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Le questionnement éthique

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Pour commencer le cours,
voici les consignes
générales pour la
réalisation de la partie
éthique du travail
Introduction
Vous trouverez ensuite les
outils nécessaires pour
élaborer et formuler votre
questionnement

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Pour le travail de groupe

• 1. Le questionnement éthique (support


théorique)
• 2. Le questionnement éthique
(récapitulatif vidéo - travail en sous-
Introduction: groupe)
• 3. Présentation des grilles d’analyse
planification (support théorique + vidéo)
• 4. Analyse en sous-groupe de la
des 6 situation avec une grille (au choix)
séances Pour le travail individuel

• 5. Les conceptions de l’autonomie,


l’éthique du care (supports théoriques
pour la partie individuelle)
• 6. questions/réponses

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• Contenus liés au cours d’éthique
(max 5 pages)
• -Formuler et expliciter une
question éthique relative à la
situation de soin problématique.
Cette question éthique évoque un
« ça ne va pas » lors du choix des
Travail de valeurs qui sous-tendent le soin
et/ou un déséquilibre entre les
Présentation groupe - trois polarités du triangle éthique
et/ou un conflit entre les principes

des consignes 3ème temps : qui guident l’acte de soin.


• -Développer une analyse de la
« pourquoi ? » question éthique. Cette analyse

du travail - analyser la
permet de présenter une position
argumentée pour répondre à la
question éthique. L’argumentation
situation est construite en mobilisant les
différentes ressources théoriques
présentées.

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• Contenu lié aux supports proposés
lors de la séance 5 (max 2 pages)
• Objectif : opérer un retour réflexif
sur la réponse apportée par le
groupe à la question éthique
• Support à la réflexion personnelle:
 -En quoi les conceptions de
l’autonomie, ou l’éthique du care
éclairent-elles votre réflexion?
Présentation Travail -En quoi la réponse à la question
éthique a-t-elle promu ou non

des consignes individuel l’humanité des personnes


concernées ?
-En quoi ce choix promeut-il ou non

du travail le bien-vivre ensemble ?


-Quel enseignement pouvez-vous
tirer de cette réflexion pour votre
future pratique professionnelle?

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Précisions conceptuelles

 Les termes « éthique » et « morale » ont la même signification


étymologique. Ethos (grec) et mores (latin) signifient les mœurs.
 
 Cependant, la philosophie va progressivement les distinguer
(Lalande, 1985). Dans le cadre du cours, on attribue les significations
suivantes à chacun de ces termes :

 Morale : est une réflexion sur le Bien et le Mal. De cette réflexion


découle un ensemble de prescriptions admises à une époque donnée,
dans une société donnée ;

 Ethique : est une réflexion qui prend pour objets les jugements
d’appréciation sur un acte qualifié de bon ou de mauvais. La légitimité de
ces jugements concernent avant tout les personnes impliquées dans cet
acte
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Repères philosophiques

 Aristote (-384 -322) est un des premiers philosophes à


structurer cette démarche. Il caractérise l’attitude
éthique par la notion de « médiété ».
L’homme est à la recherche du bonheur et pour s’en
approcher, il doit atteindre le souverain bien. Différentes
vertus, dont la tempérance et la prudence, permettent de
s’en approcher. Mais l’excès de prudence conduit à
l’attitude timorée. La médiété représente le juste équilibre
dans l’exercice de ces vertus.
Autrement dit: la recherche d’une réponse à une
question éthique est un fragile point d’équilibre entre
différents possibles mais jamais la meilleure solution dans
l’absolu!
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 Immanuel Kant (1724-1804) fonde cette réflexion sur la
notion d’« impératif catégorique ». Il s’agit d’une forme de
devoir inconditionnel qui vise tant les actes humains que les
êtres eux-mêmes. La réflexion de Kant indique à quelles
conditions des fins et des normes peuvent prétendre à une
forme d’objectivité.
En ce sens, la démarche éthique est une recherche de valeurs et
de raisons qui valent aussi pour autrui (valeur intersubjective).
Kant insiste sur la valeur intersubjective des arguments moraux
et s’oppose à toute tentative de relativisme selon laquelle toute
valeur ne vaudrait que pour celui qui l’énonce.
Autrement dit, la réponse à une question éthique s’appuie sur
des valeurs choisies, partagées et discutées. 

