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EPISIOTOMIE

PAR DR. CHUONG SOKNETH


HÔPITAL CALMETTE
OBJECTIFS

Définir une épisiotomie


Reconnaître les indications de l’épisiotomie
Enumérer les inconvénients de l’épisiotomie

Connaître les principes de réalisation d’une épisiotomie


Connaître les principes de réparation d’une épisiotomie
I. DEFINITION

L'épisiotomie est une incision chirurgicale de sécurité du


périnée en partant de la commissure postérieur de la
vulve que l'obstétricien pratique au cours de
l'accouchement afin de faciliter l’expulsion et éviter des
déchirures intempestives parfois invalidantes.
Elle consiste à sectionner la muqueuse vaginale, les
muscles périnéaux et la peau.
En majorité, on fait systématique chez les primipares.
II. INDICATIONS
L’épisiotomie n’est pas une intervention systématique car
elle doit répondre à des indications précises :
- Prévention des déchirures périnéales complètes :
• étroitesse de la vulve,
• périnée court
• périnée fragile et infectée
• périnée oedématié
- Prévention des troubles périnéaux
- Souffrance fœtale. Prématuré (discutable)
Manœuvres obstétricales.
Grosse tête foetale.

- Accouchement dystocique: siège, gémellaire, face,


variété postérieure, dystocie des épaules.
III. INCONVENIENTS

Les inconvénients de l’épisiotomie sont :


• N'évite pas toujours les déchirures du périnée
• Risque de saignement si elle est faite tôt sur un
périnée non distendue surtout dans la présentation
du siège
• Risque de cicatrisation inesthétique qui laisse la vulve
asymétrique
• Risque de douleur de la cicatrice et dyspareunie
I V. T EC H N I Q U E D E L A R E A L I S AT I O N

La réalisation d’une épisiotomie doit obéir à certaines


règles:
- Elle doit être réalisée sur un périnée amplie. Nous
recommandons l’épisiotomie médio-latérale. Pas
d'épisiotomie médiane (en direction de l'anus).
- L’épisiotomie intéresse la peau, la muqueuse vaginale

les muscles superficiels du périnée et tout le faisceau pubo-


rectal.
- Pour un droitier, elle est réalisée à droite de la patiente, ni
trop généreuse ni trop timide.

- Elle peut être faite sous simple anesthésie locale.


- L’index et le médius de la main gauche sont introduits entre le périnée
et la présentation afin de protéger cette dernière et guider les ciseaux .

- Les ciseaux sont placés ouverts de part et d’autre du périnée et


appuient en arrière sur le périnée. Le premier coup sectionne le vagin
sur 3-4 cm selon une incision qui part de la fourchette et qui se dirige à
45 ° en arrière. Un 2ème coup est nécessaire afin de sectionner le
faisceau pubo-rectal.
L’épisiotomie précoce

- Elle peut être indiquée en cas de :


+ Forceps
+ présentation du siège
+ souffrance fœtale aiguë
- Il s’agit d’une incision quasi horizontale (éviter la section
du sphincter anal).

- Il faut accrocher le pubo-rectal par deux doigts intra-


vaginaux, rendant possible le 2ème coup de ciseaux.
Après une 1ère épisiotomie, l’épisiotomie est-elle toujours
indiquée ?
Pour un deuxième accouchement, l'obstétricien décidera si une
épisiotomie s'impose ou pas.
- Dans l'affirmative, elle est pratiquée le plus souvent sur la cicatrice
de la première.
• éviter plusieurs cicatrices
• réparer la première si cette dernière présente des défauts.

- Mais parfois, une deuxième épisiotomie n'est pas nécessaire .


