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AMPUTATIONS

indications
techniques chirurgicales

A. Benamirouche
Cours résidents première année
chirurgie
EHS Benaknoun
DEFINITION

Ablation chirurgicale d’un


membre ou un segment

d’un membre à travers


l’os lorsqu'il n’est pas
possible de faire une
chirurgie conservatrice.
DEFINITION

La désarticulation est
l’ ablation chirurgicale
d’un membre ou un
segment d’un membre
à travers une articulation
GÉNERALITÉS
 l’amputation d’un membre
compte parmi les plus anciennes
interventions chirurgicales.
Les prothèses existaient déjà
dans l’Égypte antique.

premières amputations ont été


pratiquées (8000-6000 av. J.-C.). et
il est certain que, dès cette
époque, et malgré des notions
d'asepsie rudimentaires, des
guérisons étaient obtenues.
GÉNERALITÉS

 mêmes règles rigoureuses qu'à toute chirurgie

 pronostic vital est parfois mis en jeu

 toujours le pronostic fonctionnel.

il s'agit d'un geste chirurgical majeur, tant sur le

plan psychologique qu'organique, Quels que

soient le contexte et l'indication de l'amputation


GÉNERALITÉS
Traduit l’échec des traitements médicaux
et conservateurs face à une pathologie
donnée.

Chirurgie considérée comme "secondaire"

geste réputé facile ,Fait par les plus jeunes

plusieurs règles doivent être respectées

requiert maîtrise technique et minutie.

Absence fréquente de relation chirurgiens et


équipe d ’appareillage
Circonstances de l’amputation 
Amputation  en urgence
pratiquée dans une ambiance
dramatique
A un double but :
 Assurer le pronostic vital
(qualité moignon passe au second plan) .

 Etre conservateur au maximum


(sur le plan osseux et parties molles)
reprise secondaire est
possible pour avoir un bon moignon
Circonstances de l’amputation
Amputation à froid

Acte de réparation tenant compte

choix du niveau technique chirurgicale


( ostéomyoplastie)

moignon de bonne qualité


appareillage adapté
(confortable, solide et fonctionnel)
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Première constatation

un vieillissement de la population,
associé à une augmentation
des artériopathies,
notamment diabétiques.

Ces pathologies concernent principalement une


population d’hommes âgés, et sont responsables de
près de 80 à 85 % des amputations.
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
Deuxième constatation

importante du nombre d’amputés dans les pathologies


traumatiques et tumorales du fait des progrès des traitements
conservateurs.

La moyenne d’âge est nettement


inférieure pour cette catégorie de patients.
ÉTIOLOGIES VASCULAIRES
 la plus fréquente cause d’amputation 80 à 85 %
 2/3 des amputations du membre inférieur
 Tranche d’âge +++ 50 -75ans
 Atteinte diabétique = la 1/2 des amputations
(capillarite nécrosante) 
 artérite athéromateuse du sujet âgé
Artérite sénile EXAMEN CV +++
 Amputation après ischémie prolongée
 Échec de pontage, plaie infectée, ostéo-
arthrite
en concomitance
(lésions vasculaires cérébrales; coronaropathies, insuffisance rénale…etc.)
ÉTIOLOGIES TRAUMATIQUES
• Deuxième cause
• AVP, accident de travail, brûlure,
électrocution, gelure …….etc
• sujet jeune actif
• 1/3 amputations du MI en urgence ou
• 80% membre supérieure secondairement
• Hommes +++ 4H/1F
• Les doigts +++
• traitement conservateur possible
(Revascularisation ou replantations)
ÉTIOLOGIES TUMORALES

parfois indispensable
tumeur maligne :
des os et des parties molles
Pronostic réservé

- ostéosarcome - Chondrosarcome
- Fibrosarcome - Sarcome épithéloide
- Sarcome d’Ewing - synovialosarcome
- liposarcome - mélanome
ÉTIOLOGIES INFECTIEUSES
• l'amputation pour infection succède souvent à des fractures
ouvertes .

