSTETRICALE

RISQUE MORTALITE ET
MORBIDITE FŒTALE ET MATERNELLE

NECESSITE UME PRISE EN CHARGE RAPIDE ET


ADEQUATE
EVALUATION DE L’HEMORRAGIE ET DE SON
RETENTISSEMENT CLINIQUE
EVALUATION DE L’HEMORRAGIE ET DE SON
RETENTISSEMENT CLINIQUE

 AVANT TOUTE ORIENTATION


DIAGNOSTIQUE
EVALUATION DE L’HEMORRAGIE ET DE SON
RETENTISSEMENT CLINIQUE

 AVANT TOUTE ORIENTATION


DIAGNOSTIQUE

Quelque soit son origine Evaluation de


l'importance de l'hémorragie et de son
retentissement.
EVALUATION DE L’HEMORRAGIE ET DE SON
RETENTISSEMENT CLINIQUE

 AVANT TOUTE ORIENTATION


DIAGNOSTIQUE

-Retentissement maternel • Retentissement fœtal


•TA
• BCFs
• POULS, PALEUR, SUEUR
• VOIE VEINEUSE • RCF (SFA, RYTHME PLAT,
• BILAN BIOLOGIQUE, NFS, DECELERATIONS)
PLAQUETTES, GROUPE-
RHESUS, RAI,BILAN DE
COAGULATION
• PERFUSION
ENQUETE ETIOLOGIQUE

INTERROGATOIRE

ANTECEDANTS CIRCONSTANCES DE SURVENUE


• TERME DDR • SAIGNEMENT SPONTANE ?
• TROUBLES HEMOSTASE • SAIGNEMENT PROVOQUE
• P.P (TRAUMATISME ..)
• HTA • SAIGNEMENT INDOLORE ?
• PREECLAMPSIE • SAIGNEMENT EN DEHORS OU ASSOCIE A
• ECLAMPSIE DES CU ?
• CESARIENNE • SAIGNEMENT ASSOCIE A DES
• DIABETE GESTATIONNEL DOULEURS ? (Topographie, type,
• PATHOLOGIE CERVICALE (dysplasie, intensité, irradiation ..)
ectropion,…)
ENQUETE ETIOLOGIQUE

EXAMEN CLINIQUE

• GENERAL : TA, POULS, PALEUR CUTANEO-MUQUEUSE


• PALPATION ABDOMINALE
• HU, BCF
• TONUS UTERIN
• RELACHEMENT ?
• EXAMEN SPECULUM
→ SAIGNEMENT ENDO ?
→ SAIGNEMENT CERVICAL
• T.V A EVITER SI POSSIBLE APRES ECHO ET
LOCALISATION PLACENTA (Risque de décollement
placentaire supplémentaire )
TONUS UTERIN

Utérus
contracturé +
Mauvais
relâchement
entre les
contractions
(utérus de bois)

utérus bien relâché


+
hémorragie de sang
PLACENTA
rouge s'aggravant
au cours des
contractions
PRAEVIA
ENQUETE ETIOLOGIQUE

ECHOGRAPHIE

•VOIE ABDOMINALE DE PREFERENCE ET AVANT LE


TOUCHER
•LOCALISATION PLACENTAIRE
• BIOMETRIES
• HEMATOME
• VITALITE FOETALE
ENQUETE ETIOLOGIQUE

ERCF
R.C.F = RYTHME CARDIAQUE FOETAL
CLICHES
• RYTHME DE BASE
• OSCILLATIONS
• VITALITE
• DECELERATIONS
• SFA, MFIU
• TONUS DE BASE
• CONTRACTILITE
• RELACHEMENT
• HYPERCONTRACTILITE
ENQUETE ETIOLOGIQUE

BIOLOGIE

• NFS
• PLAQUETTES
• GROUPE SANGUIN RHESUS
• BILAN DE COAGULATION
• KLEIHAUER (quantifier rapidement l’hémorragie fœto-maternelle en
quantifiant le nombre d’hématies fœtales passées dans le sang maternel )
CAUSES CERVICALES

• 50 %
• SOUVENT BENIGNES

ECTROPION CERVICAL

Eversion et extériorisation de la
muqueuse endocervicale qui
saigne facilement au contact
CAUSES CERVICALES
POLYPES
A RESPECTER PENDANT LA GROSSESSE CAR ABLATION HEORRAGIQUE

