MENINGITA ACUTĂ

DEFINIŢIE
• Inflamaţie acută a leptomeningelui produsă
de diferiţi agenţi etiologici, manifestată
clinic prin sindrom infecţios şi meningian,
asociată cu modificări ale constantelor LCR
• Prin gravitate, risc letal sau de vindecare cu
sechele – reprezintă pricipalele urgenţe ale
bolilor infecţioase şi ocupă un loc important
în rândul uregenţelor medicale
 Structura meningelui
• La exterior – pahimeningele
– Duramater
• În interior – leptomeningele
– Arahnoida - aderă de suprafaţa creierului şi a măduvei
– Piamater
– Între piamater şi arahnoidă se constituie spaţiul
subarahnoidian în care circulă LCR produs de căte
plexurile coroide (400 – 600 ml/zi); LCR este absorbit
prin vilii subarahnoidieni şi revărsat în sinusurile
venoase craniene şi paravertebrale
Structura meningelui
 Caracterele LCR
• Aspect macroscopic - limpede ca “apa de
stanca”
• Celularitate – 0 – 5 elemente/mmc
• Proteine – 10 – 45 mg/dl
• Glucoză – 40 – 60 mg/dl
• Cloruri – 680 – 750 mg/dl
 Etiologia meningitelor
Etiologie Clasa Agentul etiologic Tipul de meningită
VIRUSURI Enterovirusuri V. Coxackie Cu LCR clar
V. ECHO
V. Polio
Togavirusuri Alfa-virusuri Idem
Flavivirusuri
V. Rubeolic
Paramyxovirusuri V urlian Idem
V paragripal
V rujeolic
V herpetice V herpetic 1 şi 2 Idem
V Epstein Barr
V Citomegal
V Varicelozosterian
Retrovirusuri HIV1 şi HIV 2 Idem
BACTERII Coci gram pozitiv S pneumoniae Meningita purulentă
S aureus
Streptococcus spp
Coci gram negativ N meningitidis Idem

Bacili gram pozitiv L monocztogenes Menigită hemoragică

B anthracis
 Etiologie Clasa Agentul etiologic Tipul de meningită
BACTERII Bacili gram negativ H influenzae Menigită purulentă
Salmonella spp Idem
E coli Idem
Proteus spp Idem
P aeruginosa Idem
Acinetobacter Idem
K pneumoniae Idem

