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MENACE D’ACCOUCHEMENT

PREMATURE

Dr. Tharith Sok Sowathana


INTRODUCTION (1)
Définition
- Contractions utérines plus ou moins régulières
- Modifications cervicales entre 26 et 37 SA
MAP légère : quelques contractions
Col > 26mm (Echo)
MAP moyenne : contractions régulières
Col < 26mm (Echo)
MAP sévère : col dilaté
protrusion des membranes
rupture des membranes
INTRODUCTION (2)

• Fréquence : 5 à 7 %

• 2O % patientes sont hospitalisées pendant la


grossesse
40 % pour MAP

• 33 % des MAP accouchent prématurément.


ETIOLOGIES
 Causes infectieuses :
 vaginale (vaginose bactérienne, chlamydia, gonocoque etc…)
 liquide amniotique : chorioamniotite
 urinaire : bactériurie asymptomatique, cystite, pyélonéphrite.
 Causes mécaniques :
 hyperdistension utérine : hydramnios, grossesses multiples
 Causes utérines :
 malformations utérines
 béance du col
 col DES
 antécédent de conisation
 Causes placentaires :
 placenta praevia
 HRP (hématome rétro-placentaire)
 Etiologies inconnues
FACTEURS DE RISQUES

 Facteurs de risques non contrôlables :


 Antécédent accouchement prématuré
 Antécédent avortement tardif
 Col court (< 3 cm) (T.V)
 Bas niveau socio-économique
 Age maternel < 18 ans et > 40 ans
 Complications maternelles (médicales ou obstétricales)

 Facteurs de risques contrôlables :


 Fatigue travail (station debout, manipulation de charge, etc…)
 Tabac
 Drogue
 Absence de suivi de grossesse
 Stress +++
DIAGNOSTIC

- Examen clinique : Toucher vaginal

- Echographie endo-vaginale col < 26 mm


MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE

A – Cliniques
1 - Modifications cervicales
2 - Contractions utérines
3 - Hémorragies
4 - Scores de risque accouchement prématuré
5 - Infections
6 - Rupture prématurée des membranes

B – Biologiques
1 – Fibronectine (prédictif)
2 - CRH marqueurs du stress
3 - Estriol – Estradiol maternel ou foetal
4 - Cytokines
A - CLINIQUES

1 – Modifications cervicales
Evaluation clinique

Evaluation échographique


1 - Modifications cervicales (1)

 Evaluation clinique

Reproductibilité
20 % des patientes du 3ème T. Col 2-3 cm

 Aucun avantage examen de routine


Buekens (Lancet 94)


1 - Modifications cervicales (1)

Essai clinique

Examen de routine (n = 2803)


Pas d’examen de routine (n = 2799)

Nombre d’examens moyens : 6 VS 1


Accouchement prématuré : 6,8 % VS 7,7 %

Buekens – Lancet 1994 : 344 ; 841-844


1 - Modifications cervicales (2)

 Evaluation échographique

Voie endovaginale (ETV)


 longueur du col
 de l’accouchement prématuré

IAMS N. Engl. J. M ed, 1996 ; 334 : 567-572

Notion de «funneling » ou sacculation poche des eaux 


IAMS N. Engl. J. M ed, 1996 ; 334 : 567-572
Echographie endovaginale
Echographie endovaginale
Echographie endovaginale
1 - Modifications cervicales (2)

 ETV et population à bas risque  

24 SA 24 SA 24 SA 28 SA 28 SA 28 SA

<20 mm <25 mm <30 mm <20 mm >25 mm <30 mm

Sensibilité 23 37 54 31 49 70

Spécificité 97 92 76 95 87 68

Val.prédi + 26 18 9 17 11 7

Val.Prédi - 96,5 97 97 97 98 98,5

IAMS N. Engl. J. Med, 1996 ; 334 : 567-572


1 - Modifications cervicales (2)

 ETV versus TV 
L Ss Sp VPP VPN RR
(CI 95 %
Echographie
25th 25 mm 59 % 85 % 45 % 91 % 4,8 (2-11)

10th 16 mm 29 % 94 % 50 % 88 % 3,5 (1,6-8)

Clinique

25 th 16 mm 41 % 77 % 28 % 86 % 3(0,5-4,7)

10th 13 mm 18 % 91 % 30 % 84 % 1,8 (0,6-5,3

Berghella V et al. Am. J. Obstet. Gynecol., 1997 ; 177 : 723-730


2 – Contractions utérines (1)

 Patientes auto-contrôle
 HUAM (Home uterine activity monitoring)


2 – Contractions utérines (2)

 HUAM (Home uterine activity monitoring)


 Contreversé, critères peu standardisés
 Rôle du contact avec la sage-femme
 Monitoring factice versus monitoring actif
 Réservé à une population à risque ?


