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Rupture prématurée des

membranes

Dr. Tharith Sok Sowathana

1
Rupture prématurée des
membranes
• Définition
– Rupture de la poche des eaux avant le début du travail
– (Latence entre RPDE et entrée en travail > 12h ?)
• 2 situations
– RPM « à terme » (> 37 SA)
– RPM avant terme (< 37 SA)
• Fréquence
– 10-15% de toutes les grossesses
– RPM avant terme 1 à 3 % des accouchements
– RPM < 28 SA: 0,5% des accouchements 2

– RPM <24 SA : Pb IMG?


Rupture prématurée
• Gravité avant terme
– Cause majeure d’accouchement prématuré
– Impliquée dans 30% des accouchements prématurés
– Impliquée dans 20% des accouchements < 32 SA

• Gravité à terme
– Risque infectieux
– Risque d’échec de déclenchement

3
Pourquoi la rupture prématurée ,

 Fragilisation des membranes


 Tabac, cocaïne, déficits en vit C, Zn, Cu
 Infections vaginales
 Efficacité d’un traitement atb si vaginose
bactérienne, et dans une population à forte
prévalence de vaginose
 Hémorragies préalables
 Surdistension utérine
 Excès de liquide amniotique
 Grossesses multiples

4
LE RISQUE INFECTIEUX

 L ’infection peut être la cause


 Transcervicale : directement (pole inférieur de l ’œuf)+++ ,
ou indirectement (caduque et chorion, puis membranes et
LA)
 Hématogène, via le placenta et le LA
 Transmembranaire à partir de l ’utérus

Ainsi, l’infection peut précéder la rupture


 14% de prélèvements amniotiques positifs lors de MAP à
membranes intactes (Carrol 1995)

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L ’infection cause et conséquence :
le risque d’infection augmente avec la durée
d ’ouverture de l’œuf
 BADA ( 963 cas)
avant 24 h 4.5 %
24-47 heures 15%
48-71 20%
à 72 heures ou plus 24%
 GUNN (1884 cas)
au-delà de 24 heures 26,4%

6
La chorioamniotite
 Signes maternels
 Fièvre, pouls (ß mimétiques)
 Utérus contractile, douloureux ou sensible entre les contractions

 Signes fœtaux
 Liquide secondairement teinté, nauséabond
 Anomalies du RCF: tachycardie
 Anomalies du Manning (mouvements respiratoires)

 Signes biologiques
 Hyperleucocytose et polynucléose
 CRP
 Étude du LA (amniocentèse)

7
Conséquences de la rupture
prématurée des membranes

8
LA PREMATURITE
 La probabilité d ’avoir le travail qui se
déclenche spontanément dépend de l ’age
de la grossesse
 Le travail se déclenche dans les 24 heures :
 81% des grossesse à terme
 51% entre 28 et 37 SA
 26% avant 28 SA
 Pour Eastman, 70% des RPMb avant 37SA
accouchent dans les 72 heures
L’infection
 L ’infection joue un rôle essentiel dans le
déclenchement du travail :
Elle favorise la libération d ’une
phospholipase, qui déclenche la synthèse
des Prostaglandines E2 et F2a
Ce qui entraine maturation du col et
contractions
Les maladies des membranes
hyalines
 Diminuée classiquement par la durée de la
rupture
28-32 SA < 24 h 42%
24-47 h 35 %
> 48 h 20 %

 Risque accru si SFA


 La corticothérapie apporte un gain
Les leucomalacies périventriculaires

 Rôle des chorioamniotites démontré

 Mécanisme : libération de cytokines et de


radicaux libres, cascade excitotoxique, mort
neuronale, extension à des neurones
initialement intacts.
 Fréquence échographique (Zupan) : 10 à 15%
avant 31 SA, 5% de 31 à 32 SA, <1% à partir
de 33 SA.
CONSEQUENCES DE LA
FUITE DU LIQUIDE
AMNIOTIQUE
 Procidence du cordon
 Oligoamnios
 Hypoplasie pulmonaire
 Anamnios
 Avant 24 SA surtout
 Déformations
COMPLICATIONS MATERNELLES
 Décollements placentaires ( « abruptio placentae » ) 4 à 7%

 Plus fréquent si hémorragies avant la rupture


 Soit hématome décidual basal : attention si
 Douleurs lombaires brutales
 Mauvais relâchement utérin

 Souffrance fœtale

 Métrorragies
 Soit hématome décidual marginal
 Complications infectieuses
 Endométrites
 Bactériémies
 Chocs à gram négatifs
 Septicémies et septicopyohémies
 Phlébites pelviennes et phlegmons du ligament
large, phlébites de la veine ovarienne

 Surtout complications des césariennes


II.

