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CONFÉRENCE D’INTERNAT

PRÉPARATION AU CONCOURS DE RÉSIDANAT

CANCER DE L’ESTOMAC
PROFESSEUR F. MERAD

Alger le 15 - 02 - 2007
INTRODUCTION
Cancers de l'estomac = Adénocarcinomes +++

2 cm au-dessous de la jonction muqueuseœsogastrique


Cardia (exclu)

Incidence en diminution mais reste élevé


1933:19,8/100 000 1950: 11,2 1971: 8
2H/1F
F: 7000 nx/cas ( 2ème cancer digestif)
12/100 000 H 4/100 000 F
Japon: 1/1000
DZ: 3 ème cancer / H 5ème cancer / F

Pronostic mauvais Survie globale 10 – 15% à 5ans


ADK GASTRIQUE
CAS CLINIQUE N°1
Homme de 40 ans, consulte pour
•  syndrome ulcéreux atypique
• Douleurs épigastriques d’intensité modérée sans facteurs
déclenchants ni calmants hormis l’alimentation
• Nausées avec vomissements épisodiques
• Diminution de l’appétit
• Antalgique +/- efficace
• Hémorragie digestive = 0
• 60kg (-5kg en 3mois)
• Karnofski = 100%
• Fonctionnaire qui n’a pas arrêté ses activités
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX
 Père décédé d’un cancer gastrique à l’âge de 72 ans
 Une tante décédée d’un cancer du sein à l’âge de 52ans
 Mère, 3 sœurs et 2 frères: RAS
 Antécédents médicaux:
- 2 enfants
- Tabac: 10 paquets/ année
- Alcool = 0
COMPTE RENDU DE FIBROSCOPIE
Œsophage RAS
Fundus RAS
Antre: tumeur ulcéro-bourgeonnante intéressant la
petite courbure au niveau de l’angulus sur 3cm de
hauteur et 50% de la face postérieure.
La face antérieure est intacte.
8 biopsies sur la tumeur
Pylore franchi et souple
Duodénum RAS
COMPTE RENDU ANATOMOPATHOLOGIE DES BIOPSIES
-comportant des zones occupées par des cellules
indépendantes en bagues à chaton.

-5 des 8 biopsies ont intéressé un adénocarcinome


moyennement à peu différencié invasif

-Le stroma est inflammatoire.

-Présence d’hélicoptère Pylori en quantité modérée.


QUESTION N°1
Au moins une réponse juste
1- Ce malade présente une linite gastrique dont le
traitement est spécifique
2- Une echoendoscopie est absolument nécessaire au
bilan préthérapeutique
3- L’âge et le contexte justifie un avis d’oncologénétique
4- Proposer une endoscopie digestive haute aux
membres de la famille serait abusif
5- Le résultat histologique impose un contrôle après
éradication de l’Hélicobacter Pylori
PRÉDISPOSITIONS FAMILIALES
ADK avant 40 ans = consultation oncogénétique
ADK gastrique: spectre HPNCC (cas isolé)
phénotype PAF, Sd Peutz-Jeghers,
polypose juvénile
Certaines formes familiales
- mutation gène E-Catherine: « KG diffus héréditaires »
- mutation germinale de l’anti-oncogène CDH1 avec perte
de la fonction de la protéine E-Cadherine
SUSPICION
au moins 2 cas de KG de 1er degré/2ème dont au
moins 1 avant 50ans
ou 3 cas de 1er degré/2ème degré quel que soit
l’âge

Transmission autosomique dominant


GT dès 20ans porteur sain de la mutation
Si refus: chromo-endoscopie surveillance
K sein+++: mamo
PRÉDISPOSITIONS FAMILIALES
En dehors des syndromes génétiques décrits:
si cas d’KG dans la famille:
gastroscopie + Bx
si HP+: éradication éventuelle chez parent 1erdegré

Carcinogénèse gastrique: KG 2types (infecté HP les deux)


ADK intestinal (80%)
ADK diffus (linite) : surtt femme, jeune, E-cadherine
DEPUIS 30 ANS
Gastrite chronique

