INTESTINAUX 21/11/16 Dr Mamadou Ngoné Guèye Assistant chef de clinique Hépato-Gastroentérologie UCAD-HOGGY OBJECTIFS • Enumérer les types de TFI selon les critères de Rome IV
• Donner les éléments du diagnostic positif des TFI
• Décrire les critères de Rome IV
• Donner 5 diagnostics différentiels des TFI
• Enumérer les moyens thérapeutiques disponibles pour le
traitement des TFI PLAN I-GÉNÉRALITÉS a) Définition b) Intérêt c) Types de TFI d) Physiopathologie II-DIAGNOSTIC 1) Diagnostic positif 2) Diagnostic différentiel
- Ensemble de symptômes : • Douleur abdominale • Modification du transit • Ballonnement abdominal
- secondaires à des anomalies fonctionnelles du tube
digestif
- En l’absence de toute pathologie organique
I-Généralités 2. Intérêt - Motif fréquent de consultation en gastro-entérologie
- Affection bénigne
- Altération parfois majeure de la qualité de vie
- Implication socio-économique I-Généralités 3. Types de TFI (selon critères de ROME IV)
Le syndrome de l’intestin irritable
Le ballonnement abdominal fonctionnel
La constipation fonctionnelle
La diarrhée fonctionnelle
Troubles intestinaux fonctionnels non spécifiques
Constipation induite par les opiacés (Mai 2016)
I-Généralités 4- Physiopathologie Plusieurs composantes:
- Neurologique • Troubles de la motricité intestinale • hypersensibilité intestinale • Anomalie de l’axe cerveau-intestin
- Immunologique: • Inflammation • Altération du microbiote
- Psychologique I-Généralités 4- Physiopathologie Neurologique Troubles de la motricité
- Hyperréactivité des neurones moteurs à certains stimuli
( stress, alimentation)
- Parfois réponse motrice colique diminuée
- Conséquences : • Modification du transit des gaz et selles (diarrhée, constipation, ballonnement) I-Généralités 4- Physiopathologie Neurologique Troubles de la sensibilité - Dysfonctionnement des différents récepteurs (mécano, thermo et chémorécepteurs)
- Hypersensibilité médullaire: hypersensibilité des
neurones nociceptifs de la moelle
- Dysautonomie avec anomalies de la balance
sympatho-vagale (hyperactivité du système sympathique et baisse du parasympathique) I-Généralités
4- Physiopathologie Composante immunologique Mise en jeu de: Inflammation - Infection ou MICI - Prolifération cellules immunitaires - Prolifération fibres nerveuses et modification sensibilité - Libération de médiateurs pro-inflammatoires - Stimulation prolongée et continue des neurones sensoriels I-Généralités 4- Physiopathologie Composante immunologique Altération du microbiote
- Modification quantitative et qualitative de la flore
intestinale:
- Surproduction de toxines bactériennes et gaz intestinaux
I-Généralités
4- Physiopathologie Composante psychologique - En rapport avec: • Stress • Anxiété • Traumatismes physiques et sexuels
- Libération de cytokines pro-inflammatoires
- Hyper-vigilance chronique et augmentation de la
perception viscérale II-DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC POSITIF 1. Circonstances de découverte
- Douleur abdominale
- Troubles du transit
- Ballonnement abdominal DIAGNOSTIC POSITIF 2.Interrogatoire Douleurs abdominales • Types: spasme, torsion, brûlure, transfixiante, piqûre, tension • Localisations: FIG, sous-ombilicale, FID, hypochondre, épigastre, en cadre, diffuse • Intensité: variable • Horaire: diurne, au réveil • Facteurs déclenchant: prise alimentaire, émotions fortes, stress • Facteurs d’accalmie: émission de gaz ou de selles, le repos, la détente DIAGNOSTIC POSITIF Troubles du transit: • Constipation: o avec parfois manœuvre digitale péri-anale, vaginale o Effort de poussée o Sensation d’évacuation incomplète
• Diarrhée: o selles avec aliments semi-digérés o impérieuses o matinale ou postprandiale
• Alternance diarrhée-constipation: émission de selles molles entre
période de constipation DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC POSITIF Ballonnements:
- Examen uro-génital: • Lésions génitales • TV: rechercher masse utérine ou ovarienne - Sphère ORL • Rechercher masse thyroïdienne DIAGNOSTIC POSITIF 4. Paraclinique • Examens complémentaires normaux chez les patients atteints de TFI. • Prescription d’examens complémentaires si signes d’alarme: - Âge > 50 ans - Diarrhée - Sang dans les selles - Altération de l’état général ou amaigrissement - Antécédents familiaux de cancer colorectal, surtout avant l'âge de 65 ans - Symptômes d’apparition récente ou récemment modifiés DIAGNOSTIC POSITIF Biologie NFS