• L'indication n'est jamais posée en urgence

• nécessaire si infections chroniques qui ne répondent pas aux


traitements médicaux et chirurgicaux

• doit permettre une bonne fonction


Secondaire avec prothèse, sans faire
courir au malade le risque d'une récidive de suppuration.
AUTRES ÉTIOLOGIES
Les agénésies:Les malformations surviennent soit
 sans cause retrouvées idiopathique pathologie
 embryonnaire (embryopathie) : rubéole pendant la
grossesse
 intoxication médicamenteuse (thalidomide...), etc.

faut citer les guerres et les


Certaines
mines antipersonnelles comme amputations liées à
des causes malheureusement des
encore importantes convictions religieuses.
d’amputation (Afghanistan, il ne faut pas oublier d’évoquer
Irak, Cambodge, Angola, …). les erreurs médicales
ETIOLOGIES
amputation
traumatique, infectieuse, vasculaire
ou tumoral

savoir poser à temps l'indication

ne pas faire courir de risque vital au


patient.

qualité du moignon +++


Prise en charge du patient avant,
l’intervention

premier temps doit être consacré à la préparation


psychologique du patient et de la famille.

parfois écourté à l'extrême lorsque le PC vital est en jeu.

soutien psychiatrique ou psychologique peut être proposé au


patient s’il le souhaite.

Cette préparation paraît fondamentale et


représente l’essentiel de la prévention pour
éviter la survenue d’un membre fantôme douloureux.
Bases de la chirurgie d’amputation
ANESTHÉSIE ET ANTALGIE
La prise en charge par un anesthésiste d’un patient pour une
amputation repose sur les deux points suivants:

– la procédure anesthésique: même pour tout autre type de


chirurgie

– la prise en charge du retentissement neurologique et


neuropsychologique de l’acte chirurgical.
l’apparition du membre fantôme (hallucinose) et du cortège
de douleurs qui peuvent l’accompagner (algohallucinose).
Bases de la chirurgie d’amputation
INSTALLATION

• Il n’y a pas de standard défini.


• Elle est pensée et effectuée pour aider à la
réalisation des différents gestes prévus.
Bases de la chirurgie d’amputation
UTILISATION DU GARROT

type pneumatique, facilité par l’utilisation d’un garrot


stérile .
• placé à la racine du membre.
• gonflé après surélévation du membre, sans utilisation
de bande d’Esmarch (cancérologie, pathologie
infectieuse)

• proscrite quand existe une souffrance tissulaire( causes


vasculaires, certaines situations traumatiques.)
Bases de la chirurgie d’amputation

BADIGEONNAGE : est débuté sur le site prévu de


l’amputation, puis étendu au restant du membre, en
terminant par la zone la moins propre.

INFECTION : la partie septique du membre est


exclue, en l’enfermant dans une chaussette
plastifiée.
Bases de la chirurgie d’amputation
Téguments
• La peau constitue l’interface avec la prothèse

• privilégier une cicatrisation de première intention


• obtenir une bonne qualité postopératoire de la peau en
évitant la survenue d’ une nécrose cutanée postopératoire

• sensibilité cutanée en préopératoire est importante


(patient diabétique) complications lors de l’appareillage
(lésions cutanées si zones insensible)
Bases de la chirurgie d’amputation
Téguments
• Potentiel de cicatrisation ;apprécié par:
-- bilan clinique : contexte vasculaire +++
-- doppler ou la pression transcutanée d’O 2 (TcPO 2)

• L’état nutritionnel : est jugé sur le dosage


protidémie si inférieurs à 60 g/L
albuminémie si inférieurs à 30 g/L
nombre de lymphocytes si inférieurs 1 500

sont des données péjoratives.


• L’équilibration de la glycémie est indispensable
Bases de la chirurgie d’amputation
Tracé des incisions

effectué en début d’intervention à l’aide d’un crayon


dermographique.
Bases de la chirurgie d’amputation
Maniement des téguments

• Les plus extrêmes précautions sont requises,


d’autant que l’on se trouve en contexte vasculaire.

• mobilisation des valves cutanées manuellement,


en évitant l’utilisation des pinces à griffe.

• Les valves peuvent aussi être maintenues par des


fils montés sur pinces repères.
Bases de la chirurgie d’amputation
Muscles
• Les dissections étendues aggravent la dévascularisation
et favorisent les collections hématiques ou infectieuses.

• Tissus musculaires jugés non ou mal vascularisés


sont excisés, pour ne laisser que des fibres bien
vivantes.
Bases de la chirurgie d’amputation
Muscles
• les muscles n’ont aucune utilité fonctionnelle,
puisqu’ils n’ont plus de cible effectrice.

• Ils améliorent la trophicité globale du moignon et


en capitonnent la partie la plus distale.