50% atrophie G

8%métaplasie intestinale

1% dysplasie / K
ACTUELLEMENT

HP+++ agent principal des GC infectieux


+ atrophie fundique (Biermer) immunitaire

1% infecté HP = K  population cible

- Apparenté 1er degré


- Polypose
- RCH
- HNPCC
- Si endoscopie (40-50ans)
FACTEURS FAVORISANTS
•Génétique
•Géographique
certaines régions:caractère endémique:Asie (1/1000
Japon)
Amérique du Sud, Europe de L'Est, Finlande, Islande.
•Alimentaire
sol nitraté, tabac (non), ol (oui), proteine animale
(consommation excessive de viande ou de poisson fumé et
de sel)
•Désordre immunitaire (maladie auto-immune)
LÉSIONS PRÉCANCÉREUSES
•gastrite chronique atrophique (rôle d'Hélicobacter Pylori ++
+)
•Moignon (au-delà de 10 ans)
•Maladie de Biermer (hypochlorydrie)
•Maladie de Ménétrier (gastrite chronique hypertrophiante)
•Tumeur benigne
Polyadénome gastrique
polype adenomateux(> 2cm)
• Cas particulier:UG (K dans 8-10%)
La sémiologie clinique du cancer gastrique est non
spécifique

-Syndrome ulcéreux
-Syndrome dyspeptique ou une anorexie
-Complication hémorragique, une perforation...
-AEG, masse palpable,Anémie,Phlébite
-Métastase (hépatique, ganglionnaire, pulmonaire...).
Au niveau des orifices (cardia ou pylore): syndrome
obstructif (dysphagie, vomissements...)
QUESTION N°2
Le bilan pré-thérapeutique doit systématiquement
comporter
Au moins une réponse juste

1- Échographie abdominale
2- TOGD
3- TEP-scanner
4- Scanner thoraco-abdominal
5- Laparoscopie
ENDOSCOPIE OESOGASTRIQUE
•Indispensable Dg+
•Biopsies et mesures de la distance / cardia et pylore
(accord d’experts)
•5 à 8 Bx sur anomalies
• atteindre la s/s muqueuse
(Bx endosc pour linite: Se 50%)
SCANNER THORACO-ABDOMINALE
Bilan de résécabilité+++
Recherche de meta foie + poumon (niveau de preuve C)
Utile pour centrage radiottt postop
Extension T – N (echoendo supérieur)

TOGD (linite – stratégie)


ECHOENDOSCOPIE
Prise en charge T invasive (D)
Utile si suspicion de linite avec hypertrophie des plis
avec histo négative (C)
Extension si linite vers œsophage et pylore
Stade avant trt néo-adjuvant

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE (non systématique)


Caractériser des images hépatiques dépistées au scan
(experts)
Signes directs (nodules) ou indirects (ascite) de
carcinose
IRM
non indiquée dans le bilan locoR ( C )
Lésions non caractéristiques au scanner

LAPAROSCOPIE
Utile si lésion+++ avec résécabilité douteuse au
scanner
Dg de carcinose ou petites méta périphériques ( C )
Pas de consensus pour son utilité systématique
Exérèse dans le cadre de protocole (experts)
TEP-SCAN (tomographie par emission de positons)
place non définie
Discuté au cas par cas

MARQUEURS TUMORAUX
aucune étude sur l’utilité du dosage des marqueurs
dosage optionnel dans l’évaluation d’une thérapeutique
(experts)
BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE
Le scanner montre:
-Un épaissisement pariétal limité à la face postérieure
antrale
-Absence d’extension locale notamment ni au foie
gauche ni au pancréas
-Absence d’adénopathie de plus de 1cm en péri-
lésionnel ni dans le pédicule hépatique ou splénique
-Absence d’épanchement péritonéal, pleural,
péricardique
-Absence de métastase hépatique et pulmonaire
-Ovaires normaux
QUESTION N°3
Vous proposez la prise en charge thérapeutique suivante:
Au moins une réponse juste

1-resection chirurgicale par laparotomie


2-resection chirurgicale par laparoscopie
3-chimiothérapie néoadjuvante
4- radiochimiothérapie néoadjuvante type Macdonald
BILAN D’OPÉRABILITÉ
Consultation d’anesthésie
Evaluation cardio (ECG, Echocardio)
Evaluation poumon (EFR)
Evaluation nutritionnelle (% d’AMG, biolo: protide-
albumine, préalbumine-orosomucoide…..)