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Caractéristiques du
questionnement
 Le questionnement éthique surgit bien souvent quand il
n’est pas évident de répondre à la question : « en quoi
cet acte (de soins) respecte-t-il la dignité humaine ? »
 Tout un chacun est alors libre de choisir : affronter ou ne
pas affronter la question.
 Le renoncement ne peut en aucun cas faire l’objet d’un
jugement de valeurs. Mais cette attitude, certes plus
confortable dans l’immédiat, comporte des risques
(dépression, agressivité,…) à moyen et long terme.
 Par contre, faire face à cette question nécessite de renoncer
aux désirs de toute puissance et d’innocence. Plus difficile,
au départ, cette attitude débouche sur la volonté de donner
du sens et de rester maître de la façon d’exercer sa
profession.
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 Le questionnement éthique comporte différentes
caractéristiques.
 
 Le critère de référence est celui selon lequel l’homme a
de la valeur parce qu’il est la source de toute valeur. Le
critère du bien reste par contre flou et trompeur.
 La conscience éthique est le signe d’une tension entre une
volonté aveugle d’utiliser la technique comme fin en soi
(certaines expérimentations médicales) et la régression
(retour à un état de nature sans progrès scientifique).
 La démarche éthique concerne toujours des situations
limites. A partir de quand un acte n’a-t-il plus pour
finalité de soigner ?
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 Il n’existe pas de règles universelles ou de théories à
appliquer. Il s’agit avant tout d’une réflexion ponctuelle
toujours à recommencer. Il existe toutefois des grilles
d’analyse pour identifier et comprendre le problème.
 Il présuppose un principe démocratique. La prise de
décision concerne une équipe, un groupe de personnes qui
doit prendre position soit dans le cas d’un acte médical
soit dans le cas d’un choix politique (gestion des progrès
de la société). Cette participation nécessite dans un cas
comme dans l’autre, une mobilisation des personnes
concernées ainsi qu’une information adéquate sur la
problématique. Il implique donc le respect de la
pluridisciplinarité, du pluralisme et de la multiplicité
d’intérêts.

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 Le questionnement éthique implique certaines attitudes :

 La liberté intérieure (confiance en soi, capacité à prendre de la


distance vis-à-vis des protocoles)

 Le deuil de ses représentations (médiété, savoir renoncer à


l’idéal)

 L’humilité du non-savoir (>< sentiment de toute puissance et


d’innocence, c’est-à-dire d’être irréprochable)
 
 La prise de distance vis-à-vis de soi-même (position décentrée)

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Les outils pour l’élaboration
de la question éthique
 Le questionnement éthique peut être formulé comme suit:
« Est-il éthiquement acceptable de…? » « Est-il éthiquement
légitime de…? » Eviter les « faut-il.. » ou « doit-on..? » qui sont
de l’ordre la morale ou du droit.
 Le questionnement éthique porte sur ce que vous pouvez faire,
en tant que stagiaire, là où vous êtes. Cette précision permet
d'éviter les jugements de valeurs sur des collègues ou sur
d'autres acteurs impliqués dans la situation.
 Trois possibilités d’élaborer ce questionnement sont présentées
(elles ne sont pas nécessairement exclusives l’une de l’autre):
 Un conflit de valeurs
 Un rapport de pouvoir
 Un conflit de principe

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Le conflit de valeurs

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 Ce tableau se trouve sur Moovin (doc. Pdf « Valeurs). Vous
y trouvez 10 valeurs considérées comme universelles par
les deux sociologues Schwartz et Lilach. (plus
d’informations sur ce site:
http://valeurs.universelles.free.fr/theorie-schwartz-1.ht
ml
)
 Ces 10 valeurs se déclinent en d’autres valeurs qui
expriment ce qui compte de manière plus fine et nuancée.
 Les valeurs expriment « ce qui compte vraiment » pour les
personnes impliquées dans la relation. Il peut arriver que
ces valeurs soient opposées par exemple entre les valeurs
du malade contre celles du soignant ou celles du
kinésithérapeute et de l’ergothérapeute ou…
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Le triangle éthique