Diagnostic

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Diagnostic clinique +++
• Interrogatoire
– Évident: écoulement franc, brutal, liquide clair (  urine)
– Douteux (quelques gouttes, épais, blanc laiteux,
couleur…)

• Examen
– Spéculum +++
– Objective l’écoulement: clair, limpide, +/- vernix ?

17
Diagnostic différentiel

• Fuites d’urine
• Hydrorrhée
• Pertes vaginales
• Poche amnio-choriale ???

18
Diagnostic paraclinique
• Test de cristallisation
• Recherche de cellules fœtales (oranges)
• Test à la DAO
• pH vaginal (test à la nitriazine)
– Papier pH
– amnicator®…
– pH normal acide (4-5)
– Liquide amniotique alcalin: pH vaginal 5-6
– Faux + : sang, urine, antiseptiques, infection vaginale…
– Faux - : 12% 19
Diagnostic paraclinique
• Fibronectine foetale
– Valeur pronostique du risque d’accouchement prématuré
– Pas spécifique de la RPM
• IGFBP-1
– PROM-test; actim-PROM
– Sensibilité > 95%
– Spécificité et VPP > 95%

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Conduite a tenir

21
Bilan( RPC CNGOF 2000)

 Recherche chorioamniotite :
 NFS , CRP
 Prélèvement cervical
 RCF
 Pas d’amniocentèse
 Pas de Blood patch
 Décerclage

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RPM à terme >37SA
(RPC CNGOF 2000 )
 Bishop >6 Déclenchement systématique
 Moindre morbidité néonatale
 Moindre morbidité maternelle
 Satisfaction des patientes

 Bishop <6 : maturation par prostaglandines


 Diminue taux césariennes
 Diminue taux extractions instrumentales
 Délai : RPM déclenchement < 48 H ( Np5)
 TV limités +++
 AB= non si déclenchement immédiat
Oui si déclenchement différé (Np1)
23
III.
RPM avant terme

24
RPM avant terme

• Objectif

– Mettre en balance:

– Le risque de prématurité (objectif = prolonger la


grossesse)

– Le risque infectieux (chorio-amniotite; infection


néonatale…) = arrêter la grossesse au plus vite

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RPM avant terme : étiologies
1. Infection
– Attention: cause et conséquence de la RPM
– Germes en cause
Connus: Peu connus +++
Streptocoque B Ureaplasma urealyticum
Escherichia coli Mycoplasma Hominis
Neisseria gonorrhoeae Fusobacterium
Trichomonas vaginalis Mycoplasma species
Chlamydiae trachomatis Garnerella Vaginalis
= germes pathogènes Candida Albicans
= vaginose bactérienne 26
Prématurité et infection :
ce qui était connu jusqu’ici

STERILE

STERILE
STERILE

STERILE

STERILE

FLORE VAGINALE
27
28
Accouchement prématuré
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amniotique
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Liquide
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M.A.P.
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Amnios
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Chorion
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Endomètre
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« Tout se passe comme si… » 
Encore en amont : la « vaginose »

Flore anaérobie +++


- U. urealyticum
Acide lactique _
- Mycoplasma hom.
H2 O2 - G. Vaginalis
- Bacteroides
+ - Peptostreptococcus
Flore aérobie - Peptococcus
- Mobilincus
Lactobacilles
- Prevotella
NUGENT : 0 – 3 - Capnocytophaga
- Fusobactérium

NUGENT : 7 - 10

29
Vaginose bactérienne chez la femme enceinte

DIAGNOSTIC "CLINIQUE"

1 - Leucorrhées fines et abondantes

2 - Snif test positif (test à la potasse)

3 - pH vaginal > 4.5

4 - Clue cells sur frottis ou score de Nugent >=7

3 signes parmi 4 VAGINOSE


30
RPM avant terme : étiologies

2. Béance cervicale
3. Tabac, facteurs socio-économiques
4. antécédents
– RPM
– Accouchement prématuré
– Métrorragies du 1er trimestre
5. Placenta bas inséré ou praevia
6. Causes traumatiques
– Amniocentèse
– Autre geste invasif 31
RPM avant terme :
Conséquences
1. infection
– Chorio-amniotite (Cf)
– Atteinte neurologique fœtale (porencéphalie)
2. Conséquences de la prématurité
– MMH, hémorragies ventriculaires, ECUN…
3. Conséquences de l’oligoamnios
– Ankyloses articulaires
– Déformation de la face
– Hypoplasie pulmonaire+++
32
MMH
Chorio-amniotite

24 SA 28 SA 32 SA 34 SA 33
Risque d’hypoplasie
pulmonaire

Winn et al, Am J Obstet Gynecol 2000 34


LA CONDUITE A TENIR

 Si diagnostic de certitude
 PV
 Recherche procidence du cordon
 RCF
 Recherche de signes de chorioamniotite et
 Discuter traitements complémentaires
L’ANTIBIOTHERAPIE