BILAN COMPLÉMENTAIRE
Si chimio cardiotoxique (Epirubicine, 5FU) : cardio++
+
Cisplatine: neuro, clairance de la créatinine
Irinotécan: bilan hépatique (bilirubine)
CRITÈRES DE RÉSÉCABILITÉ
deux aspects: locale et à distance
•Non résécables M1 - N3
Résécables T1 - T2 - T3
•Si extension œsophage: résection facile
•Si extension DD: résection difficile (DPC)
•T4
Résécables: extension colon T, rate, foie G.
Non résécable (rétroP): aorte, pédicule rénal, racine
du mésentère, corps pancréas
BILAN LÉSIONNEL PER-OPÉRATOIRE
L’exploration chirurgicale montre:
-Fundus, pylore, duodénum: souple
-Carcinose=0
-Adénopathie (>1cm) = 0
-Ascite = 0
-Pas de métastase hépatique
-Tumeur limitée à l’angulus et à la face postérieure de
l’antre
-Pas de métastase ovarienne
QUESTION N°4
Le geste chirurgical doit comporter
Au moins une réponse juste

1-Gastrectomie totale
2-Gastrectomie des 4/5
3-Curage au moins D2
4-Curage D1
5-Curage D1 et de l’origine des artères hépatique,
gastrique gauche et splénique (sans
splénopancréatectomie caudale)
RESECTION CHIRURGICALE
Etendue de l’exérèrese ( T )
•Antre en dehors d’une linite:
G 4/5 est suffisante (A)
marge de sécurité in-situ: minimum 5cm
•Linite antrale GT
•Cancers proximaux GT > GPS (experts)

•K GC /T3 T4: splénectomie à discuter

•Cancers envahissant les organes de voisinage


exérèse monobloc sans
dissection ni rupture de la pièce
RESECTION CHIRURGICALE
étendue du curage / N (Référence)
•curage minimum = D1 (GG périG)
•curage D2 = GG périG + GG pédiculaires + SPC si
cancer du corps ou du fundus.

Valeur thérapeutique du curage reste contre versée


survie D2 >D1 non démontrée
N2 pourrait bénéficier D2 mais morbimortalité D2 >D1
(SPC)
RESECTION CHIRURGICALE
étendue du curage / N (Alternative / expert)

•curage D1 + curage pediculaire


(artère hépatique commune-hépatique G – splénique
proximale – pas de SPC)
•SPC (D2) discuter pour K grosse tubérosité

•GG rétroP = méta viscérale


CHIRURGIE PALLIATIVE
•Tumeur symptomatique (dysphagie, Hgie, perforation)
•EG conservé
•espérance de vie > 6mois
•gastrectomie > dérivation
•R+ résidu à cliper pour irradiation éventuelle
K + meta hépatique: resection discutée cas /cas
résection des méta si totalité résécable
Si méta non résécable: Bx
K + méta ovarienne: éxérèse ovaires si G réalisée
(expert)

RC: aucun standard

Jéjunostomie:
malades dénutris
si risque de mauvaise tolérance de Rxchimio adjV
ASSURANCE DE LA QUALITÉ DE L’EXÉRÈSE CHIRURGICALE
Etude marge:
proximale – distale – radiaire (distance T / tissu adipeux non
péritonisé: lgt GS – Lgt GC)
Si extempo:
prélevement totalité de la circonférence G, DD, Oe

D1: 15 GG
D2: 25 GG

GG sentinelle et microméta: non validé actuellement


TRT ENDOSCOPIQUES
mucosectomie cancers superficiels respectant mm (T1)
EchoEndo+++
Avantage / chirurgie

TRT PALLIATIF
prothèse, laser, argon: formes non opérables (expert)
ANATOMOPATHOLOGIE
Le compte rendu anatomopathologique fait état de:
-Tumeur de 4cm de diamètre à 3cm de la section
distale et 7cm de la section proximale
-Adenocarcinome mixte dans la classification de
Lauren comportant des zones d’ADK à cellules
indépendantes (bagues à chatons)
-Extension jusqu’à la sous-séreuse
-Emboles lymphatiques +
-Stroma inflammatoire
-2 N+ sur 25 ADP examinées
QUESTION N°5
Dans ce compte rendu anat-path il manque:
Au moins une réponse juste

1-la méthode de mesure macroscopique des marges (pièce


fraîche, étirée, fixée)
2-les renseignements sur l’existence d’embols vasculaires,
peri-nerveux
3-les renseignements sur l’existence de micrométastases
ganglionnaires
4- les marges circonférentielles
5- l’expression de la p53
CR ANAPATH DOIT COMPORTER
Données macrosc = technique utilisée dans la mesure des
marges
Classification Lauren et/ou OMS
Présence emboles Ly + Vasc + périnerveux
Extension T
GG (clearance)
Stroma tumoral: fibreux – lymphoide – inflammatoire à
polynucléaire
Micro: R0 / R1
Analyse des éventuelles Bx de sites méta permettant la
classification M
QUESTION N°6

