nouveau-né à terme et Soins à la naissance Dr Younoussa Keita Pédiatre, Ancien interne Assistant chef de clinique Objectifs
1) Citer les données anamnestiques nécessaires pour
guider l’examen clinique d’un nouveau né 2) Citer les principales étapes de l’examen clinique d’un nouveau né. 3) Décrire les mensurations moyennes d’un nouveau né à terme 4) Citer les éléments de l’inspection globale qui donnent une bonne indication sur l’état de santé du nouveau né 5) Décrire les réflexes archaïques à rechercher chez le nouveau né, au cours de l’examen neurologique. Généralités 1- Définitions:
Période périnatale: 28ème semaine de gestation au
7ème jour de vie. Période néonatale: naissance au 28ème jour de vie précoce: naissance au 7ème jour de vie tardive: 8ème au 28ème jour de vie
Nouveau-né à terme: naissance entre 37 et 42 SA soit
259 à 293jours de gestation Généralités 2 - Intérêt: Acte médico-légal qui a pour objectifs o préciser le terme de la grossesse o apprécier l’adaptation à la vie extra utérine o Apprécier l’état neurologique o Vérifier l’absence de malformations o Préciser le sexe d’état civil o Donner des conseils aux parents Généralités 2 examens cliniques idéalement: o Précoce à la naissance (< 24 heures) o À la sortie de la maternité
Conditions de l’examen o Enfant nu et calme (après une tétée) o Température de pièce suffisante (24 à 28°) o Règles strictes d’asepsie (lavage des mains, linge propre) o En présence des parents au mieux Examen clinique Anamnèse Interrogatoire de la mère++ Analyse du dossier obstétrical ± carnet de suivi de la grossesse
Antécédents: o Anténataux: mère, famille grossesse o Pernataux: o Post nataux Anamnèse
1-1 Antécédents maternels:
Âge Antécédents gynéco-obstricaux Groupes sanguin et rhésus Antécédents médicaux: pathologies chroniques, traitement Anamnèse 1-2 Déroulement de la grossesse (carnet de suivi)
Suivi obstétrical: nombre et qualité des CPN, fréquence
échographies, bilan sanguin, traitements préventifs, supplémentation alimentaire Grossesse gémellaire ou multiple HTA et diabète gravidique Anémie Intoxications: médicamenteuse, alcoolique, tabagique ou toxicomanie Infections : virales ou bactériennes Anamnèse 1- 3 Déroulement de l’accouchement Terme de la grossesse: critères obstétricaux (DDR, échographie obstétricale précoce) Durée du travail et événements intercurrents Voie d’accouchement Utilisation d’instruments Aspect du liquide amniotique et durée de la rupture des membranes Présentation Aspect du cordon et du placenta Adaptation à la naissance: cri, score d’Apgar Anamnèse
1-4 Antécédents familiaux
Notionde consanguinité Maladie héréditaire familiale, Décès inexpliqué en période néonatale Niveau socio-économique Examen physique 1- Examen général 1.1- Détermination de l’âge gestationnel: critères cliniques: Score de maturation de Dubowitz ou Farr (Critères morphologiques et neurologiques) Exemple: score de Farr
o Peau o Fermeté du pavillon de
o Transparence cutanée au l’oreille niveau du tronc o Taille des glandes o Couleur cutanée mammaires o Lanugo o Mamelon o Forme de l’oreille o Plis plantaires Score de maturité de Ballard Examen physique 1- Examen général 1.2- Constantes et mensurations Constantes Mensurations
o T° o Poids: 3300g (2700 –
o Fr: 30 à 60 cpm 4000g)
o Taille: 50cm (46 – 54cm) o FC:130 – 160 bpm o PC: 35cm (32 – 36cm) o TA exprimée en circonférence max DS occipito frontale o TRC < 3 s o PT < PC Examen physique 1- Examen général 1.3- Apprécier la trophicité/ âge gestationnel (AG) o Eutrophie Poids entre 3ème et 97ème percentile pour l’AG (- 2 et +2DS). o Hypotrophie Poids inférieur au 3ème percentile pour l’âge gestationnel o Hypertrophie Poids > 97ème percentile pour l’âge gestationnel. Examen physique 1- Examen général
1.4- Inspection globale +++
« Il faut savoir observer le nouveau-né. » Attitude de repos du nouveau né ++ en flexion des 4 membres, et poings fermés. NB: naissance par siège décomplété: membres inférieurs en extension, parfois difficilement réductible Activité ++ Gesticulation spontanée: symétrique; trémulations physiologiques. Examen physique 1- Examen général Cri ++ clair et vigoureux
Peau o Érythrosique ++ o Recouverte d’un enduit blanchâtre: vernix caseosa o Présence de duvet au dos et bras: lanugo o Œdèmes des paupières fréquents, régressent en quelques jours o Desquamation cutanée fine ou en lamelles o Cyanose des extrémités parfois, transitoire o Anomalies: pâleur et /ou ictère Anomalies bénignes o Milium: amas sébacés, sous forme de petits grains blancs sur le nez et le menton o Angiomes capillaires plans: tâche rouge des paupières, nez, front, nuque. o Angiomes tubéreux: bourgeons rougeâtres. o Tâche mongolique: lombosacrée Troubles vasomoteurs bénins o Syndrome d’Arlequin, trouble vasomoteur à limite sagittale un hémicorps pâle, un hémicorps érythémateux; fugace. o Cutis marmorata: aspect de marbrures s’accentuant avec le froid traduisant une immaturité vasculaire. o Cyanose périphérique (extrémités): transitoire Examen physique 1- Examen général
Recherche de malformations évidentes
dysmorphies faciale, polydactylie, dysraphie…
Cette étape permet souvent de dire que l’enfant