V- C O M M E N T S U T U R E R U N E
E P I S I OTO M I E ?
1. Matériels nécessaires :

- Une boite d’instruments stériles comportant :

 Une pince à griffe

 Une porte aiguille


 Une paire de ciseaux (droit, courbe)

 1 pince Kocher
 Une paire de valves vaginales
- Un champ troué stérile
- Des compresses stériles
- Des gants stériles
- Une seringue de 20 ml
- Un flacon de xylocaïne à 2 %
- Des fils de sutures
2. Les préparatifs
L’épisiotomie doit être réparée sans délai après la
délivrance pour minimiser les pertes de sang.
Il faut d’abord s’assurer de l’intégrité de l’utérus, du col
et rechercher des lésions vulvo-vaginales (examen sous
valve si nécessaire).
Si une révision utérine est indiquée, elle doit être faite
avant la réparation.
Il s’agit de la réparation d’une plaie chirurgicale
imposant une exposition parfaite, un matériel adapté et
une technique bien maîtrisée.
3. Installation :
Après accouchement, la parturiente doit être mise en position
gynécologique, sous un bon éclairage.
Il faut faire :
- Toilette périnéale avec un antiseptique
- Changer les draps
- Désinfection de l’épisiotomie par de la bétadine

- Placer un champ troué stérile


- Exploration vulvo-vaginale et périnéale
- Identifier l’angle muqueux
4. Anesthésie:
Souvent c'est une anesthésie locale: on infiltre la sous peau,

la jonction hyménéale et le plan musculaire.


Péridurale, si elle est déjà faite durant l’accouchement.
Anesthésie générale: s’il y a des difficultés de réparation:

– Femme agitée
– Lésions profondes
5. Technique classique de suture :
La suture doit être effectué en 3 plans successifs.
Premier temps : Plan vaginal

- La réparation se fait par un surjet passé au fil à résorption rapide


- L’important est de suturer parfaitement l’angle supérieur
qui doit être bien exposé.
- On peut s’aider d’un tampon vaginal (compresses
stériles) s’il y a des saignements gênant.
- Ne pas hésiter à utiliser une valve vaginale pour bien
exposer l’angle.
- Les points sont larges prenant bien la sous muqueuse.
- On arrête le surjet au niveau des berges hyménaux.
Deuxième temps : Plan musculaire

- Il se fait en un ou deux plans en utilisant des points


séparés au fil résorbable.
- Le premier point est placé au dessous du plan vaginal.
- Après la suture, un toucher rectal s’assure de l’absence
de points trans-fixants.
Troisième temps Plan cutané

- La suture doit être faite par des points séparés de bas


en haut, en utilisant des points de Blair Donatti.
- On utilise des fils non résorbables 2/0 ou 3/0.
6- SUTURE EN UN SEUL FIL
Cette technique utilise un fil résorbable rapide 2/0.

Elle débute par un surjet vaginal débutant au niveau de l’angle

Puis un surjet sur le plan musculaire

Enfin, un point inversant à l’extrémité cutanée permet de

débuter un surjet intra dermique qui s’achèvera à la fourchette.


V I C E Q U ’ I L FA U T FA I R E A P R E S L A
SUTURE

Une fois la réparation de l’épisiotomie a été faite, il faut :


• Vérifier si la symétrie de la suture a été bien respectée
• Vérifier l’absence d’hématome périnéal
Faire un toucher vaginal systématique pour :
• Retirer un éventuel tampon
• S’assurer qu’il n’y a pas de points lâchés
Faire un toucher rectal systématique pour vérifier l’absence de
points transfixants le rectum
Retirer les gants après le toucher rectal
Faire une toilette à la bétadine
Mettre une garniture sec sur la cicatrice
Fournir des conseils hygiéniques à la femme pour une bonne

cicatrisation.
VII COMPLICATIONS
- Immédiates
+ Hémorragie
+ Déchirures périnéales
- Post partum
+ Hématome
+ Douleurs et œdème
+ Infection et désunion
- A distance
+ Douleurs périnéales et dyspareunie
+ Complications rares (kyste, fistule rectale ou
anale...)
FIN

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