Dr BEN FREDJ Maha

INTRODUCTION

 Imagerie fonctionnelle diagnostique

 Examen le plus fréquent en MN
 Etude de la distribution d'un traceur radioactif
au niveau du squelette
 Indications:oncologie,infectieuse,traumatologie
…..
 Peu irradiant
INTÉRÊT

 Examen sensible mais peu spécifique.

 Son interprétation doit tenir compte des données
cliniques et radiologiques.
 L’intérêt principal de l’examen réside dans :
– La précocité et l’intensité des modifications
métaboliques décelables par la scintigraphie osseuse
– Explore l'ensemble du squelette pour un coût
dosimétrique relativement modeste.
INDICATIONS
 Recherche de :  Aide au diagnostic des tumeurs
– métastases osseuses des cancers
osseuses primitives
ostéophiles
– Fracture
 Suivi des patients atteints de
– Ostéomyélite, ostéite
métastases osseuses
– Arthrite  Étude de viabilité des greffons
– ostéonécrose aseptique, infarctus osseux
osseux  Douleur ostéoarticulaire d’origine
– complication sur prothèse
non connue
– algoneurodystrophie réflexe
sympathique
 Évolutivité d’un ostéome para-
– maladie de Paget
articulaire
– ostéome ostéoïde
– enthésopathie d’insertion
Tissu osseux: en renouvellement
permanent +++

• Formation : ostéoblastes (sécrètent trame protéique)

• Résorption: ostéoclastes → tissu en remodelage permanent

→ Équilibre permanent d’ostéogenèse et de résorption

osseuse dans l’os normal

• Toute atteinte / destruction osseuse (tumeur, infection…)

entraîne généralement une stimulation réactionnelle de
l’activité ostéoblastique
PHYSIOPATHOLOGIE:
PRINCIPE DE FIXATION

 Fixation sur les cristaux d’hydroxyapatite

 En cas d’agression (fracture, métastase, infection…) :

– VASCULARISATION.

– ACTIVITÉ OSTÉOBLASTIQUE.

Réaction osseuse


Foyer d’hyperfixation sur la scintigraphie osseuse
PRINCIPE

 Administration au patient d’un radiotraceur qui

va être capté par l’os
Caractéristiques du radiotraceur
osseux
 Propriétés physiques
– Emetteurs gamma,
– Courte période
– Energie adaptée aux caméras 100-150 keV
 Propriétés chimiques
– Forte affinité pour le tissus osseux
– Faible affinité pour les autres tissus
 Propriétés pharmaco-cinétiques
– Clairance plasmatique élevée
– Elimination urinaire
– Fixation sur tissus pathologiques > fixation sur tissus normaux
Les radiotraceurs osseux (1):
Les diphosphanates

Dérivés phosphatés Technétium 99m

– Méthylène
M
•T= 6h,
diphosphonate (MDP) A
•Energie  pur
– Hydroxyméthylène R
•140 keV
diphosphonate (HMDP Q
•Produit par un
ou HDP) U
– Le2,3 dicarboxypropane É générateur
1,1 diphosphonate S
( DPD )
Les traceurs osseux (1):
Les diphosphanates

 Affinité importante pour l’os:

– 50% de l’activité injectée se fixe sur l’os traceur
spécifique de l’os (non d’une pathologie osseuse)
 Mécanisme de fixation osseuse :adsorbtion à la
surface des cristaux d'hydroxy-apatite en fonction de:
– La vascularisation osseuse
– L’activité ostéoblastique locale

 Elimination urinaire rapide

Les traceurs osseux (2):
Le FNa
 Incorporation par diffusion passive
 Approximativement 60 % du 18F-FNa est fixé à l’os.
 Le temps du pic de la fixation osseuse survient entre
45 et 60 minutes.
 Le niveau de la captation osseuse du 18F-FNa est
deux fois plus élevé que celui des 99mTc-BP.
 l’accumulation osseuse de 18F-FNa reflète:
– l’hypervascularisation
– et le remodelage osseux.
Les traceurs osseux (2):
Le Fna
 Avantages:
– Résolution meilleure des images par rapport SO
– Précocité de réalisation d’examen
– Simplicité des conditions d’examen

 Inconvénients
– Produit du cycloton
– Énergie adaptée à une détection par caméra TEP et non par
Gamma camera classique.
Préparation du
radiopharmaceutique

Les disphosphonates
sont disponibles
commercialement
sous forme de flacons
stériles, apyrogènes,
prêts au marquage
par le 99m Tc.