TU
?
JE ILS
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Sources:
Boîte à outils de l’éthique (2013), HERS (formation continue – pôle éthique): Le triangle
de l’éthique
Bouliane S. et Firket P. (2013), Teaching Moment: Aborder l’éthique en supervision
clinique: une approche en trois temps, Canadian Family Physician

 Le triangle éthique est un moyen de comprendre les


rapports de pouvoir à l’origine d’une question éthique.
 Le « je » représente le soignant, le « tu » représente le
patient (ou sa famille) et le « ils » représente la
société, l’institution, le tiers médiateur dans la relation
de soin.
 Un « ça ne va pas » (le ?) désigne un mal-être, des
émotions. Il émerge quand une des polarités du triangle
s’impose aux autres. Elle impose son sens, ses valeurs,
ses priorités et ne respecte pas ce qui compte pour les
autres polarités du triangle.

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Les rapports de pouvoir

 Lorsque le « tu » prédomine


- Au détriment du « je »: surinvestissement dans la situation,
oubli de ses propres limites pour répondre aux besoins et/ou
aux attentes du malade
Risque: Epuisement professionnel, burn out
- Au détriment du « ils »: satisfaction immédiate du malade
sans tenir compte des lois, des normes qui permettent
d’argumenter
Risque: Biais de complaisance

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 Lorsque le « je » prédomine:
-Au détriment du « tu »: primauté des convictions et désirs du soignant, peu de
considération pour les attentes réelles du patient
Risque: Pas de relation de confiance, plaintes du patient (comme moyen de
s’exprimer)

-Au détriment du « ils »: désir du soignant versus société


Risque: Transgression des normes et des lois, erreur médicale, impossibilité
d’argumenter en fonction de règles ou de valeurs

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 Lorsque le « ils » prédomine:
-Au détriment du « tu »: réduction du patient à
l’application d’une règle, pas de prise en compte du
contexte ni de la singularité du patient
Risque: dépersonnalisation du soin, pas ou peu
d’investissement de la part du patient
-Au détriment du « je »: décision de soin soumise
aux règles de la société, aux normes
institutionnelles, aux protocoles scientifiques,
absence de sens
Risque: fuite, agressivité, cynisme, absence
d’investissement de la part du soignant
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Le conflit de principes

 Référence à une théorie spécifique: le Principlisme


(principlism)
 Démarche méthodologique nord-américaine de la
bioéthique (70’):
 Recherche de principes éthiques universels
 qui permettent d’identifier, d’analyser et de résoudre des
questions éthiques

Source: Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2008). Les principes de


l’éthique biomédicale. (M. Fishback, Trad.). Paris : éd. Les Belles Lettres.

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Non-
Autonomie
malfaisance

bienfaisanc
Justice
e

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L’autonomie

 Principe: tout acte qui entraine des conséquences sur le


malade doit être subordonné à son consentement. Sans
cet accord, l’action n’est pas légitime.
 Ce principe vise « un être pacifique doué de conscience,
de raison et de liberté » (B. Hanson, 2001, in Nouvelle
encyclopédie de Bioéthique, Hottois & Missa (sous la dir.), Bruxelles: de
Boeck, p.73) Plus précisément, cette conception de
l’autonomie vise des personnes capables d’allier la
raison et la liberté pour inventer les « lois » qu’elle
choisit de respecter.

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 L’autonomie s’oppose:
 Au paternalisme soignant (le soignant agit et choisit pour
le soigné parce qu’il dispose du savoir adéquat)
 À la sujétion à la famille (la famille fait des choix
concernant le soigné et impose son point de vue)
 Le consentement informé requis avant tout acte
médical est le moyen d’expression de l’autonomie

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 Tout malade concerné par le principe d’autonomie peut
délibérément (càd volontairement) renoncer à son
autonomie. Il s’en remet alors à l’équipe de soins, ou à
un proche (déclaration anticipée).
 Ce principe est le fondement du respect mutuel des
personnes à travers le respect de la liberté de chacun
de choisir ses valeurs (ce qui compte vraiment dans une
vie)
 Dans la pratique de soin, le principe d’autonomie tend à
entrer en conflit avec le devoir (et l’autonomie du
soignant).

