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Réalisation du

TS, TQ, TCA


Dosage du Fg
Dr CHERGUI
Généralités
• Hémostase : étapes inter-dépendantes au déroulement
concomitant

– Hémostase primaire : interaction plaquettes-vaisseaux


Clou plaquettaire ou thrombus blanc

– Coagulation : transformation du fibrinogène en fibrine


Caillot de fibrine ou thrombus rouge

– Fibrinolyse : phénomène lent d’expression tardive


Disparition du caillot et cicatrisation des vaisseaux
Hémostase primaire
• Intervenants :
 Plaquettes
 Paroi vasculaire (endothélium, sous endothélium)
 Fibrinogène
 vWf
 Conditions hémodynamiques (forces de
cisaillement, fonction du calibre des Vx, vitesse
d’écoulement)
Déroulement de l’hémostase primaire
LESION VASCULAIRE

VASOCONSTRICTION

ADHESION PLAQUETTAIRE

ACTIVATION PLAQUETTAIRE

AGREGATION PLAQUETTAIRE
Coagulation:
• Intervenants :
 Plaquettes
 Facteurs de coagulation
 Inhibiteurs physiologique
 Facteur tissulaire
Schéma simplifié de la coagulation
Voie endogène Voie exogène
Facteurs Contacts Facteur Tissulaire
PK, KHPM, XIIa VIIa
→ Xia → IXa
PL
Ca2+ PL
Ca2+
VIIIa

X Xa
PL
Ca2+
Va
II IIa

Fibrinogène Fibrine
Hémostase : en équilibre physiologique

Plq et fact de la coagulation Activateurs du plg

Hémostase primaire Fibrinolyse


Coagulation

Inhibi de la coagulation Inhib de la fibrinolyse


EXPLORATION DE L’HEMOSTASE
Tests d’orientation Tests complémentaires

Hémostase primaire Numération plaquettaire Dosage du F.VW,


et Temps de saignement Agrégation plaquettaire

Coagulation intrinsèque TCA Dosage des FVIII, FIX,


FXI et FXII

Coagulation extrinsèque TQ Dosage du FVII

Voie commune TCA et TQ Dosage des FII, FV et FX

Fibrinoformation TCA , TQ, Fibrinogène,


Temps de Thrombine, Dosage du FXIII,
Temps de Reptilase
EXPLORATION DE L’Hémostase primaire

• Tests de 1ère intention


– TS
– Numération plq

• Tests de 2ème intention


– Agrégation plq
– Dosage du FVW
– Autres tests
EXPLORATION DE LA COAGULATION

• Tests de 1ère intention


– Le Temps de Quick (TQ)
– Le Temps de Céphaline + Activateur (TCA)
– Fibrinogène (Fg)
• Tests de 2ème intention
– Dosage des facteurs
– Dosage des inhibiteurs
– Autres tests
Quand ?

•Manifestations cliniques hémorragiques


•Hémorragie per- ou post-opératoire TS, Plq,
•Bilan pré-opératoire TP, TCA, Fg

•ATCD pers et/ou fam de saignement

•Thromboses / ATD familiaux → Bilan de thrombose


Etape pré analytique ++++

Interrogatoire

Conditions de prélèvement
Syndrome hémorragique :
Examen clinique et interrogatoire du patient

 L’age, sexe
Type d’hémorragie : épistaxis, gingivorragies, hématomes…
 Age d’apparition, répétition au cours de la vie
 S’agit-il d’hémorragies spontanées ou provoquées (interventions
chirurgicales, extractions dentaires?)
 Antécédents familiaux
 Quels sont les médicaments pris par le patient ?

Evaluer le retentissement de l’hémorragie : anémie, état de choc


Syndrome hémorragique :
Examen clinique et interrogatoire du patient

Atteinte de l’H Atteinte de la


primaire coagulation
Hémorragie CM profonde
Saignement provoqué
spontané
Précoce Retardé

 Anomalie congénitale
 Anomalie acquise
Conditions de prélèvement →
• Garrot pose peu de temps + Ponction veineuse franche
• Ne pas prélever en premier
• Tube citrate de sodium 3,8% + Rapport Acoagulant/sg = 1/9
• Transport rapide (4H max – T amb)

Centrifugation forte vitesse → Plasma PP


Congélation (2 semaines a – 30) → décongélation → analysé
directement
Temps de Saignement
Explore l’hémostase primaire dans son ensemble,
vaisseau + plaquettes + protéines.