Le staging de la tumeur est


1. T1N1M0
2. T2aN1M0
3. T2bN1M0
4. T3N1M0
5. T2bN2M0
ANAPATH / Macro

U B I U+B+I = 55% (lobule d’oreille)

Borman (1926)
Type I polypoide
Type II ulcéré
Type III ulcéré + infiltrant
Type IV squirrheux
ANAPATH / Macro

Histo
E typique (bien différencié)
E atypique (peu différencié)
E anaplasique (indifférencié): cellules
indépendantes en bague à châton

Lauren
Type intestinal
Type diffus
CLASSIFICATION UICC 2002 (6ÈME ÉDITION)
T: Tis: Tumeur intra-épithéliale
T1: Tumeu limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse (cancer
superficiel)
T2a: Tumeur étendue à la musculeuse
T2b: Tumeur envahissant la sous séreuse
T3: Tumeur envahissant la séreuse
T4: Tumeur envahissant les organes de voisinage
N: NO: pasd’envahissement ganglionnaire
Nx: ganglions non évolués ou moins de 15 ganglions examinés
N1: 1à6 ganglions régionaux métastatiques
N2: 7à 15 ganglions régionauxmétastatiques
N3: Plus de 15 ganglions régionaux métastatiques
M: MO: pas de métastase
M1: Métastase à distance (dont ganglions rétro-pancréatiques,
mésentériques, para-aortiques, sus-claviculaires
STADES
StadeO: Tis NOMO
Stade IA: T1 NOMO
Stade IB: T1 NOMO et T2a-b NOMO

Stade II: T1N2MO; T2a-bN1MO


T3NOMO

Stade IIIA:T2a-bN2MO; T3N1MO


T4NOMO
Stade III B: T3N2MO

Stade IV: T4 N1,2,3 MO; Tous les N3


Tous les M1
POST-OPÉRATOIRE
•Fistule sur le moignon duodénal: sortie à J15 avec
soins locaux
•Poids à la sortie: 57Kg (-3)
•Ordonnance de sortie = HPBM + compléments
alimentaires
•Consultation à J30
50Kg
bon EG;Karnofsky 100%
biologie: RAS
QUESTION N°7
Les commentaires suivants peuvent être faits:
Au moins une réponse juste

1. Une éradication préopératoire de l’HP aurait du être


proposée à cette malade
2. Une gastroscopie avec recherche d’HP et éradication le
cas échéant devrait être aux apparentés de 1°degré
3. La fistule duodénale survient dans 10 à 20% des cas
après gastrectomie. Information qui aurait du être donné
au malade en pré-opératoire
4. Une jéjunostomie d’alimentation aurait du être posée de
principe à cette malade
5. Une vitaminothérapie par itamine B12 sera nécessaire
chez cette malade
Mortalité opératoire globale
10-15%
GTx2 / GST
Chirurgie curative < 3%
Chirurgie palliative 15-30%
Curateur
Europe 1/3
Japon ½
SÉQUELLES POST-G
Dumping
Diarrhée
Syndrome de l’anse afférente
Syndrome du petit estomac
Amaigrissement
K moignon
Reflux entéro-G
QUESTION N°8
Le staging étant T2bN1M0 et en considérant que la
malade n’a pas reçu de traitement néoadjuvant vous
considérez que ce patient:
Au moins une réponse juste

1. Est une indication incontestable de Rx-chimiothérapie type


MacDonald
2. Doit être informée clairement et se voir proposer une
radio-chimiothérapie type MacDonald
3. Doit recevoir une chimiothérapie systématique adjuvante
4. Doit recevoir une chimiothérapie adjuvante orale par du
5FU
5. Doit recevoir une radiothérapie sur le site des
RADIOCHIMIOTHÉRAPIE POST-OPÉRATOIRE
Sujet débattu +++
Standard: une radochimiothérapie type Mac Donald
postopératoire (FUFOL / Rxttt / FUFOL) doit être
proposée (B)

•S’il s’avère que le curage est D0 et que la tumeur


est de stade supérieur à 1
•Si l’envahissement ganglionnaire est N2 ou N3
quel que soit le type de curage réalisé
ALTERNATIVE
Pour les malades présentant un envahissement
ganglionnaire N1 avec un curage ganglionnaire D1 ou
D2
une radiochimiothérapie doit être discutée au cas par
cas selon l’etat général, nutritionnel du malade et son
avis après information claire (accord d’experts)
La chimiothérapie du protocole MacDonald peut être
remplacée par un protocole LV5FU2
Existe d’autres protocoles
ECF – FOLFIRI etc…
QUESTION N°9
Concernant la surveillance à moyen et long terme de cette
patiente:
Au moins une réponse juste