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La non-malfaisance

 Les bienfaits d’un acte de soin seront plus importants


que ses risques et inconvénients (cfr. Serment
d’Hippocrate « primum non nocere »)
 Les nuisances d’un acte de soin ne sont justifiées que si
elles permettent de procurer des bienfaits plus
importants. Exemple: la vaccination?
 Et ce, malgré le consentement du malade…

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 Ce principe vise l’évaluation de la pertinence d’un acte
de soin en fonction de ses conséquences. L’intention de
ne pas nuire ne suffit pas toujours. Elle doit être
accompagnée – autant que possible – de bienfaits pour
le soigné.
 = interdiction de poser un acte de soin si le soignant y
voit des effets nuisibles pour le soigné… ou si le soigné y
voit lui-même plus d’effets nuisibles? Exemple: certains
refus de soin

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La bienfaisance

 La finalité d’un acte de soin est de tendre vers le


« bien », défini conjointement par le soignant et par le
soigné (conception du bien d’autrui).
 Mise en œuvre de actes qui permettent d’atteindre le
bien… en plus de l’intention (la poursuite sincère du
bien peut causer du tort).
 Valeur cardinale: finalité éthique (faire le bien) et
conséquentialiste (balance bienfaits et nuisances)

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 Ce principe implique de réfléchir:
 De quels biens il s’agit: nature du bien, comparaison
appropriée entre différents biens (mobilisation ou
relaxation?);
 Pour qui sont ces biens: comparabilité intersubjective des
préférences (pour la conscience du soignant ou le bien-
être du malade?);
 Dans quelle perspective vise-t-on ces biens: jouissance
des biens (utilité, profit).
 Réflexion qui ouvre surtout au débat (pas de principe
préétabli)

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 Complète le principe d’autonomie: capacité de définir
sa propre conception du bien pour le soigné.
 Le respect du principe d’autonomie est un aspect du
principe de bienfaisance.
 Risque de conflit entre le principe de bienfaisance
(rechercher le bien) et le principe d’autonomie (le bien
pour le soigné). Par exemple, le refus de soin peut
donner lieu à un conflit entre différentes conceptions
du bien
 La bienveillance doit pouvoir se traduire par la
bienfaisance (l’intention doit se traduire dans des
actes)
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La justice

 Ce principe vise les dimensions sociales, politiques et


économiques
 Conceptions de la justice:
 Conception fondamentale: il existe des normes (naturelles
ou divines) qui sont objectives et fondatrices du vivre
ensemble. Par exemple, les positions bioéthiques
catholiques fondées sur la Doctrine de l’Église. Selon cette
conception, la justice revient à respecter la norme
religieuse. // respect d’une norme naturelle, une
structure « essentielle » des formes de vie.

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 Conception socio-politique: le choix des normes s’inscrit dans
un projet de société. Selon cette conception, les normes
s’établissent en fonction de la définition sociale du bien, du
juste et de l’utile (valeurs, préférences). Exemple:
l’organisation sociale peut privilégier soit la cohésion du
groupe et la solidarité (confinement imposé), soit l’individu et
la liberté personnelle (appel à la responsabilité individuelle –
pas de confinement imposé), soit sur la maximalisation du
plaisir général sur l’utilité des biens et des services (formule
mixte).
La conception socio-politique est privilégiée

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 Dans le contexte du soin, la justice vise le respect du
principe d’autonomie et la question de l’allocation des
ressources.
 Justice/autonomie: les questions éthiques dans le soin
concernent différentes personnes (voir triangle
éthique). Un équilibre est à rechercher, parfois au-delà
des lois, pour respecter ces différentes personnes. Le
principe de justice invite à rechercher un équilibre dans
le respect de l’autonomie des différentes personnes.
Par exemple, comment respecter l’autonomie d’une
personne âgée démente?

