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Prise en charge de

femme ménopausée

Dr Hsayaoui Najeh
Hôpital de Ben Arous
 1. Faire le diagnostic de ménopause

 2. Connaître les conséquences pathologiques


de la ménopause et savoir les diagnostiquer

 3. Planifier le suivi d'une femme ménopausée


La menopause

Définition
• La ménopause est un phénomène physiologique naturel qui correspond à un arrêt

définitif des menstruations.

• Elle est la conséquence de l’épuisement du capital folliculaire et de l’arrêt des secrétions

hormonales ovariennes.
La menopause

Epidémio

• En France environ10millions de femmes sont ménopausées

• Chaque année :

300 000 à 500 000 nouvelles femmes atteignent l’â ge de la ménopause

• Augmentation de l’espérance de vie (83 ans chez la femme en France)

• une femme occidentale passe 1/3 de sa vie après la ménopause

• 10 millions de femmes potentiellement concernées par les traitements de la

ménopause
TERRAIN

Age de la ménopause 

 Au moyenne vers l’âge de 50 ans ( entre 45 – 50 ans).

 En Tunisie l’âge moyen de la ménopause est de 47 ans (en France 50 ans).

 Quand la ménopause survient avant 40 ans : ménopause précoce.

 Quand la ménopause survient après 55 ans : ménopause tardive.


La ménopause : mécanisme
La menopause

• épuisement du stock folliculaire ovarien ,

• épuisement des sécrétions hormonales.

• la symptomatologie est liée à la carence en estrogè nes


La menopause
La menopause

Diagnostic positif
La menopause

Présomption clinique

• Le diagnostic de ménopause est un diagnostic clinique a posteriori

Aménorrhée secondaire ≥ 1 an après 40 ans

- Terrain: femme âgée de plus de 40 ans

- Anamnèse: aménorrhée depuis plus de 12 mois précédée par une irrégularité menstruelle (péri-
ménopause)

Attention: éliminer une grossesse+++


• Facteurs influençant l’âge de la ménopause
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• Tabac

• État nutritionnel

• Facteurs génétiques ***

• Pas d’influence :
• Age de la puberté

• Mode de contraception,

• Nombre de grossesse

• Stimulations ovariennes dans le cadre de l’AMP


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Confirmation de la ménopause

Le Test aux progestatifs

• Progestatifs pendant 10 jours


• (DUPHASTON 10 : 2 cp le soir pendant 10 jours)
• A l’arrêt:
→ Règles: persistance d’une sécrétion E2 = périménopause
→ Absence de règles: taux d’E2 résiduels bas = ménopause

Les dosages hormonaux

- FSH élevée (≥20UI/L)


- Taux d’estradiol effondré (<15pg/mL)
Diagnostic différentiel

 Grossesse : dosage de HCG.

 Une synéchie utérine d’origine infectieuse ou traumatique.

 Adénome à prolactine : dosage de la prolactine, IRM cérébrale


LES SYMPTOMES DE LA MENOPAUSE
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Carence ostrogénique

• Syndrome climatérique
- Bouffées vaso-motrices (troubles de la thermorégulation
- Sueurs nocturnes
- Troubles du sommeil (insomnies)

• Atrophie vaginale: vaginite atrophique


(sécheresse, brulures, prurit, dyspareunies, infections)
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• Autres troubles

o Troubles urinaires (incontinence urinaire, impériosité mictionnelle,

pollakiurie, dysurie, cystites


o Troubles de la statique pelvienne :prolapsus génital

o Atrophie de l’endomètre +/- métrorragies peu abdtes

o Involution adipeuse du tissu mammaire


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• Et encore plus

o Troubles digestifs : intestin irritable

o Troubles veineux: insuffisance veineuse

o Douleurs articulaires et musculaires

o Vieillissement cutané et virilisation de la peau (androgènes surrénaliens)

o Alopécie, hypotrichose pubienne et axillaire

o Troubles de l’humeur, anxiété, irritabilité, fatigue, dépression

o Troubles sexuels (chute de la libido, sécheresse vaginale)

o Prise de poids
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CONSEQUENCES PATHOLOGIQUES DE LA MENOPAUSE

 Complications cardio-vasculaires: patho

athéromateuse

 Complications ostéoporotiques: patho fracturaire


L'ostéoporose
 Un état de fragilité diffuse du squelette lié à une diminution de sa masse minérale et des altérations

de la microarchitecture osseuse pouvant se compliquer de fractures

 constitue la plus grave complication de la ménopause et touche 1 femme /3.

 mécanisme : A la ménopause, la carence oestrogénique entraîne des modifications de l'activité du

remodelage osseux caractérisées par une hyperactivité ostéoclastique. Il en résulte une accélération
de la perte osseuse qui peut conduire à un état de fragilité suffisant pour entraîner des fractures.

 le dépistage des femmes à risque se fait par l’osteodensitométrie : tout sujet sera considéré comme

étant ostéoporotique, lorsque sa valeur de densité minérale osseuse sera inférieure à 2,5 écart-types
en dessous de la moyenne de l'adulte jeune (T-score < -2,5).
Athérosclérose coronarienne

 C’est la première cause de mortalité de la post-ménopause.

 La ménopause multiplie le risque vasculaire par 3.

