LEUCEMIES

AIGUES
4éme année médecine
Hématologie
DEFINITION

 Hémopathies malignes caractérisées par

une prolifération monoclonale de précurseurs
hématopoïetiques immatures et anormaux
appelés blastes, envahissant en règle la
moëlle osseuse, pouvant s’étendre au sang et
éventuellement aux autres organes
hématopoïetiques ou non hématopoïetiques

 Distinctions morphologiques :
 leucémies aiguës myéloblastiques (LAM)
 leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL)
EPIDEMIOLOGIE

LAM LAL

INCIDENCE 4 à 12/100.000 par an 4 à 6/100.000 par an

AGE ↑↑ après 50 ans ↑ 3 à 10 ans

↑ après 50 ans

GEOGRAPHIE Europe ≡ USA

Japon
↓ en Asie Sud-Est ↓ en Afrique
↑ en Turquie (LAM4) ↓ en Amérique du Sud
FACTEURS ETIOLOGIQUES - PREDISPOSITIONS

EXPOSITIONS
Radiations ionisantes (dose > 100 cGy) LAM LAL
Agents chimiques LAM -
Benzène, Toluène (délai 1-5 ans)
Alkylants
Autres (arsenic, phénicol, butazone)

MALADIES ACQUISES
Leucémies myéloïde chronique LAM LAL
Autres syndromes myéloprolifératifs LAM -
Syndromes myélodisplasiques LAM -
Hémoglobinurie paroxystique nocturne LAM -
Myélome multiple LAM -
Maladie de Hodgkin LAM -
Tumeurs solides (ovaire, sein) LAM -

SYNDROMES HEREDITAIRES
Syndrome de Down (Trisomie 21) LAM LAL
Syndrome de Bloom LAM -
Aplasie de Fanconi LAM -
Syndrome de Klinefelter LAM -
Syndrome de Wiskott-Aldrich LAM -
Ataxie télangiectasie - LAL
Présence d’un jumeau leucémique LAM LAL
Ostéoporose congénitale - LAL

VIRUS
Rétrovirus VIH LAM LAL
HTLV 1 - LAL (ATLL)
Epstein-Barr - LAL (Burkitt)
MANIFESTATIONS CLINIQUES (1)

LAM LAL
% %

ASTHENIE 92 92
FIEVRE 75 71
AMAIGRISSEMENT 22→47 66
ADENOPATHIES 10→60* 70 -
MEDIASTIN 1 2
FOIE 47 75
RATE 47 77
SYSTEME NERVEUX CENTRAL (SNC) 1 4
20→38* 20→40*
PEAU 11 1
GENCIVES 4 -
OS 2 11
POUMON-PLEVRE 3 3
REINS 25 25
TUBE DIGESTIF 1 5
CŒUR, ŒIL, SEINS
MUSCLES, GLANDES ENDOCRINES RARE RARE
TESTICULES - 10-15

Formes hyperleucocytaires → risque d’atteinte SNC, poumons, testicules

LAM4, LAM5 : Fréquence ↑ d’atteinte cutanée, gingivale, neuroméningée et de splénomégalie.
LAL - T : Fréquence d’atteinte médiastinale volumineuse, orbite, seins, testicules.
MANIFESTATIONS CLINIQUES (2)

Syndrome d’insuffisance sanguine :

• Syndrme anémique : signes fonctionnels, pâleur cutanéo-mqueuse.

• Syndrome infectieux : fièvre, foyer infectieux ORL, pulmonaire ….
• Syndrome hémorragique : purpura pétéchial et ecchymotique, hémorragies
muqueuse et viscérale.