POLYPE BENIN PEDICULE DU POLYPE BENIN SESSILE DU


COL COL
CAUSES CERVICALES
DYSPLASIES ET CANCERS DU COL

View Of A Cervix With Mild (cin 1) Dysplasia


CAUSES CERVICALES
• CERVICITES
• DECHIRURES POST-COITALES
• VARICES
• CONDYLOMES ACUMINES (HPV 11,HPV 6)

CONDYLOMES ACUMINES VARICE CERVICALE ROMPUE ET SUTTUREE


CAUSES ENDOUTERINES

PLACENTA PREAVIA
INSERTION EN PARTIE OU EN TOTALITE DU PLACENTA SUR LE
SEGMENT INF

• 11 % des GROSSESSES
• ANTECEDANTS ++
• FACTEURS de RISQUE
• FCS
• CURETAGE, IVG
• G. MULTIPLES
• CESARIENNE
• TABAC
• SAIGNEMENT 28-32 SA
• SANG ROUGE INDOLORE
CAUSES ENDOUTERINES

PLACENTA PREAVIA
Classification (En rapport avec l’os interne)

ANERIEUR (A) OU POSTERIEUR (P)


CAUSES ENDOUTERINES

PLACENTA PREAVIA

Classification (En rapport avec la SEVRITE)

PP majeur: type 3 et 4
PP mineur: type 1 et 2
CAUSES ENDOUTERINES

EXAMEN CLINIQUE

PENDANT LA GROSSESSE

Utérus souple, bien relâché


 Souvent position anormale et présentation haute.
 Speculum: origine endo-utérine du saignement

Le TV ne doit pas être fait, s’il est fait par


méconnaissance: sensation d’un matelas ou éponge
CAUSES ENDOUTERINES

EXAMEN CLINIQUE
PENDANT LE TRAVAIL

Le T.V. Est contre indiqué: s’il est fait par


méconnaissance, il mettra en évidence:

- P.P. non recouvrant:

si PDE intacte membranes rugueuses sans souplesse

- P.P. recouvrant:

•Partiellement: languette du bord inférieur du


placenta d’un coté et les membranes de l’autre
•Totalement: le placenta est perçu directement
CAUSES ENDOUTERINES

ECHOGRAPHIE

Confirme le diagnostic

 Nature de la présentation
 Recherche une malformation
 Recherche une éventuelle image de
décollement
CAUSES ENDOUTERINES

ECHOGRAPHIE
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR
•Milieu spécialisé
•Equipe multidisciplinaire

•Arrêter l’hémorragie
But •Compenser les pertes sanguines

La conduite dépend de nombreux facteurs:

Importance du saignement
Terme de la grossesse
Variété du PP
Présentation, dilatation cervicale,
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR
Au cours de la grossesse: <37SA
CONSERVATEUR si saignement modéré

 Repos au lit
 Prévoir transfusion
 Abstention de tout examen obstétrical
 Traitement tocolytique si MAP < 34 SA
 Supplémentation en fer
 Anti D si Rh –
 Maturation pulmonaire fœtale si terme <34SA
 Surveillance maternelle:
Abondance du saignement, FC, TA, ×2/j
Biologie: NFS, bilan d’hémostase, RAI
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR
<37SA

Surveillance fœtale

Echographie biométries

Souvent après ces mesures Arrêt de l’hémorragie et atteindre


37SA

CESARIENNE EN URGENCE si

•Hémorragie grave ( voie veineuse, transfusion)


•Souffrance fœtale
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR
>37SA

 PP recouvrant
ET/OU hémorragie
abondante

CESARIENNE si
 PP + présentation
anormale, utérus
cicatriciel ou toute autre
cause de dystocie
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR
Pendant le travail: Echographie en urgence!
Voie basse
acceptée
Formes non recouvrantes +Présentation céphalique bien centrée +
Rythme cardiaque fœtal normal

Le 1er geste à effectuer Rupture large des membranes

CESARIENNE

 Hémorragie abondante
 Placenta prævia recouvrant
 SFA, procidence du cordon
 PP+présentation anormale ou toute
autre dystocie
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR

PRONOSTIC
FOETAL ET • CESARIENNE
MATERNEL
MIS EN JEU

PRONOSTIC
FOETAL ET • TRAITEMENT
MATERNEL CONSERVATEUR
BON
CAUSES ENDOUTERINES

HEMATOME RETRO-PLACENTAIRE
DECOLLEMENT PREMATURE D’UN
PLACENTA Normalement INSERE
• ~ 1 % des GROSSESSES

TERRAIN

• 1 CAS / 2 HTA
INFARCTUS PLACENTAIRE
• CHOC ABDOMINAL
• TABAC, COCAÏNE
CAUSES ENDOUTERINES

CLINIQUE

• DOULEUR BRUTALE
« COUP DE POIGNARD »
• SANG NOIR PEU ABONDANT

EXAMEN
CLINIQUE

• UTERUS DE BOIS
• HU Ê SAUF SI RCIU
• HYPERCONTRACTIBILITE
CAUSES ENDOUTERINES

ECHOGRAPHIE

• HRP = DIAGNOSTIC ECHO DIFFICILE


• NE DOIT PAS TARDER LA PEC CAR DIAGNOSTIC CLINIQUE!