TS = test global in vivo

Temps nécessaire à l’arrêt de saignement provoqué


par une petite coupure cutanée au niveau des
vaisseaux superficiels.
 Technique de DUKE
Incision au lobe de l’oreille après désinfection
(5mm/1mm de profondeur)
Declencher le chrono et recueillir les gouttes sur un papier
buvard chaque 30 sec sans toucher la brèche vasculaire
Nle 2 à 4 min

Abandonnée (peu reproductible)


 Ivy incision : référence
Incisions standardisées grâce à des
dispositifs commerciaux :
Surgicutt®, Simplate®

Appareil à tension = Pression cte à


40 mmHg

Pression et recueil de sang identique


VN= 4- 8 min
 IVY 3 points
Standardisé

• 3 points de piqûres au niveau de l’avant bras (zone


sans Vx apparents)

• Intervalle et profondeur standardisés (2cm/2,5mm)


• Sang recueilli sur buvard / 30 sec sans toucher la
brèche vasculaire
Nle varie de 2 à 4 min

Difficile à réaliser chez les personnes âgées (sang diffuse


dans l’espace sous cutanée)
Allongement du TS
• Eliminer une prise médicamenteuse

• Eliminer une erreur technique


– Incision trop ou pas assez profonde
– Buvard ne doit pas toucher l’incision
– Maintien d’une pression cste (brassard)

• Ininterprétable si
– Ht<25%
– Hb< 6g/dl
– Plq<50G/l
Allongement du TS

Numération plaquettaire

Thrombopénie
(<100 giga/l) Plaquettes N

Fg
Vérifier sa réalité par : TCA, TP
- frottis (absence d’agrégats)
Fg ↓↓
- numération plaquettaire sur citrate
Fg N TCA, TP↑↑
TCA N/↑, TP N
A /hypo Fg
dysFg
Rechercher l’étiologie - Etude des fonctions plaquettaires
- Dosage du F. Willebrand

Maladie de Willebrand
Thrombopathies Fragilité capillaire

Acquises (fréquentes)
Constitutionnelles (rares)

Médicamenteuses Pathologiques
Temps de Quick
TQ =» Explore la voie exogène +

la voie commune: VII, I, II, V, X


Mesure du Temps de Quick

Facteur Tissulaire
Réactifs:
VIIa
•Thromboplastine tissulaire
= Facteur Tissulaire + PL
PL
•CaCl2 Ca2+
•Plasma
X Xa
PL
Ca2+
Va
II IIa

Fibrinogène Fibrine
Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté
PPP, en présence de thromboplastine tissulaire et de Ca2+

Expressions du résultat: TQ en sec., Taux de Prothrombine TP


en %, ou INR dans le cas de traitement AVK
Mesure du Temps de Quick

Thromboplastine tissulaire calcique


préchauffée à 37°C 200µl
Stop Chrono

Déclenchement
Chronomètre
Plasma TQ
100µl Préchauffage Caillot
2 min 37°c Fibrine

• N = 11-13 sec
•Expression TQ en pourcentage Taux de Prothrombine (TP):
Droite de Thivolle
Etalonnage:
Mesure TQ sur Plasmas calibrés TP 100%, 50%, 33%,….
Droite de Thivolle
TQ
sec

%TP
100 50 33
•TP Pathologique si < 70% = TQ allongé
•Expression TQ en INR (International Normalized Ratio) :
réservé aux surveillances de patients traités aux AntiVitamines K

INR= (
TQ Patient ISI
TQ Témoin
) ISI: Indice de Sensibilité
Internationale de la
thromboplastine
Temps de
Cephaline +
Activateur
Explore la voie endogène + la voie commune:

VIII, IX, XI, XII, PK, KHPM

Fibrinogène, II, V, X,
Mesure du Temps de Céphaline + Activateur (TCA):

Facteurs Contacts Réactifs:


PK, KHPM, XIIa, XIa, IXa •Activateurs: Kaolin, Silice,
Célite, Acide éllagique
PL
•Substitut PL: Céphaline
Ca2+
VIIIa •CaCl2
X Xa •Plasma
PL
Ca2+
Va
II IIa

Fibrinogène Fibrine
Temps de coagulation à 37°C d’un plasma citraté, déplaquetté, en
présence d’un substitut phospholipidique plaquettaire, la
céphaline, de Ca2+, et d’un activateur des facteurs de la phase
contact, silice, kaolin…

Expressions du résultat: TCA en sec., ou Ratio TCA patient /


témoin
Mesure du Temps de Céphaline + activateur

CaCl2 préchauffé à 37°C 100µl


Stop Chrono

Déclenchement
Activateur Chronomètre
100µl TCA
Plasma Préchauffage Caillot
100µl 3 min 37°c Fibrine
• N: 30-35 sec
•Résultat exprimé en secondes par rapport à un Témoin

•TCA allongé si ratio TCA Patient > 1,2


TCA Témoin
- Raccourcissement du TCA :
- Activation de la coagulation au moment du prélèvement
(mauvaise qualité technique)
- Facteur VIII augmenté (Inflammation).

