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EPH RAHMOUNI Djilali

Service de chirurgie générale


Chef de service Pr Belkaid

MESURES PREVENTIVES
PEROPERATOIRES

Pr Ait Ben amar N /Dr Benaziez A.A


INTRODUCTION
Chirurgie

Agression

Homéostasie perturbée
état inflammatoire, hypercatabolisme hypercoagulation

Séjour postopératoire perturbé


Douleur, hypoxémie, vomissements, iléus, perturbations du sommeil, fatigue
Complications générales (Pneumopathie, IDM)
Complications hémorragiques/septiques

Séjour postopératoire prolongé

Décès
INTRODUCTION

Préparation préopératoire (Préhabilitation)


Améliorer les performances fonctionnelles, nutritionnelles

Chirurgie Mesures préventives peropératoires

Soins postopératoires (Réhabilitation précoce)


Stratégie de récupération rapide des fonctions vitales
Eviter la survenue de complications
MESURES PREVENTIVES
PEROPERATOIRES
Anesthésique
Synergie Coordination
Chirurgie

Σd vasculaire Σd infectieux

Hémorragie Sepsis péritonéal


Nécrose Sepsis pariétal
Σd compartimental abdominal
Maladie thrombo-embolique
ANESTHESIE

La stratégie Complications :

- l'oxygénation tissulaire

- Hypothermie

- Apports liquidiens excessifs

- L'emploi de la transfusion sanguine doit être raisonné

- Les modalités de l'antibioprophylaxie périopératoire


ANESTHESIE
Objectifs

• Assurer les échanges gazeux (hématose) et maintenir l'intégrité de la fonction pulmonaire


une priorité : FiO2=21+(4xdébit O2)

- FIO2 80 % 50 % d'infection de paroi (Fistules digestives , lâchage d’anastomoses)

- FIO2 80 % maintenue 2 heures au réveil 50 % l'incidence des nausées et


vomissements

• Lutter contre l’hypothermie :

- la réponse immunitaire infection

- favorise les troubles de la coagulation le saignement

- la morbidité cardiovasculaire en phase de réveil post anesthésique (IDM)

- la triade létale : acidose, hypothermie, coagulopathie retarde le réveil O2


ANESTHESIE

• La réduction des apports liquidiens + utilisation rationnelle des agents


sympathomimétiques (Adrénaline, Noradrénaline, Dopa)

- la morbidité cardio-pulmonaires

- améliorer la vidange gastrique et raccourcir la durée de l'iléus

- surcharge liquidienne Altération membranaire à l’échelle cellulaire Processus de


cicatrisation altéré

• Les modalités de l'antibioprophylaxie périopératoire :

- Seules les chirurgies « propre » et « propre-contaminée » (la classification d’ALTEMEIER


1984)
ANESTHESIE
• Transfusion sanguine rationnelle :
- Risque de complications infectieuses: surinfection bactérienne postopératoire X 3

- Diminuer le risque de complications pulmonaires: TRALI ou «Transfusion-Related Acute


Lung Injury» complication non infectieuse

• Modalités de substitution
érythropoïétine
épargne sanguine modulée en fonction de la chirurgie/Malade
réduction pharmacologique du saignement

• Lutter contre la maladie thrombo-embolique en peropératoire car il existe un état


d’hypercoagulabilité engendré par la libération des médiateur de l’inflammation (absence du
cœur périphérique).
ANESTHESIE
Mise en condition

• Hypnotiques (terrain)
• Curarisation (anast, fermeture+++) intérêt de monitorage
• Analgésie multimodale en perop (stresse-, Cons O2-)
• Oxygénation parfaite: (sécurisé l’anastet/ou transp) SaO2, capno
• Expansion volumique (FC,TA, diurèse) assuré /Abord veineux de
gros calibre/KTC/Sondage urinaire
• Couverture chauffante (+ monitorage: température centrale)

• HBPM (état d’HypCog: mediateur de l’Infl + la stase et la


compression)

• Asepsie rigoureuse+++

• Antibioprophylaxie (classification d’ALTEMIER + écologie du


ANESTHESIE

• Sécurisé les anastomoses et les transplants par une maitrise parfaite de l’oxygénation
du malade et de l’expansion volémique car un défaut ou une inflation de cette dernière
compromet le devenir de l’anastomose.

