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DDI ANTIDIBÉTIQUES

Interactions Médicamenteuses 5ème année


Stratégie Thérapeutique
2
Axes de traitement
3

Sulfonylurées
Glinides

Metformine
Glitazones

Glitazones
Metformine

Acarbose

Insuline
Interactions médicamenteuses
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1. Produits de contraste iodés (insuffisance rénale)


2. Alcool (risque d’insuffisance hépatique)
3. Danazole (molécule inhibitrice des gonadotrophines et utilisé
comme médicament dans l'endométriose et dans l'angio-œdème
héréditaire) et progestatifs macrodosés (effet
hyperglycémique)
4. Chlorpromazine à forte dose (hyperglycémique)
5. IEC (baisse de l’hypoglycémie)
6. b2-mimétique, diurétiques et glucocorticoïdes pour leurs
effets hyperglycémiants
5
Médicaments hypoglycémiants et
hyperglycémiants
Alcool éthylique  hypoglycémie
6

 Intoxication aigue  hypoglycémie


 En quantité modérée 
 hypoglycémie chez les personnes traitées par insuline ou
antidiabétique oral
 Hypoglycémie survient plusieurs heures après l’ingestion de
l’alcool
 L’alcool peut masquer les signes d’hypoglycémie et inhiber les
signes de compensation  risque de coma hypoglycémique
 Recommandations:
 Prévenir le diabétique que l’alcool peut masquer les signes
d’hypoglycémie
 Prise modérée d’alcool accompagnée d’aliments contenant
des glucides
Médicaments hypoglycémie
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 Antiarythmique : disopyramide, quinidine :


 hypoglycémie surtout chez les patients âgés , Insuffisants rénaux , et en cas de
doses élevées
 A éviter avec les antidiabétiques oraux
 IRSS: fluoxétine, fluvoxamine, sertraline
 Fibrates :
 gemfibrozil + répaglinide  hypoglycémie avec conséquences cliniques graves
 Préférer les statines (pravastatine, simvastatine)
 Si fibrate  ↓les doses de l’antidiabétique ,surveillance de la glycémie
 Tramadol :hypoglycémie
 En cas de besoin d’un antalgique chez les diabétiques  choisir la codéine
 IEC: hypoglycémie chez les diabétiques
 Surveillance rapprochée de la glycémie dès l’administration du IEC , surtout en
cas de sulfamides hypoglycémiants
Médicaments potentiellement hypoglycémiants
8
Médicaments hyperglycémie
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 Si le médicament hyperglycémiant ajouté est pris à


long terme :
 adapter les doses de l’antidiabétique
 Ajouter un autre antidiabétique : insuline
 Si le médicament ajouté est pris à court terme
(semaine):
 Choisir un médicament ayant peu ou pas d’effet sur la
glycémie
Dans tous les cas une surveillance étroite de la glycémie afin
d’adapter la posologie de l’antidiabétique pendant l’association et à
l’arrêt du médicament
Médicaments hyperglycémie
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 Gluco-Corticoïdes :
 Hyperglycémie très fréquente et importante
 Hyperglycémie quelle que soit la durée du traitement, et la voie
d’administration (surtout PO et injectable )
 Éviter chez les diabétiques les corticoïdes s’il existe une
alternative thérapeutique
 Sinon surveillance de la glycémie et adaptation de la posologie
 Neuroleptiques: surtout atypiques
 Au long cours apparition d’un diabète ou déséquilibre d’un
diabète préexistant , prise de poids
 Administrer halopéridol, surveiller le poids et la glycémie
Médicaments hyperglycémie
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 Inhibiteurs de la protéase
 Beta 2 stimulants : par voie parentérale en obstétrique ou traitement des
crises d’asthme surtout si associé aux corticoïdes
 Lévothyroxine:
 Hyperglycémie comme effet indésirable
 La correction de l’hypothyroïdie chez un diabétique nécessite une
augmentation de la dose d’insuline et de l’hypoglycémiant oral
 Estroprogestatifs, progestatifs:
 Hyperglycémie  ajustement du traitement hypoglycémiant chez les
patientes diabétiques
 Ciclosporine , Tacrolimus  hyperglycémie
 Diurétiques: diurétiques de l’anse
12 Antidiabétiques et anti-rétroviraux
Le mécanisme de résistance à l'insuline chez les
patients sous inhibiteur de la protéase du VIH
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 Les inhibiteurs de la protéase du VIH ont été associés


à des troubles métaboliques sérieux : lipodystrophie,
hyperlipidémie, résistance à l'insuline et diabète de
type 2. 
  les antiprotéases inhibent l'activité de la protéine
Glut4 en bloquant directement le transport du glucose
à l'intérieur des cellules.
 On estime que la résistance à l'insuline pourrait
apparaître dès l'initiation du traitement par les
antiprotéases.
Résumé des interactions entre les
antirétroviraux et les antidiabétiques
14