1. La litterature montre que le site de récidive est loco-


régional dans 1 cas sur 5, péritonéal dans 1/3 des cas, à
distance dans ¼ des cas et multiple dans 1 cas sur 5
2. La surveillance régulière est indispensable
3. La surveillance de la récidive locorégionale et
métastatique est optionnelle
4. La surveillance du cancer sur moignon doit s’envisager
dès la 5ème année post-opératoire
5. La surveillance clinique peut être faite par le medecin
généraliste
SURVEILLANCE MOYEN ET LONG TERME
ALTERNATIVE (accord d’experts):
-Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis une
fois par an comportant la recherche de signes de récidive
potentielle et de signes de dénutrition qui peuvent imposer
un avis spécialisé
-Une échographie abdominale tous les 6 mois pendant 3
ans puis tous les ans et un cliché thoracique de face tous
les ans pendant 3 ans. Ces 2 derniéres propositions
peuvent être remplacées par un Scanner spiralé thoraco-
abdominal tous les 6 mois pendant 3 ans puis surveillance
clinique et échographie
-En cas de gastrectomie partielle la surveillance
endoscopique du moignon gastrique n’est logique qu’après
10 à 15 ans
Question N° 10
Quelle attitude thérapeutique si lésion différente:
Au moins une réponse juste

1. Si linite : gastréctomie totale


2. Si lésion T1 : mucosectomie systématique
3. Si métastase unique de 2 cm de diamétre dans le
segment III sans envahissement ganglionnaire
majeur: G 4/5 + segmentectomie hépatique III
4. Si métastases ganglionnaires rétropancréatiques:
curage D3
5. Si carcinose limitée au petit épiploon:fermeture sur
jéjunostomie sans gastrectomie
CONCLUSION
L’adénocarcinome gastrique est un cancer de pronostic
sombre.
Après exérèse chirurgicale, le pronostic dépend de
l’existence ou non de tumeur résiduelle et de l’extension
ganglionnaire et tumorale trouvée sur la pièce opératoire
(inextirpable: 20-30%).
La survie à 5 ans est de 60 à 80 % en l’absence
d’envahissement ganglionnaire
15 % si plus de 20 % des ganglions examinés sont envahis.
Linite ou métastases: survie à 5 ans est nulle. 
Tous stades confondus à 5 ans
CDR: 22,5% F: 30-40 % Japon: 50-77%
ADK GASTRIQUE CAS CLINIQUE N° 2
Mr C. Mohamed né le 05.11.1924
06/2000 (76 ans) consulte pour AEG et Douleurs
épigastriques
ATCD: HTA, Insuffisance Mitrale et aortique non chirurgicale
1,84 m; 80 kg ( - 24 kg en 6 mois)
Tabac: 40 p.année stop depuis 10 ans
Alcool: 0
Agriculteur, Musulman / pratiquant+++
TTT = IEC, antiHTA, Kardegic
06/2000

-Epigastralgies ++, AEG : Kamofsky 80 %


-Examen clinique : ascite +, ADP= 0, HM = 0
-Fibroscopie gastrique: tumeur antrale circonféreitielle peu
sténosante, ulcérobourgeonnante
-Biopsie: ADK bien différencié invasif avec réaction stromale
inflammatoire
-Echo Abdo : Masse gastrique = 5x8 cm, foie RAS, ascite ++
-ACE = 1850 ng/ml Clairance créat = 95 ml /min
-Hb: 12 g/l Bili = N
TDM 06/2000

Ascite
Tumeur antrale
Méta Hep = 0
Méta Pulm = 0
ADP +++
Carcinose épiploïque +++
06 / 2000
Cytologie ascite:
Cellules adénocarcinomateuse compatible avec l’ ADK
gastrique déjà biopsié

Avis cardiologique :
-Fuite mitrale 2/6, fuite aortique 1/6
-ECG sinusal PR long
-Echo : Fuite mitrale et aortique grade 2
-Fonction ventriculaire normale ( FE = 60 % )
OK 5-FU et OK anthracyclines
QUESTION N° 1
Aujourd’hui vous proposeriez à ce malade:
Au moins une réponse juste

