Hémorragie du post-partum

Aminata Niass
Interne des hôpitaux
Gynécologie-obstétrique
 Plan
Introduction
I. Bases physiologiques
II. Diagnostic
 Positif
 Étiologique

III. Pronostic
IV.Traitement
V. Prévention : GATPA
Conclusion
 Introduction
Définitions
 Pertes de sang > 500 ml (1000ml / VH)
issues filière génitale
 Retentissement sur l’état général
 Chute de l’hématocrite 10%
 HPP = HDD + lésions filière génitale
 Introduction
 HPP immédiat
24 heures suivant l’expulsion fœtale
 HPP tardive
24 heures après accouchement
 HPP grave
pertes > 1000 ml / VB et 1500 ml /
césarienne
 Ampleur du problème
 Première cause mortalité maternelle
hémorragie du post-partum (HPP)
 600 000 décès maternels / an (OMS)
fléau mondial
 Dans les 4 heures suivant l’accouchement
 25 % des décès maternels
 14 millions cas / an
 Ampleur du problème
 Souvent imprévisibles
 Fréquemment sous-estimées
 Décès évitable ( 60 à 85 % des cas) par
traitement précoce et adapté
 Retard diagnostique et de prise en charge
 Cause importante de morbidité maternelle
 Prévention fondamentale +++
GATPA : stratégie essentielle
 Bases physiologiques
 Phase de décollement : Contractions utérines
 Phase d’expulsion
 Phase d’hémostase « ligature vivante de
Pinard »
 Durée = 5 à 15 mn
 Chaque étape peut être perturbée
– > 30 mn : délivrance retardée
– Vx sanguins béants : risque hémorragie
Bases physiologiques
4 conditions délivrance normale
 Dynamique utérine normale
 Vacuité utérine totale
 Placenta normalement inséré
 Coagulation sanguine normale
 Diagnostic
Clinique
CDD

 Hémorragie externe abondante

 Altération état général
 Hypotension artérielle
 Troubles conscience

 Apprécier qualité globe utérin

 Examen sous valves
 Diagnostic
Paraclinique

–  Hémoglobine
–  Hématocrite 10 %
– Troubles de la coagulation
 Étiologies
4<T>anglo-saxons
 Tonus
 Thrombi
 Trauma
 Tissue
 Étiologies
4<T>anglo-saxons
 Inertie utérine +++ (70 à 90% des cas)

– Surdistension utérine
– Troubles contractilité
– Dégénérescence fibreuse myomètre
– Épuisement musculaire, médicaments
 Rétention placentaire
 Lésions génitales traumatiques
 Troubles coagulation
 Pronostic
Pronostic réservé : danger mortel
 Complications immédiates
 État de choc
 CIVD

 Insuffisance rénale

 Décès
 Pronostic
 Complications secondaires
 Anémie
 Accidents thrombo-emboliques

 Infections

 Post-transfusionnelles
 Pronostic
 Complications tardives
– Séquelles neurologiques
– Syndrome de Sheehan
– Séquelles obstétricales (synéchies,
anomalies placentaires, récidives,
infertilité…)
 Traitement
Conditions :
 Structures équipées et accessibles
 Équipe pluridisciplinaire (SF, obstétricien,
anesthésiste- réanimateur …)
 Protocoles +++
 Disponibilité des produits sanguins
 Traitement
BUTS 
- Contrôler l’hémorragie

- Traiter la cause

- Prévenir et traiter les complications

 III.2. PRINCIPE
L’hémostase et la réanimation sont d’égale nécessité

)
Traitement

 III.3. MOYENS
 Moyens de réanimation
 4 tuyaux : 2 VV de bon calibre, SNG, sonde vésicale, O².
 Position de Trendelenburg
 Soluté remplissage :
– Cristalloïdes (RL, SSI, SGI) :
 1ml sang3ml cristalloides
 Si  3ml risque hémodulitionimation adéquate
 Utérotoniques (ocytocine, ergométrine, prostaglandines)
Traitement
 Moyens obstétricaux et mécaniques
La délivrance artificielle
La révision utérine
Le massage utérin ± sac de sable
La compression bimanuelle
La compression de l’aorte
La traction sur le col et rotation
Le clampage des artères utérines (Henkel)
Le tamponnement intra-utérin
Le taxis pour réduction manuelle  
Traitement

 Embolisation artérielle
 Technique de radiologie
interventionnelle
Traitement

Moyens chirurgicaux
Moyens conservateurs
Ligatures vasculaires

Artères hypogastriques Artères utérines

 Moyens chirurgicaux
Moyens radicaux
Hysterectomie d’hemostase
Traitement

placenta non expulsé : DA-RU + 10UI syntocinon en IVD + 20 UI en perfusion + massage du fond utérin + sac de sable
  
 si placenta déjà expulsé : RU + la suite
  
 réparer rapidement la déchirure ou l’épisiotomie
 si échec : 5cp de cytotec (prostaglandine) en intra recta

si échec : chirurgie
 Triple ligature artérielle

Hystérectomie d’hémostase .
  
 3. Prévention
 - Rechercher les facteurs de risque
 - Appliquer la GATPA
 - Surveillance de l’accouchée pendant 2h en salle de naissance
(médicolégale)
 Prévention
Pendant la grossesse
 Identifier patientes à risque
 Grandes multipares

 Grossesses multiples, obésité

 Pré-éclampsie, Antécédents HPP

 Utérus cicatriciel

 Hémoglobinopathies

60 % cas : pas de FDR

 prévenir l’anémie
 Prévention
Pendant le travail

 Personnel qualifié et disponible

 Structures adéquates
 Médicaments
 Partogramme  décisions appropriées
 Prévention
Pendant l’accouchement
 Gestion active de la troisième phase
(délivrance) = interventions visant à
accélérer la délivrance en augmentant les
CU et à prévenir l’HPP en évitant l’atonie
utérine
  temps de délivrance moyenne
  saignement durant la 3ème phase
de l’accouchement
 Prévention
Après l’accouchement
 Surveiller l’accouchée pendant 2 H
 Masser l’utérus
 ocytociques
 Détecter tout saignement anormal
 Prévention
Après l’accouchement
 Vérifier les voies génitales après toute
manœuvre
 Évaluer les pertes sanguines (poche de recueil
graduée, contenu du bassin, draps,
compresses..)
 Conclusion
 Technique simple, efficace, peu coûteuse
 Introduction GATPA au Sénégal
 Promouvoir accouchement assisté
 Personnel qualifié, formation continue
 Intégrer dans curricula formation
 Réduire morbidité et mortalité materno-
infantile.