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CÉSARIENNE

Par dr. CHUONG SOKNETH


(Hôpital Calmette)
OBJECTIFS:
 Définir la césarienne.
 Reconnaître les indications de la césarienne.
 Connaître les principes de la réalisation de la
césarienne.
 Enumérer les risques et les inconvénients.
 Reconnaître le risque de l’accouchement par voie
naturelle chez la femme porteuse de cicatrice utérine
et comment il faut faire surveiller la femme qui porte
de cicatrice utérine, si on laisse d’accouchement par
voie basse.
I. Définition :

 La césarienne est une intervention chirurgicale qui


permet d’extraire le fœtus par une incision de
l’abdomen et de l’utérus.

 Il s’agit d’un accouchement par voie haute.

 Elle est pratiquée par un gynécologue-obstétricien.


II. Indication de la césarienne :
 Une césarienne peut être décidée d’emblée, dès la fin de
la grossesse. C’est une césarienne dite programmée.
 Elle peut être décidée au cours du travail quand
l’accouchement par voie basse devient impossible. Elle
pê pratiquée en urgence pour sauver la mère ou l’enfant.
Et parfois, elle peut se faire en extrême urgence.
Note: une césarienne programmée peut devenir une
césarienne en urgence , si le travail débute avant la date
prévue de l’intervention.
1. Césarienne programmé ou
prophylactique :

 Une césarienne programmée s’effectue après 39 SA.


 L’indication est portée en consultation au cours des visites
prénatales qu’il s’agisse:
- d’un bassin chirurgical;
- d’un obstacle prævia connu :
+ placenta recouvrant
+ fibrome: pédiculé et enclavé dans le pelvis ou
segment inférieur
+ kyste ovarien: diamètre > 8cm
+ rein pelvien, tumeur sacrée.
- d’une anomalie ou lésion de l’appareil
génital : cicatrice utérine de mauvaise qualité,
cancer du col, anomalie du vagin, d’une anomalie
du périnée (fistule, déchirure compliquée ou
prolapsus réparé);
- d’une cause maternelle : cardiopathie, AVC,
insuffisance respiratoire, hypertension artérielle
mal ttt;
- d’une présentation autres que céphalique :
face, front, siège, transverse.
- d’une cause fœtale : souffrance fœtale
chronique dans le cadre d’une hypertension artérielle,
d’une macrosomie fœtale (chez une femme enceinte
diabétique), d’une grossesse multiple, d’une
présentation dystocique (siège, transverse).
2. Césarienne au cours du travail :
A. Extrêmes urgences:
Dans ce cas la césarienne doit se faire sous AG.
- urgence foetale: hypoxie foetale:
+ patho. Funiculaire: procidence du cordon…
+ hypoperfusion placentaire: hypertonie utérine,
hypoxie maternelle…
+ patho. Associées: RCIU, patho. Placentaire, post-
terme….
+ échec de l’instrument obstétrical par ARCF sévère
+ échec de grande extraction sur J2
- urgence maternelle: hgie ou complication
particulièrement grave d’une patho. maternelle de la
gr. ou associées à la gr. :
+ décollement placentaire
+ crise éclampsie
+ hgie utérine: PP, DPPNI…..
+ suspicion de rupture utérine
B. Urgences: urgence relative laissent un délai de 10 mn
pour RA:
- échec d’une épreuve du travail
- dystocie dynamique: arrêt de la dilatation
- souffrance foetale compensée entre les CU
- présentation dystocique en cour du travail.
Césarienne de convenance
C’est la demande de la patiente sans indication
médicale ou obstétricale.
Un médecin peut refuser une césarienne de
convenance, il adresse alors la patiente à un autre
confère:
- la demande maternelle n’est pas en soi une
indication . Il est recommandé de rechercher les
raisons spécifiques à cette demande, de les discuter
et de les mentionner dans le dossier médical.
- lorsqu’une femme demande une césarienne
par peur de l’acc par voie basse, il est recommandé
de lui proposer un accompagnement personnalisé le
plus tôt possible et une information sur la prise en
charge de douleur.
- les bénéfices attendus pour la patiente
doivent être mise en regard des risques associés à la
césarienne et lui être expliqués (e/p, le risque accru
de PP et placenta accreta pour les future grossesses)
Au terme de la grossesse, après toute ces démarches,
lors d’une dernière consultation, l’acceptation d’une
césarienne sur demande nécessite un dernière
analyse concertée avec la patiente de ses
motivations. Le résultat et la décision sont consignés
dans le dossier.
III. Comment se déroule une
césarienne?
La césarienne se déroule au bloc opératoire :
- pose d’une perfusion intraveineuse.
- pose d’une RA/ AG.
- pose d’une sonde urinaire afin d’éviter une plaie vésicale
en cours de l’intervention.
- désinfection de la peau de l’abdomen et pose des champs
opératoires stériles.
- l’extraction fœtale dure moins de 5 mn.
- des nausées, une essouflement et un léger malaise peut être
ressentis en cours de l’intervention. L’anesthésiste présent
dans la salle utilise des produits afin de réduire ces effets.
- mise en place des pansements.
- surveillance pendant 2 heures en salle de réveil
avant de remonter dans sa chambre. L’allaitement
est possible dès ce moment là.
- la reprise d’une alimentation légère est possible
dès le soir de l’intervention.
- le premier lever a lieu le lendemain de
l’intervention.
- ablation de sonde urinaire après 24 heures et de
la perfusion intraveineuse après 48 heures.
IV. Technique de la césarienne :
 Il existe différentes techniques de césarienne.