Patient 66 ans sans FDR ADK moyen rectum :

- Radiochimiothérapie conventionnelle néoadjuvante (cT3N+M0) (28/08/13)

- Proctectomie totale colo-plastie droite d’abaissement , Pull throw ,iléostomie(03/2014)

- Durée intervention 8 heures :

Dissection laborieuse ( radiothérapie) (corpulence 90kg / 180cm)

Hypotension 80/50 SaO2 <80%


ANESTHESIE
140

120

100

80

60

40 PAM
SaO2
20 FC
0
ANESTHESIE
160

140

120

100
PAM
80 FC

60 SaO2

40

20

0
J0 J0 J01 J01 Reprise
ANESTHESIE

Diurèse
1200

1000

800
Diurèse
600

400

200

0
J0 J1 Reprise
CHIRURGIE
Objectifs

- Une réflexion stratégique portant non seulement sur la voie d'abord, mais aussi sur les
gestes qui entourent l'acte opératoire principal.

- au max les conséquences délétères de la chirurgie accélérer la réhabilitation

- la douleur directement liée aux incisions chirurgicales (bupivacaïne (Mercaine) 20h, péridurale)

- Nature iatrogène sondes et drainages douleur exacerbée par la mobilisation

- La sonde nasogastrique une irritation et des douleurs du carrefour aéro-digestif


provoquer ou aggraver le reflux gastro-œsophagien
la morbidité respiratoire

- La sonde urinaire expose d'infection urinaire.


CHIRURGIE
Hémorragie Nécrose
• Objectif: Hgie 0 • Assurer un bon décollement du transplant.

• Dissection vasculaire soigneuse.


• Dissection soigneuse+++
• Respect des arcades vasculaires.
- Bases anatomiques et embryologiques
- Plan de dissection avasculaire • Epreuve de clampage vasculaire .
- Ligature élective vasculaire
• S’assurer des battements artériels sur les
arcades bordantes et de l’absence d’une
souffrance veineuse.

• Eviter compression veineuse ou torsion du


pédicule vasculaire.

• Eviter la tension sur l’anastomose proximale


du transplant.
CHIRURGIE
Infection péritonéale

• Caractère de la chirurgie (Urgence/Electif)

Réduire l’incidence de la PPO


• Objectifs
Lutter contre l’abcès résiduel
EN URGENCE

Réduire l’incidence de la PPO Lutter contre l’abcès résiduel

• Proscrire toute anastomose • Prélèvement de pus


digestive (antibiothérapie adaptée)
- milieu septique (péritonite)
- altération de la micro- • Lavage soigneux et abondant de
circulation artérioveineuse tous les récessus péritonéaux.
(OIA, Volvulus du colon pelvien)
• Déroulement complet du grêle
• Stomie+++++
• Rigueur dans le comptage des
compresses. (textilome)
A FROID
(Situation élective)
Réduire l’incidence de la PPO par lâchage d’anastomose

Principes de l’anastomose

• Décollement parfait des segments digestifs

• Segments digestives bien vascularisés

• Anastomose sans tension

• Absence de torsion du pédicule vasculaire

• Stomie de protection facultatif (ne prévient pas la PPO, elle minimise ses
conséquences).

• Drainage: Dogmatisme Pragmatisme


CHIRURGIE

Problèmes pariétaux

Sepsis paroi Syndrome


abdominale compartimental
CHIRURGIE
Sepsis de paroi

• Eviter de traumatiser la paroi


- utilisation rationnelle de l’électrocoagulation
- assurer une hémostase
- éviter les récessus pariétaux
- suture cutanée non étanche en cas de sepsis péritonéal.

• Protéger la paroi par des champs

• Changement fréquent de gants

• Changement des instruments contaminés ou souillés


CHIRURGIE
Σd compartimental abdominal
• Urgence (traumatisme grave de l’abdomen, OIA, Péritonite grave,
pancréatites…..)

• Lutter contre l’HIA Suture de la peau / Laparostomie

Bogota bag Vacuum Wittmann


patch
CONCLUSION

• Complication postopératoire Succession d’erreurs


periopératoires

• Anesthesie / Chirurgie= étape de la PEC

• Principes fondamentaux Morbi-mortalité

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