ERCF

• SFA, R. PLAT
• MIU
CAUSES ENDOUTERINES

MORTALITE PERINATALE 30 à 50 %

MORTALITE MATERNELLE 1À2%

• ANEMIE
• CIVD ++
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR
1 LUTTER CONTRE L’HYPOVOLEMIE

2 EVACUER L’UTERUS ET LE PLACENTA

3 LUTTER CONTRE LA CIVD

4 TRAITER L’ATTEINTE RENALE EVENTUELLE


CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR
LUTTE CONTRE L’HYPOVOLEMIE
•02 voies d’abord
•Sonde vesicale pour surveiller la diurese
•Culots globulaires
•PFC ( facteur VIII, V, fibrinogene et plaquettes )
•Solutions cristalloides de Ringer

LUTTE CONTRE LA CIVD


•PFC ABO-compatible
•Transfusion de plaquettes (ABO-compatible) si thrombopénie
inférieure à 50 000 ou anomalies du temps de saignement
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR
MODALITES DE L’ACCOUCHEMENT ( VACUITE
UTERINE )

ENFANT VIVANT • CESARIENNE

ENFANT MORT+PAS
DE TROUBLES • VOIE BASSE
COAG+
ETAT MATERNEL
NORMAL
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR
•Rachi anesthésie contre-indiquée en présence de troubles
de la coagulation.

• Amniotomie précoce ( diminuer la pression intra-


amniotique et favoriser la progression du travail) sauf si
foetus très petit, et éventuellement en position transverse.

•Perfusion d'ocytociques en dehors de CI.

•Les délais conseillés pour l'évacuation utérine ne doivent


pas excéder 4, voire 12 h. Le délai d'attente dépend aussi du
bilan d'hémostase, et de l'hémodynamique maternelle.
CAUSES ENDOUTERINES

CONDUITE A TENIR

Dans l'immense majorité des cas, une césarienne


sera pratiquée, cependant dans quelques cas (si
l'HRP ne paraît pas récent) si les conditions sont
très favorables, l'accouchement par voie basse
peut être accepté et déclenché à condition que le
tracé du RCF reste normal.
CAUSES ENDOUTERINES
RUPTURE UTERINE

Solution de continuité non chirurgicale,


atteignant au cours de la grossesse
ou au cours du travail, le corps ou le
segment inferieur de l’utérus.

Cette définition exclut:


• Lésions limitées au col
• Perforations consécutives à un
curetage.
EXCEPTIONNEL EN
DEHORS DU TRAVAIL
• ANTECEDENT UTERUS
CICATRICIEL
CAUSES ENDOUTERINES

Classification
Rupture de l’utérus intact

Rupture complète: rupture intra péritonéale la déchirure


concerne toute l’épaisseur de la paroi utérine

Rupture incomplète: rupture sous péritonéale; myomètre déchiré


mais le péritoine est intact ce qui aboutit a la constitution d’un
hématome sous péritonéal
CAUSES ENDOUTERINES
CLASSIFICATION

Rupture de l’utérus cicatriciel



◦ Rupture complète Rupture de cicatrice; les 2 berges de la
césarienne se séparent complètement; le fœtus est expulsé «
accouché » dans l’abdomen

◦ Rupture incomplète Déhiscence de cicatrice: le péritoine reste
intact; le fœtus est en intra utérin
-lésions associées: vésicale, urétérale, cervicale, vaginale, atteinte
des pédicules vasculaires
CAUSES ENDOUTERINES
DIAGNOSTIC

2 phases
Syndrome de pré rupture
(de Bandl frommel)
•Hypertonie utérine avec rétraction du corps utérin
•Etirement du segment inferieur
•Utérus en sablier par la constitution d’un anneaux de rétraction
séparant le SI étiré aminci du corps utérin rétracté
•Ascension progressive de cet anneau
•Tension douloureuse des ligaments ronds perçus à la palpation comme 2
cordes symétriques, tendus des orifices inguinaux jusqu'au fond utérin
•La SFA est constante, la mort fœtale est fréquente
CAUSES ENDOUTERINES
Rupture utérine
• Sédation brusque des douleurs et des CU Fausse sensation de soulagement,
parfois sensation d’écoulement intra abdominale de liquide tiède
• Signes de choc apparaissent rapidement