La préparation est faite conformément aux

recommandations du fabricant.
Préparation du
radiopharmaceutique

 Ajouter aseptiquement la quantité de 99mTc

nécessaire pour les patients prévus (740 MBq
pour les adultes et adaptée au poids pour les
enfants) dans le flacon de disphosphanate.

 Agiter le flacon pendant 30 sec.

Durée et conditions de
conservation assurant sa stabilité

 Les flacons comportant le lyophilisât stérile,

apyrogène, prêt au marquage doivent être
conservés à 4°C, ils sont utilisables jusqu'à la
date de péremption du lot.
 Après marquage, la solution, conservée à la
température du laboratoire est stable 4 à 6
heures.
Informations souhaitables

 Quel est le motif de la demande d'examen ?

 Le patient suit-il un traitement susceptible de
modifier les résultats de la scintigraphie (anti-
inflammatoires, antibiotiques, chimiothérapie,
radiothérapie) ?
Interférences médicamenteuses

F Paycha, S Maia, N Ayachi, M Grossin, Marie-Christine de Vernejoul

Informations souhaitables

 Le patient présente-t-il des antécédents rénaux

ou urinaires ?
 Le patient présente-t-il une contre- indication?
 Contre indications

 Absolue: Grossesse
 Relative: Allaitement
Procédure

 Activité injectée:
– 8 à 10 MBq/kg  740 MBq pour un adulte
– Minimum de 40 à 80 MBq pour l’enfant
 Mode d'administration :
Voie intraveineuse avec protège seringue et port de gant .
 Dose efficace: en μSv/MBq varie avec l’âge 5,8 pour
l’adulte,14 pour un enfant de 5 ans et 27 pour un bébé
d’un an.
Consignes
 Noter l’heure d’injection
 N’est pas utile d’être à jeûn
 Hydratation (1 litre per os) :
– Amélioration du rapport signal/bruit
– Favoriser l’élimination urinaire du radiotraceur
 Vider régulièrement la vessie minimiser l’irradiation vésicale
 Explication de l’examen au patient:
– Délai d’attente nécessaire ( au moins 2 heures)
– Durée de l’acquisition
PRINCIPE

 Administration au patient d’un radiotraceur qui

va être capté par un organe

 Détection des rayonnements par une caméra

pour former l’image scintigraphique
Instrumentation
Instrumentation
Instrumentation
Installation sur lit d’examen

Ne pas oublier d’ôter ceinture, bracelet, collier, objet

métallique dans les poches (chemise, pantalon…),
mouchoir
Problèmes des contaminations urinaires : refaire
clichés après nettoyage, retrait sous-vêtements …
Acquisition des Images
Scintigraphiques

3 Phases:
– Phase vasculaire
– Phase tissulaire
– Phase osseuse ou image tardive

Rarement : image à 24h

Phase vasculaire

 Cette acquisition débute dès l'injection

intraveineuse du traceur.
 0 à 2 min.
 La caméra est placée en regard de la zone à
étudier.
 L'acquisition des images de format 64 x 64 ou 64
x 64
 30 à 60 images de 1 à 2 secondes par image.
 Phase vasculaire

Courbes
vasculaires
Phase vasculaire

 Indications:
– Recherche d’hyperhémie ou hypohémie
– Algodystrophie +++
– Ostéite
– Ostéonécrose
– ………..
Phase tissulaire

 Cliché statique pratiqué sur la ROI et sur la zone

controlatérale
 Acquises entre 2 et 10 minutes après l'injection
du traceur,
 Elles peuvent être réalisées sous plusieurs
incidences.
 Format 128 x 128 ou 256 x 256,
 Temps d'acquisition 3 à 5 minutes par image.
Phase tissulaire

 Ce temps précoce renseigne sur la diffusion du

R.P. depuis le compartiment vasculaire vers le
compartiment interstitiel 

 Le temps précoce apporte des informations

intéressantes dans les cas de perméabilité
vasculaire accrue (cas des inflammations, des
algodystrophie réflexes notamment.).- 
Phase tissulaire: Temps précoce
Phase tardive: Temps osseux

 Acquisition 2 à 5 heures après l'injection.