 La technique utilisée par obstétricien dépend de


ses habitudes et de ses circonstances de la
césariennes.

 Ces différentes techniques sont définies en


fonction de :
L’incision cutanée abdominale :

- césarienne par laparotomie transversale


sus pubienne de longueure environ 12-14 cm
(appelée incision de pfannenstiel) : l’incision
est esthétique, car horizontale et cachée
dans les poils du pubis.
- césarienne par laparotomie médiane
sous ombilicale (située entre le pubis et le
nombril) : moins esthétique car verticale,
avec plus de risque d’éventration. Elle est
parfois indispensable en cas d’extrême
urgence car est plus rapide.
- En cas de cicatrice abdominale préexistante
(horizontale ou verticale), celle-ci est reprise
pour ne pas en avoir une deuxième.
Césarienne :
En pointillé et en plein, incision de la
césarienne médiane sous et sus ombilicale.
En trait-point, incision de Pfannenstiel.
Incision de type pfannenstiel
L’ouverture de la paroi abdominale :

L’ouverture de l’aponévrose des muscles


grands droits (enveloppe des muscles de
l’abdomen) et du feuillet péritonéal (feuillet qui
tapisse toute la paroi abdominale) peut se faire :
- aux ciseaux.
- aux doigts : technique de Joël-Cohen:
cette technique permet réduire la durée de l’extraction
fœtale.
L’hystérotomie (ouverture de l’utérus) :

- hystérotomie segmentaire transversale. C’est


la pratique la plus courante. L’ouverture se fait
horizontalement, an niveau de la partie inférieure
de l’utérus (SI). Cette partie peut être abordée
après ouverture du péritoine.
- hystérotomie corporéale : l’ouverture se fait
verticalement, sur le corps utérin. Cette ouverture
est utilisée en prévision d’une difficulté à
l’extraction fœtale ( P. transverse, placenta
praevia, grande prématuré).
Ce type de césarienne impose le recours à des
césariennes itératives, car ce type de cicatrice
est plus fragile et risque une rupture utérine en
cas d’accouchement ultérieur par les voies
naturelles.
- hystérotomie en T inversé: l’incision initiale est
segmentaire transversale. L’obstétricien rencontre une
difficulté lors de l’extraction fœtale et décide d’élargir
verticalement la cicatrice afin d’avoir plus d’espace et de la
place pour manoeuvrer.
Cette cicatrice impose également des
césariennes itératives à cause du risque du
rupture utérine en cas d’accouchement ultérieur
par les voies naturelles.
- agrandissement au moyen des index opposés
par leur face dorsale.

Césarienne segmentaire :
élargissement transversal au
doigt de l’ouverture segmentaire
L’extraction fœtale :

Le chirurgien introduit une main dans l’utérus


pour extraire le bébé, le plus souvent par la
tête, parfois par les fesses ou les pieds
(présentation du siège).
- extraction mauelle: pratique courante.
- extraction instrumentale par forceps
ou par ventouse.
L’enfant extrait, on sectionne le cordon entre 2
pinces.
L’extraction manuelle:
l’extraction instrumentale:
La délivrance du placenta :

- spontanée
- dirigée, après l’injection d’ocytocique
- manuelle par l’orifice d’hystérotomie.
La fermeture utérine :

- l’utérus peut être extériorisé ou maintenu en place.


