Semaine 7 - TXM2551 - Jean Poiré

Santé mentale et
traitement en toxico
TXM2551
Chargé de cours :
Jean Poiré, M.Ps.
Psychologue
Tous droits attribués à S. Keighan
Des nuances s’imposent…
PERSONNALITÉ
TEMPÉRAMENT
COMPORTEMENT
TRAIT
TROUBLE
CARACTÈRE
STRUCTURE DE PERSONNALITÉ

Personnalité
Les différentes définitions décrivent un ensemble

stable de conduites propres à un individu lequel
s’acquière à mesure du développement et
dépend à la fois de facteurs innés et
environnementaux.
Cet ensemble va en fait conditionner nos pensées,
nos comportements, nos affects en interaction
avec autrui et en fonction du contexte.

Caractère
Le caractère renvoie à l’idée d’armature de

la personnalité, à une fonction de
protection.

Différents modèles
Modèle psycho dynamique:
• Leur postulat est qu’il y a un continuum entre le normal

et le pathologique
• La notion de structure de personnalité
• Névrotique: hystérique, phobique et obsessionnelle

• Psychotique
• La catégorie intermédiaire: états limites, pervers et
psychopathes.

Approche catégorielle (DSM-IV):
Cette approche vise le repérage de signes

pathologiques ou symptômes, lesquels
sont regroupés en syndromes, qui
permettent d’établir un diagnostic.

Approche dimensionnelle:
Elle définit la personnalité comme un

ensemble de traits et la pathologie est
évoquée quand un des traits sort d’une
norme, au sens statistique du terme.
Deux modèles: Big five et Cloninger.

Big five
Ce modèle a validé cinq facteurs ou dimensions
qui permettent de décrire la personnalité:
• Trait névrotique
• Extraversion
• Ouverture
• Altruisme
• Caractère consciencieux

Modèle dimentionnel de Cloninger:
Ce modèle est fondé sur des hypothèses

génétiques et neurobiologiques qui distinguent
le tempérament et la caractère.

Modèle dimentionnel
de Cloninger:
Tempérament: Biologique, inné
– Recherche de nouveauté (DA)
– Évitement de la douleur (5 HT)
– Dépendance à la récompense (NE)
• Caractère: Appris à travers les relations
– Détermination
– Coopération
– Transcendance

Trouble:
Quand les traits de personnalité sont rigides

et mal adaptés et provoquent une gêne
fonctionnelle et une détresse subjective,
on peut diagnostiquer un trouble de la
personnalité.

Trouble de la personnalité
critères diagnostiques selon le DSM-IV
A. Modalité durable de l’expérience vécue et des
conduites qui dévie notablement de ce qui est
attendu dans la culture de l’individu. Cette
déviation est manifeste dans au moins deux des
domaines suivants:
(1) La cognition (i.e. la perception et la vision de soi-

même, d’autrui et des événements)
(2) L’affectivité (i.e. la diversité, l’intensité, la labilité et
l’adéquation de la réponses émotionnelle)
(3) Le fonctionnement interpersonnel
(4) Le contrôle des impulsions
B. Ces modalités durables sont rigides et

envahissent des situations personnelles et
sociales très diverses
C. Ce mode durable entraîne une souffrance
cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants

D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières

manifestations sont décelables au plus à
l’adolescence ou au début de l’âge adulte
E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par les
manifestations ou les conséquences d’un autre
trouble mental
F. Ce mode durable n’est pas dû aux effets
physiologiques directs d’une substance ou d’une
affection médicale générale (traumatisme
crânien)
Divisés en trois groupes
Groupe A:
• Personnalités aux conduites bizarres et
excentriques: paranoïaques, schizoïdes et
schizotypiques.
Groupe B:
• Personnalités avec un caractère fort, emporté,
théâtral, émotif et instable: antisociale, limite,
histrionique et narcissique.
Groupe C:
• Personnalités avec anxiété et crainte: évitante,
dépendante et obsessionnelle-compulsive.
Toxicomanie et trouble de personnalité
• Il n’y a pas de personnalité addictive
• La toxicomanie peut induire (mimer) des

troubles de personnalité, y compris le
trouble de personnalité antisociale

Toxicomanie et trouble
de la personnalité
• Prévalence:
44% chez les alcooliques
74% chez les cocaïnomanes
79% chez opiomanes
• Augmentation des problèmes psychiatriques et
des comportements sexuels à risque
• Diminution de la fidélité au traitement et du
fonctionnement social
• Les plus fréquentes: antisociale, limite (5-32%),
histrionique et narcissique
Comorbidité: traitement
• Le traitement de la toxicomanie:
– La comorbidité psychiatrique est un prédicteur

important
– Efficace mais varie selon la SPA (30 à 60%)
– Doit être dispensé en premier ou dès le début
– Peut-être de longue durée
– Se fait par étapes

• L’abstinence et le traitement spécifique de

la toxicomanie amène, chez la plupart, la
disparition ou la diminution des problèmes:
– psychotiques
– affectifs
– anxieux
– de la personnalité

Traitement
Comorbidité:
• Une approche intégrée au traitement et au
soutien est recommandée.
Les données de recherche sur le traitement du

TPA et des troubles liés aux substances
suggèrent de traiter d’abord les problèmes de
dépendance.

• Il faut traiter les deux troubles
• Par la même équipe si possible

Toutefois…..
Évolution:
• Évolution chronique mais peut s’atténuer quand
la personne avance en âge, notamment après 30
ans.
• Cette rémission est plus nette dans le domaine

des activités criminelles, mais peut concerner
toute la panoplie des comportements antisociaux
et toxicomaniaques.

La personnalité antisociale
Des nuances s’imposent…
• Un comportement délinquant
• Une personnalité antisociale
• Ce qu’une personne est….

• Ce qu’une personne fait….

Échelle de psychopathie
• Concept de personnalité psychopathique
s’enrichit par la psychanalyse et le cognitivisme
et est réutilisé aujourd’hui, en particulier par R.D.
Hare (1980) qui propose une échelle graduée de
psychopathie en 20 items.
• On rajoute aux critères du DSM un sentiment

élevé de sa propre valeur, charme et affect
superficiel, besoin de stimulations sensorielles
et la peur de l’ennui, manque d’empathie, style
de vie parasitaire, instabilité des relations
sexuelles et sentimentales.
Définition du Dr Robert Hare (1993)
« Des prédateurs sociaux, séducteurs,

manipulateurs laissant dans leur sillage des
cœurs brisés, des espoirs anéantis et des
portefeuilles vides. Totalement dénués de
conscience et d’empathie, ils s’approprient
égoïstement ce qu’ils veulent et font ce qui
leur plaît, violant les normes et les attentes
sociales sans le moindre soupçon de
culpabilité ou de regret »
Psychopathie (Hare, R.)
• Loquacité\Charme superficiel
• Surestimation de soi
• Besoin de stimulation\tendance à s’ennuyer
• Tendance au mensonge pathologique
• Duperie\manipulation
• Absence de remords ou de culpabilité
• Affect superficiel
• Insensibilité\manque d’empathie
• Tendance au parasitisme
• Faible maîtrise de soi
Psychopathie (Hare, R.)
• Promiscuité sexuelle
• Apparition précoce de problèmes de comportement
• Incapacité de planifier à long terme et de façon réaliste
• Impulsivité Irresponsabilité
• Incapacité d’assumer la responsabilité de ses gestes
• Nombreuses cohabitations de courte durée
• Délinquance juvénile
• Violation des conditions de mises en liberté
conditionnelle
• Diversité des types de délits commis par le sujet

Chevauchement …
Psychopathie TP Antisociale
Criminalité

Personnalité antisociale
(Selon les critères diagnostiques DSM-IV)
A. Mode général de mépris et de transgression des droits
d’autrui qui survient depuis l’âge de 15 ans comme en
témoignent au moins 3 des 7 manifestations suivantes:
• Incapacité de se conformer aux normes sociales qui

déterminent les comportements légaux (répétition de
comportements passibles d’arrestation)
• Tendance à tromper par profit ou par plaisir

(mensonges répétés, utilisation de pseudonymes ou
escroqueries)
• Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance

• Irritabilité ou agressivité (répétition de bagarres ou
d’agressions)
• Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui
• Irresponsabilité persistante, suggérée par

l’incapacité répétée d’assumer un emploi stable ou
d’honorer des obligations financières
• Absence de remords, suggérée par le fait d’être

indifférent ou de se justifier après avoir blessé,
maltraité ou volé autrui

B. Âge au moins égal à 18 ans
C. Manifestation d’un Trouble des conduites

débutant avant l’âge de 15 ans
D. Les comportements antisociaux ne surviennent

pas exclusivement pendant l’évolution d’une
schizophrénie ou d’un Épisode maniaque

• Meilleur critère de prédiction de survenue: trouble
des conduites (Robins, 1978)
• Facteurs familiaux graves:

– Placement prolongé hors du cadre familial
– Absence d’un des parents durant grande partie
de l’enfance
– Comportement antisocial d’un des parents
• Facteurs peu clairs: pauvreté, alcoolisme, maladie

grave ou divorce
Troubles des conduites
(Selon les critères diagnostiques selon le
DSM-IV)
A. Ensemble de conduites, répétitives et

persistantes, dans lequel sont bafoués les droits
fondamentaux d’autrui ou les normes et règles
sociales correspondant à l’âge du sujet.
Présence de trois des critères suivants (ou +) au
cours des 12 derniers mois, et d’au moins un de
ces critères au cours des 6 derniers mois.