3 – Hémorragies génitales

 Facteur indépendant
 RR 15.1 RPM
 RR 19.7 Travail prématuré
 Sensibilité 46 %, Spécificité 76 %, VPN 78 %

Ekwo Obstet. Gynecol. 1992, 80, 166-172


4 – Score Risque Accouchement Prématuré

 identifie 1 patiente/2 dans une population à risque


 identifie 1 patiente/4 dans une population à bas risque
CRAP
2 enfants ou plusieurs 1 curetage Fatigue inhabituelle
sans aide familiale. Court intervalle après Prise de poids
1 Bas niveau socio- grossesses précédentes Travail à l’extérieur exceptionnelle
économique (NSE) (1 an entre accouchemt et
fécondation)

Grossesse illégitime non 2 curetages Plus de 3 étages sans Moins de 5 kg de prise de


hospitalisée en maison ascenseur poids.
2 maternelle Plus de 10 cigarettes par Albuminurie
Moins de 20 ans jour Hypertension + de 13
Plus de 40 ans Hypertension + de 8
Très bas niveau socio- 3 curetages ou + Longs trajets quotidiens Chute de poids le mois
économique Utérus cylindrique Efforts inhabituels précédent
3 Moins de 1,50 m Travail fatigant Tête basse
Moins de 45 kg Grand voyage Segment inférieur
Siège à 7 mois

Moins de 18 ans Pyélonéphrite Métrorragies du 2ème


trimestre
4 Col court
Col perméable
Utérus contractile
Malformation utérine Grossesse gémellaire
1 avortement tardif Placenta praevia
5 1 accouchement Hydramnios
prématuré
4 – Score Risque Accouchement Prématuré

Nullipares Multipares

Sensibilité 24 % 18 %

VPP 28 % 33 %

Mercer et Al., Am. J. Obstet. Gynecol. 1996 ; 174 : 1885-1893


5 – Infections



 Vaginose bactérienne (Gardnerella Vaginalis -


Chlamydiae)
 Infection vaginale autre que vaginose
 Bactériurie asymptomatique.
Vaginose bactérienne

 Prévalence 16 %
 50 % des patientes sont asymptomatiques
 VB < 16 SA RR Acct Prématuré 5 à 7,5
 VB > 26 SA RR Acct Prématuré 1,4 à 1,9

Lamont N. England J. Med., 2000, 342 : 581-583


Vaginose bactérienne

 Dépistage des patientes à haut risque


Recommandations ACOG 1998

 Traitement vaginose bactérienne


Flagyl 250 mg 3 par j pdt 7 j > embryogénèse

CDC and Prevention 1998


Morb. Mortal Wkly Rep. 1998, 47 (RR-1) ; 70-74
Infection vaginale autre que la vaginose

 Risque AP x 2 (chlamydia) (gono)

 Chlamydia - associé à un col court


- non associé à fibronectine +

 Résultats discordants :
- Strepto B
- HIV
- Hépatite B
- HSV
B - BIOLOGIQUES

1 – Fibronectine :
- Glycoprotéine du plasma et extracellulaire

- Produite par le chorion

- Présente au niveau vaginal et cervical lorsqu’il y a


rupture de l’interface chorion-décidua
B - BIOLOGIQUES

2 – Estriol :

- Inversion du rapport Estrogène – Progestérone


- Augmentation Estriol avant le début du travail
- Salest approuvé par FDA 1998
Am. J. Obstet. Gynecol.1995 173 : 1337
B - BIOLOGIQUES

