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SOLUTES DE

REMPLISSAGE
Dr LEYE
UE Urgences-Réanimation
Master 1 FMPOS
Objectifs

 Citer les principaux solutés de remplissage

 Donner les indications des solutés de remplissage

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PLAN
• INTRODUCTION

• RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

• PRINCIPAUX SOLUTES DE REMPLISSAGE

• CHOIX D’UN SOLUTE DE REMPLISSAGE

• CONCLUSION

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INTRODUCTION
Maintien de la volémie indispensable à l’oxygénation
tissulaire.

Hypovolémie absolue ou relative

 Risque d’effondrement débit cardiaque, pression


artérielle

 Transport et de la délivrance tissulaire en oxygène,

 Syndrome de défaillance multiviscérale +++

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INTRODUCTION
• Le remplissage vasculaire est une des premières

thérapeutiques utilisées devant une insuffisance


circulatoire aiguë.

Son effet passe par une augmentation de la précharge


cardiaque (remplissage des cavités cardiaques lors de
la diastole) induisant une augmentation du volume
d’éjection systolique et du débit cardiaque.

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INTRODUCTION

Le but est une augmentation de la pression artérielle


(notamment la pression artérielle moyenne), force
motrice poussant les globules rouges aux niveaux des
différentes microcirculations où l’oxygène est utilisé.
Ce remplissage vasculaire utilise des solutés dont
l’effet premier attendu est l’expansion volémique.

Différents solutés de remplissage : les cristalloïdes


et les colloïdes.
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INTRODUCTION
Choix d’un soluté de remplissage:

- propriétés physico-chimiques, pharmacocinétiques et

pharmacodynamiques ,

- effets secondaires,

- contexte et indication.

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RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Les échanges hydriques :
• différences de pression entre les différents
compartiments liquidiens de l’organisme.
• Pression osmotique : secteurs intra et
extracellulaires
• Pression oncotique ou colloïde : secteurs vasculaires

et interstitiels (compartiment extracellulaire).

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RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Eau totale = 60 % du poids du corps

- 2/3 compartiment intracellulaire

- 1/3 compartiment extracellulaire

 75% dans le compartiment interstitiel


 25% dans le compartiment vasculaire
 Soit 65 ml/ Kg (70 kg ~ 5 litres)

L’hypovolémie ne concerne que le secteur


intravasculaire
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RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
débit des échanges liquidiens de part et d’autre de la
membrane vasculaire défini par l’équation de
Starling : gradient de pression hydrostatique tendant
à faire sortir l’eau des vaisseaux vers le secteur
interstitiel s’oppose au gradient de pression oncotique
qui retient l’eau dans le secteur intra-vasculaire.

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LES PRINCIPAUX SOLUTES DE
REMPLISSAGE
 LES CRISTALLOIDES
• Ringer lactate et sérum salé isotonique (9 g/l de
ClNa) :
• Leur volume de diffusion est l’ensemble du compartiment
extracellulaire, ce qui explique leur faible pouvoir
d’expansion volémique.
• 20 à 25% => Secteur vasculaire
• 75 à 80% => Secteur interstitiel

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CRISTALLOIDES

pouvoir d’expansion comparable

composition chimique différente (Tableau I)

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CRISTALLOIDES
Concentrations (mmol.L-1) Plasma Sérum salé isotonique Ringer lactate

Na+ 142 154 130

K+ 5 0 4

Cl- 103 154 108

Ca++ 2,5 0 0,91

Mg++ 1 0 0

HCO3- 27 0 0

Lactate 5 0 27,6
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Osmolarité 295 308 277
CRISTALLOIDES
• SSI discrètement hypertonique expose à une acidose
hyperchlorémique.
• Ringer lactate n’induit pas d’acidose compte tenu de
sa concentration physiologique en chlore (cristalloïde
balancé) mais expose à une alcalose métabolique à
forte dose.
• Ringer lactate hypotonique => utilisation prudente
chez le cérébro-lésé.

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CRISTALLOIDES

Le faible pouvoir d’expansion volémique des

cristalloïdes contraste avec leur large utilisation en

pratique quotidienne.

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CRISTALLOIDES

 Contre-indications Ringer lactate

- Traumatisme crânien ou médullaire grave (risque

d’œdème)

- Insuffisance hépatique (risque d’acidose lactique)

- Hyperkaliémie.

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CRISTALLOIDES
Solutés hypertoniques:

Osmolalité supérieure à celle du plasma (300


mosmol/kg

Espace de diffusion : compartiment extracellulaire.

Solutions salées (Hyper s) ou non , chlorure de sodium


hypertonique à 7,5% étant le soluté de référence (75
g/l de ClNa).

Pouvoir d’expansion SSH à 7,5% élevé (8 fois +++ SSI)

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LES PRINCIPAUX SOLUTES DE
REMPLISSAGE

 LES COLLOIDES
La pression colloïde exercée par ces solutions est
fonction du nombre de molécules ne franchissant pas
la barrière capillaire, du fait de l’importance de leur
taille (reflétée par le poids moléculaire).