 Des images plus tardives peuvent être utiles en
cas d'insuffisance rénale ou de troubles
mictionnels.
 Les vues localisées sont acquises suivant des
formats de 128 x 128 ou 256 x 256
 Temps d'acquisition varient habituellement de 4
à 10 minutes.
Phase tardive: Temps osseux
Image à 24h

 Rares cas images à 24 h:

– activité vésicale importante,
– étude du petit bassin
Modes d’acquisition des images
scintigraphiques

 Acquisition dynamique
 Balayage Corps Entier (BCE)
 Acquisitions statiques
 Acquisition tomoscintigraphique
 Imagerie Hybride
Acquisition dynamique

 Débute au moment
de l’injection 3
temps.
 60 images de 2 s
centrées sur région
à explorer.
 Étude de la
vascularisation.
Balayage Corps Entier

• Collimateur BEHR
• Patient allongé en décubitus dorsal, bras le long du
corps
•
• Balayage 8-20 cm/ mn
• Matrices d'acquisition :
256 x 1024 x 16 ou plus
• Faces ant et post
Acquisitions Statiques

 Sur région précise

avec un collimateur
parallèle
 Caméra fixe
 Plusieurs incidences :
 Faces ant, post, profils
Acquisitions Statiques
 Collimateur pinhole
 Permet agrandissement de la
zone étudiée,
 Meilleure sensibilité,
 Zone étudiée restreinte
 Matrice 256*256,
 Durée 10 mn,
 Exemple : étude des
articulations coxofémorales
Acquisition tomo-scintigraphique

 Réalisation de 32 ou 64 projections
élémentaires
 Orbite circulaire ou elliptique: La caméra
tourne autour du patient sur 180 ou 360 °
 Matrices de 64 x 64 x 16 ou plus
 Durée de chaque image est de 10 à 40
secondes
Acquisition tomo-scintigraphique

Les détecteurs effectuent une rotation autour du corps

pour l’enregistrement des données.
Acquisition tomo-scintigraphique

 Intérêt:
– Précise la localisation des images anormales
– Amplifie le contraste
 Meilleure sensibilité

 Inconvénients:
– Consommateur de temps
– Sensible au mouvement
Acquisition tomo-scintigraphique

 Intérêt:
– Précise la localisation des images anormales
– Amplifie le contraste
 Meilleure sensibilité

 Inconvénients:
– Consommateur de temps
– Sensible au mouvement
Acquisition tomo-scintigraphique
Imagerie hybride
 Examen tomographique couplé à la
TDM (TEMP/TDM ou SPECT-CT)

• Coupes tomographique
fusionnées à une TDM de
repérage
•Améliore la qualité
•Repérage anatomique
•Inconvéniant:
•Cout
•Irradiation plus
importante

52
Scintigraphie osseuse NORMALE

 
 Principe de
symétrie
 Principe
d’uniformité
                                                                                                   

                 
Scintigraphie osseuse NORMALE

 
 Variantes de la normale:
– Cartilages de conjugaison chez l’enfant
 Images pièges extraosseuses
– Point d’injection
                                                                                                   
– Reins, vessie, urine
                 
Grandes indications

Pathologie tumorale maligne

Recherche de métastases osseuses des cancers
ostéophiles
- prostate, sein, poumon, rein, thyroïde
- bilan extension initial++
-cancers à envahissement locorégional direct : ORL,
colorectal, bronchique périphérique : intérêt de visualiser
atteinte osseuse difficile à imager par radios standards
(côtes,
sternum…)
- suivi évolutif++ en fonction signes cliniques, radiologiques
(image suspecte) ou biologiques (élévation marqueurs
tumoraux sériques), réponse au traitement++
Pathologie tumorale maligne:
Sémiologie scintigraphique:

• Tableau typique de
dissémination: lésions
multiples, distribuées
aléatoirement,
squelette axial++,
métaphyses proximales
humérus et fémurs,
parfois hypofixations
associées
Pathologie tumorale maligne:
Sémiologie scintigraphique:

• Métastase solitaire:
foyer unique, squelette
axial (rachis++), gril
costal, ceinture
pelvienne, sternum
 PIÈGES

Parfois hypofixation isolée ou mixte

2 aspects pièges:
- Superscan (« trop belle image »): métas confluentes,
hyperfixation diffuse squelette axial, relative hypofixation
squelette appendiculaire, absence de visualisation reins,vessie,
tissus mous effacés