Agressions envers des personnes ou des animaux
1. Brutalise, menace ou intimide souvent d’autres

personnes
2. Commence souvent les bagarres
3. A utilisé une arme pouvant blesser sérieusement
autrui (bâton, brique, couteau)
4. Cruauté physique envers des personnes
5. Cruauté physique envers des animaux
6. A commis un vol en affrontant la victime (vol de
sac à main à vil à main armée)
7. A contraint quelqu’un à avoir des relations
sexuelles
Destruction de biens matériels
8. A délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des

dégâts importants
9. A délibérément détruit le bien d’autrui (autre que par le feu)
Fraude ou vol
10. A pénétré par effraction dans une maison ou une voiture
appartenant à autrui
11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour
échapper à des obligations
12. A volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la
victime (vol à l’étalage)

Violations graves de règles établies

13. Reste dehors tard la nuit en dépit des inter-
dictions de ses parents, avant l’âge de 13 ans
14. A fugué et passé la nuit dehors au moins à 2
reprises alors qu’elle vivait avec ses parents ou
en placement familial (ou a fugué une seule fois
sans rentrer à la maison pendant une longue
période)
15. Fait souvent l’école buissonnière, avant l’âge
de 13 ans

B. La perturbation du comportement entraîne

une altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire ou
professionnel
C. Si le sujet est âgé de 18 ans ou +, le trouble

ne répond pas aux critères de Personnalité
antisociale
Gradation de l’antisocialité
1. Traits antisociaux sans les critères DSM-IV pour TPA ou autres
TP
2. TP irritable et explosif avec des traits antisociaux
3. Narcissisme malin
4. TP antisocial avec crime contre la propriété
5. Délits sexuels sans violence (voyeurisme, exhibitionnisme,
frotteurisme)
6. TP antisocial avec crime violent
7. Psychopathe sans violence ( escroc )
8. Psychopathe avec crimes violents
9. Psychopathe avec contrôle sadique
10. Psychopathe avec sadisme violent et meurtre mais sans torture
prolongée
11. Psychopathe avec torture prolongée suivie de meurtre
Michael Stone APA
Tous droits attribués à S. Keighan 2000
Diagnostic différentiel
Personnalité narcissique et antisociale
• Entêté, séducteur, superficiel, manque

d’empathie et exploite autrui.
• Narcissique n’a pas tendance à être impulsif,

agressif et à tromper. Habituellement, pas de
trouble des conduites et de conduite criminelle à
l’âge adulte.
• Antisociale n’a pas le même besoin d’être

admiré et envié par les autres.
Personnalité narcissique et antisociale
• Tendance à être impulsif , superficiel, à chercher

l’excitation, à être téméraire, séducteur et
manipulateur.
• Histrionique a plus tendance à exagérer les

émotions et pas d’engagement dans les
comportements antisociaux.
Personnalité histrionique, limite et antisociale
• Histrionique et limite: il y a une manipulation

d’autrui dans le but d’être pris en charge.
• Antisociale: cette manipulation d’autrui vise à
obtenir un profit, du pouvoir ou un autre
avantage matériel.
• Antisociale: moins instable émotionnellement et
plus agressifs que les personnalités limites.

Personnalité paranoïaque et antisociale
• Des comportements antisociaux peuvent être

observés avec la personnalité paranoïaque mais
ils sont habituellement davantage motivés par
un désir de vengeance que par celui d’un gain
personnel ou d’exploiter les autres comme c’est
le cas avec la personnalité antisociale.

Le diagnostic de Comportement antisocial de

l’adulte peut être utilisé pour décrire les
comportements criminels, agressifs et
antisociaux autres qui font l’objet d’une prise en
charge clinique mais qui ne remplissent pas tous
les critères de la personnalité antisociale.
• Exemples: Voleurs professionnels, racketteurs,

vendeurs de substances illégales.

Prévalence:
• 3% chez l’homme et 1% chez la femme.
• Population générale: 4,5%
• Prisons: 45,6%
• Pénitenciers: 61,7%
• De 3 à 30% dans des populations de patients selon la
nature des groupes étudiés.
• Des taux encore plus élevés ont été rapportés dans des
centres de traitement de la toxicomanie, dans des
prisons et dans des contextes médico-légaux.

Trouble de la
personnalité antisociale
• 80-90 % sont toxicomanes

• 40-50 % des hommes toxicomanes le sont,
surtout avec abus de cocaïne et d’opiacés
• Cela n’implique pas nécessairement un mauvais
pronostic; pronostic meilleur si symptômes
dépressifs/anxieux

Facteurs de risque pour
la personnalité antisociale
• Dysfonctionnement dans la famille

• Statut socio économique désavantagé
• Beaucoup de stress familial
• Antécédent de comportement antisocial chez les
parents
• Sévère trouble des conduites de la part de
l’enfant

Enquête épidémiologique
• ECA (Epidemiologic Catchment Area) ou aire

de prise
• Réalisé par l’Institut national de la santé

mentale des USA au début des années 80
• N = 20 291 sujets contactés

1.Taux de prévalence à vie de divers troubles
mentaux dans la population générale
Types de troubles taux (%)

N’importe lequel trouble 32,7
Toxicomanie (alcool ou drogue) 16,7
Alcool (Abus ou dépendance) 13,5
Drogues autres que l’alcool 6,1
Schizophrénie 1,5
Troubles de l’humeur 8,3
Troubles anxieux 14,6
Trouble de la personnalité antisociale 2,6

2.Taux de prévalence de la comorbidité de
la toxicomanie (abus ou dépendance)
Trouble mental Trouble comorbide
Toxico (A ou D) alcool drogue

Tr pas toxico 28,9% 22,3% 14,7%
Tr. Humeur 32% 21,8% 19,4%
Tr. Anxieux 23,7% 17,9% 11,9%
Tr. Pers. anti 83,6% 73,6% 42%
Schizophrénie 47% 33,7% 27,5%
3. Augmentation de la probabilité de présenter un
trouble comorbide après l’identification
TM Tr Tr TP Schizo-
Pas tox humeur anxieux sociale phrénie
Abus 2,7% 2,6% 1,7% 29,6% 4,6%

Ou
dépend.
Alcool 2,3% 1,9% 1,5% 21% 3,3%
Drogues 4,5% 4,7% 2,5% 13,4% 6,2%
Pas
alcool
Traitement
Comorbidité:
• Une approche intégrée au traitement et au

soutien est recommandée.
Les données de recherche sur le traitement du

TPA et des troubles liés aux substances
suggèrent de traiter d’abord les problèmes de
dépendance.
Toutefois…..
Évolution:
• Évolution chronique mais peut s’atténuer quand
la personne avance en âge, notamment après 30
ans.
• Cette rémission est plus nette dans le domaine

des activités criminelles, mais peut concerner
toute la panoplie des comportements
antisociaux et toxicomaniaques.

Fonction de la consommation
La souffrance :
• Très souvent présente, souvent difficile à exprimer

• L’addiction pourrait être une « solution » à cette
souffrance dans le sens où la détresse
psychologique est évitée à court terme
• La consommation a des effets bénéfiques !!!
• L’addiction peut apporter une neutralité émotionnelle
• Pour supprimer les effets désagréables physiques du
sevrage
• Pour la conduite suicidaire ou la recherche d’aide
• Pour sauvegarder le lien d’appartenance au groupe

Le tempérament:
• Besoin de sensations fortes et d’expériences

variées, nouvelles et complexes.
• Implique le goût et la volonté de prendre des
risques physiques et sociaux pour vivre de telles
expériences.
• Préférence: Stimulants.
• L’impulsivité est retrouvée dans l’ensemble des
troubles addictifs.
• Pour la durée d’action qui rythme la recherche du
toxique
L’enjeu :
• Contrôle, domination, pouvoir et exacerbation du

ressenti.
• Le pouvoir de la rage.
• Le mépris de l’autorité en lien avec l’impulsivité.
Pourquoi s’arrêter ?
• Leur culture qui leur colle à la peau.
• L’incapacité de planifier et de mentaliser et
l’impact des conséquences.
Notion d’impulsivité
• Deux sous-groupes de personnalité antisociale, soit avec
ou sans impulsivité.
• Ceux qui commettent des actes agressifs impulsifs

diffèrent de ceux qui planifient leurs actes agressifs.
• Il faut donc aborder le trouble de la personnalité

antisociale au-delà de la nosologie actuelle en tenant
compte de cette présence ou non d’impulsivité

Toxicomanies et impulsivité
Quel est le rôle de l’impulsivité dans les toxicomanies,
est-ce un facteur de risque ou une conséquence ?
• Les études démontrent une association entre les deux

phénomènes sans permettre de savoir dans quel sens
s’effectue l’influence.
• Les recherches comportementales ont mis en évidence

l’impulsivité des patients toxicomanes, ceux-ci
recherchent davantage la récompense immédiate.

Absence de mentalisation
La carence d’élaboration psychique (Sifnéos):
• L’inhabilité à identifier et à utiliser le langage

pour décrire les sentiments
• L’inhabilité à différencier les émotions des
sensations corporelles et des sentiments
• L’appauvrissement de la vie fantasmatique et du
matériel onirique
• Une verbalisation axée sur la description des
faits et des actions concrètes
Système parole-action : la différence
en terme pronostique
• Irruption d’un agir = faille dans le système
• Fréquence d’utilisation
• Portée de l’agir en termes de conséquences dans

le réel (menaces, petits délits, homicides…)
• Capacité d’identifier ce fonctionnement, de se

l’approprier et de tenter d’y trouver des réponses
intrapsychiques

Perception de soi:
• Forts, dominateurs, autonomes, durs, insensibles
à la douleur, réalistes.
• Ils se vantent de leurs exploits et

s’enorgueillissent d’écraser les autres.
• Attitudes infantiles, basées sur des anecdotes,

impressionne peu le corps social.
• Système d’autovalorisation.
Perception des autres:

• Les autres sont des outils dont il peut user à sa guise.
• Mépris où absence vis-à-vis des autres d’espoir, de
représentations, de fantasmes…
• Les autres sont perçus comme vulnérables,
« plumables », exploitables.
• Peut se prosterner devant un modèle idéal,
identification massive, plus fusionnelle que
respectueuse et de courte durée.
• Ressemble parfois à une personnalité histrionique,
charmeur…
Gestion des émotions :
• Il n’est pas guidé par le plaisir.

• Se méfie des émotions, tendance à les refouler ou à
les ignorer.
• L’affirmation de soi associée à ce trouble met de
côté la souffrance au profit du mépris.
• Redoute les sentiments tendres = signe de faiblesse
pouvant entraver leur progression sociale.
• Lorsqu’une émotion est présente, elle prend
essentiellement la forme de la colère contre
l’injustice, il évacue sans cesse la culpabilité.
• Cette analgésie devient rapidement un handicap.
Comportement, stratégie interpersonnelle:
• Un des principaux comportements: passage

à l’acte.
• L’action est, chez lui, une habitude, une

idéologie qui prend la place de la réflexion,
de l’émotion et des projets.

Acting out et passage à l’acte
dans une recherche relationnelle
Acting out:
Traduit une demande d’aide, une ouverture
possible, l’espoir du patient d’obtenir une
réponse.
Passage à l’acte:
Registre de la solitude, de désespoir, de
l’évacuation de l’autre, tentative désespérée de
contrôler l’autre à tout prix, qui s’accompagne
d’un sentiment d’omnipotence.