• Ils sont ajustés par excisions itératives ( par leur face


profonde, en respectant les aponévroses et la
vascularisation fasciocutanée.
Bases de la chirurgie d’amputation
Muscles
Plusieurs techniques de plasties musculaires:

– la myoplastie consiste à suturer dans un même


plan, avec une tension suffisante, en bout de squelette restant, les groupes
musculaires agonistes et antagonistes

– la myodèse est une adaptation de la technique


précédente, où l’extrémité osseuse est préparée
par forage de plusieurs trous, afin de fixer en
transosseux, sous bonne tension, les groupes
musculaires.
Bases de la chirurgie d’amputation
Squelette
• Pour un segment de membre donné, plus le squelette est long,
meilleur est le résultat fonctionnel (longueur du bras de levier
suffisante).

• La section osseuse est réalisée à l’aide


d’une scie qui peut être simple,
de Gigli ou motorisée.

• L’extrémité osseuse est traitée: débarrassée des spicules menaçants ;


poncée, arrondie à l’aide d’une pince-gouge, d’une scie ou d’une râpe

• La poussière d’os est éliminée par un lavage au sérum physiologique


Bases de la chirurgie d’amputation
Squelette

L’attitude par rapport au périoste n’est pas univoque.

 Certains préfèrent le réséquer afin d’éviter la survenue


d’ossifications,

 d’autres recommandent d’en conserver des lambeaux pour les


suturer en bout de squelette.

En cas de désarticulation, bien que les avis ne soient pas convergents,


la tendance actuelle est plutôt de garder le cartilage.
Bases de la chirurgie d’amputation
Vaisseaux
Les vaisseaux coupés sont suturés le plus bas
possible au fil non résorbable (Irrigation de
l'extrémité oblige )

il faut disséquer l’artère et la veine et les ligaturer


séparément, à l’aide d’un nœud plat.

Si le calibre des vaisseaux n’autorise pas une


dissection séparée, ceux-ci sont ligaturés ensemble.
Bases de la chirurgie d’amputation
Nerfs
• Un nerf sectionné évolue constamment vers un névrome

• Identifier les gros troncs nerveux et les nerfs à visée


sensitive, dont certains cheminent dans l’espace
cellulaire sous-cutané.

• Ces deux types de nerfs nécessitent un traitement


identique

• doit être situé en dehors des zones de contrainte.


Bases de la chirurgie d’amputation
Nerfs
Le nerf est libéré sur quelques cm , attiré vers le bas, puis coupé , très haut , au
bistouri froid. Lors de la section d’un nerf, et quelle
que soit la modalité d’anesthésie ou
si gros troncs nerveux, une d’analgésie, le cerveau recevrait une
information nociceptive dont il
hémostase fine ou une ligature
conserverait une trace.
de l’artère centrale .

il est recommandé soit d’ infiltrer le périnèvre


préalablement à sa section par un
anesthésiant à base de lidocaïne,

Cette modalité diminuerait l’usage des antalgiques en


postopératoire et abaisserait la fréquence de l’algohallucinose
Bases de la chirurgie d’amputation
DRAINAGE
Différentes attitudes sont rencontrées.

Dans une ambiance propre, et pour peu


que le saignement soit minime, l’absence de drainage est licite ou
un drain de Redon est une bonne solution.

À l’opposé, s’il existe un doute infectieux ou si une hémostase


défectueuse a laissé persister un saignement, il faut mettre en
place une
lame de Delbet.

Le moignon « laissé ouvert » correspond au mode de drainage le


plus avancé.
Bases de la chirurgie d’amputation
FERMETURE

• Non systématique, elle est cependant à privilégier.


• Elle permet l’évolution rapide vers une cicatrice
fine, peu adhérente, très avantageuse, en vue de
l’appareillage ultérieur.
• Elle est recherchée dès que l’on se trouve dans des
conditions de sécurité.
Bases de la chirurgie d’amputation
FERMETURE
moignon ouvert (technique de Marcadé),
indication:
 contexte artéritique plus
particulièrement d’artérite
diabétique et surinfection

 lorsque les parties molles sont trop contuses pour


être suturées
Les soins postopératoires

• Peropératoires

- sur moignon propre ou fermé: le pansement est réalisé au moyen de compresses


vaselinées (tulle gras, biogaze ... ),. Puis mise en place d'une bande Velpeau;
- sur moignon sale: tulle bétadiné et compresses vaselinées bétadinées

• Postopératoires

- moignon fermé: refaire le pansement à quarante-huit heures, puis tous les jours; -
moignon ouvert propre ou sale ou fermé sale: refaire tous les jours.