Examen clinique

 métrorragies
 Palpation de 2 masses: fœtus palpé sous la
peau,
utérus vide et rétracté
 TV: pas de présentation
 Mort fœtale
CAUSES ENDOUTERINES
FORMES CLINIQUES

Au cours de la grossesse: rare


Au 2eme trimestre: grossesse sur utérus
pseudo unicorne

Au 3eme trimestre: cicatrices corporéales

RU sur utérus cicatriciel: la rupture est précédée par un


syndrome de pré rupture triade de Chastrusse
 Douleur au niveau de la cicatrice
 Métrorragies
 Altération des BCF
CAUSES ENDOUTERINES
CONDUITE A TENIR
CONDUITE A TENIR

CURATIF PREVENTIF

Sur utérus sain


Chirurgical
 dépistage de toutes les causes
◦ Réanimation toujours
de dystocie
associée
 Respect des règles et pratique
◦ Inspection des lésions après
de l’obstétrique
extraction du fœtus.
◦ Sur utérus cicatriciel
◦ Le choix de la technique se
 Apprécier la qualité de la
fera entre la suture utérine ou
cicatrice; type, indication suites
l’hystérectomie.
opératoires
CAUSES ENDOUTERINES
• Une épreuve utérine (de cicatrice) n’est réalisée que si:

 une seule cicatrice utérine segmentaire transversale de bonne


qualité
 Fœtus de volume normal (<3500g), en
présentation de sommet, position longitudinale
 Aucune dystocie surajoutée
 Espace inter génésique bon
 Le travail est surveillé par monitorage continu
 Recherche de la triade de chastrusse
 Le recours à la césarienne s’impose à la
moindre anomalie
 La révision utérine est systématique !
Hémorragie de Benckiser
Hémorragie fœtale consécutive à la rupture
d’un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux dont
l’insertion est à la fois vélamenteuse et praevia,
survenant en règle lors de la rupture des
membranes.
Présence, au niveau des 
membranes amniotiques avoisinant l'orifice
interne du col utérin , de vaisseaux appartenant
à la circulation fœtoplacentaire.

Pathologie rare associée à un taux de


mortalité néonatale compris entre 75 et 100 %.
Fréquence varie entre 1/1 275 et 1/5 000
naissances.
Hémorragie de Benckiser

VAISSEAU PRAEVIA

Prævia : du latin prævius = ce qui va


devant ; relatif à ce qui est sur le
chemin du fœtus lors de
l'accouchement.

Vaisseau prævia : c'est-à-dire la


présence d'un vaisseau précédant la
présentation fœtale et appartenant à la
circulation fœto-placentaire.
Hémorragie de Benckiser
INSERTION VELAMENTEUSE DU
CORDON
L'insertion du cordon n'est pas sur le placenta,
elle est sur les membranes libres , en dehors du
placenta proprement dit et à plus de 2 cm du
bord placentaire.
Anatomiquement, les vaisseaux sanguins du
cordon :
soit ils se ramifient ;  sur les membranes, sous 
l'amnios  ;
soit les deux artères et la veine
ombilicales  parcourent les membranes, sous
l'amnios puis elles se ramifient au contact du
placenta.
Alors l'insertion vélamenteuse du cordon
ombilical qui se situe au niveau du pôle
inférieur de l'œuf peut donner naissance à des
vaisseaux prævia  ; ces vaisseaux peuvent être
soit les vaisseaux du cordon (artères et veine ),
soit leurs ramifications.
COTYLEDON ABERRANT AVEC VX PRAEVIA
INSERTION VELAMENTEUSE DU CORDON AVEC VX
PRAEVIA
Hémorragie de Benckiser
Les facteurs de risque d’insertion
vélamenteuse (1/100 grossesses) et de
vaisseaux praevia (1/2 500 à 1/5 000 grossesses)
sont les grossesses multiples, l’existence d’un
placenta bas inséré, bi partita (bilobé) ou
présentant un cotyledon aberrant.

L'échographie avec doppler à codage
couleur permet parfois d'en faire le
diagnostic pendant la grossesse. Rarement,
le toucher vaginal au cours du travail
permet de palper les vaisseaux sur les
membranes intactes.
Hémorragie de Benckiser
DIAGNOSTIC
Saignement indolore lors de la rupture des membranes, sans
modification de l'état maternel mais avec une souffrance fœtale
immédiate.