• Devant l’anxiété ou la menace, il répond par une

décision impulsive qui est censée tout résoudre
même si elle est absurde, hasardeuse ou violente.
• L’acte réalisé n’a souvent une signification qu’après

coup: fugue, rupture rapide d’une relation, manque
d’engagement suite à une concertation à plusieurs.

• Cette toxicomanie de l’agir explique l’instabilité

et l’inconséquence.
• Ce qu’il ressent est aussi urgent et volatil que ce

qui le mobilise, d’où des inspirations et des
engouements qui accentuent son impatience et
son insatisfaction.
Stratégies:
• Sur développées: exploitation d’autrui,

prédation, résistance active, attaque.
• Sous développées: perception et respect des

besoins des autres, réciprocité, sensibilité
sociale, planification à long terme.

Style cognitif :
• Pauvreté législative
• Pense comme il agit, pas de logique
• Pensée concrète, utilitaire
• Point de vue personnel exacerbé qui donne un
dialogue de sourds, l’autre n’est pas toléré , ni
en dehors de soi ni en soi
• Peu de mémoire car peu de remords du passé et
mépris des difficultés
• Les anecdotes personnelles prennent le pas sur
les connaissances générales.
Style cognitif:
• La pensée ne comporte pas de légendes, de mythes,

de références.
• La pensée est faite de représentations d’actes et
d’expériences brutes.
• La pensée ne cultive pas le sens des conséquences,
les comparaisons et les résumés.
• La pensée intègre peu le monde social, culturel, ses
lois et ses usages.

Distorsions:
• Inférence arbitraire ou pensée magique:

convaincu qu’il va s’en tirer.
• Conclusions hâtives: ça sert à rien de respecter

les règles, de toute façon, le système est pourri.
• Généralisations: le monde est dangereux.

Croyances erronées:
• Affirmation de soi: « Je dois être sur mes
gardes », « si je ne pousse pas les autres, les
autres me pousseront », « si je veux quelque
chose, je l’obtiendrai par n’importe quel
moyen ».
• La morale générale: « Il n’est pas important de

tenir ses promesses et d’honorer ses dettes ».
• Croyances concernant les autres: « Ce que les

autres pensent de moi n’a guère d’importance »,
« si les autres ne sont pas capables de se
défendre, c’est leur problème ».
Croyances et vision du monde:
• « Il faut que je me protège »

• « Il faut que je sois l’agresseur pour ne pas être la
victime »
• « Les autres sont mous et vulnérables »
• « J’ai le droit de briser les règles puisqu’elles
sont arbitraires et faites pour protéger ceux qui
sont au pouvoir »
• « Les autres sont des exploiteurs et j’ai donc le
droit de les exploiter en retour »
• Il désire plus qu’il n’a un but

• Il pense plus qu’il ne croit
• Il sent plus qu’il n’observe
• L’intervenant tentera à partir de ces données

brutes d’élaborer des raisonnements.

L’ANTISOCIAL
Compréhension au-delà de l’agir
Axe de la perspective cognitive:
• 3 traits de personnalité servent de repères.
Facilité à agir, quel que soit le domaine de

cette action. « J’agis donc je suis ». À
comprendre comme une toxicomanie
comportementale qui prend la place de la
réflexion, de l’imagination et de
l’anticipation.

Compréhension au-delà de l’agir
L’obsession de s’affirmer de façon solitaire et

téméraire en méprisant la douleur,
l’introspection, l’émotion et en laissant de
côté les conseils des autres. Dans cette
compréhension, l’antisocial avance et ne
s’écoute pas.
Le mépris des émotions tendres considérées

comme des marques de faiblesse.

Approche cognitive
Se concentrer sur la faillite des représentations
pour réinstaurer des significations, ie des buts,
des logiques et des sens.
1. Réflexion sur le sujet

2. Réflexion sur ses relations avec les autres
3. Réflexion sur l’ensemble de la société pour que
son ambition générale s’améliore. Axer sur les
lois personnes, ensuite plus générales.

1. Réflexion sur le sujet
Utiliser les « pourquoi » et les « comment »
Relever les événements clés ayant joué un rôle

fondamental.
Trois notions apparaissent graduellement:

• La notion d’alternatives
• La notion de conséquences
• La notion de hiérarchie

Pourquoi et comment…
Alternatives:
• « Que se serait-il passé si vous n’aviez pas

frappé votre patron ? Je serais sans doute resté
plus longtemps dans cette entreprise. »
• «Que se serait-il passé si vous n’aviez pas
surconsommé lors de cette soirée ? J’aurais
évité cet accident de voiture et je pourrais
travailler»

Lorsque nous sollicitons les alternatives, la notion de

conséquences apparaît:
Les actes ont leur intérêt en eux-mêmes (se défouler,

assurer un minimum de prestance) mais ils
entraînent un chapelet de conséquences.
Le sujet comprend un peu mieux l’intrigue en articulant

son existence, soit les épisodes et leurs
enchaînements.
D’autres événements n’ont aucun rapport avec

sa propre responsabilité. Apparaît alors la
notion de hiérarchie.
Tous les événements n’ont pas la même

importance, ils n’ont pas tous les mêmes
causes.

2. Réflexion sur ses relations
avec les autres
Se concentrer sur l’existence actuelle du sujet pour

aller au-delà de ses désirs et de ses sensations
brutes.
Peu à peu, le sujet introduit des logiques dans son
existence. Il est invité à réfléchir aux réactions des
autres. Ses désirs, ses perspectives habituelles
d’écrasement sont confrontés aux logiques de leurs
réactions.
Beck suggère de tenir un journal à colonnes et devant
chaque problème posé de prendre en compte les
alternatives, leurs avantages, leurs inconvénients.

avec les autres
Existence actuelle…
« Vous travaillez dans cette entreprise, vous avez

été désagréable avec cette secrétaire, on vous
demande de vous excuser, vous avez plusieurs
éventualités devant vous. »
Quels sont les risques, quels sont les intérêts ?
Vous voulez emprunter de l’argent pour des

vacances aux Antilles. Comment pensez-vous
composer avec les difficultés financières à votre
retour ?
avec les autres
Aller au-delà de ses sensations brutes…
« Vous voulez obtenir ce poste, supérieur au vôtre: salaire

plus important, bcp de travail. Cet emploi vous intéresse-t-
il vraiment ? Êtes-vous capable de l’assumer ? Vous
voulez acheter une jeep mais comment allez-vous payer
l’autre véhicule ?
Le but est de mieux analyser les arrière-plans de chaque

mouvement lorsqu’il désire une compagnie, quand une
relation va mal…
avec les autres
« Vous brûlez de nouer une liaison avec cette

collègue ? Comment votre compagne actuelle va-t-
elle le prendre ? Ne va-t-elle pas , elle aussi,
reprendre sa liberté ? Est-ce que vous assumez ce
risque ?
Suite à une logique purement égoïste, l’autre prend

plus de signification. L’autre est dispensateur d’un
agrément, d’un confort, d’une sécurité qui peuvent
être suspendus par la volonté directe du sujet.
3. Réflexion sur l’ensemble
de la société
Il est invité à généraliser ces logiques à certains

individus, les amis, les collègues, à certaines
corporations, percepteurs, agents de police, puis au
genre humain.
Les propositions générales s’installent: il est toujours

utile de se faire un ami, rendre service est une façon
de se faire bien voir, il est important d’avoir une
bonne réputation…
L’intervenant doit être le premier à montrer que rien
n’est jamais définitif, que tout peut être réinterprété,
alternativement. Les nuances apparaissent dans
l’existence du sujet.
Objectifs proposés
• Habiletés interpersonnelles
– Respecter autrui
– Développer une certaine capacité d’attachement
– Développer un système de support positif à l'extérieur du milieu
carcéral
• Gestion de la colère et des émotions

– Apprendre à nommer et différencier les émotions des sentiments
et du corporel
– Augmenter sa tolérance à la frustration, nommer sa colère
– Apprendre à demander de l'aide
• Résolution de conflits d'une façon mature et responsable

– Composer avec les interdits et les figures d'autorité
– Apprendre à réfléchir avant d'agir pour retarder l’impulsivité
– Lui enseigner à prendre ses responsabilités et à les mener à terme

Trouble de la personnalité limite
Critères diagnostiques DSM-IV
Mode général d’instabilité des relations

interpersonnelles,de l’image de soi et des
affects avec une impulsivité marquée. Inclure 5
des 9 manifestations suivantes:
(1) Efforts effrénés pour éviter les abandons réels

ou imaginés
(2) Relations interpersonnelles instables et
intenses caractérisées par l’alternance entre
des positions extrêmes d’idéalisation
excessive et de dévalorisation

(3) Perturbation de l’identité: instabilité marquée et

persistante de l’image de soi
(4) Impulsivité dans au moins 2 domaines

potentiellement dommageables: dépenses,
sexualité, toxicomanie, conduite dangereuse au
volant, etc.
(5) Répétition de comportements, de gestes ou de

menaces suicidaires ou d’automutilations

(6) Instabilité affective due à une réactivité

marquée de l’humeur (dysphorie
épisodique intense, irritabilité ou anxiété
durant habituellement quelques heures et
rarement plus de quelques jours)
(7) Sentiments chroniques de vide ou

d’ennui

(8) Colères intenses et inappropriées ou

difficulté à contrôler sa colère (fréquentes
manifestations de mauvaise
humeur,colère constante ou bagarres
répétées)
(9) Survenue transitoire, lors de situations

de stress,d’une idéation persécutoire ou
de symptômes dissociatifs sévères
Personnalité limite
Prévalence (DSM-IV):
• Population générale: 2 %
• Centres de consultation psychiatrique: 10%
• Patients hospitalisés en psychiatrie: 20 %
• Population clinique pour troubles de la
personnalité: entre 30 et 60 %
• Fréquence des tentatives de suicide graves:
49%; fréquences des comportements
parasuicidaires: 32% (Fyer, 1988)
Épidémiologie:
• Prévalence féminine plus élevée: 2 pour 3
• 3% sont homosexuelles (pop. gén.: 1 à 2%)
(Linehan, 1993)
• Homosexualité masculine: 10 fois plus fréquente
chez les limites (Zubenko, 1987)
• Différence significative entre H et F limites:
consommation d’alcool (70% contre 44%) et de
drogues (41% contre 18%) avec une prédilection
pour la cocaïne et les amphétamines

Pronostic:
• Évolution imprévisible…
• Facteurs de mauvais pronostic:
– dimension antisociale, agressivité (colère,
querelles, conduite à risque, auto-agressivité),
consommation d’alcool, atcd familiaux
d’alcoolisme, de toxicomanie et de
comportements violents.