va bien!! Examen physique 2- Examen somatique 2.1- La tête le crâne: o Les os du crâne sont malléables. o Les sutures: disjonction modérée banale o Les fontanelles: antérieure losangique ou bregmatique, postérieure triangulaire ou lambdatique o Rechercher • une bosse sérosanguine: masse écchymotique sous cutanée pouvant chevaucher les sutures • un céphalhématome: épanchement hémorragique sous périosté ne chevauchant pas les sutures; • un hématome sous cutané du cuir chevelu +++ Examen physique 1- Examen général Examen physique 2- Examen somatique Examen physique 2- Examen somatique Examen physique 2- Examen somatique les yeux o œdème de paupières, hémorragie sous conjonctivale banales; nystagmus banal o éliminer une cataracte congénitale;
le nez o respiration par le nez, strictement o perméabilité des choanes;
la bouche o regarder le palais (fente), rechercher un frein de langue Examen physique 2- Examen somatique les oreilles o implantation, o perméabilité du conduit auditif externe le cou o physiologiquement court o Palper le sterno-cléido mastoïdien: rechercher un hématome (torticolis) o Palper les clavicules (fracture) Examen physique 2- Examen somatique 2.2- L’examen des appareils Examen neurologique ++ o Vigilance et comportement: après stimulation lumineuse ou auditive, le nouveau-né se concentre sur l’objet situé dans sa ligne de vision, le suit des yeux
o Posture et activité spontanée: nouveau-né couché sur
le dos, attitude générale en flexion, poings fermés et gesticulation spontanée riche, symétrique de flexion extension des membres. Examen physique 2- Examen somatique Examen neurologique o Le tonus passif: Chez le nouveau né à terme: hypertonie en flexion des 4 membres avec retour en flexion d’un membre après maintien en extension o Le tonus actif: • Manœuvre du tiré assis: teste les muscles fléchisseurs du cou; nouveau-né en décubitus dorsal, lorsqu’on l’amène en position assise, la tête se maintient dans l’axe du corps quelques secondes avant de basculer vers l’avant • Redressement global des membres inférieurs et du tronc quand le nouveau-né est soutenu en position debout, les pieds reposant sur un plan dur Examen physique 2- Examen somatique Examen neurologique o Les réflexes archaïques (primaires): présents dès la naissance, reproductibles disparaissent vers 4 mois • La succion déglutition: succion synchrone de la déglutition • Les points cardinaux: rotation de la tête et protrusion de la langue vers le coté stimulé • Le réflexe de redressement: après appui plantaire • Le réflexe d’agrippement des doigts ou grasping: la stimulation de la paume des mains entraîne une flexion des doigts de l’enfant. La réponse parfaite permet d’évaluer le tonus actif Examen physique 2- Examen somatique Examen neurologique • Le réflexe de Moro: le décollement de la tête du plan d’examen déclenche un mouvement d’abduction des bras et ouverture des mains, puis d’adduction des bras suivi d’un cri (réponse en 3 temps)
• La marche automatique: après le réflexe de redressement, le
nouveau né ébauche une marche
• L’allongement croisé: présent chez l’enfant à terme, couché
sur le dos; on maintient par pression au niveau du genou d’un des membres inférieurs en extension et on stimule le bord externe du pied. On observe sur le membre inférieur libre une abduction, un éventail des orteils puis une adduction Examen physique 2- Examen somatique Appareils respiratoire et cardio-vasculaire o La respiration est nasale: 30-60 cycles/mn. o La fréquence cardiaque :130-160/ mn (180 lors des cris) o Souffle systolique transitoire (PCA) o Palper les pouls fémoraux (coarctation de l’aorte, PCA) Abdomen o abdomen légèrement protubérant o ombilic: le cordon ombilical sèche en 3 j, tombe à J5 l’omphalite est une urgence médicale! o foie: petit débord o vérifier la perméabilité de l’anus o méconium émis < 36 heures, selles fécales < J4 Examen physique 2- Examen somatique Appareil urogénital o Examen des organes génitaux externes: o clitoris et petites lèvres saillants o palpation du scrotum (testicules en place) o vérifier la position du méat urétral o Éliminer une ambiguïté sexuelle + + o Crise génitale (sécrétion vaginale + congestion mammaire) et l’hydrocèle vaginale : mineure o 1ères urines < 48h Examen physique 2- Examen somatique Appareil locomoteur
o Examen du rachis: fossette sacrée (s. bifida oculta)
o Examen des membres (malposition). o Examen des hanches à la recherche d’une luxation congénitale par: • manœuvre d’Ortolani: témoigne de l’instabilité de la hanche; lorsqu’on porte la hanche suspecte en abduction, on sent un arrêt puis un ressaut qui libère l’abduction = la hanche vient de se réduire (ressaut de dehors en dedans) • manœuvre de Barlow: teste la stabilité articulaire de la hanche; lorsque la hanche suspecte est portée en adduction on sent un ressaut de sortie (ressaut de dedans en dehors). Le résumé de cet examen clinique doit figurer dans le carnet de santé du bébé !!! Soins à donner au nouveau-né
Séchage, couverture Soins de l’ombilic Désinfection des yeux Administration de vitamine K1 à la naissance Toilette quotidienne,1er bain différé à H6 Alimentation: mise au sein précoce Surveillance de l’ictère Vaccination à débuter CONCLUSION
o Nécessité d’une bonne anamnèse avant l’examen clinique
d’un nouveau né, o L’examen clinique du nouveau né à la naissance: étape capitale pour déceler et prendre en charge précocement toute anomalie. o Toutes les données de cet examen doivent être inscrits dans le carnet de santé, pour le suivi. Questions ?