1- Soins palliatifs

2- Gastrectomie de propreté

3- Gastrectomie + chimiohyperthermie intra-péritonéale

4- Avis gériatrique

5- Chimiothérapie systémique palliative


QUESTION N° 2

Si ce malade accepte une chimiothérapie systémique la


littérature vous permet deproposer en théorie:
Au moins une réponse juste

1- ECF (Epirubicine,Cisplatine, 5FU)


2- FOLFIRI
3- GEMOX
4- LV5-FU2-CDDP (cysplatine)
5- LV5-FU2
Mr C. Mohamed 76 ans 07/2000

Décision = Chimiothérapie par ECF


Motivations = Traitement standard des formes
métastatiques + OK cardiologue
Malade informé= OK pour ce traitement
Début de Traitement = 20/07/2000
Mr C. Mohamed 76 ans 08/2000
Tolérance:
Après 5 semaines de traitement hospitalisation pour:
-Mucite Grade III
-Leuco-neutropénie Grade IV
-Thrombopénie Grade III
-Anémie Grade III
-Fièvre
-Traitements symptomatiques de la complication (perf,
ATB,facteurs de croissance…)
Mr C.mohamed 08/2000 au 12/2000 (77 ans)
Décision = Passer au LV5-FU2
-Exellente tolérance
-Poids : 80 --- 94 kg, Kamosky = 100 %
-Ascite = 0
ACE : 1850 --- 80 ng/ml
TDM  NORMAL
QUESTION N° 3
Après réponse objective à une chimiothérapie de première
ligne:
Au moins une réponse juste

1- La chirurgie des formes initialement localement évoluées


bénéficie d’un niveau de preuve A
2- Pour les carcinoses initialement évoluées une résection
avec chimiohypertermie doit être discuté
3- Pour les métastases hépatiques la résection doit être
discutée
4- Il est préconisé de poursuivre la chimiothérapie jusqu’à
toxicité avec Niveau de Preuve = A
5- Il est préconisé de faire une pause thérapeutique avec
Niveau de Preuve = B
Mr C. Mohamed 77 ans 12/2000
Proposer chirurgie pour résection et si refuse la
chirurgie:Poursuivre LV5FU2
Le malade refuse la chirurgie: LV5FU2
LV5FU2 de 12/2000 à 09/2001:
- Asymptomatique
- OMS = 0
- 104 kg
- ACE : 12 ng/ml
- TDM normal
Pause thérapeutique 3 mois
01/2002
Asymptomatique
105Kg; OMS = 0
Lame d’ascite
ACE = 250 ng/ml
TDM: reprise évolutive
QUESTION N° 4
pour les ADK métastatiques échappant à une
chimiothérapie de 1°ligne:
Au moins une réponse juste
1. La littérature rend légitime une chimiothérapie de
2°ligne
2. Le choix de FOLFIRI si echec de l’ECF est possible
3. Le choix de l’ECF en cas d’échec de FOLFIRI est
possible
4. Le choix de Docetaxel-5-FU en cas d’échec de l’ECF
ou du FOLFIRI est possible
5. Le LV5-FU2-Mitomycine peut être utilisé en 2°ligne
01/2002
Décision:Chimio de 2ème ligne = FOLFIRI 6cures
•Evaluation par TDM et ACE
•Toxicité
•Neutropénie Grade II-III à chaque cure à partir de la 6éme
cure: facteur de croissance
•Anémie<11g/dl dès la 2ème cure: EPO
•Alopécie
•Diarrhée = 0
Evaluation 04/2002
•Asymptomatique
•ACE = 35ng/ml
•TDM: pas d’ascite,tumeur non visualisé:
pousuite du FOLFIRI
08/2002
Evaluation après 12 cures de FOLFIRI:
•Asthénie OMS+2
•96kg
•A vu son cardiologue: stable
•Ascite cliniquement décelable
•TDM: reprise évolutive
08/2002
DÉCISION
•Le malade et l’entourage demandeurs +++
•Essayer LV5FU2 + Mitomycine avec support par facteurs
de croissance

Administration du LV5FU2 + Mitomycine


•3 cures avec intercure normale puis
•9 cures avec intercure de 21 jours pour mauvaise
tolérance hématologique
•2 dernières cures dosées à 1m2 pour toxicité hémato
02/2003
TDM: progression carcinose pleurale, carcinose péritonéale
AEG OMS = 3
Ascite
ACE: 850
HG:10.2 (s/sEPO)
Arrêt toute chimio
Trt palliatif
Décès le 27/07/03
Au total 3 ans de survie / 3 séjours lieux saints