Étiologie:
• Atcd de mauvais traitements (négligence
surtout) pendant l’enfance incluant les abus
sexuels (26 à 71%) et les carences maternelles
prolongées. Explique pas tous les TPL car
certains projettent leur malveillance sur leurs
parents.
• Le risque d’auto-agression grave serait plus
élevé lorsque abus sexuels pendant l’enfance
(66%) (Wagner & Linehan, 1994)

Étiologie:
• Échec de la phase de séparation qui crée une
dépendance et une distorsion dichotomique,
bonne ou méchante (18-30 mois) (Masterson,
1975)
• Familles dysfonctionnelles (Shapiro et al., 1980),

résistance à la séparation, sous implication ou
sous stimulation

Étiologie:
• Labilité émotionnelle, caractère diffus de
l’identité, irritabilité permanente prennent
leur source dans des expériences
traumatiques de l’enfance où la confiance
mise dans un adulte admiré fait place au
cauchemar d’une violence sexuelle ou
violente
• Le protecteur devient un persécuteur d’où
l’incertitude perpétuelle qui en résulte dans
l’image de soi et des autres.

• Recours possible à des dépendances:

– En raison de la fragilité (peu autonome)
– En raison de l’urgence (illusion d’une
réponse immédiate)
– Le réseau marginal d’appartenance offre
une tolérance accrue aux conduites
bizarres

• La drogue..
– Fournit une illusion de toute puissance

– Permet la projection
– Donne l’impression de relation
– Donne l’impression d’expérience ultime

Style cognitif:
« Leur monde intérieur est peuplé de
représentations caricaturales des aspects
bons et horribles des êtres qui ont compté
pour eux… de la même manière, leur
perception d’eux-mêmes est un mélange
chaotique d’images honteuses,
menaçantes ou exaltées » (Kernberg,
1970)

Distorsions:
• Traitement dichotomique des informations avec
saturation d’émotions intenses et
contradictoires
• Pot-pourri de toutes les pensées automatiques
ou dysfonctionnelles
• Tout ou rien: personne ne peut rien pour moi.
• Généralisations: le monde est dangereux.
• Inférence arbitraire: si les autres me critiquent,
c’est que je ne vaux rien.

Affect:
• Fluctuation constante: tristesse, colère,
exaltation, révolte, abattement, ennui…
• Humeur de base: dysphorique (irritabilité)
• Caractéristiques principales: intensité et labilité
des réactions émotionnelles, vit moment présent
comme un enfant…
• Comportements suicidaires pour réduire
tensions émotionnelles

Affect:
• L’anxiété peut devenir à ce point intense

qu’ils peuvent parfois être sujets à des
réactions psychotiques brèves.

Schémas dysfonctionnels précoces:
« personne ne m’aime, je serai toujours seul, personne ne
pourra jamais m’accepter, si les autres me critiquent,
c’est que je vaux rien »
Inférences courtes qui s’en suivent:
« de toute façon, je serai toujours rejeté, je suis impossible
à vivre,mauvais, coupable »
Croyances secondaires:
« je ne peux m’en sortir tout seul, mais qui peut m’aider?, il
ne faut pas dépendre des autres, sinon on risque de se
faire rejeter, arrange-toi pour rejeter ou blesser l’autre
avant qu’il te rejette ou te blesse »

Perception de soi:
• Faibles, injustement menacés, sans
recours
• Tout bon ou tout mauvais, comme des
idoles renversées de leur piédestal et
piétinées avec rage

Apparence comportementale:
• Intensité et instabilité des réactions
émotionnelles
• Impulsivité des comportements agressifs ou
toxicomaniaques
• Imprécision du sentiment d’identité ???
• Rage froide flottante
• Risque de suicide (plus élevé au cours de la
deuxième et quatrième décennie)
• Choisisse professions indépendantes, ne
supporte pas la contrainte de l’autorité

Conduite interpersonnelle:
• Instabilité, relations conflictuelles

• Admiration intense ou susceptibilité maladive
• Réactions aux frustrations les plus infimes
• Exprime demande affective intense qui
devient une dépendance intolérable, anticipe
ou provoque rejet pour s’en défendre

Stratégies:
• Sur développées: attaques, fuite des

autres.
• Sous développées: prévision, confiance,

organisation.

Ligne de conduite:
• Ça va brasser…
• Au début, lune de miel…
• Sans savoir pourquoi, tout va changer…
• Maintenir un cadre stable, respecter l’endroit
choisi et l’heure habituelle
• Établir contrat préalable destiné à limiter les
comportements auto-agressifs,
toxicomaniaques et les appels téléphoniques
intempestifs (ne pas croire qu’ils manipulent
toujours)

INSENSIBILITÉ EXCITATION
DÉTACHEMENT ATTACHEMENT
INTENSE
ISOLATION AFFECTIVE
IDÉALISATION
ENNUI
EXALTATION
SYMBOLISATION
MENTALISATION
PENSÉE INTÉGRÉE
RAGE DÉSESPOIR
ANGOISSE IMPUISSANCE
ABANDON MORT / IDÉES SUICIDAIRES
HAINE Tous droits attribués à S. Keighan TRISTESSE
Réponses contre-transférentielles
CULPABILITÉ
FANTAISIES DE SAUVEUR
IMPUISSANCE
DÉCOURAGEMENT
ANXIÉTÉ
TERREUR
INCOMPÉTENCE
INADÉQUACITÉ
INDIFFÉRENCE
COLÈRE
Les Alliances Inspiré de Gunderson
2000
PHASES DE THÉRAPIE
PHASE-1 Agirs, colère et deni de Contre la thérapie
Alliance contractuelle colère, projection
(0-3 mois)
PHASE-2
Auto-destruction et Contre le thérapeute
Alliance relationnelle
(1 mois- 1 an)
impulsivité
PHASE-3 Problèmes interpersonnels Avec le thérapeute
Alliance de travail et projection
(1-2 ans)
PHASE-4 Clivage et Avec soi-même et
Consolidation évitement séparation
(2-3 ans) Tous droits attribués à S. Keighan
Est-ce que nos traitements sont efficaces? (Revue

des méta analyses et des lignes directrices de
l’APA, 2001)
• 75% des TPL « s’améliorent » après 52 sessions
sur un an.
• 87 à 95% des TPL « s’améliorent » après 104
sessions sur 2 ans (Howards et al. 1986; 2431
sujets)

Quels sont les points communs aux traitements
efficaces? Les psychothérapeutes efficaces?
(Gunderson)
• Traits de personnalité
– Fiable, aventureux, orienté vers l’action, bonne
humeur, autoritaire, confiant, persuasif, clair
• Attitude
– Présent, engagé, indestructible
• Il donne le sentiment de contenir

Qualités requises pour travailler avec les TPL
1. En dépit de tout (rage, impuissance), croyance
profonde que le patient est intéressé à changer
2. Conviction qu’ils peuvent s’améliorer
3. Sentiment que ces patients sont sympathiques
4. Conviction qu’on peut aider ces patients
5. Capacité de travailler de concert avec une équipe
traitante
6. Disposer du soutien émotionnel en cas de besoin
(porte voisine)
7. Disposer d’une supervision clinique continue

Conditions thérapeutiques essentielles
1. Créer et préserver un espace transitionnel
(Winnicot)
2. Refuser de soutenir tout comportement de
dépendance
3. Contenir, contenir, contenir: prendre son
temps
4. Anticiper les zones de dérapage (petites et
grandes)
5. Résister à toute action de votre part
6. Maintenir une neutralité (fermeté) bienveillante

Psychothérapie cognitive, Aaron T. Beck,

1990:
1. Renforcement de la relation, coopération
2. Choix des interventions initiales
3. Affaiblissement de la pensée binaire
4. Accroissement du contrôle des émotions
5. Renforcement du sens de l’identité
6. Abord des schémas

1. Renforcement de la relation
thérapeutique:
• Vigilance
• Établir relation de confiance avec intimité non
intrusive
• Pour contrer les sentiments ambivalents,
prendre conscience d’au moins une relation
durable
• Maintenir le cap inlassablement sur les
objectifs communs lorsque confusion et
humeur instable
• Demeurer clair, sincère et cohérent dans
l’application des règles contractuelles
lorsqu’elles sont mises à l’épreuve (accroît
fiabilité de l’intervenant et le sentiment de
contrôle du patient)
• Distance neutre lorsque réactions extrêmes
pour diminuer la peur du jugement et du rejet
• Angoisse du changement: analyser les « pour »
et les « contre »
• Adopter un tempo qui conserve le sentiment de
contrôle du patient

2. Choix des interventions initiales:

• Difficile car multiplicité des problèmes
concomitants
• Ne pas se laisser entraîner au gré des
événements, d’un sujet à un autre et des
émotions contradictoires
• Maintenir le cap sur les objectifs communs
au lieu d’appliquer des recettes
thérapeutiques mises en échec rapidement

• Utiliser la « découverte guidée » pour

rester le plus près des problèmes du
patient, découvrir leur spécificité et
rester en alerte face à des symptômes
apparemment banaux. Permet au
patient de se découvrir avec plus
d’autonomie

3. Affaiblissement de la pensée
dichotomique:
• C’est une tâche aveugle, pas de confrontation
car ne comprennent pas qu’il puisse être utile
ou possible de penser autrement
• Préconiser la méthode du « continuum », soit
déterminer une hiérarchie de personnes, de
situations, d’émotions en fonction des
sentiments qu’il leur porte et dont les pôles
extrêmes peuvent être: confiance/méfiance;
peur/réconfort; plaisir/déplaisir

• Concrètement, classer avec nuance

situations et sentiments les uns par
rapport aux autres
• Impact: diminution des sautes
d’humeur

4.Accroissement du contrôle émotionnel:
• L’appréhension d’un rejet consécutif à

l’expression d’émotions violentes = contrôle
excessif = angoisse si inciter à les exprimer
même dans un cadre thérapeutique prévisible
et artificiel
• Extrême prudence, adopter attitude de
tolérance et d’acceptation
• Démontrer concrètement que l’expression
des émotions ne comporte pas tous les
dangers imaginés
4.Accroissement du contrôle émotionnel

(suite):
• Amélioration du contrôle émotionnel en

l’invitant à réfléchir aux avantages et
inconvénients, aux conséquences des actes
impulsifs et en l’incitant, sans relâche, à tenir
compte de son propre intérêt