3 – CRH
- Pas utile en pratique courante
- Autres études nécessaires

4 – IL1, IL2, IL6, IL8, TNF, GMCSF


- Autres études nécessaires
- Témoins d’une infection ??
- Participe au processus du travail
PRISE EN CHARGE MAP

 Bilan :
- Examen clinique : hauteur utérine, spéculum,
toucher vaginal.
- NFS, CRP, Prélèvement vaginal, ECBU
- Ionogramme + ECG
- Echographie obstétricale
- Echographie de col
- Fibronectine
PRISE EN CHARGE MAP

 Bilan

 Traitement :
- Tocolyse
- Maturation pulmonaire par corticoïdes
- Repos
- Antibiotique si rupture prématurée des membranes
PRISE EN CHARGE MAP

- Repos au lit ?
- Antibiotiques si : infection urinaire ou cervicovaginale
- Corticothérapie : bétaméthasone 12mg IM X2
membranes hyalines
hémorragies intra ventriculaires
entérocolites nécrosantes
PRISE EN CHARGE MAP

Les tocolytiques
- ß mimétiques : `
- ritodrine =Prépar®, salbutamol = Salbumol® 10 amp/
250ml SGI
- le risque d ’accouchement < 48 heures de 15%
- tachycardie, , Tr.digestifs, hyperglycémie
- Contre-indications= cardiopathies , diabète , HTA
PRISE EN CHARGE MAP

Les tocolytiques

Les inhibiteurs calciques :

- nifédipine = Adalate® , chronoadalate ®


- efficacité idem ß mimétiques
- effets secondaires: céphalées , rougeurs
PRISE EN CHARGE MAP
Les tocolytiques

Les antagonistes de l ’ ocytocine


- l ’atosiban = Tractocile ® Bolus I.V de 6,5 mg +
Perfusion continue forte dose 37,5 mg
- traitement de 48 heures
- efficacité idem ß mimétiques
- pas d ’effets secondaires
- Prix +++
CONCLUSIONS

En pratique :
1 – Il n’y a pas d’indication à réaliser un dépistage systématique de
l’accouchement prématuré par échographie ou dosage de la fibronectine dans
une population asymptomatique et à bas risque.

2 – Il n’y a pas d’indication à réaliser un cerclage tardif seulement sur


l’argument d’un col court mesuré à l’échographie.

3 – Dans une population à risque d’AP et/ou symptomatique, les meilleurs


marqueurs du risque d’AP sont la mesure du col et/ou de la fibronectine. Leur
VPN sont élevés et permettent d’écarter avec une bonne sécurité le risque d’AP.
CONCLUSIONS

4 – Dans une population à haut risque d’AP, que ce soit en situation de


dépistage ou de diagnostic, l’échographie est supérieure à l’examen
clinique. Le seuil de mesure peut être proposé à 30 mm.

5 – La fibronectine et la ETV ont la même pertinence. L’ETV est disponible


jour et nuit.

6 – L’absence de fibronectine est une bonne indication d’absence de risque d


’accouchement prématuré dans les 15 jours (VPN : 99 %).
CONCLUSIONS

7 – La VPP de la fibronectine est meilleure aux âges gestationnels précoces (24-


28 SA) et meilleure dans la prédiction à court terme
(7 à 14 jours).

8 – IL est recommandé de réaliser un dépistage de la vaginose bactérienne


chez le femmes à haut risque d’accouchement prématuré (ACOG 98).

9 – Le traitement de la vaginose bactérienne doit être fait par métronidazole


après la période d’embryogénèse.
LA PREVENTION

 La prématurité est multifactorielle

- Contractions utérines
- Infections
- Aide sociale
- Alimentation
- Suivi de grossesse

agir sur un seul facteur n’a pas réussi à améliorer celle-ci.


LA PREVENTION
 La prématurité est le résultat d’un long processus.
On peut agir à trois niveaux :

1 – Traiter après l’agression


(réseau de soins, tocolyse, corticoïdes, ATB
prophylaxie).

2 – Identifier et prendre en charge les femmes à risque


(difficile, sensibilité des tests actuels faible).

3 – Prévenir la prématurité : balbutiements


- Prévenir grossesse non planifiée
- MST
- Tabac
- Conditions de travail
- Prise de conscience au niveau de la population et des
professionnels.

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