- Le TCA varie avec l’âge (plus allongé chez l’enfant).


Dosage du
Fibrinogène
•Dosage chronométrique (dit de von Clauss) du Fibrinogène
-dosage indirect, car mesure d’un temps d’apparition de
fibrine par transformation de la totalité du fibrinogène présent
-temps de coagulation à 37°C d’un plasma dilué, citraté,
déplaquetté, en présence de thrombine concentrée, est
inversement proportionnel à la quantité de fibrinogène

-expression en g/L
Dosage chronométrique du Fibrinogène

Thrombine calcique
préchauffée à 37°C 200µl
Stop Chrono

Déclenchement
Chronomètre
Plasma
200µl Préchauffage 2 min Caillot Fibrine
37°c
Temps de
coagulation

Temps de
coagulation
en sec.

Fg en g/L
1,5 3 6
•N : 2 à 4 g/L
•Dosage immunologique du fibrinogène
-en général par immunonéphélémétrie
-dosage quantitatif, pas fonctionnel
Temps de Quick
allongé
TQ allongé + TCA Nle

Interrogatoire : AVK ??

Test de correction
TQ (M+T)

Correction : Pas de correction :


dosage FVII ACC anti-FVII

VII Nle
Déficit en VII
Dosage II, V, X, I
Épreuve de Correction
Réaliser 3 TP en parallèle :
 Temps malade
 Temps témoin
 Temps du mélange Malade + Témoin

TQ mélange se corrige = déficit


TQ mélange reste allongé =ACC
TCA allongé
TCA allongé + TQ Nle
Interrogatoire Héparine ???

Test de correction

Correction Absence de correction

Dosage

Déficit :
Sd - facteur VIII Si < 1% = hémophilie sévère
hémorragique si > 1% →doser le FVW ACC
si Nle → facteur IX
Si Nle → facteur XI
Abs
-XII
d’hémorragie
- PK
- KHPM
Épreuve de Correction
• Réaliser 3 TCA en parallèle : Temps malade,
Temps témoin et Temps du mélange Malade +
Témoin
Activateurs CaCl2 préchauffé à 37°C 100µl
100µl
Plasma Stop Chrono
Témoin N
100µl Préchauffage
Déclenchement
Plasma 3 min 37°c
Chronomètre TCA
Patient Caillot
100µl Fibrine

Calcul Indice de Rosner

(TCA Mélange – TCA Témoin N)


x100
TCA Patient

•Indice <12 : TCA Patient corrigé par Témoin: Déficits Facteurs


•Indice >15: TCA Patient non corrigé par Témoin: Ac AntiCoagulants Circulants
TQ + TCA
allongés
Interrogatoire: héparine?? AVK??

Dosage du fibrinogène

Fg ↓

Normal /↓ Plq Nle Plq ↓

test de correction D dimères


PDF
Dosage immunologique CS
Correction = pas de correction =
déficit =ACC Score CIVD


Dosage facteurs Nle
Hypo Fg
II, V, VII, X Dys Fg
A Fg

II, X ↓↓↓↓
Déficits II, X, V ↓↓↓↓
V Nle
Isolé Ice hépatique sévère
IX?? Ou test de Koller
Si en V →
doser le VIII
IX ↓ IX Nle
AVK ou Ice H modérée
hypovitaminose K
Test de Koller = inj la vitK/ peros
si correction = hypovitk
non correction = IHépatique
Mesure du Temps de Thrombine (T T)
Temps de formation d’un caillot de fibrine d’un plasma déplaquetté,
décalcifié, en présence de thrombine diluée et de Ca2+

Thrombine calcique
préchauffée à 37°C
200µl Stop Chrono

Déclenchement
Chronomètre
Plasma TT
200µl Préchauffage Caillot
2 min 37°c Fibrine

•N  22 sec
•Réalisé si TQ et TCA allongés
•Si TT allongé: Héparine, déficit en Fg, PDF, D-Dimères
Mesure du Temps de reptilase
Temps de formation d’un caillot de fibrine d’un plasma déplaquetté,
décalcifié, en présence de reptilase

•N  18-20 sec
•Réalisé si TQ , TCA et TT allongés
•Si TT allongé + TR Nle = Héparine
•Si TT allongé + TR allongé = déficit en Fg