• Meilleur contrôle des impulsions en
étapes:
– Identifier signes avant-coureurs
– Inhiber la réponse automatique par « pour » et contre
– Identifier solutions alternatives
– Explorer leur faisabilité
– sélectionner une réponse appropriée
– Prédire les conséquences
– Évaluer le coût émotionnel à payer
– Évaluer réponse qui contredit souvent les prédictions
tragiques

5. Renforcement de l’identité:
• Effet secondaire du traitement grâce à la
prise de conscience progressive de ses
propres buts, aptitudes et capacités de
succès
• À renforcer avec prudence car décèle du
mépris sous les félicitations

6. Abord des schémas:

• Seules les épreuves de réalité peuvent
venir à bout des croyances
dysfonctionnelles
• Programmer précocement les épreuves de
réalité qui vont permettre la confrontation entre
les prédictions et les résultats (faits et émotions)
et invalider les croyances secondaires: « je ne
peux m’en sortir seul, je suis incapable de me
contrôler »
• Les schémas centraux (« je serai toujours

seul, je ne compte pour personne ») sont
progressivement démentis par le
renforcement de la relation thérapeutique: il
existe une personne avec qui je peux
exprimer mes sentiments les plus intimes
sans courir le risque d’être rejeté ou méprisé

Histrionique…
• Histrion: mauvais acteur, cabotin qui en fait trop
pour s’attirer les grâces du public.
• Traits communs: dramatisation, émotivité

excessive et conduites excentriques
• Se caractérise par l’existence d’un mode de
fonctionnement excentrique et extraverti,
associé à une dramatisation des expressions
affectives rendant difficile le maintien de
relations stables.

Personnalité histrionique
Mode général de réponses émotionnelles
excessives et de quête d’attention, au moins 5
des 8 manifestations suivantes:
(1) Mal à l’aise dans les situations où il n’est pas

au centre de l’attention d’autrui
(2) L’interaction avec autrui est souvent
caractérisée par un comportement de
séduction sexuelle inadaptée ou une attitude
provocante

(3) Expression émotionnelle superficielle et

rapidement changeante
(4) Utilise régulièrement son aspect
physique pour attirer l’attention sur soi
(5) Manière de parler trop subjective mais
pauvre en détails

(6) Dramatisation, théâtralisme et

exagération de l’expression émotionnelle
(7) Suggestibilité, est facilement influencé
par autrui ou par les circonstances
(8) Considère que ses relations sont plus
intimes qu’elles ne le sont en réalité

Prévalence et épidémiologie:
• Population générale: de 2 à 3 %
• Centres psychiatriques d’hospitalisation ou de
consultation: de 10 à 15 %
• Pas de différence significative concernant le
sexe, la race et l’éducation (Nesdadt, 1990)
• États dépressifs, tentatives de suicide,
séparations et divorces sont plus fréquents chez
les femmes histrioniques
Style cognitif:
• Incapacité à se concentrer durablement
• Difficulté d’enregistrer et d’analyser les
détails, émettre des jugements fondés sur
la réflexion
• Ces personnes recourent à des intuitions
exprimées avec conviction à défaut
d’exactitude
Perception de soi:
• Difficultés de concentration amènent difficultés
d’apprentissage = vue de soi profondément
dévalorisée
• Nombreuses ruptures = sentiment de manque
de valeur, de faiblesse face à l’existence
• Admirateurs potentiels, public à conquérir (s’il
savait qui je suis réellement = dévalorisation)
Distorsions:
Schéma central: « je suis nul, sans attrait » donc, « je suis
pleine de charme, je suis drôle »
Schéma secondaire: « je ne peux être heureuse qu’étant
admirée », ou encore:
• Tout ou rien: si je ne captive pas les autres, je ne suis
rien.
• Voir le pire: si je ne divertis pas les autres, ils
m’abandonneront.
• Généralisations: si les autres ne me répondent pas, c’est
qu’ils sont rudes.
• Raisonnements émotifs: je le sens donc c’est vrai.
Affect:
• L’affect principal semble être la gaieté
et la bonne humeur lorsqu’ils
obtiennent ce qu’ils désirent et arrivent
à se rallier à autrui.
• Les personnes histrioniques tendant
cependant à vivre une anxiété sous-
jacente, reflétent leur peur du rejet.
• Lorsque contrariés, leur humeur

tournera rapidement à la colère ou à la
tristesse.
• Labilité émotionnelle: Deux sous-
groupes en fonction de 2 paramètres:
– recherche de sensations (antisociale et
limite)
– anxiété de séparation

Comportement:
• Séduction avec appâts d’allure sexuelle pour
être le point de mire sinon angoisse
• Dramatisation pour échapper à l’ennui
• Expression exagérée des émotions, excès de
familiarité avec des tiers à peine connus,
impression d’inauthenticité, snobisme
• Recherche de stimulations et de gratifications
immédiates, intolérance à la frustration =
multiples relations. Enthousiasme et… rancune

Relations interpersonnelles:
• Jeu de dupes perpétuel avec relations
interpersonnelles fortement sexualisées
• Tendance à enjoliver la réalité, aptitude au
mensonge compulsif par nécessité
• Recherche activement l’aide et l’attention d’autrui
• Échappe au ressentiment et à la rancune par de
nouvelles conquêtes, tentatives de suicide
spectaculaires, autre façon de rester au centre de
l’attention d’autrui

Stratégies :
• Sur développées: exhibitionnisme,

expressivité.
• Sous développées: réflexion, auto-

contrôle, planification, systématisation.

Ligne de conduite:
• Comme elles sont sensibles à la critique et

au rejet, demeurez neutre
• Maintenir le cadre stable, ne pas multipliez
les rendez-vous.

Thérapie cognitive:
• Indications de choix = limités dans le temps,
aucunement porté sur l’histoire
• Objectifs et moyens situés aux antipodes:
– « penser plutôt qu’éprouver »
– Passer d’un style cognitif global et impressionniste à
un style précis et attentif aux détails
– Restaurer l’estime de soi en remettant en question les
schémas centraux (« je suis incapable, je dois
toujours être aimé par tous »)

Thérapie cognitive:
• Épreuve du renoncement au style de

personnalité antérieur avec l’angoisse
suscitée
• Focaliser attention sur problème intéressant

pour éviter l’obstacle principal qu’est l’ennui

• Carnet de bord: situation, émotion, cognition
et comportement pour trouver alternatives et
conséquences
• Entraînement à l’affirmation de soi,

l’amélioration de la capacité à percevoir sa
propre identité à travers ses accords et ses
refus, pour augmenter le degré d’autonomie
et moins dépendants de l’opinion des autres

Personnalité narcissique
Principales caractéristiques:
• Imbue de soi-même (satisfaction excessive
de soi)
• Besoin constant d’admiration
• Intolérance à la critique
• Certitude de mériter un statut privilégié
• Indifférence aux autres
• Tendance à exploiter les autres
Mode général de fantaisies ou de comportements
grandioses, de besoin d’être admiré et de manque
d’empathie qui apparaissent au début de l’âge
adulte et sont présents dans des contextes divers,
comme en témoignent 5 des manifestations
suivantes:
(1) Sens grandiose de sa propre importance (ex.:

surestime ses réalisations et ses capacités, etc.)
(2) Est absorbé par des fantaisies de succès illimité,
de pouvoir, de splendeur, de beauté ou d’amour
idéal

(3) Pense être « spécial » et unique et ne

pouvoir être admiré ou compris que par des
institutions ou des gens spéciaux et de haut
niveau
(4) Besoin excessif d’être admiré
(5) Pense que tout lui est dû: s’attend sans
raison à bénéficier d’un traitement
particulièrement favorable et à ce que ses
désirs soient automatiquement satisfaits

(6) Exploite l’autre dans ses relations

interpersonnelles: utilise autrui pour parvenir
à ses propres fins
(7) Manque d’empathie: n’est pas disposé à
reconnaître ou à partager les sentiments et
les besoins d’autrui
(8) Envie souvent les autres et croient que les
autres l’envient
(9) Fait preuve d’attitudes et de comportements
arrogants et hautains
Prévalence:
• Contexte psychiatrique: de 2 à 16%
• Population générale: Moins de 1%
• Le diagnostic se retrouve chez les

hommes dans 50 à 75% des cas

Pourquoi recherchent-ils une aide ?
• Accès dépressifs à dominante
hypocondriaque
• Impuissance sexuelle
• Abus de toxiques
• Énième rupture sentimentale
suite à la prise de conscience douloureuse
que la vision grandiose de soi-même est loin
d’être partagée par les autres.
Contraste:
• Illusions de succès et de richesse
contrastent avec la pauvreté de leur vie
affective, l’échec de leur vie privée.
Distinction:
• Meilleur contrôle émotionnel et
attentionnel (que les autres TP du groupe
B) et contribue probablement à une
meilleure réussite sociale.
• Apparence recherchée et élégante
• Recherche acharnée d’un statut spécial et
nécessité de tout contrôler pour parvenir à
leurs fins
• Autosatisfaction, absence de modestie,
arrogance, prétention, suffisance, airs
pompeux
Relations interpersonnelles:
• Alternance d’admiration et de mépris
• Manipule et exploite autrui, renforcé dans leur conviction

d’être dans leur bon droit d’où l’absence d’empathie car
indifférent aux sentiments d’autrui
• Rémunère les marques d’admiration pour épater la

galerie
• Le cercle d’admirateurs diminuent avec le temps
• Solitude et dépression s’installent et le suicide…

Style cognitif:
• Les blessures d’amour-propre, les
dévaluations de l’estime de soi conduisent à
la consommation solitaire ou conviviale de
toxiques.
• Angoisse abolie et accroissement de
conduites de risque et de passages à l’acte
(harcèlement sexuel, violence, conduite
automobile imprudente)

• Schéma central: « Je suis spécial »
• Croyances secondaires: « Puisque je suis
spécial, je mérite des dispenses, des
privilèges ou des dérogations »
• « Ceux qui me critiquent m’en veulent,
sont jaloux » ou « Je suis au-dessus des
règles »
Distorsions:
• Tout ou rien: je dois être reconnu sinon la vie
n’a pas de sens.
• Pensées extrêmes: si les autres ne
reconnaissent pas ma supériorité, c’est que
ce sont des imbéciles et ils méritent d’être
punis.
• Abstraction sélective: cherche des évidences
de leur supériorité et ignorent le reste
Gestion des affects:
• Rester le point de mire constitue la sensation forte

recherchée
• Humeur enjouée charmeuse mais contrôlée, à l’affût de
proies potentielles
• La nonchalance dissimule l’angoisse de ne pas plaire,
d’être critiquées, ce qui advient inévitablement.