Syndrome tumoral :

• ADENOPATHIES
• MEDIASTIN
• HEPATOMEGALIE
• SPLENOMEGALIE
• DOULEURS OSSEUSES
HEMOGRAMME AU DIAGNOSTIC

LAM LAL
% %
HEMOGLOBINE
< 8 g/dl 60 65
≥ 8 g/dl 40 35

RETICULOCYTES < 3 % 84 97

GLOBULES BLANCS
> 100. 109 / l 15 11
5 - 100. 109 / l 56 63
< 5. 109 / l 29 26

POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES
> 2. 109 / l 16 18
1 - 2. 109 / l 35 9
< 1. 109 / l 49 73

PLAQUETTES

< 50. 109 / l 39 62

50 - 150. 109 / l 44 30 -
150. 109 / l 17 8
Frottis sanguin: présence de blastes circulants
MEDULLOGRAMME

• Arrêt de la maturation de la lignée granuleuse,

• Raréfaction des lignées érythroïde et mégacaryocytaire,
• Multiplication des cellules jeunes immatures : envahissement médullaire par les
blastes > 20 % (OMS),
• Deux types cytologiques :
- lymphoblaste : cellule de petite taille, noyau occupe la totalité du cytoplasme
cytoplasme dépourvu de granulations
, - myéloblaste : cellule de grande taille, noyau volumineux nucléolé avec
présence
de granulations cytoplasmiques → bâtonnet d’Auer.

COLORATIONS CYTOCHIMIQUES :
• Noir Soudan : positif dans les L.A.M.
• PAS : positif dans les L.A.L.

IMMUNOPHENOTYPAGE
CARYOTYPE
BIOCHIMIE

LAM LAL
% %

LDH ↑ ↑

HYPERURICEMIE 16 40

CIVD 25 (M3+) 5

LYSOZYMES (Sang + Urines) ↑ (M4-M5+) 0

-
HYPERCALCEMIE <1 3

HYPERKALIEMIE 2 3

DIABETE INSIPIDE 2 (M7+) 1

ACIDOSE LACTIQUE 1 5

VITAMINE B12 ↑ ↑
FACTEURS de MAUVAIS PRONOSTIC des LAL

 HYPERLEUCOCYTOSE INITIALE > 30 000 / mm3

 ATTEINTE MENINGEE

 t ( 4 ; 11 )

 t ( 1 ; 19 )

 HAPLOÏDIE ou NEAR-TRIPLOÏDIE

 RC obtenue après une cure de rattrapage ( après échec de l’induction)

 CORTICO – RESISTANCE :

Persistance de plus de 1 000 blastes / mm3 après 7 jours de corticoïdes

FACTEURS PRONOSTIQUES des LAM
MAUVAIS PRONOSTIC :

 AGE > 60 ans

 LAM SECONDAIRE

 HYPERLEUCOCYTOSE INITIALE

 PERFORMANS STATUS > 2

 ANOMALIES CHROMOSOMIQUES :
Classées en 3 catégories :

→ Bon risque : ▪ LAM avec t ( 15 ; 17 )

t ( 8 ; 21 )
inv ( 16 )

→ Mauvais risque : ▪ LAM à caryotype complexe

▪ del du chr 5
▪ Monosomie du 7
▪ Anomalies 3 q
▪ t(6;9)
▪ t ( 9 ; 22 )

→ Risque intermédiaire : ▪ LAM à caryotype normal,

ou avec d’autres anomalies
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Rhumatisme articulaire aigu,

• Leishmaniose viscérale,

• Mononucléose infectieuse,

• Infection HIV,

• Lymphome non hodgkinien.

TRAITEMENT
1- Principes :
• Induire la rémission : examen clinique normal, hémogramme normal,
taux de blastes < 5 % dans la moëlle osseuse,
• Maintenir cette rémission par le traitement d’entretien,
• Traiter les foyers particuliers : méninges ( PL systématique )
2- Moyens :
• Traitement symptomatique :
- transfusion sanguine : culots globulaires, concentrés plaquettaires,
- antibiothérapie à large spectre,
- hyperhydratation, uricolytique : Allopurinol cp. 100 mg/300 mg
dose : 300 à 600 mg/jour
• Traitement spécifique : chimiothérapie,
radiothérapie.
GMO
• LEUCEMIES AIGUES NON LYMPHOBLASTIQUES DE L’ADULTE :
TRAITEMENT