Leur efficacité dépend également de leur devenir


métabolique et de l’élimination rénale.

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COLLOIDES
• On distingue les colloïdes naturels (albumine) et les
colloïdes de synthèse (dextrans, gélatines et
hydroxyéthylamidons)
• Les colloïdes les plus prescrits sont le HEA et à un
moindre degré les gélatines. L’albumine est peu
utilisée comme soluté de remplissage en première
intention. Les dextrans sont abandonnés en raison de
leurs effets secondaires.

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COLLOIDES

 L’albumine :

Colloïde naturel d’origine humaine (plasmatique), elle


est présentée en solution à 4% ou à 20%

Attention il y a une traçabilité spécifique à


réaliser lors de l’injection.

Son pouvoir d’expansion volémique est de 18 à 20


mL.g-1.

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COLLOIDES
La solution à 4% possède une pression oncotique
légèrement inférieure à celle du plasma et de ce fait,
l’expansion volémique représente seulement 80% du
volume d’albumine perfusé.

La solution à 20%, en créant un transfert d’eau du


secteur interstitiel vers le secteur vasculaire,
détermine une expansion volémique égale à environ 4
fois le volume perfusé.

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COLLOIDES
Indications

prix élevé de ce produit, risque de transmission de


maladies à prion et pouvoir d’expansion modéré

=> plus d’indications d’albumine pour le remplissage en


situation d’urgence.

hypoalbuminémie des patients de réanimation +++

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COLLOIDES
 Les Gélatines
 Les gélatines proviennent de la dégradation du
collagène d’os de bovidés. Ces produits ont une durée
d’action courte (2-3 h) et sont essentiellement
éliminés par filtration glomérulaire. Leur pouvoir de
remplissage est modeste (80 %) car environ 20 % de
la quantité administrée passe rapidement dans
l’interstitium.

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COLLOIDES
Les effets sur la coagulation sont plus modestes que
ceux des dextrans mais les tests d’agrégabilité sont
modifiés in vitro par les gélatines. Les gélatines
peuvent même être considérées comme
procoagulantes.

En France, les gélatines sont à l’origine de 95% des


accidents anaphylactiques impliquant un colloïde
Anesthesiology 2003; 99: 536-45

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COLLOIDES
Posologie recommandée:

- 1,5L/24H chez l’adulte ;

- 10 ml/ Kg chez l’enfant.

Noms commerciaux : plasmion®, gélofusine®,

heamacel®

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COLLOIDES
 Les hydroxyethylamidons
Polysaccharides naturels proches du glycogène,
composés de longues chaînes de polymères de glucose
ramifiés (amylopectine) substitués par un radical
hydroxyle soit sur le carbone C2, soit sur le carbone
C6.

Efficacité et tolérance clinique / rapport C2/C6, du


poids moléculaire et du taux de substitution molaire
(TSM) dont la valeur varie de 0 à 1.
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COLLOIDES
Pouvoir d’expansion volémique de 100 à 140 % par
rapport au volume perfusé.

Seuls colloïdes à disposer de l’ AMM chez la femme


enceinte.

Effets secondaires dominés par troubles de


l’hémostase et néphrotoxicité, ces effets étant plus
fréquents et plus marqués avec les molécules de TSM
élevé et de haut poids moléculaire.

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COLLOIDES

• AFSSAPS / modalités d’administration pour les HEA : la dose

journalière est limitée à 33 ml.kg-1, la durée du traitement à

moins de 4 jours et la dose maximale administrée doit être

inférieure ou égale à 80 ml.kg-1.j-1.

• Contre-indications : hémophilie, maladie de Willebrand et

sujets présentant un trouble de l’hémostase acquis ou

constitutionnel.
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COLLOIDES
Caractéristiques des différents HEA
Origine PM (Kd) Concentration (%) TSM Rapport C2/C6

Voluven® Maïs 130 6 0,4 9/1


Restorvol® PDT 130 6 0,4 6/1
Heafusine® Maïs 200 6 ou 10 0,5
Hesteril® Maïs 200 6 0,5 5/1

Elohes® Maïs 200 6 0,6 9/1

PDT = pomme de terre. PM = poids moléculaire. TSM = taux de substitution


molaire. Kd = kilodaltons.

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COLLOIDES
Expansion volémique des différents solutés de remplissage

Pouvoir d'expansion Durée de l'expansion


volémique initial volémique (en heures)
(% du volume
perfusé)
Albumine 4 % 90 6 à 12
Albumine 20 % 400 6 à 12
Elohès® 100 à 120 10 à 18
Hestéril® 6 % 100 à 130 6 à 12
Haemacel® 60 à 100 3à4
Gélofusine® 4 % 60 à 100 3à4
Plasmion® 60 à 100 3à4
Sérum salé 7,5 % 700 0,5
Ringer lactate® 20 à 30 0,5

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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE
Cristalloides vs colloïdes

L’intérêt fondamental d’un colloïde est que son pouvoir


d’expansion reste toujours supérieur et plus rapide
que celui d’un cristalloïde ce qui rend sa prescription
licite dans les situations d’hypovolémie sévère ( PAS <
80 mm Hg et/ou lors d’une perte volémique estimée à
plus de 20% de la masse sanguine).