• La principale émotion vécue alors est la colère,
la rage froide et hautaine qui se manifeste
lorsque les autres ne leur donnent pas
l’admiration ou le respect qu’ils croient leur être
dû.
• Ces individus peuvent également devenir
déprimés si leurs stratégies ne fonctionnent pas
(parce qu’ils croient qu’en étant tombé de leur
position supérieure, ils ont tout perdu).
• L’estime de soi fragile car elle dépend
majoritairement de l’admiration des autres.

Stratégies:
• Sur développées: rivalité, utilisation des
autres, compétition, manipulation.
• Sous développées: partage, identification
au groupe, empathie, écoute, réciprocité,
perception et respect des besoins des
autres.

Ligne de conduite:
• Faire respecter le cadre
• Attention aux compliments, il a quelque chose à y
gagner
• Ne pas faire de passe-droit, il peut s’attendre à en
avoir d’autres (fumer, modifier horaire)
• Ne pas oublier qu’en dessous de l’apparente
confiance en soi, il y a une estime de soi déficiente
et très fragile

Objectifs ou thérapeutique cognitive:

• Évaluer la prépondérance des comportements
d’exploitation et les conduites de consommation
• Personnes fort sensibles aux expériences
émotionnelles susceptibles d’amoindrir leur estime
de soi
• Début de relation gratifiant mais rapidement difficile
car tolère mal la frustration ou transgresse les
conventions thérapeutiques

Objectifs ou thérapeutique cognitive:
1. Maintenir bonne coopération thérapeutique (ils
sont susceptibles et exigeants)
2. Minimiser affects pénibles liés aux jugements
négatifs des autres, élargir registre cognitif en
prenant conscience de nuances dans les
jugements
3. Développer les capacités d’empathie et
diminuer les comportements d’exploitation
d’autrui

Technique cognitive:
• Repérage de situations problématiques dans un carnet

de bord pour revenir sur problèmes concrets listés
(situations cognitions émotions compt.)

• Recadrage cognitif: affaiblir dichotomie pour les rassurer
sur leur estime de soi (ex.: diminuer sentiment de
supériorité en imaginant des croyances alternatives
(chacun est spécial à sa manière, l’esprit d’équipe peut
avoir du bon)
• Développer la capacité de questionnement des

autres par des épreuves de réalité: (ex.: émettre
commentaires bienveillants pour ensuite
solliciter des avis et des critiques) pour activer
les mécanismes de compréhension des
jugements des autres et améliorer
progressivement la tolérance aux autres.

Personnalité schizoïde
• Se caractérise par l’existence de difficultés
relationnelles et sociales chroniques. Contact
oculaire rarement toléré.
• Ils sont solitaires, introvertis, peu loquaces,

n’exprimant que peu de désir et d’émotion
envers les autres.
• Ils sont souvent vus comme excentriques,

méfiants, isolés ou solitaires.
A. Mode général de détachement par rapport aux

relations sociales et de restriction de la variété des
expressions émotionnelles dans les rapports avec
autrui, qui apparaît au début de l’âge adulte et est
présent dans des contextes divers, comme en
témoignent au moins 4 des manifestations
suivantes:
(1) Le sujet ne recherche, ni n’apprécie, les relations

proches y compris les relations intrafamiliales
(2) Choisit presque toujours des activités solitaires

(3) N’a que peu ou pas d’intérêt pour les relations sexuelles
avec d’autres personnes
(4) N’éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon
dans aucune
(5) N’a pas d’amis proches ou des confidents, en dehors de
ses parents du premier degré
(6) Semble indifférent aux éloges ou à la critique d’autrui
(7) Fait preuve de froideur, de détachement ou
d’émoussement de l’affectivité

B. Ne survient pas exclusivement pendant

l’évolution d’une Schizophrénie, d’un Trouble de
l’humeur avec caractéristiques, d’un autre
Trouble psychotique ou d’un Trouble
envahissant du développement et n’est pas dû
aux effets physiologiques directs d’une
substance ou d’une affection médicale générale.

Prévalence:
• Rare en pratique clinique
• Pas établi avec précision, pouvant atteindre
jusqu’à 7,5% de la population générale. Deux
hommes pour une femme selon certaines
études.
Évolution:
• Pas de nombreuses données mais débute
souvent dans l’enfance précoce et évolution
habituellement chronique.

• « Je suis fondamentalement seul », « les relations

intimes avec les autres sont désordonnées et peu
renforçantes », Je peux faire les choses mieux si je
ne suis pas encombré par les autres », « les relations
intimes ne sont pas favorables parce qu’elles
contreviennent à mon autonomie et à ma liberté
d’action », « si je me rapproche trop des autres, ils
vont s’accrocher à moi », « je ne peux être heureux si
je n’ai pas une totale mobilité », « ne te rapproche
pas trop des autres », « garde tes distances » et « ne
t’implique pas ».
Distorsions:
• Absolus: Je suis fondamentalement seul
• Inférences arbitraires: Si je me rapproche trop des
autres, ils vont s’accrocher
• Tout ou rien: Je ne peux être heureux si je n’ai pas
une totale mobilité
Stratégies:
• Sur-développées: Autonomie, isolement.
• Sous-développées: Intimité, réciprocité, conscience
des autres.
Affect:
• Pour autant qu’ils puissent demeurer solitaires,
les individus schizoïdes ressentiront peu de
sentiments négatifs. S’ils sont forcés au
rapprochement, ils peuvent devenir très anxieux.
Ils sont peu enclins à démontrer leurs
sentiments (ni verbalement, ni par leurs attitudes
non verbales). Ils seront donc perçus comme
des individus ne vivant pas d’émotions fortes; ce
qui ne correspond toutefois pas à la réalité.
Objectifs:
• Peu de demande de traitement
Objectifs modestes:
• Réduire isolement social (avantages et inconvénients)
• Développer compétences sociales par le modeling de
relations
• Abandonner progressivement le style de pensée vague
et global
• Accorder une grande importance aux émotions + et -
(simulation en groupe)
• Habiletés interpersonnelles
• Augmenter les interactions sociales

Personnalité schizotypique
Mode général de déficit social et interpersonnel

marqué par une gêne aiguë et des compétences
réduites dans les relations proches, par des
distorsions cognitives et perceptuelles, et par
des conduites excentriques. Le trouble apparaît
au début de l’âge adulte et est présent dans des
contextes divers, comme en témoignent au
moins 5 des manifestations suivantes:

(1) Idées de référence (à l’exception des idées
délirantes de référence)
(2) Croyances bizarres ou pensée magique qui
influencent le comportement et qui ne sont pas
en rapport avec les normes d’un sous-groupe
culturel (superstition, croyance en un don de
voyance, dans la télépathie ou dans un
« sixième » sens; chez les enfants et les
adolescents, rêveries ou préoccupations
bizarres)

(3) Perceptions inhabituelles, notamment illusions
corporelles
(4) Pensée et langage bizarre (vagues,
circonstanciés, métaphoriques, alambiqués ou
stéréotypés)
(5) Idéation méfiante ou persécutoire
(6) Inadéquation ou pauvreté des affects
(7) Comport. ou aspect bizarre, excentrique ou
singulier

(8) Absence d’amis proches ou de confidents en

dehors des parents du premier degré
(9) Anxiété excessive en situation sociale qui ne
diminue pas quand le sujet se familiarise avec la
situation et qui est due à des craintes persécutoires
plutôt qu’à un jugement négatif de soi-même
B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution
d’une Schizophrénie, d’un Trouble de l’humeur avec
caractéristiques psychotiques, d’un autre Trouble
psychotique ou d’un Trouble envahissant du
développement

Comportement et stratégie interpersonnelle:
• Plus isolé que distant; excentrique, bizarre,

anormal.
• Vit dans une crainte sensitive des autres.
• N’est pas original par goût mais parce qu’il
n’arrive pas à savoir (par ses perceptions
inhabituelles) de quoi est faite la normalité.
• Sans cesse sollicité par son ivresse intérieure.
Gestion des émotions:
• Les affects se développent en vase clos, au
cours de dialogues imaginaires.
• N’a pas accès à une culture commune des
émotions, ces affects sont inappropriés,
excessifs (colères irrationnelles, tendresses mal
à propos alternent avec rires inattendus et
mimiques grimacières).
• Risque de passer de l’anxiété à la persécution
car brise ses maigres relations sociales.

Style cognitif:
• Perceptions inhabituelles, illusions,
sensations de déjà-vu, des présences, etc.
Perception de soi:
• Sans cesse remis en question par leurs
perceptions inhabituelles, se connaissent
mal et s’analysent mal. Se sentent
étrangers à eux-mêmes
• Envie et redoute les autres qui leur
paraissent vivre dans le confort et la facilité.
Sent les gens incompréhensibles, lointains
puis soudain intrusifs, disponibles
Croyances:
• « L’important est ce que je vois et que je ne
vois pas », « je sens qu’un événement
dramatique va survenir ». Croit à la
télépathie, aux revenants, à l’astrologie.
Donne une signification aux coïncidences.
Prévalence:
• 3% dans la population générale
Évolution:
• Assez stable; un faible pourcentage
évoluent vers une schizophrénie ou un
autre Trouble psychotique

Ligne de conduite:
• Tolérer l’étrange
• Peu utile de confronter mais ne pas
embarquer dans ses croyances
marginales
• Déchiffrer la demande
• Ne pas oublier l’anxiété sociale de ces
patients et la nature de leurs défenses
Thérapeutique:
1. Aspect comportemental: inviter le sujet à nouer
des relations sociales, à s’y adapter, soit de
répondre aux sollicitations des autres par des
réponses appropriées afin de réduire
l’agressivité des autres.
2. Cognitif: se centrer sur les pensées
automatiques de façon à faire un tri serré en
ce qui concerne l’imaginaire, l’intuitif d’une part
et ce qui est objectif et vérifié d’autre part. Les
raisonnements impulsifs seront soumis à
l’exigence de la preuve.
3. Aspect environnement: l’amener à

hiérarchiser les détails, faire le tri entre
ce qui est important, majeur,
culturellement signifiant et ce qui n’a que
des résonances personnelles et
poétiques.

