Reconnaître les indications de l’épisiotomie Enumérer les inconvénients de l’épisiotomie
Connaître les principes de réalisation d’une épisiotomie
Connaître les principes de réparation d’une épisiotomie I. DEFINITION
L'épisiotomie est une incision chirurgicale de sécurité du
périnée en partant de la commissure postérieur de la vulve que l'obstétricien pratique au cours de l'accouchement afin de faciliter l’expulsion et éviter des déchirures intempestives parfois invalidantes. Elle consiste à sectionner la muqueuse vaginale, les muscles périnéaux et la peau. En majorité, on fait systématique chez les primipares. II. INDICATIONS L’épisiotomie n’est pas une intervention systématique car elle doit répondre à des indications précises : - Prévention des déchirures périnéales complètes : • étroitesse de la vulve, • périnée court • périnée fragile et infectée • périnée oedématié - Prévention des troubles périnéaux - Souffrance fœtale. Prématuré (discutable) Manœuvres obstétricales. Grosse tête foetale.
variété postérieure, dystocie des épaules. III. INCONVENIENTS
Les inconvénients de l’épisiotomie sont :
• N'évite pas toujours les déchirures du périnée • Risque de saignement si elle est faite tôt sur un périnée non distendue surtout dans la présentation du siège • Risque de cicatrisation inesthétique qui laisse la vulve asymétrique • Risque de douleur de la cicatrice et dyspareunie I V. T EC H N I Q U E D E L A R E A L I S AT I O N
La réalisation d’une épisiotomie doit obéir à certaines
règles: - Elle doit être réalisée sur un périnée amplie. Nous recommandons l’épisiotomie médio-latérale. Pas d'épisiotomie médiane (en direction de l'anus). - L’épisiotomie intéresse la peau, la muqueuse vaginale
les muscles superficiels du périnée et tout le faisceau pubo-
rectal. - Pour un droitier, elle est réalisée à droite de la patiente, ni trop généreuse ni trop timide.
- Elle peut être faite sous simple anesthésie locale.
- L’index et le médius de la main gauche sont introduits entre le périnée et la présentation afin de protéger cette dernière et guider les ciseaux .
- Les ciseaux sont placés ouverts de part et d’autre du périnée et
appuient en arrière sur le périnée. Le premier coup sectionne le vagin sur 3-4 cm selon une incision qui part de la fourchette et qui se dirige à 45 ° en arrière. Un 2ème coup est nécessaire afin de sectionner le faisceau pubo-rectal. L’épisiotomie précoce
- Elle peut être indiquée en cas de :
+ Forceps + présentation du siège + souffrance fœtale aiguë - Il s’agit d’une incision quasi horizontale (éviter la section du sphincter anal).
- Il faut accrocher le pubo-rectal par deux doigts intra-
vaginaux, rendant possible le 2ème coup de ciseaux. Après une 1ère épisiotomie, l’épisiotomie est-elle toujours indiquée ? Pour un deuxième accouchement, l'obstétricien décidera si une épisiotomie s'impose ou pas. - Dans l'affirmative, elle est pratiquée le plus souvent sur la cicatrice de la première. • éviter plusieurs cicatrices • réparer la première si cette dernière présente des défauts.
- Mais parfois, une deuxième épisiotomie n'est pas nécessaire .
V- C O M M E N T S U T U R E R U N E E P I S I OTO M I E ? 1. Matériels nécessaires :
- Une boite d’instruments stériles comportant :
Une pince à griffe
Une porte aiguille
Une paire de ciseaux (droit, courbe)
1 pince Kocher Une paire de valves vaginales - Un champ troué stérile - Des compresses stériles - Des gants stériles - Une seringue de 20 ml - Un flacon de xylocaïne à 2 % - Des fils de sutures 2. Les préparatifs L’épisiotomie doit être réparée sans délai après la délivrance pour minimiser les pertes de sang. Il faut d’abord s’assurer de l’intégrité de l’utérus, du col et rechercher des lésions vulvo-vaginales (examen sous valve si nécessaire). Si une révision utérine est indiquée, elle doit être faite avant la réparation. Il s’agit de la réparation d’une plaie chirurgicale imposant une exposition parfaite, un matériel adapté et une technique bien maîtrisée. 3. Installation : Après accouchement, la parturiente doit être mise en position gynécologique, sous un bon éclairage. Il faut faire : - Toilette périnéale avec un antiseptique - Changer les draps - Désinfection de l’épisiotomie par de la bétadine
- Placer un champ troué stérile
- Exploration vulvo-vaginale et périnéale - Identifier l’angle muqueux 4. Anesthésie: Souvent c'est une anesthésie locale: on infiltre la sous peau,
la jonction hyménéale et le plan musculaire.
Péridurale, si elle est déjà faite durant l’accouchement. Anesthésie générale: s’il y a des difficultés de réparation:
– Femme agitée – Lésions profondes 5. Technique classique de suture : La suture doit être effectué en 3 plans successifs. Premier temps : Plan vaginal
- La réparation se fait par un surjet passé au fil à résorption rapide
- L’important est de suturer parfaitement l’angle supérieur qui doit être bien exposé. - On peut s’aider d’un tampon vaginal (compresses stériles) s’il y a des saignements gênant. - Ne pas hésiter à utiliser une valve vaginale pour bien exposer l’angle. - Les points sont larges prenant bien la sous muqueuse. - On arrête le surjet au niveau des berges hyménaux. Deuxième temps : Plan musculaire
- Il se fait en un ou deux plans en utilisant des points
séparés au fil résorbable. - Le premier point est placé au dessous du plan vaginal. - Après la suture, un toucher rectal s’assure de l’absence de points trans-fixants. Troisième temps Plan cutané
- La suture doit être faite par des points séparés de bas
en haut, en utilisant des points de Blair Donatti. - On utilise des fils non résorbables 2/0 ou 3/0. 6- SUTURE EN UN SEUL FIL Cette technique utilise un fil résorbable rapide 2/0.
Elle débute par un surjet vaginal débutant au niveau de l’angle
Puis un surjet sur le plan musculaire
Enfin, un point inversant à l’extrémité cutanée permet de
débuter un surjet intra dermique qui s’achèvera à la fourchette.
V I C E Q U ’ I L FA U T FA I R E A P R E S L A SUTURE
Une fois la réparation de l’épisiotomie a été faite, il faut :
• Vérifier si la symétrie de la suture a été bien respectée • Vérifier l’absence d’hématome périnéal Faire un toucher vaginal systématique pour : • Retirer un éventuel tampon • S’assurer qu’il n’y a pas de points lâchés Faire un toucher rectal systématique pour vérifier l’absence de points transfixants le rectum Retirer les gants après le toucher rectal Faire une toilette à la bétadine Mettre une garniture sec sur la cicatrice Fournir des conseils hygiéniques à la femme pour une bonne
cicatrisation. VII COMPLICATIONS - Immédiates + Hémorragie + Déchirures périnéales - Post partum + Hématome + Douleurs et œdème + Infection et désunion - A distance + Douleurs périnéales et dyspareunie + Complications rares (kyste, fistule rectale ou anale...) FIN