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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE
Dépend :

1) Des capacités des solutés à rester en intravasculaire


et sous quelles contraintes

2) De l'étiologie de l'hypovolémie (par exemple : les


pertes hydro-électrolytiques relèvent essentiellement
de la compensation en cristalloïdes et celles de sang de
cristalloïdes et colloïdes dans un premier temps avant
l'administration de produits sanguins).

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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE

3) Du degré d'altération de la membrane capillaire et


ses conséquences sur la survenue d'oedèmes
viscéraux.

4) Des effets secondaires des solutés dans le temps


sur l'hémostase, les oedèmes viscéraux, les fonctions
viscérales.

5) Du coût du traitement par rapport à l'efficacité.

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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE
Volumes comparés de différents solutés nécessaires à l’obtention d’une
expansion volémique de 1000 ml chez des sujets sains.
Augmentation du Volume Modification Augmentation
volume plasmatique perfusé du volume du secteur
(1000ml) interstitiel intracellulaire

Albumine 5 % 1000
Albumine 25 % 250 - 750
Glucosé 5 % 14000 + 3700 9300
Ringer lactate /SSI 4700 + 3700
HEA 130/0.4 1000

Fluid management in patients with traumatic brain injury. New Horiz 1995; 3: 488-98
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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE
INDICATIONS
 HYPOVOLEMIE MODEREE

La correction d'une hypovolémie modérée (vraie ou


relative) ne dépassant pas 15 ml.kg-1.J-1 doit faire appel
essentiellement aux solutés cristalloïdes isotoniques, en
privilégiant les terrains suivants : sujets jeunes, adulte,
femme enceinte, traumatisme.

La prescription d’un colloïde est recommandée


uniquement chez les patients ayant une hypovolémie

associée à une inflation interstitielle.


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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE
HYPOVOLEMIE VRAIE

La correction d'une hypovolémie majeure nécessitant


une compensation volémique dépassant 15 à 20 ml.kg-
1.J-1 doit tenir compte de son mode d'expression
dans le temps.

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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE

 HYPOVOLEMIE AIGUE

Lors d’un traumatisme hémorragique, rupture


vasculaire, le remplissage vasculaire doit privilégier le
maintien d'une pression de perfusion circulatoire
jusqu'au traitement ou le contrôle des lésions
responsables de l'hypovolémie.

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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE

Les cristalloïdes à 7,5 % doivent être préférés aux


isotoniques avec un volume maximum d'apport limité à
6 ml.kg-1, ce qui correspond à un volume
intravasculaire de 2 500 à 3 000 ml pour un adulte de
70 kg.

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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE

SITUATIONS PARTICULIERES
 Chez les brûlés

Le remplissage vasculaire se fait avec des solutés


cristalloïdes et/ou colloïdes selon des règles précises
(règle de Evans, formule du Parkland Hospital).

Les colloïdes de durée de vie prolongée sont plus


performants que ceux à courte durée.

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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE
L'apport d'albumine au cours de la période initiale sert
à limiter les phénomènes oedémateux en zone non
brûlée.

Il ne se justifie qu'au delà des huit premières heures


après la brûlure, c'est-à-dire après la période
d'hyperperméabilité capillaire, et seulement chez les
brûlés les plus graves (atteinte de plus de 30 % de la
surface corporelle et/ou avec une albuminémie
inférieure à 20 g.l-1).
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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE
 Patient en défaillance cardiaque

Le maintien d'une précharge optimale des cavités


cardiaques est l'objectif à atteindre sans apport
excessif en ClNa.

On privilégie les apports de colloïdes à fortes


concentrations appelant l'eau des espaces
interstitiels, à condition qu'ils soient titrés (épreuve
d'expansion volémique)
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CHOIX D’UN SOLUTE DE
REMPLISSAGE
Le comité de pharmacovigilance de l’agence
européenne du médicament : les HEA ne doivent plus
être utilisés chez le patient septique, le patient de
réanimation ou le brûlé. L’utilisation reste possible
en cas de choc hémorragique lorsque les
cristalloïdes ne sont pas suffisants (pour une durée
ne dépassant pas 24 heures, et avec une surveillance
de la fonction rénale de 90 jours).

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CONCLUSION

utilisation unique de cristalloïdes => risque de

surcharge interstitielle à l’origine de défaillance

d’organes.

utilisation exclusive et prolongée de fortes doses de

colloïdes => risque d’insuffisances rénales graves.

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CONCLUSION

Cristalloïdes suffisants pour corriger l’hypoperfusion

tissulaire induite par une hypovolémie modérée.

Alternance de SSI et de solutés balancés => éviter

les complications métaboliques des 2 types de

cristalloïdes.

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