Micobacterii M tuberculosis Cu LCR clar

Spirochete Leptospira Idem
FUNGI Criptococcus Idem
Candida

PROTOZOARE Toxoplasma gondii Idem

Plasmodium spp

METAZOARE T spiralis Idem

Cysticercus celulosae
 Patogenie
• Statusul imun al organismului (imunodepresia)
– S pneumoniae, H influenzae, N meningitidis,
Micobacterii, Fungi
• Căile de abord al SNC
– Direct – fracturi, traumatisme craniocerebrale, defecte
congenitale (spina bifida)
– Indirect – manevre exploratorii, prin contiguitate (focar
de vecinătate), transetmoidal, sanguin
 Tablou clinic
• Sindrom infecţios
• Sindrom de iritaţie menigiană
• Sindrom encefalitic
• Sindromul infecţios
– Febră cu sau fără frisoane, transpiraţii, stare de rău,
adinamie, inapetenţă
• Sindromul encefalitic
– Perturbări senzoriale: somnolenţă, dezorientare, agitaţie,
paralizie, comă
– Semne de focalizare: paralizii de nervi cranieni şi
periferici, convulsii
• Sindromul de iritaţie menigiană
– Sdr de hipertensiune intracraniană
• cefalee, vărsături, fotofobie, bombarea fontanelei
– Semne de iritaţie meningiană
 Semnele de iritaţie meningiană
• Redoarea cefei
– Se cere bolnavului să închidă gura şi să ridice capul de pe pat ca să pună bărbia în piept.
În meningită, flexia capului este mult limitată; semn precoce şi constant
• Semnul Kernig I - se execută în 2 timpi
– Examinatorul flectează coapsa dreaptă a bolnavului în unghi drept pe trunchi şi menţine
acest unghi cu mâna stângă (pe genunchiul coapsei flectate); apoi cu mâna dreaptă
aflată pe călcâiul bolnavului, încearcă să aducă gamba în continuarea coapsei, astfel ca
planta să privească la zenit. Semnul este pozitiv când extensia nu este completă
• Semnul Kernig II
– Examinatorul cu mâna stângă pe spatele bolnavului şi cu mâna dreaptă pe genunchii lui,
ridică bolnavul sau îl ajută să se ridice în poziţia şezândă: dacă manevra produce flexia
genunchilor, semnul este pozitiv
• Semnul Brudzinski al cefei
– Examinatorul cu mâna stângă pe occiputul bolnavului şi cu mâna dreaptă pe torace (ca
să-l menţină în plan orizontal) flectează brusc capul bolnavului pe torace. În meningită
apare flexia genunchilor.
• Semnul Brudzinski controlateral
– Examinatorul flectează piciorul drept al bolnavului pe gambă, gamba pe coapsă şi
coapsa pe abdomen; în meningită manevra produce flexia genunchiului de partea opusă
 Diagnosticul paraclinic
• Examenul LCR se bazează pe:
– Aspectul macroscopic: purulent, tulbure, opalin, clar sau hemoragic
– Numărul de elemente celulare care variază între:
• 10 – 1500/mmc – meningita virală
• 200 – 400 /mmc – meningita tuberculoasă
• > 1500/mmc / meningita bacteriană
– În sedimentul LCR predomină:
• PMN – în meningita bacteriană
• Limfocitele – meningita virală sau tuberculoasă
– Examenul biochimic
• Proteinorahia
– Normală sau uşor crescută în meningita virală
– Net crescută în meningita bacteriană
• Glicorahia – este scăzută în meningita bacteriană
• Clorurorahia – scazuta în meningita tuberculoasă
– Evidenţierea agentului patogen prin examen microscopic direct şi izolarea lui prin
cultivarea LCR
– Examene imunologice : urmăresc evidenţierea antigenelor specifice în LCR prin
reacţii de latex-aglutinare, contraimunoelectroforeză
• Alte examene : leucograma, VHS, fibrinogen, teste hepatice şi renale,
radiografia toracică (meningita TBC, meningita pneumococică) radiografia de
sinusuri şi mastoide, tomografia computerizată, electroencefalograma.
 Meningita meningococică
• Este determinată de un coc Gram negativ – Neisseria meningitidis;
este o meningită cu LCR purulent şi potenţial epidemic; urgenţă
infecţioasă
• Germenul pătrunde pe cale respiratorie, se multiplică în
oro/rinofaringe şi ajunge la meninge prin teaca nervilor olfactivi
• Debutul este brusc cu febră, cefalee, vărsături şi instalarea
sindromului de contractură meningiană; erupţie peteşial purpurică
generalizată - meningococcemie
• LCR este tulbure cu predominanţa PMN şi identificare agentului
patogen prin examen direct la microscop sau izolarea în cultură.
Uneori agentul patogen se poate izola din hemocultură sau din
exsudatul faringian.
• Complicaţii – determină cloazonări cu blocarea circulaţiei LCR,
recrudescenţa fenomenelor de HIC sau colecţii subdurale; mai poate
determina abces cerebral, ventriculită, paralizii de nervi cranieni şi
periferici, hipoacuzie, surditate, keratită herpetică
• Sechelele reprezintă 10 – 20% şi constau din crize comiţiale, deficit
intelectual, modificări EEG, hidrocefalie, surdomutitate, cecitate,
tulburări endocrine
 Tratamentul meningitei meningococice
• Tratamentul etiologic – durata de 7 zile
– Penicilina G :
• Adult - 10 – 12 MU/zi
• Copil – 200.000 UI/zi
– Ampicilina
• Adult – 8 – 12 g/zi
• Copil – 200 mg/zi
– Cefalosporina gen III
• Ceftriaxonă – 3 g/zi la adult
• cefotaxima
• Ceftazidima
• Tratament patogenic
– Antiedematoase cerebrale: manitol 20%, glucoză 10%
– Reechilibrare hidroelectrolitică
• Tratament simptomatic
– Antialgic: aminofenazonă, diazepam (în caz de convulsii)
 Meningita pneumococică
• Este determinată de S pneumoniae, un coc gram pozitiv
saprofit al nazofaringelui, care poate determina meningite
cu evoluţie severă;
• Debutul este cu comă, agentul patogen ajungând la nivelul
meningelui prin:
– Diseminare hematogenă din focar pneumonic
– Prin contiguitate – focar de vecinătate (otomastoidită)
– Direct – traumatism cranio-cerebral
• Tratament etiologic – durata 14 – 21 de zile
– Penicilina G – 15 – 20 MU/zi
– Ampicilina – 200 mg/kg/zi
– Cefalosporina de gen III
 Meningita stafilococică
• Este de obicei secundară, apare prin
diseminare sanguină ca determinare
secundară în cadrul unui sepsis
• Tratament – durata 14 – 21 de zile
– Vancomicina 40 mg/kg/zi
– Fluorochinolone
 Meningita cu H influenzae
• Este determinată de un cocobacil gram negativ,
comensal al nasofaringelui care determină
meningite cu LCR purulent şi evoluţie benignă la
copii cu vârsta cuprinsă între 2 – 5 ani
• Tratament – 14 zile
– Ampicilina (200 mg/kg/zi)+ cloramfenicol (50
mg/kg/zi)
– Cefalosporina III – 14 zile
Meningita cu Listeria monocytogenes
• Agentul etiologic – bacil gram pozitiv
• Este o meningită cu LCR clar care apare în
special la persoane cu depresie imunitară
(gravide, abuz etanolic)
• Determină fenomene encefalitice importante
• Tratament - ampicilină timp de 14 – 21 de zile
 Meningita tuberculoasă
• Este o meningită cu debut insidios cu fenomene encefalitice importante, care
apare de obicei într-un context epidemiologic elocvent
• LCR
– este clar cu sute de elemente/mmc cu predominanţa în sedimentul celular a
limfocitelor
– Proteinorahia este crescută
– Glicorahia şi clorurorahia sunt scăzute
• Diagnostic etiologic
– Evidenţierea bacilului Koch se face prin
• Culturi LCR – cu rezultate tardive
• Inoculare la animale de experienţa – idem
– Examene complementare
• Radiografia toracică
• IDR la tuberculină
• Tratament – se face cu antituberculoase în cvadruplă asociere
– HIN – 5 mg/kg/zi
– Pirazinamidă – 20 mg/kg/zi
– Etambutol – 20 mg/kg/zi
– Rifampicina – 10 mg/kg/zi
 Meningite virale
• Sunt meningite cu LCR clar
• În sediment predomină limfocitele
• Evoluţie de regulă benignă
• Nu necesită de regulă tratament etiologic
– Meningoenecefalita herpetică – aciclovir
• Tratament patogenic şi simptomatic