• INDUCTION :

• SCHEMAS THERAPEUTIQUES RESULTATS

• Aracytine à doses intermédiaire + Daunorubicine ou Amsacrine ou RC : 55 à 85 %
• Idarubicine ou Mitoxantrone ( meilleurs résultats chez
• Protocole DAT patients jeunes sans
• Aracytine à fortes doses seule ou en combinaison facteurs pronostiques )
• Protocole VAPA Décès toxique 4-20 %

• POST - INDUCTION :

• SCHEMAS THERAPEUTIQUES RESULTATS

• Consolidation / maintenance :
• Classiques : combinaisons variables de drogues actives RC à 2 ans : 17 à 42 %
• Durée : 8 à 36 mois RC à 5 ans : 10 à 15 %
• Evolution actuelle : Décès toxiques : 2 %
• Abandon des traitements prolongésSurvie globale :
• Consolidation intensive courte pouvant comprendre la greffe de moelle. Non modifiée par maintenance
Evaluation des résultats de la greffe en
cours

• Principales Drogues Actives valables pour l’Induction et la Post-Induction

• Cytosine Arabinoside, Daunorubicine, Doxorubicine,

• Amsacrine, Idarubicine, Mitoxantrone,
• Etoposide, 6-Thioguanine, Vincristine,
• Aclacynomycine, 5 Azacytidine, 6 Mercaptopurine, Méthotrexate
•
TRAITEMENTS DES FORMES PARTICULIERES

LA PROMYELOCYTAIRE

Fréquence de CIVD, spontanée ou exacerbée par la chimiothérapie

Fréquence des formes hyperleucocytaires dans le type variante
Chiméothérapie → ▪ 9 à 26 % d’hémorragie fatale
Classique ▪ 30 à 50 % de RC à 3 ans

Acide tout trans retinoïc → ≡ 85 % de RC

Etudes en cours pour sa place dans la stratégie thérapeutique

LA MEGACARYOCYTAIRE

Résultats plus médiocres de la chimiothérapie classique

Possibilités de RC avec l’Aracytine à faibles doses
La greffe de moelle allogénique en 1ière RC est le traitement de choix.

ERYTHROLEUCEMIE

RC de faible durée avec la chimiothérapie classique

La greffe de moelle allogénique en 1ière RC est le traitement de choix.
• LEUCEMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES DE L’ENFANT :
TRAITEMENT
• Traitement basé sur les facteurs pronostiques : âge, leucocytose initiale, syndrome tumoral, cytogénétique, immunologie.

• INDUCTION :
• SCHEMAS THERAPEUTIQUES RESULTATS
• Actuellement association corticoïdes Vincristine – L – asparaginase – RC 80 à 90 %
• Anthracyclines et cyclophosphamide. Décès toxique 2%

• POST - INDUCTION :
• SCHEMAS THERAPEUTIQUES RESULTATS
• Variables selon les facteurs pronostiques
• Consolidation / entretien :

• Faible risque (âge > 2 ans, GB < 100. 109 / l, faible masse tumorale,
• sans atteinte SNC ni testicules, cytogénétique normale ) RC à 5 ans : 60 à 70 %
• Consolidation :
• Méthotrexate à fortes doses ± Vincristine
• Entretien :
• 6 Mercaptopurine + Méthotrexate associés à des réinductions séquentielles.

• Faible élevé (âge < 2 ans, GB > 100. 109 / l, grosse masse tumorale,
• atteinte SNC ou testiculaires, t(4;11) t(9;22), phénotype T
• Consolidation intensive à base de combinaison de plusieurs drogues RC à 5 ans : ≡ 50 %
• ( Méthotrexate, Vincristine, Endoxan, Cytosine arabinoside, 6 Thioguanine,
• Anthracyclines, corticoïdes )
• Entretien similaire à celui des faibles risques :
• Durée 2 à 3 ans.

• Greffe de moelle proposée en 1ière RC pour les patients à risque très élevé
• ( GB > 250.109 / l, t(4;11) t(9;22).