 Avantages
 Favorise la latence
 Rôle sur la morbidité infectieuse mal démontré
 Inconvénients
 Sélectionne les germes
 Méta-analyses multiples, mélangeant des
recrutements différents
 Opinions divergentes
 Egarter 1996 : augmente la période de latence,
diminue la fréquences des HIV, non des RDS ou
des ECUN
 Pour d ’autres pas de bénéfices
 Pas d ’atb sauf Strepto vaginal ou suspicion
de chorioamniotite
 Choix de l ’atb fonction de son recrutement
 Proposition
48 h d ’Ampicilline chaque 8 h, et de
Gentamycine 80 mg chaque 8 h
Puis fonction des résultats du
prélèvement vaginal, ou amoxicicilline
chaque 8 heures pendant 5 jours
LA CORTICOTHERAPIE

 La rupture diminue le risque de MMH


 Mais bénéfice à donner des corticoides entre
28 et 34 SA
 Risque théorique de favoriser l ’ infection,
non vérifié
 Attention : augmente le taux de
polynucléaires
LA TOCOLYSE
 Risque théorique de retarder les contractions
 Facilite l’ application de la corticothérapie
 Facilite le transfert de la patiente vers un niveau
2 ou 3
 Choix du tocolytique
 ß mimétiques mal tolérés, peut être dangereux
 Inhibiteurs calciques, Atociban
 AINS : non mais ...
Pas de signes d ’infection
 37 SA et au delà
 Déclencher après 12 heures
 34 - 36 SA
 24 heures d ’expectative puis ?
 Si anomalie : accoucher
 Pas de tocolyse effrénée
 avant 34 SA :expectative
 27 - 31 SA : accoucher pour limiter les
risques de LPV ? Etude Mikado
 Avant la phase de viabilité
 Modalités de surveillance ; SAD ???
 Si anamnios, discuter interruption de
grossesse
Mais après quel délai
d ’observation ???
CAT devant une RPM entre
34 et 36 SA
( RPC CNGOF 2000)
 Deux attitudes possibles :
 Déclenchement systématique
 Expectative +Antibiothérapie prophylactique
Ampicilline 3 g / 24 H

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CAT si RPM avant 34 SA
( RPC CNGOF 2000)
 Hospitalisation niveau II ou III
 Antibiothérapie qui diminue la morbidité maternelle , fœtale et
prolonge la grossesse:Ampicilline 3 g/24h /7J (NP1)
 Corticothérapie systématique ( NP1) Bétaméthasone12mg IM
X2 à 24H intervalle
 Tocolyse jusqu’à 32 SA ( Np 3) peut être jusqu’à 34 SA( NP4)
 Plus de la moitié des femmes vont accoucher dans la semaine
qui suit la RPM

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Surveillance

 Tous les jours : T° , Pouls et RCF


 2 fois par semaine :
 NFS,CRP,
 Bactério vaginale
 Si accouchement avant 37SA: AB pendant le
travail

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Chorioamniotite

 Signes : fièvre >38°C


 Tachycardie maternelle
 Tachycardie fœtale
 Utérus douloureux
 Liquide nauséabond
 NFS : 20.000 GB CRP elevée
 AB: Péniciline G, Clindamycine , métronidazole
 Déclenchement ou césarienne

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Rupture avant 24 SA

pronostic catastrophique ?
hypoplasie pulmonaire
mortalité néonatale
séquelles neurologiques
indication d’interruption de grossesse ?

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Comment décider ?

 Situation où la décision est « facile »


 Chorioamniotite avant terme de viabilité
 Pronostic maternel en jeu

 Pour les autres situations:


 Processus de délibération, prévu par la loi:
 « (…) si deux médecins attestent, après examen et discussion(…) »
 Que doit-on faire intervenir dans le processus de délibération ?

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L’alternative

Interruption de grossesse
Approche conservatrice
Risques Risques

FCT Conséquences psychologiques


Conséquence de la prématurité extrême Ne pas avoir d’enfant
Infection maternelle et fœtale Multiplication des indications, dérive
Séquelles à moyen et long terme Liés à L’acte lui même
Conséquences psychologiques
Coût

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Quelle place pour l’interruption
médicale de grossesse ?
En cas de RPM avant 24 SA
Dans certaines situations
Terme à la RPM < 20 SA
Oligo-anamnios
Contexte infectieux
Pathologie associée

Décision prise avec la femme enceinte ou le couple de parents

Pertinence médicale, légale, morale

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Accouchement du prématuré

 Sommet voie basse


 Pas d’épisio
 Ventouse forceps possible
 Siège :
 > 32SA ou 1500 g voie basse
 <32SA ou 1500 g Césarienne ?

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prévention

 Risque de récidive 20 à 30%


 Lutter contre :
 Dénutrition
 Infections cervico-vaginales
 Tabagisme
 Rechercher :
 Maformation utérine  resection cloison
 Béance cervicovaginale  cerclage

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