Un grand nombre de cas de vasa prævia sont diagnostiqués lors de


l'examen macroscopique du placenta :

Après l'accouchement, souvent par césarienne pour altération sévère


du RCF, isolée ou associée à une métrorragie survenant suite à une
rupture spontanée ou artificielle des membranes amniotiques ;

Après un accouchement par voie naturelle d'un fœtus mort in-utero


avant ou au cours du travail, dans un contexte d'hémorragie génitale
d'origine qui reste indéterminé jusqu'à l'expulsion et l'examen du 
placenta.
Hémorragie de Benckiser

Image du placenta apres delivrance montrant des vaisseaux previa, avec


insertion du cordon  sur les membranes libres.
Hémorragie de Benckiser

ECHO transvaginale montrant des structures hypoechogenes lineaires


recouvrant le col uterin representant des vaisseaux praevia probablement
Hémorragie de Benckiser

Doppler couleur qui confirme l’origine vasculaire de ces structures


Hémorragie de Benckiser
TRAITEMENT

Le seul traitement est l'extraction


fœtale par césarienne en urgence,
puis une réanimation néonatale
avec transfusion pour compenser les
pertes sanguines de l'enfant.
L'extraction rapide ne préserve pas
toujours du décès ou des séquelles
de l'enfant d’où l’interet de
diagnostic anténatal.
HEMATOME DECIDUAL
MARGINAL
 Rupture d’une veine au pole
inférieur d’un placenta normalement
inséré = Rupture du sinus marginal

 Bénin souvent car le saignement est


modéré et l’hématome n’interrompt
pas la circulation utéro placentaire,
mais risque de RCIU, d’RPM et
d’accouchement prématuré.

 Diagnostic échographique: petite


collection et un petit décollement
partiel du placenta au niveau du pole
inférieur
Hématome décidual marginal

LA PEC REPOSE SUR:

•REPOS
•SURVEILLANCE
Hématome décidual marginal
CONCLUSION

L’ hémorragie de fin de grossesse représente l'une des urgences


obstétricales les plus typiques et reste dominée principalement
par le PP et l’HRP.

Malgré de nombreux progrès diagnostiques et thérapeutiques, il


reste encore souvent un accident imprévisible.

La mortalité et la morbidité fœtales demeurent élevées et dans


certains cas, engager le pronostic vital maternel.
AGIR VITE

EVALUER L’ETAT HEMODYNAMIQUE

MATERNEL ET LE STABILISER

LA RECHERCHE DIAGNOSTIQUE NE DOIT EN

AUCUN CAS TARDER LA PEC


REFERENCES
• DOUDAKY MADI MALAI Francine, • https://www.em-consulte.com/article/11
7938/hemorragie-de-benckiser%C2%A0-g
Hémorragie de fin de grossesse, 2015 rave-et-inevitable%C2%A0
• Elizabeth Daly-Jones , Ann John , Alison • https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articl
Leahy , Ciara McKenna, Waldo Sepulveda, es/PMC4564431/
Vasa previa: A preventable tragedy, • https://www.cancertherapyadvisor.com/
home/decision-support-in-medicine/obste
ULTRASOUND N February 2008 N Volume 16. trics-and-gynecology/vasa-previa/
https://www.researchgate.net/publicatio
n/228653356_Vasa_Praevia_a_Preventa • https://radiopaedia.org/articles/marginal
ble_Tragedy/figures?lo=1 -placental-abruption?lang=us
• Aliabbara.com
• https://www.sciencedirect.com/scie
nce/article/pii/S1028455918301955
• Aleks Finderle, third trimester
bleeding and management, 12th
Turkish Congress of Gynaelcology &
Obstetrics and 6th FGOM Congress
• Metrorragies du troisieme trimestre,
auteur inconnu
• Images extraites du site
www.google.com
• http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/
MERCI
Dr F. KABOUB
ENGLISH KEYWORDS

HEMORRAGIE DU TROISIEME RUPTURE UTERINE


TRIMESTRE DE GROSSESSE UTERINE RUPTURE
THIRD TRIMESTER / LATE
PREGNANCY BLEEDING
BOUCHON MUQUEUX
BLOODY SHOW
PLACENTA PRAEVIA
PLACENTA PREVIA
VOIE BASSE
VAGINAL DELIVERY
HEMATOME RETRO PLACENTAIRE
PLACENTAL ABRUPTION
VOIE HAUTE
CESAREAN SECTION / CESAREAN
HEMORRAGIE DE BENCKISER DELIVERY