• La détersion des plaies d'amputations ouvertes est réalisée par la désinfection à


l'eau oxygénée pure ou bétadinée ou par la réalisation de bains de Dakin ou de
pansements humides au Dakin
Prise en charge postopératoire

Un intérêt particulier est porté au


pansements
( contention, modérément compressive,
par bande de crêpe).

Le rôle de ce bandage est important et


permet de :
– diminuer l’œdème ;
– limiter, les douleurs ;
– faciliter la cicatrisation ;
– préparer à l’appareillage ultérieur.
Prise en charge postopératoire

• l’installation du patient se fait en règle en


décubitus dorsal.

• La traction continue qui était préconisée auparavant


n’est plus utilisé

• La mobilisation de l’articulation sous jacente est


importante , au début passive puis assistée, de
moins en moins, jusqu’à l’obtention de mouvements
actifs
Prise en charge postopératoire

APRÈS LE PREMIER LEVER

Selon la raison de l’amputation et l’état médical du


patient, un programme conduit le plus souvent en
centre, permet de renforcer l’autonomie de
l’amputé, d’améliorer son entraînement à l’effort
afin de le préparer en vue de l’appareillage.
Bases de la chirurgie d’amputation
RADIOGRAPHIEPOSTOPÉRATOIRE

Elle est réalisée en postopératoire et avant le départ


en centre.
Ce document peut avoir une utilité médicolégale et
est nécessaire aux médecins appareilleurs lors de la
première consultation.
Prise en charge postopératoire
APPAREILLAGE

• Commencée dès que l’état local le permet, au 21 e


jour habituellement.

• Au moignon, on constate un œdème,


ainsi qu’un début d’atrophie musculaire
et est le siège de changements, qui concernent
autant le volume que la forme
« d’appareillage provisoire »
Amputations des membres inférieurs
Les principes de base
Peau :
- cicatrice décalée par rapport à l’appui maximal
- appareillage du membre inférieur est en
compression, intérêt d’une couverture cutanée
sensible et de qualité
- greffe de peau et lambeau insensible à éviter en
zone d’appui
Amputationsetdésarticulations
del’avant-pied

DÉSARTICULATION DE CHOPART

DÉSARTICULATIONDELISFRANC

AMPUTATIONTRANSMÉTATARSIENNE

Désarticulationmétatarsophalangienne

Amputationtransphalangienne
Désarticulationinterphalangienne
AMPUTATION DE SYME
• Niveau ultime des amputations partielles du pied
• Désarticulation tibio - astragalienne
• ne persiste que la coque talonnière.
• Celle-ci n’est pas fixée au
squelette par ses moyens
anatomiques, et se luxe parfois
• Faisant perdre son avantage
principal (appui distal permanent).
AMPUTATION TRANSTIBIALE
• la plus fréquente des amputations

• la longueur du bras de levier osseux conditionnant


le résultat fonctionnel ultérieur

• Les parties molles doivent être suffisantes,


de façon à obtenir un capitonnage des
extrémités osseuses

• tenir compte de contraintes liées à l’appareillage.

• Limite inferieure = union 1/3 distal – 1/3 moy

• Limite supérieure = 10 à 12cm/ plateau tibial


AMPUTATION TRANSTIBIALE
Points techniques
-- Abrasion large de l’angle de FARABOEUF
-- Fibula plus court que le tibia
-- éviter la cicatrice sur l’extrémité osseuse
DÉSARTICULATION GENOU
• Technique facile, autorise l’appui distal
• Difficultés d’appareillage
• Iln’existe aucune articulation
prothétique qui permet
L’extension active du genou

• En pratique, ce n’est pas


possible en l’absence de parties
molles suffisamment longues
pour permettre le report de la
cicatrice en dehors de la zone
d’appui.
AMPUTATION DE GRITTI

• Autorise l’appui distal.

• Le raccourcissement
fémoral en supprime
les inconvénients à
savoir la difficulté
d’insérer un genou sur
un moignon trop long.
AMPUTATION TRANSFÉMORALE

• 2 fois moins fréquente que l’amputation transtibiale


• ostéomyoplastie.

• cicatrice à distance des zones de contrainte, et en


postérieure du moignon.

• Plus le moignon est long , meilleur sera le bras de levier

• Limite inferieure = 8à10cm/interligne

• Limite supérieure = 10cm/ petit trochanter


Désarticulation de hanche
• intervention extrêmement mutilante
• tumeurs malignes ou des traumatismes
très sévères du membre inférieur.
• retentissement fonctionnel
et psychologique majeur.
• l’appareillage reste difficile et peu fonctionnel
Amputation Idéale
merci