- fermeture de l’hystérotomie par un surjet.
- fermeture de l’hystérotomie par 2 hémi surjets.
- fermeture de l’hystérotomie par des points en X.
- fermeture du péritoine (péritonisation) ou absence de fermeture
du feuillet péritonéal.
Absence de fermeture des feuillets péritonéaux permet de réduire
la douleur et le recours aux antibiotique en post opératoire.
Césarienne segmentaire :

Utérus après la suture du péritoine

viscéral
La fermeture de la paroi abdominale :

Elle s’effectue plan par plan. La péritonisation


peut ne pas être recouvrir (réduction des douleurs
post-opératoires).
Les muscles peuvent être rapprochés par
quelques points.
L’aponévrose est refermée en un surjet ou en
deux hémi surjets.
La fermeture cutanée :

Elle peut se faire par des fils résorbables ou


non résorbables, par des agrafes, par des points
séparés ou par un surjet intradermique.
L’ablation de fils a lieu 7 jours après
l’intervention.
V. Risques et inconvénients :
 Pour la mère :
- plaies des organes de voisinage : plaie vésicale,
perforation intestinale, plaie urétérale, plaie
vasculaire.
- transfusion sanguine en cas d’hgie per opératoire
voir même exception, une hystérectiomie.
- hématome post-opératoire.
- infection urinaire, abcès post-opératoire.
- complication thromboembolique.
- risques liés à l’anesthésie et aux produits
d’anesthésie.
- augmentation des risques de complication pour
une future grossesse.
- probable augmentation des risques de stérilité.
 Pour l’enfant :
- détresse respiratoire, asthme à l’enfance.
- risque de coupure cutanée lors de l’intervention.
- retard au premier contact avec la mère.
- une moindre probabilité d’être allaité.
- mort néonatale (grande prématurité ou pathologie
fœtale sévère).
VI. Accouchement vaginal après
césarienne :
 Le risque principal d’un accouchement par voie
naturelle chez la femme porteuse d’un utérus
cicatriciel est la rupture utérine. Sous l’effet des
contractions utérines, la cicatrice peut se rompre.
C’est pourquoi, l’acceptation d’un accouchement par
voie vaginale doit s’entourer de plusieurs précautions
et de l’évaluation de multiples éléments :
- Indication de la césarienne : s’agit il d’une
indication permanente nécessitent obligatoirement
une nouvelle césarienne: bassin rétréci, utérus
multicicatriciel ou d’une indication accidentelle
(présentation transverse, poussée d’herpès génital).
- Evaluation (indirecte) de la solidité de la
cicatrice utérine : le type d’hystérotomie :
segmentaire transversale, corporéale verticale ou en
T inversé?
- Les suites post-opératoires : suites simples ou
suites compliquées d’infection de la paroi ?
- La qualité du SI, constatée lors de la
césarienne précédente : d’épaisseur normal ou très
fin, voir même rompu?
- Le désir de la patiente, en tenant compte des
avantages et des inconvénients d’accouchement
par voie naturelle après une césarienne.
- Examen clinique et radiopelvimétrie
permettant d’évaluer la taille du bassin maternel.
- Estimation du poids fœtal à l’examen
clinique et à l’échographie.
 Accouchement vaginal après césarienne implique :
- une surveillance attentive du travail (monitoring
fœtal, recherche de douleur ou de saignement).
- la réalisation d’une révision utérine (introduction
de la main de l’obstétricien dans l’utérus, par les
voies naturelles) en cas de saignement survenant
après l’accouchement afin de vérifier l’intégrité de
la cicatrice utérine.
VII. Information pratiques :
césarienne :
- Consultation préanesthésique obligatoire au
minimum 7 jours avant intervention.
- Faire un bilan pré-opératoire.
- Hospitalisation le plus souvent la veille de
l’intervention (afin d’effectuer un monitoring
fœtal et un bilan sanguin).
- Rester à jeun depuis minuit.
- Après l’opération, souvent, sont laissés en place
une sonde urinaire et PIV pour une durée de 24 à
48 heures.
- La durée hospitalisation : 4-7jours en l’absence de
complication.
- Les relations sexuelles sont contre-indiqués
jusqu’à la visite post-opératoire (1mois).
- Un petit saignement par voie vaginale peut
persister pendant les 2-3 semaines.
- Reprise des activités sportives 2mois après
l’intervention.
- Respecter un délai minimal de 2 ans avant
d’envisager une nouvelle grossesse.
- Eviter l’exposition de la cicatrice au soleil pendant
minimum 6 mois.
- Une zone insensible au tour de la cicatrice peut
persister pendant 6-12 mois avant de se
normaliser.
Merci !