- Phénomène de Flare Up (« embrasement » thérapeutique) :

aggravation tableau scintigraphique sous l’effet traitement,
généralement n’existe plus après 6 mois arrêt chimio
dissémination métastatique (superscan)
Périostite os longs membres inférieurs: syndrome de Pierre-Marie
(syndrome paranéoplasique)
TUMEURS MALIGNES PRIMITIVES DE L’OS

•Ostéosarcome:
Enfant, adolescent (75%), la plus fréquente,
Extrémité supérieure humérus, tibia, inférieure fémur
Intérêt scinti: bilan d’extension osseuse (rare au diagnostic,
suivi évolutif++)

Sarcome d’Ewing: même population,

Recherche localisations métastatiques sur reste du squelette
PATHOLOGIES BÉNIGNES

Traumatologie

Fractures
- Augmentation importante activité ostéoblastique ++
- Véritables fractures évidentes à la radio: pas de scinti,
sauf localisations difficiles (côtes, carpe, tarse,
métacarpiens et métatarsiens)
- Indications courantes :
- fractures fatigue
- périostites (sportif)
- fractures par insuffisance osseuse sujet âgé
 PATHOLOGIES BÉNIGNES

Traumatologie

Fractures
- SCINTIGRAPHIE: diagnostic très précoce
- Acquisition 3 phases: perfusion plus précoce,
hyperactivité tissulaire et osseuse focale
- Localisations diverses: pelvis, fémur, tibia, péroné,
calcanéum et autres os tarse
Tassement vertébral en L2 et fracture du bassin
Autres localisations : plateaux tibiaux, diaphyse tibiale, astragale,
calcanéum, métatarsiens +++

Fracture 4ème métatarsien

Fracture bicalcanéenne
 PATHOLOGIES BÉNIGNES

Atteintes orthopédiques

• Descellement prothèse
- Hanches++, genoux
- Normalement absence fixation col et tête fémorale
- Pose récente (>12 mois), fixation cotyle, trochanter
-Douleur, impotence → scinti: hyperfixation péri
prothétique, en cas de descellement, mais aussi de micro fractures,
infection
- Spécificité médiocre: à compléter scinti gallium, PN
marqués
- Genoux: idem, voire pire
PTH droite infectée
Infection prothèse genou droit
AFFECTIONS RHUMATOLOGIQUES

Inflammatoires: Arthrites inflammatoires

• Polyarthrite rhumatoïde: bilan atteinte articulaire

• Spondylarthropathies : sujets plus jeunes, HLA B27,
atteinte axiale, sacro-iliaques, enthésopathies (insertion
ligamentaires genoux, pieds, chevilles) arthrites
périphériques

Dégénératives: Arthrose

très fréquente: rachis, hanches, genoux, sterno-claviculaires …

Polyarthrite rhumatoïde
Sacro-iliite
AFFECTIONS VASCULAIRES

Osréonécrose
Os mort:
- Tête fémorale: douleur dans un contexte particulier
(corticoïdes, alcool, drépanocytose…)
- Souvent bilatérale, hypofixation très précoce,
hyperfixation la plupart du temps++ (intérêt tomo)
- Concurrence IRM+++
- Autres localisations: condyles fémoraux, plateaux
tibiaux, astragale, calcanéum …
Hyperfixation condyle fémoral droit
AFFECTIONS VASCULAIRES

Algodystrophie
Très demandée++
Post-traumatique ou chirurgie, AVC, Diabète, médicament,…
Acquisition 3 phases +++
Injection à distance du site douloureux
Forme chaude: hyperactivité aux 3 temps de l’examen, diffuse,
péri articulaire
Forme froide enfant surtout +++ trompeuse
Possibilité d’atteinte des articulations sus et sous jacente
Forme partielle parfois trompeuse également
Suivi évolutif+++
Algo main droite
Algo genou droit
MALADIE DE PAGET

- Remodelage osseux anarchique, structure

os anormale
- Maladie pluri focale, parfois uni focale
- Bilan extension +++(imagerie corps
entier)
- Efficacité traitement ++
•Pathologie tumorale bénigne du sujet jeune
•Nidus→ foyer hyperactif intense très ponctuel+++
•Localisation diverses: rachis (intérêt de tomographie)…
Ostéome ostéoide
Ostéome ostéoide
• Hyperfixations diffuses:
superscan
• Os longs, péri articulaires,
voûte crânienne, maxillaires,
jonctions chondro-costales,
sternum
• Reins atténués, faible bruit
de fond tissulaire
• Causes:ostéomalacie,
hyperparathyroïdie,
ostéodystrophie rénale