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 Justice/allocation des ressources:
 Distribution équitable des biens (médicaments, moyens
diagnostiques, masques de protection, etc.)
 Distribution équitable des services (prestations de qualité,
accès à une approche globale de la maladie, vaccins, etc.)
 La question de l’équité (≠ égalité) repose sur des choix de
société qui visent à pallier les inégalités (médecine à deux
vitesses, accès aux soins). La répartition équitable vise
une distribution juste des biens et des services, c’est-à-
dire qui tient compte des inégalités entre les personnes et
cherche à les compenser.

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PROLONGEMENTS

 Parmi les critiques adressées au principlisme: une


rationalisation excessive.
 Déduire les jugements à partir des principes ne permet pas
de prendre en compte les horizons d’expérience.
Jugement plus procédural que réflexif;
 D’autres principes peuvent être utiles.
Source: Dupuis, M., (2013). Le soin, une philosophie. Choisir de vivre
des pratiques de reconnaissance réciproque. Éd. Seli Arslan. 82-106.

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Vulnérabilité Force du sens Sincérité

Proportionnalité Evolutivité Détachement

Efficience

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La vulnérabilité

 Les êtres vivants sont fragiles en raison de leur finitude


et de leur mortalité. Condition commune de l’humanité.
La vulnérabilité appelle à la protection. Principe de
solidarité > principe d’autonomie
 Idéal traditionnellement inspiré de l’humanisme des
Lumières (responsabilité morale) et de la chrétienté
(charité)
 Protection de la vie, au-delà de l’autonomie, de la
dignité.

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 Ce principe invite à reconnaître cette condition de
l’existence de chaque humain (soigné et soignant) parce
qu’elle caractérise chaque acteur et donc aussi la
situation.
 Rem.: il est nécessaire de distinguer la vulnérabilité des
soignants de celle des soignés ou de leur famille. La
demande d’aide ou d’accompagnement implique une
asymétrie. Mais il est néanmoins essentiel que chaque
soignant soit sensible à sa propre vulnérabilité.
 Le principe de vulnérabilité peut nuancer l’autonomie.

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La force du sens

 Le sens est un besoin vital: une vie vaut la peine d’être


vécue!
 Le sens de l’acte technique du soin est « aussi » donné
par un « surcroît » d’humanité (modalités de la présence,
engagement professionnel, responsabilité,…)
 Question inconditionnelle: quel est le sens de cet acte de
soin? A quoi (qui) sert-il? Identifier l’absurdité, les erreurs
de jugement, la négligence, l’efficacité/rendement.
 Question fondamentale pour le malade mais aussi pour le
soignant (préserver le sens et l’enthousiasme, cultiver des
ressources de sens – temps de ressourcement)

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La sincérité

 Authenticité du rapport à soi (identification des


sentiments, des faiblesses et des seuils) et à autrui.
 Condition de lucidité: être conscient de ses propres
limites mais aussi des limites
organisationnelles/institutionnelles et être responsable
(avoir fait tout ce qui était possible).
 Condition d’une attitude critique et d’une pratique
renouvelée.

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La proportionnalité

 Cfr. Bienfaisance et non-malfaisance (évaluations de la


pertinence de l’acte)
 Mesure de l’acte de soin au regard de la qualité (de vie
mais aussi de la situation) espérée. Critères de mesure:
gain pour la personne concernée (lister les problèmes et
les gains), acteur le mieux à même de juger.
 Fixer des limites « justes »

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L’évolutivité

 Adaptation du soin et des pratiques à la situation


humaine et aux découvertes scientifiques.
 Démédicalisation des lieux de vie

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Le détachement

 Distance vitale et éthique vis-à-vis d’autrui.


 Entre la proximité et l’indifférence, le vide rend
possible l’échange en confiance

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L’efficience

 Doter le calcul rationnel de valeurs et de priorités.


 Evidence-based + humanity-based: la relation est aussi
le soin.

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