Personnalité paranoïaque
A. Méfiance soupçonneuse envahissante envers
les autres dont les intentions sont interprétées
comme malveillantes. Au moins 4 des 7
manifestations suivantes:
(1) S’attend sans raison suffisante à ce que les

autres l’exploitent, lui nuisent ou le trompent
(2) Préoccupé par des doutes injustifiés
concernant la loyauté ou la fidélité de ses
amis ou associés

(3) Réticent à se confier à autrui en raison d’une

crainte injustifiée que l’information soit utilisée
contre lui
(4) Discerne des significations cachées,

humiliantes ou menaçantes dans des
commentaires ou événements anodins

(5) Garde rancune, ne pardonne pas d’être blessé,

insulté ou dédaigné
(6) Perçoit des attaques contre sa personne ou sa

réputation, alors que ce n’est pas apparent pour
les autres, et est prompt à la contre-attaque ou
réagit avec colère
(7) Met en doute de manière répétée et sans

justification la fidélité de son partenaire sexuel

Prévalence DSM-IV):
• Population générale: de 0,5 à 2,5 %
• Patients psychiatriques hospitalisés:
de 10 à 30 %
• Patients psychiatriques en consultation:
de 2 à 10 %


• « Les autres sont trompeurs; les
motivations des autres sont suspectes; les
autres sont là pour me déprécier; si je ne
fais pas attention, les autres vont me
manipuler, m’abuser; si les gens adoptent
une attitude amicale, c’est qu’ils essaient
de m’utiliser; soit alerte; cherche des
motifs cachés »

Distorsions:
Est dans un état de vigilance extrême,remise en
question permanente: si les êtres et les choses
étaient autrement qu’ils paraissent ? (le monde des
services secrets)
• Croyances fondamentales: « il faut être sur ses
gardes, je ne dois pas me laisser faire »
• Généralisation: tout le monde m’en veut
• Inférence arbitraire: c’est arrivé donc ça va encore
arrivé
• Abstraction sélective: se concentre sur ce qui
confirme leurs anticipations


• L’affect principal est la colère en regard des
abus présumés. Certaines personnes
peuvent présenter cependant une anxiété
constante devant les menaces soupçonnées.
• Méfiance, cache ses réactions, ne se confie
pas, ne se laisse pas aller: toute faiblesse
pourrait être utilisée contre lui

Stratégies:
• Sur-développées: Vigilance, méfiance,
suspicion, prompt à attaquer, isolement,
fréquemment en conflit avec l’autorité
• Sous-développées: Détente, confiance,

acceptation

Ligne de conduite:
• Position basse
• Style simple, clair et direct
• Quoi qu’on dise, ceci sera interprété…
• En cas de menace de poursuite, appelez
votre supérieur ou votre assureur

Objectifs de traitement:
L’essentiel: de se confronter à la réalité: travailler sur des

buts concrets
• Utiliser les questions…vous voulez obtenir ce
poste, cette augmentation… jusqu’ici, vous avez
surtout écrit des lettres menaçantes à votre
patron. Est-ce utile ? Êtes-vous sûr que vous êtes
capable d’assumer cette tâche difficile ?
• Deux réalités apparaîtront: s’il veut réussir, tenir
compte de ses limites et demander de l’aide à des
personnes responsables

• Amener le patient à opérer une hiérarchie au

sein de ceux qui l’entourent (utile, neutre ou
hostile)
• L’amener à réfléchir sur les causes de cette

hiérarchie. Celle-ci s’impose comme le résultat
des actes antérieurs. Il prend donc conscience
des conséquences de ses attitudes

• But: se mettre à la place des autres et se

maîtriser, s’affirmer, reconnaître ses erreurs,
différencier les gens qui l’entourent et prévoir
leurs réactions de façon plus objective
• Finalement, la résolution de problèmes –

nombreux – amènera progressivement une
pratique sociale différente

Personnalité dépendante
• L’autonomie est le sentiment de vivre
indépendamment, soit sans le soutien permanent
des autres: un individu autonome est apte à
exprimer ses propres besoins, préférences,
jugements, sensations. Il possède un sentiment de
sa propre identité et exerce un contrôle satisfaisant
sur son comportement psychique et physique. Il est
apte à décider par lui-même et mène son existence
en fonction de ses propres objectifs, en tenant
compte des données de son environnement (Young,
1990)

• La plupart du temps les personnalités

dépendantes se dévoilent au cours du
traitement d’un trouble de l’axe I, soit:
– Dépression
– Anxiété
– Toxicodépendance

• Besoin général et excessif d’être pris en charge qui
conduit à un comportement soumis et « collant » et
à une peur de la séparation, qui apparaît au début de
l’âge adulte et est présent dans des contextes
divers, comme en témoignent au moins 5 des
manifestations suivantes:
(1) A du mal à prendre des décisions dans la vie

courante sans être rassuré ou conseillé de manière
excessive par autrui

(2) A besoin que d’autres assument les responsabilités

dans la plupart des domaines importants de sa vie
(3) A du mal à exprimer un désaccord avec autrui de

peur de perdre son soutien NB: ne pas tenir
compte d’une crainte réaliste de sanctions
(4) A du mal à initier des projets ou à faire des choses

seul (+ manque de confiance en son propre
jugement que par manque de motivation)

(5) Cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui

d’autrui, au point de faire volontairement des choses
désagréables
(6) Se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul
par crainte exagérée d’être incapable de se
débrouiller
(7) Lorsqu’une relation proche se termine, cherche de
manière urgente une autre relation qui puisse
assurer les soins et le soutien dont il a besoin
(8) Est préoccupée de manière irréaliste par la crainte
d’être laissée à se débrouiller seul

Prévalence:
• Elle figure parmi les Troubles de la
personnalité les plus souvent observés
dans les services de psychiatrie
• Morey (1988): 22,3%
• Bornstein (1993): 11% femmes et 8%
hommes

Croyances:
Schéma central: « seul je suis impuissant »
Schémas secondaires: « je ne peux pas m’en

sortir seul »; « je dois être aidé »; « je suis
incapable de décider seul »
Pensées automatiques: « je ne peux pas »; « je

n’y arriverai pas »; « je suis nul »
Autres croyances:
• « si je ne suis pas aimé, je serai toujours
malheureux »
• « prends bien garde de ne pas offenser celui
qui prend soin de toi »
• « Essais de cultiver une relation aussi intime
que possible »
• « sois soumis afin de te rattacher celui ou
celle que tu aimes »

Style cognitif est dominé par le recours :
• À la pensée catastrophique: « qu’est-ce que je

vais encore faire comme bêtises » ou « c’est sûr
qu’il va me laisser tomber, qu’est-ce que je vais
devenir »
• À la pensée dichotomique: « il a raison et moi

tort !» ou « si on ne m’aime pas je ne vaux rien »

• La quiétude dans la soumission constitue leur

projet fondamental
• L’affect principal est l’anxiété
• Devant une rupture de relation, la dépression
peut se manifester
• À l’opposé, s’ils obtiennent la protection
attendue, ils éprouveront des moments
d’euphorie.
• Comportements caractéristiques de passivité et

de soumission aux autres
• Vêtements évoquant l’adolescence
• Style immature et enfantin
• Assume corvées les plus pesantes
• Évite la solitude et s’accroche aux autres

Conduite interpersonnelle:
• Recherche constamment une autorité protectrice

pour se soumettre
• Certaines formes d’esclavage privé; l’intimité se
confond avec la soumission, la complaisance
avec l’amour
• Renoncement dans l’expression de leurs désirs
et l’effacement devant les besoins d’autrui
(parasitisme affectif)
Ligne de conduite:
• Rencontrer sans le conjoint ou la conjointe

• Rassurer
• Renforcer ses compétences, ses ressources
personnelles
• Être patient, ne pas décider à leur place
puisqu’ils vont tenter de reproduire avec tout
intervenant ce qu’ils font dans leur vie privée.

Thérapeutiques cognitives:
• L’autonomie en tant qu’objectif principal et dès le

début (utiliser son propre crayon)
• Élucider pensées dysfonctionnelles relatives à la
dépendance à l’intervenant (attente passive)
• Exposé aux risques de pharmacodépendance

• Attention, susceptibles de devenir

dépendantes des psychothérapies
• Style: coopération, pas de suggestion
• Carnet de bord, ordinateur de son propre
traitement

Personnalité évitante
La peur des critiques, du ridicule les maintient à

distance des relations sociales qu’elles
n’engagent qu’avec la certitude d’être aimées,
tant elles ne s’aiment pas elles-mêmes: elles
sont convaincues de leur manque de valeur,
d’attrait et de leur infériorité.
Elles sont d’éternelles vaincues par forfait.

• Mode général d’inhibition sociale, de sentiments
de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité
au jugement négatif d’autrui qui apparaît au
début de l’âge adulte et est présent dans des
contextes divers, comme en témoignent au
moins 4 des manifestations suivantes:
(1) Évite les activités sociales professionnelles qui

impliquent des contacts importants avec autrui
par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté

(2) Réticence à s’impliquer avec autrui à moins

d’être certain d’être aimé
(3) Est réservé dans les relations intimes par
crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule
(4) Craint d’être critiqué ou rejeté dans les
situations sociales
(5) Est inhibé dans les situations interpersonnelles
nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être
à la hauteur

(6) Se perçoit comme socialement incompétent ,

sans attrait ou inférieur aux autres
(7) Est particulièrement réticent à prendre des

risques personnels ou à s’engager dans de
nouvelles activités par crainte d’éprouver de
l’embarras

Prévalence:
• Population générale: de 0,5 à 1%

• En consultation psychiatrique: certaines études
ont fait état d’une prévalence de l’ordre de 10%
Stratégies:
• Sur-développées: évitement, inhibition sociale

• Sous-développées: rencontres, affirmation,
recherche de support
Distorsions:
• Tout ou rien: si je me trompe, je suis pourri

• Voir le pire: être rejetée est un désastre
• Inférence arbitraire: si on s’aperçoit de ce que je
suis, je serai rejetée
• Perception sélective: sensibles aux signes de
rejet et insensible aux signes d’acceptation

« je ne suis pas bon; je ne vaux rien; je ne suis pas

digne d’être aimée; je ne peux pas tolérer des
sentiments désagréables; si les gens se rapprochent
de moi, ils vont découvrir le vrai moi et vont me
rejeter, ce qui sera intolérable; si j’entreprends un
nouveau projet et que j’échoue, je serai dévastée; il
est préférable de rester hors de tout investissement
risqué; si je pense ou ressent quelque chose de
déplaisant, je dois essayer de le faire sortir de mon
esprit en me distrayant ou en prenant un petit verre
(un petit joint) »