Glycémie
Calcémie
Ionogramme sanguin DIAGNOSTIC POSITIF Bilan rénal: • Urée et créatininémie • Protéinurie de 24h
Bilan hépatique: • Transaminases • GGT, PAL, Bilirubine T et C • Électrophorèse des protéines, TP
Bilan thyroïdien: • Dosage T4 et TSH • Rechercher dysthyroïdie DIAGNOSTIC POSITIF Bilan inflammatoire • CRP et VS
ECBU: • Rechercher une infection urinaire
Examen de selles: • Selles KAOP • Coproculture DIAGNOSTIC POSITIF Morphologie Imagerie - Échographie abdomino-pelvienne - Scanner abdomino-pelvien, colo-scanner, entéro-scanner - rechercher: • Anomalies de la morphologie hépato-biliaire, pancréatique • Tumeur colique, rectale DIAGNOSTIC POSITIF Endoscopie - Surtout chez patient >50 ans
- Effectuer biopsies étagées surtout dans les formes diarrhéiques
Au total: Selon les critères de ROME IV syndrome de l’intestin irritable
- Douleur ou inconfort abdominal pendant au moins 1 jour/
semaine dans les 3 derniers mois associé à au moins 2 des critères suivants:
• En relation avec la défécation
• Associé à: - une modification de la fréquence des selles -une modification de l’apparence des selles - Sous-groupes de SII (selon l’échelle de Bristol) • SII avec diarrhée prédominante o ≥ 25% de selles de type 6-7 o ≤ 25% de selles de type 1-2
• SII avec constipation prédominante
o ≥ 25% de selles de types 1-2 o ≤ 25% de selles de types 6-7
• SII avec alternance diarrhée-constipation
o ≥ 25% de selles de types 1-2 o ≥ 25% de selles de types 6-7
• SII non spécifique
Ballonnement abdominal fonctionnel
- Sensation récurrente de ballonnement abdominal ou
distension abdominale visible au moins 3 jours/mois pendant les 3 derniers mois
- Nombre de critère de diagnostique insuffisant pour un
syndrome de l’intestin irritable, une dyspepsie ou tout autre trouble fonctionnel gastro-intestinal Constipation fonctionnelle - Au moins 2 des critères suivants: • Effort de poussée pour au moins 25% des défécations • Selles dures pour au moins 25% des défécations • Sensation de vidange rectale incomplète pour au moins 25% des défécations • Sensation de blocage ou d’obstacle pour au moins 25% des défécations • Manœuvres digitales pour faciliter la défécation pour au moins 25% des défécations • Moins de 3 défécations par semaine
- Défécation rare sans prise de laxatifs
- Nombre de critère insuffisant pour le diagnostic d’un
syndrome de l’intestin irritable Diarrhée fonctionnelle
- émission de selles liquidiennes sans douleurs dans au
moins 75% de défécations
Troubles fonctionnels non spécifiques
- Pas d’étiologie organique retrouvée
- Nombre de critère insuffisant pour tout autre type de
troubles fonctionnelles intestinaux Diagnostic différentiel A) Les pathologies digestives 1) Le cancer colo-rectal
- Patient à partir de 50 ans
- Clinique: amaigrissement, rectorragies, troubles du
transit masse rectale
- Endoscopie: masse tumorale rectal ou colique
Diagnostic différentiel A. Les pathologies digestives 2) Infections Parasitoses intestinales o Amibiase o Giardiose o Bilharziose o Taeniasis o Oxyurose o cryptosporidiose Diagnostic différentiel Bactériennes o Campylobater jejuni o Clostridium difficile
- Clinique : diarrhées, douleurs abdominales
- Diagnostic: examen de selles
- Traitement antibiotique Diagnostic différentiel A) Les pathologies digestives
Traitement 2. Moyens Relation médecin malade Écouter: • Ne pas minimiser la plainte du malade • Identifier à l’interrogatoire les facteurs favorisants les poussées douloureuses
Expliquer: Prendre le temps d’expliquer au malade sa maladie
Rassurer: Rassurer le patient sur l’absence de pathologie organique grave sous- jacente, sur l’existence d’un éventail thérapeutique pouvant soulager ses symptômes. Traitement 2. Moyens Pharmacologiques - Modificateurs du transit: laxatifs (osmotiques++); lopéramide (Imodium®)
- Anti-spasmodiques musculotropes: phloroglucinol
(spasfon®);trimébutine (Débridat®), Bromure de pinavérium (dicitel®), citrate d’alvérine (Météospasmyl®)
- Anti-spasmodiques anti cholinergiques: visceralgine®
- Les probiotiques - Les antibiotiques - Les anti-dépresseurs - Les agents sérotoniques Traitement 2. Moyens Pharmacologiques - Les probiotiques
- Les antibiotiques: rifaximine
- Les anti-dépresseurs (actifs sur l’hypersensibilité et sur