 Après la ménopause la femme fait autant d’infarctus que l’homme, elle va rejoindre
l’homme sur son risque.

 Les mécanismes responsables de cette augmentation de risque sont dus  à une variation
du Métabolisme des lipides, à une élévation des facteurs pro coagulants, une Insulino-
résistance et un hyperinsulinisme.
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ORGANISER LE SUIVI D’UNE PATIENTE MENOPAUSEE

Examen clinique annuel avec

- ex au spéculum + TV

- palpation mammaire et aires ganglionnaires

- prise de la TA

- poids

- réalisation FCV / 3 ans jusque 65 ans


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• Dépistage systématique du cancer du sein chez toutes

les femmes de 50 à 74 ans: par mammographie


(double incidence, double lecture) +/- échographie

- tous les 2 ans si pas de FDR

- tous les ans en cas de FDR


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Autres examens complémentaires

Glycémie à jeun annuelle


Bilan lipidique annuel
TSH

Densitométrie osseuse
Rechercher une carence en 25 OH vitamine D3
Le Traitement Hormonal de la Ménopause (THM)

- simule l'imprégnation hormonale de l'âge de procréation et comporte donc un traitement substitutif

associant un œstrogène à un traitement progestatif.

- Pour les patientes qui ont eu une hystérectomie le progestatif n’est pas nécessaire.

Bénéfices et risques du THM :


- bénéfices suppression des signes climatériques et protection contre l’ostéporose
- les risques surtout l’augmentation des risques thromboemboliques, et des cancer hormono
dépendants (cancer du sein et cancer de l’endomètre)
 Schéma thérapeutique :

- Séquentiel : il
induit des hémorragies de privation. Continue ou
discontinue

- Combine : dit sans règles. Continue ou discontinue


 Molécules :

- Pour l’œstrogène :

- 17 ß œstradiol.

- L’œstrogène peut être administrée par voie orale (Oromone), ou par voie cutanée à travers les

patchs ou du gel (oestrogel, oestrodose)

- Pour le progestatif : les progestatifs naturels (utrogestan, duphastan) sont meilleurs que les
progestatifs de synthèse (les pregnanes et les dérivés de la 17 OH progestérone).

 Durée du traitement : 3 à 5 ans au maximum.


 Indications du THM :

- Toutes les femmes symptomatiques en dehors des contre-indications du THS.

- Toutes les ménopauses précoces.

- Les femmes à risque d’ostéoporose.

- Les femmes asymptomatiques mais qui sont demandeuses d’un traitement, bien
informées des risques relatif à l’augmentation du RR concernant le K du sein
CI Absolues

cancer du sein et cancer de l’endomètre.

 maladies thromboemboliques : antécédents de phlébite profonde, d'embolie pulmonaire, d'accidents emboligènes

inexpliqués, lupus.

Atteinte cérébro vasculaire.

les hémorragies génitales non diagnostiquées.

atteinte oculaire d’origine vasculaire

tumeur hypophysaire

affections hépatiques graves et évolutives

hyperlipidémies sévères

HTA grave

Les connectivites
CI Relatives

Elles nécessitent une discussion en fonction de leur sévérité et du contexte.

 fibrome

endométriose

mastopathies bénignes

HTA

diabète insulinodépendant

antécédents familiaux de cancer du sein, de l'endomètre


Avant d’entamer un THM il faut toujours évaluer les
bénéfices et les risques, rechercher des contre
indications au THM et demander
un bilan pré thérapeutique.
Interrogatoire Examen physique Mammographie Bilan
sanguin

-Antécédents P et F: - Poids, tension Systématique Cholestérol


carcinologiques artérielle Triglycérides
métaboliques - Seins Glycémie
vasculaires - Examen gynécologique
- Signes de carence - Frottis
œstrogénique
 Surveillance après THM :

- après 1 à 3 mois de l’instauration d’un THM : surveillance clinique ( tolérance)

- à moyen terme :

la surveillance comporte  en plus de l’examen clinique tous les 6 à 12 mois 

. une mammographie

. Un frottis cervico vaginal

. L’échographie pelvienne, voire l’hystéroscopie seront réalisées en cas de


saignements utérins anormaux
Autres traitements
 Oestrogènes à action locale pour traiter la sécheresse vaginale : trophigil, colpotrophine,

 Des lubrifiants vaginaux pour les rapports

 traitements pour les bouffées de chaleur (AbufèneR, AgrealR)

 Bisphosphonates (Actonel et FosamaR) actif sur la minéralisation.


 Une bonne hygiène de vie :
hygiène alimentaire : calcium 1200 a
activités physiques (30 a 45 min 1500 mg/jour et vitamine D.
de marche rapide par jour) pour
la prévention des risques
cardiovasculaires et osseuses
CONCLUSION
La menopause

• Faire le diagnostic de ménopause


Diagnostic clinique a posteriori
Pas d’examen complémentaire si tableau typique
Attention: éliminer le risque de grossesse+++
• LE THM est un traitement efficace mais qui n’est pas dénué de risques, notamment les risques
cardiovasculaires et les risques du cancer du sein.

• Avant de commencer un traitement par THM il faut chercher les contre indications à ce
traitement.

• La surveillance de toutes les femmes prenant un THM est systématique

• Planifier le suivi d'une femme ménopausée


La menopause

Merci…