 Les sulfonylurées incluent le glibenclamide (glyburide), le


gliclazide, glipizide et tolbutamide
 en fonction de leurs profils métaboliques, ces agents ont des interactions
potentielles avec tous les IP et les nNRTI
 Il est prévisible que les sulfonylurées peuvent montrer une baisse de leurs
efficacités en cas de co-administration avec le ritonavir ou nelfinavir
 Il est prévisible qu’une augmentation des niveaux de sulfonylurées peut être
observée en cas de co-administration avec la delavirdine
 Aucune interaction n’est connue ou prévue entre le glibenclamide les NRTI, le
raltégravir ou le maraviroc
 Le gliclazide n'a pas d'interactions connues ou prévues avec NRTI ou
raltégravir , mais potentielle interaction avec le maraviroc (en fonction du
profil métabolique)
 Pour le glipizide et le tolbutamide, aucune donnée n'est disponible sur les
interactions avec les NRTI, maraviroc ou le raltégravir
Résumé des interactions entre les
antirétroviraux et les antidiabétiques (2)
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 La metformine n'a pas d'interactions connues ou


prévisibles avec les antirétroviraux
 La pioglitazone a des interactions prévues avec tous les IP
et les nNRTI (en fonction du profil métabolique).
 La pioglitazone n'a aucune interaction connue ou prévue
avec des NRTI, le maraviroc ou raltégravir
 Il est prévu que la co-administration de la pioglitazone avec
tout inhibiteur de la protéase ou la delavirdine pourrait
entraîner une augmentation du niveau de la pioglitazone et
réduire le niveau des inhibiteurs de la protéase  ou de la
delavirdine.
Insuline
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 Addition d’effets hypoglycémiants


 Augmentation du risque de prises de poids :
 Insuline expose à une prise de poids majorée par :
 Glitazones
 NLP
 Antidepresseurs , duloxétine
 Ac valproique, gabapentine,
 Piracétam
 Cyproheptadine, kétotifène, cinnarizine,
 Corticoides
 raloxifène
Metformine
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 Éliminée inchangée par les urines  si IR


accumulation acidose lactique
 Produits de contraste iodés suspendre le traitement
avant l’examen radiologique et le reprendre 48h plus tard
si la créatinémie est normale
 Interactions :
 Topiramate les concentrations plasmatiques de la metformine
 Kétotifène + metformine  thrombopénie (mécanisme inconnu)
Sulfamides hypoglycémiants
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 Effet hypoglycémiant par:


 Antifongiques azolés : inhibiteurs enzymatiques
 Diurétiques, AINS, IEC inh :  IR fonctionnelle
 Phénylbutazone,  hypoglycémie sévère sans altération
rénale (mécanisme inconnu)
 Ciprofloxacine, Norfloxacine
 Sulfamides antibactériens
 Macrolides : inhibiteur enzymatique
 Anti-vitamine K : des effets des AVK et sulfamides
hypoglycémiants
Sulfamides hypoglycémiants (2)
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 Inhibiteurs CYP2C9
 Fluvastatine, simvastatine ( mécanisme inconnu)

 Effet hypoglycémiant diminué :


 Topiramate : non inducteur enzymatique
 Inducteurs enzymatiques:
de l’arrêt de l’inducteur  risque accru
 Lors
d’hypoglycémie adapter la dose de l’antidiabétique
 Addition de l’effet hyponatrémiant
 de la prise de poids: voir insuline
Inhibiteurs des alphaglucosidases Acarbose ,
miglitol
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 Diminuent la dégradation des hydrates de carbone en


monosaccharides . Les polysaccharides non digérés dans l’intestin
grêle arrivent dans le colon où ils sont digérés par fermentation
bactérienne
 Hypoglycémie traitée par glucose
 Acarbose métabolisé dans la lumière intestinale
 Miglitol éliminé inchangé par voie urinaire IM
 Acarbose  ↓des concentrations plasmatiques digoxine, ac
valproique
 Miglitol ↓des concentrations de la digoxine, propranolol, ranitidine
 Addition du risque de constipation
Analogues de l’incrétine: Exénatide, liraglutide
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 Incrétines hormones libérées après les repas et stimule la libération de


l’insuline
 Liraglutide :très peu éliminé par le rein
 Exénatide :Eliminé par filtration glomérulaire:
 Si IR (fonctionnelle ou organique ) accumulation EI doses

dépendants
 expose à un IR majoré si associé à d’autres néphrotoxiques

 Augmentation du risque hypoglycémiant surtout si associé aux sulfamides


hypoglycémiants
 Diminué la dose du Sulfonylurée hypoglycémiant

 Diminution de l’absorption digestive :


 Ralentissent la vidange gastrique et diminuent la biodisponibilité des

médicaments PO : antibiotiques, contraceptifs, paracétamol


 Prendre les médicaments par voie orale à distance avant l’injection
Analogues de l’incrétine
Exénatide, liraglutide
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 Addition de risque de pancréatite :