• L’affect principal est la dysphorie, une
combinaison de l’anxiété et de la tristesse.
• Cet état est relié à leur difficulté à obtenir
les plaisirs qu’ils aimeraient tirer de leurs
relations intimes ainsi que de leur difficulté
à ressentir un sentiment
d’accomplissement.
Ligne de conduite:
• Être accueillant tout en restant neutre
• Bon candidat pour une approche cognitive
• Ne pas oublier que ces personnes
recherchent les contacts sociaux mais
demeurent très inconfortables dans ce
type de situation
• S’excuse beaucoup, ne pas sombrer dans
le pessimisme pour le peu de résultat
Ligne de conduite:
• Ces patients ont tendance à éviter les
séances et les tâches à accomplir, donc
la patience est de mise
• Ils créditent constamment les autres de
jugements défavorables et tout
particulièrement leur intervenant:

Exemples:
– « vous n’allez pas être content de moi, car

je n’ai rien fait cette semaine »
– « il ne s’est rien passé, je n’ai rien noté »
– « vous devez pensé que je suis
inintéressante »
– « vous devez me trouver idiote de pleurer
comme ça, excusez-moi »
Ligne de conduite:
• L’intervenant pourrait s’abandonner au
découragement, à des pensées telles que:
– Elle ne veut rien faire
– Elle ne s’en sortira jamais
– Elle y met de la mauvaise volonté
– De toute façon, elle va tout laisser tomber,
même sa thérapie
– Un autre intervenant ferait mieux l’affaire

1. Créer et renforcer constamment la relation de
confiance. Identifier émotions liées à la peur du rejet et
les comportement d’évitement qui en résultent
2. Accroître le contrôle émotionnel, ne pas éliminer la
dysphorie mais en augmenter le seuil de tolérance
3. Affirmation de soi (communication non verbale)
4. Modification des schémas centraux cognitifs suite à la
mise à jour des sentiments d’incompétence. Jeux de
rôles.
Important de se concentrer sur les prédictions funestes et
leur vérification par des épreuves de réalité.
Personnalité obsessionnelle-compulsive
Mode général de préoccupation par l’ordre, le

perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel,
aux dépens d’une souplesse, d’une ouverture et de
l’efficacité, au moins 4 des 8 manifestations suivantes:
(1) Préoccupation pour les détails, règles, inventaires,

organisations ou plans au point que le but principal de
l’activité est perdu de vue
(2) Perfectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches
(incapacité d’achever un projet parce que des
exigences personnelles trop strictes ne sont pas
remplies

(3) Dévotion excessive pour le travail et la

productivité à l’exclusion des loisirs et des
amitiés
(4) Est trop consciencieux , scrupuleux et rigide
sur des questions de morale, d’éthique ou de
valeurs
(5) Incapacité de jeter des objets usés ou sans
utilité même si ceux-ci n’ont pas de valeur
sentimentale

(6) Réticence à déléguer les tâches ou à travailler

avec autrui à moins que les autres se
soumettent exactement à sa manière de faire les
choses
(7) Se montre avare avec l’argent pour soi-même
et les autres
(8) Se montre rigide et têtu

Prévalence (DSM-IV):
• Population générale: environ 1 %
• En consultation psychiatrique: de 3 à 10 %

• « Je pourrais être débordé; j’ai besoin d’ordre, de

règles pour survivre; toute faille dans ma
performance produira un glissement de terrain; si
j’échoue dans cette tâche, je suis un échec en tant
que personne; je dois être en contrôle; vous devez
faire les choses à ma façon; les détails sont
cruciaux; les gens devraient être critiqués en vue de
prévenir les erreurs futures »

Distorsions: …Obligations…..
Tout ou rien: tranche au couteau, le milieu n’est

pas envisageable
Le goût des lois, des plans et des détails intégrés
dans des synthèses anime leur vie cognitive
Il sont épris de règles, de comparaisons,
d’arguments, de démonstrations…


• Vu leurs standards perfectionnistes, ces
individus sont particulièrement propices aux
regrets et aux désappointements.
• Ils appréhendent leurs standards élevés avec
anxiété.
• Ils utilisent et conçoivent les affects comme des
idées: la peur, la haine ou l’amour peuvent se
raisonner, se conclure rapidement
• Lorsque confrontés à de sérieux échecs, ils
peuvent avoir des affects dépressifs importants.

Stratégies comportementales:
• Sur-développées: s’attache aux détails, obsession

de la vérité, de la Loi, contrôle de la qualité,
vérificateur, répétitif, critique, punition de soi et des
autres
• Sous-dévelopées: spontanéité, flexibilité, capacité

d’avoir du plaisir et de se détendre, fait souffrir sa
famille par égoïsme, difficilement accessible

• L’obsessionnel se plaint d’être débordé: démonter
avec soin toute la mécanique d’un style de vie
encombré (hésite, tâches superflues, pas de
délégation, remet au lendemain, s’attarde à des
détails …) en accomplissant un tri raisonnable
• Rediscuter les bases de ce style de vie (principes,

traditions, pourquoi) en découvrant les pensées
automatiques derrière ces doctrines

• Gare à l’angoisse, relaxation et habiletés

sociales à enseigner
• Arrêt de pensée, contrôle de la colère
• Centrer sur un objectif clair à la fois,

mettre de côté les détails

Ligne de conduite:
• La folie du doute chez l’obsessionnel…

• Mettre des limites
• Approche cognitive
– Le mieux vs le pire
– Le plus vraisemblable

Organisation OBSESSIONNEL-
névrotique
COMPULSIF
ÉVITANT
DÉPENDANT
HISTRIONIQUE S
é
Organisation v
PARANOÏAQUE NARCISSIQUE é
borderline
r
i
t
SCHIZOÏDE BORDERLINE
ANTISOCIAL é
SCHIZOTYPIQUE
Organisation
psychotique Inspiré de Kernberg
psychotique Tous droits attribués à S. Keighan
Introversion Extraversion
Organisation OBSESSIONNEL-
névrotique HYSTÉRIQUE
COMPULSIF
ÉVITANT
DÉPENDANT
HISTRIONIQUE S
NARCISSIQUE
HYPERVIGILANT
é
Organisation PARANOÏAQUE v
borderline NARCISSIQUE
ér
CYCLOTHYMIQUE
i
NARCISSIQUE MALIN té
SCHIZOÏDE BORDERLINE
ANTISOCIAL
SCHIZOTYPIQUE PSYCHOPATHE
Continuum Narcissique
Organisation (Kernerg et Meloy)
psychotique •Surmoi lacunaire
• Absence totale de surmoi Inspiré de Kernberg
Introversion Extraversion
Facteurs génétiques:
• Vaste étude américaine (15000 paires de
jumeaux) révèle l’importance des facteurs
génétiques dans les TP:
– TP antisociale et schizotypique
– La concordance pour un diagnostic de
personnalité pathologique est nettement plus
marquée chez des jumeaux monozygotes que
dizygotes.

Facteurs psychologiques
et sociaux des TP
• À l’exception du TP limite, peu d’études

scientifiques
• Descriptions disparates
• Les questions l’emportent sur les réponses
• Comorbidité: 30 à 60% avec les troubles de
l’axe I et 25% avec d’autres troubles de
personnalité

Personnalités du groupe A:
• Se retrouvent plus fréquemment parmi

les proches de patients schizophrènes,
et parmi celles-ci: les personnalités
schizotypiques.

Personnalités du groupe B:
• Les TP antisociale sont souvent associés à un
trouble lié à l’utilisation d’alcool
• Les TP limite ont plus de proches souffrant de
troubles dépressifs, et présentent d’ailleurs eux-
mêmes une comorbidité avec les troubles de
l’humeur
• Forte association entre TP histrionique et le
trouble somatisation

antisociale
• Meilleur critère de prédiction de survenue:
trouble des conduites (Robins, 1978)
• Facteurs familiaux graves:
– Placement prolongé hors du cadre familial
– Absence d’un des parents durant grande
partie de l’enfance
– Comportement antisocial d’un des parents
• Facteurs non discriminatifs: pauvreté,
alcoolisme, maladie grave ou divorce

• La plus étudiée
• Études étiologiques en deux catégories:
– Relations maternelles: expérience de perte ou
de séparation, carence prolongée
– Antécédents de mauvais traitements pendant
l’enfance incluant relations sexuelles
abusives imposées par un adulte (proche ou
parent)

Personnalités du groupe C:
• Base génétique à confirmer +++

• TP évitante présentent le plus souvent des
manifestations anxieuses sévères
• Les TP obsessionnelle-compulsive sont plus
fréquents chez des jumeaux monozygotes
que chez les dizygotes et présentent des
caractéristiques communes avec les troubles
dépressifs

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Les différentes définitions décrivent un ensemble

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Le caractère renvoie à l’idée d’armature de

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Modèle psycho dynamique:

• Leur postulat est qu’il y a un continuum entre le normal

• Névrotique: hystérique, phobique et obsessionnelle

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Approche catégorielle (DSM-IV):

Cette approche vise le repérage de signes

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Elle définit la personnalité comme un

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Ce modèle est fondé sur des hypothèses

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Quand les traits de personnalité sont rigides

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(1) La cognition (i.e. la perception et la vision de soi-

B. Ces modalités durables sont rigides et

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D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières

• Il n’y a pas de personnalité addictive

• La toxicomanie peut induire (mimer) des

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– La comorbidité psychiatrique est un prédicteur

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• L’abstinence et le traitement spécifique de

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Les données de recherche sur le traitement du

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• Il faut traiter les deux troubles

• Par la même équipe si possible

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• Cette rémission est plus nette dans le domaine

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Des nuances s’imposent…

• Ce qu’une personne est….

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• On rajoute aux critères du DSM un sentiment

« Des prédateurs sociaux, séducteurs,

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• Incapacité de se conformer aux normes sociales qui

• Tendance à tromper par profit ou par plaisir

• Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance

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• Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui

• Irresponsabilité persistante, suggérée par

• Absence de remords, suggérée par le fait d’être

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B. Âge au moins égal à 18 ans

C. Manifestation d’un Trouble des conduites

D. Les comportements antisociaux ne surviennent

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• Facteurs familiaux graves:

• Facteurs peu clairs: pauvreté, alcoolisme, maladie

A. Ensemble de conduites, répétitives et

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Agressions envers des personnes ou des animaux

1. Brutalise, menace ou intimide souvent d’autres

8. A délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des

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