 Exposent à un risque de pancréatite aigue
 Ezétimib

 Aggravation des reflux gastro-oesophagiens


 Entrainent ou aggravent des reflux gastro

oesophagiens
 Effet Aggravé par :

 Théophylline, Inhibiteurs calciques , dérivés


nitrés , aliskirène
EZETIMIBE-SIMVASTATINE (Inégy®)
Pancréatite , hépatite Hépato-gastro-entérologie
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 Patient de 53 ans qui a développé une pancréatite et une hépatite


lors de ce traitement pour une hypercholestérolémie dans les 12
heures qui ont suivi la première (et unique) dose, malaises,
nausées, douleurs abdominales.
 Mise en évidence d'une cholestase et d'une élévation extrêmement
importante de la lipasémie. Vomissement et subictère
conjonctival. Mise en évidence de modification inflammatoire
péripancréatique au scanner abdominal. Evolution favorable après
l'arrêt du traitement.
 J Clin Lipidol 4 : 314-5 2010 Report of simultaneous acute pancreatitis
and acute hepatitis in a patient taking ezetimibe/simvastatin. Van
Voerkom et coll.
Glitazone:
Rosiglitazone, pioglitazone
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 Activation du peroxisome proliferation activating receptor (PPAR):


augmentent la sensibilité des tissus a l’insuline
 metabolisés par CYP2C8
 EI:
 Prise de poids
 Hypoglycémie
 Céphalée
 Myalgie
 Rétention hydrosodée
 Augmentation du poids
 IM, hypercholestéromie : rosiglitazonedu risque de morbidité (IMC,STROKE)
 Pioglitazone : de la fréquence des cancers de la vessie
 risque de fractures chez la femme
Glitazone:
rosiglitazone, pioglitazone
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 Inhibiteurs du CYP2C8 :
 Gemfibrozil :inhibiteur de CYP2C8
 Paclitaxel et rosiglitazone : même voie métabolique
 Addition d’effets de retention hydrosodée :
 AINS , corticoides risque d’insuffisance cardiaque et
d’oedemes
 Rosiglitazone + insuline :  insuffisance cardiaque
 Kétocnazole : la demi vie de la rosiglitazone
Répaglinide
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 Stimule la sécrétion de l’insuline en favorisant la


fermeture de canaux release KATP dans les cellules
pancreatiques
 Totalement métabolisé par CYP3A4, 2C8
 provoque une Hypoglycémie
 Augmentation de l’effet hypoglycémiant :
 inhibiteur CYP2C8 :Gemfibrozil
 Inhibiteur CYP3A4 : A éviter si possible
 Cyclosporine : éviter l’association , choisir un
antidiabétique
Repaglinide
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 Déplacement des sites de fixation aux PP


  blockers,
 chloramphenicol,
 coumarins, MAOIs,
 [NSAIDs], probenecid, salicylates,
 sulfonamide
Nateglinide
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 Métabolisé par CYP2C9, 3A4 IM


 Diminution de l’effet :
 corticosteroides,
 rifamycines,
 sympathomimetiques
 diuretiques thiazide,
 Hormones thyroidiennes
 Augmentation de l’effet: risque hypoglycemique
 alcool,
 NSAIDs, salicylates,
Sitagliptine, vildagliptine, saxaglitine
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 Inhibiteurs de la dipeptidyl dipeptidase 4 , enzyme responsible du catabolisme des


incrétines , hormone intestinales qui stimulent la sécrétion d’insuline
 Sitaglipine:
 éliminé inchangé par excrétion tubulaire rénaleIM
 Substrat et faible inhibiteur de Pgp
 Vidagliptine : eliminée sous forme de métabolites inactifs
 Saxagliptine :
 Métabolisée par CYP3A4, éliminée par voie rénale en partie sous forme active
 Substrat Pgp  IM
EI :
 Réactions d’hypersensibiité
 Myalgies
 Pancréatites IM
 Troubles de la conduction cardiaque : vildagliptine
Sitagliptine, vildagliptine, saxaglitine
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 Competition pour l’excrétion tubulaire rénale de la sitagliptine:


 Augmentation de leurs concentrations plasmatiques et de leurs effets indésirables
 Probénicid, famotidine, diurétiques de l’anse ,
 Pénicillines, céphalisporines, sulfamides, quinolones
 Oséltamivir,aciclovir, …
 Addition d’effets dépresseurs de la conduction cardiaque avec la vidagliptine :
 Majoration du risque de trouble de la conduction
 Médicaments qui :
 Ralentissent la conduction intracardiaqure
 Allongent l’intervalle PR
 Provoquent des blocs auriculoventriculaires
 Antiarythmiques
 Clonidine
 Digoxine
 Diltiazem,
 Carbamazepine,
 Antidepresseurs imipaniques , Li
Médicaments modifiants la glycémie
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Glycémie

Masquent les signes


Glycémie ↓Glycémie
d’hypoglycémie