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GOITRE ET NODULE THYROÏDIEN

Introduction

• L'unité fonctionnelle de la thyroïde est la vésicule thyroïdienne. Dans le tissu


conjonctif on retrouve d'autres cellules les cellules C d'origine neuro endocrine
synthétisant la calcitonine.

• La cellule thyroïdienne est polarisée, elle exprime sur la membrane basale le


récepteur de la TSH, le symporteur de l'iodure et sur sa membrane apicale au
contact de la colloïde la thyroperoxydase et le système régénérateur d'H2O2.

• La biosynthèse des hormones thyroïdiennes requiert des apports réguliers en iode,


les besoins sont évalués à 150 μg/j, ils sont plus importants chez la femme enceinte.

• La croissance de la thyroïde est sous la dépendance de la TSH et d'autres facteurs de


croissance.

• La disponibilité en iodure interagit avec la sensibilité à la TSH, en carence iodée les


cellules thyroïdiennes sont plus sensibles à la TSH et la croissance de la thyroïde est
favorisée.
Le goitre
• Définition
Goitre est une augmentation du volume thyroïdien.
Celle-ci dépend de l'âge, de la taille, des apports iodés. Pour un
adulte, on parlera de goitre pour un volume thyroïdien mesuré
en échographie > 18 ml chez la femme, > 20 ml chez l'homme.
Le diagnostic de goitre
clinique : permet de suspecter le diagnostic :
thyroïde bien visible, thyroïde entièrement palpable, thyroïde
dont la taille palpée des lobes est > à la 1ère phalange du pouce
du patient (définition OMS)
c'est l'échographie qui permettra un calcul précis du volume
thyroïdien et donc le diagnostic.
Les goitres simples
 facteurs nutritionnels : la carence iodée est à l'origine des goitres simples,
pathologie: rencontrée à l'état endémique dans de larges zones du globe
(plus d'1,5 milliards d'individus touchés), demeurant sporadique < 10 %.
Le développement du goitre répond à un mécanisme adaptatif thyroïdien à type
d'hyperplasie assurant la persistance d'une synthèse hormonale de T4 et T3
malgré des apports nutritionnels en iode insuffisants (apports conseillés >
150 μg/j). Cette adaptation se fait sans élévation du taux circulant de TSH,
mais par une augmentation de la sensibilité des cellules thyroïdiennes à
l'hormone, induite par le déficit en iode lui même.
 facteurs génétiques, cette pathologie se concentre souvent dans quelques
familles. Importance des antécédents familiaux à préciser dans les
observations
 facteurs hormonaux Les femmes sont les plus concernées,rôle des
estrogènes? et surtout rôle des grossesses : il existe une augmentation de
volume de la thyroïde de 10 à 20 % durant toute grossesse, augmentation
plus importante en cas de carence iodée. Beaucoup de goitres ne régressent
pas après l'accouchement.
 le tabac est un facteur favorisant
• Histoire naturelle du goitre simple
Le goitre se révèle vers l'adolescence ( 6 à 7 % ).
Il s'agit alors d'un goitre diffus avec hyperplasie homogène susceptible de
régresser, de rester stable ou de se compliquer selon les facteurs
favorisants (génétique, grossesse, environnement).
• Lorsque le goitre se complique, cela survient à long terme, très
progressivement. La question du traitement ne sera souvent soulevée (à
tord car il faudrait prendre en charge les patients plus tôt en surveillant
convenablement l'évolution des goitres) que chez des patients âgés,
présentant des pathologies associées, qui rendent plus difficiles la prise en
charge.
• Le goitre multi nodulaire: le goitre, au début homogène, va au bout de
quelques années être le siège de tumeurs (adénomes voire cancers) ou de
pseudotumeurs (zones de remaniement définissant des nodules limités
par des zones de fibrose). Cliniquement le goitre devient multinodulaire,
les lésions sont irréversibles.
Les complications
• Le goitre multi nodulaire toxique : quand les nodules néoformés sont
fonctionnels (nodules chauds captant l'iode) et autonomes vis à vis de la
TSH (synthèse de T4 ou T3 indépendante de la TSH circulante), leur
activité s'additionne au fur et à mesure des années, pour faire virer le
goitre vers l'hyperthyroïdie (goitre multinodulaire toxique).
La prise exogène d'iode est un facteur qui favorise ce passage à la toxicité.
• Le goitre compressif : l'augmentation du volume du goitre et
l'acquisition de nodules peute ntraîner des signes de compression locale
d'autant plus dangereux que le développement se fera en intra
thoracique (goitres plongeants) avec possibilité de syndrome asphyxique
par compression trachéale. Les signes de compression sont : la dyspnée
inspiratoire par compression trachéale, plus rarement la dysphonie par
compression du nerf récurrent, la dysphagie par compression
oesophagienne, le développement d'un syndrome cave supérieur par
compression veineuse profonde.
• Enfin, le développement d'un goitre multinodulaire rend très difficile le
dépistage d'un carcinome thyroïdien au sein des nombreux nodules.
L'exploration d'un goitre
repose sur:
la clinique qui mesure la partie palpable du goitre, repère les
éventuels nodules (à reporter sur un schéma anatomique qui
fait partie de l'observation) et recherche son retentissement
sur les organes de voisinage.

Le dosage de la TSH. Les goitres simples non compliqués sont


euthyroïdiens, une hyperthyroïdie avec TSH basse révèle le
passage à la toxicité.

Les anti corps anti thyroïdiens sont négatifs ce qui un élément


important du diagnostic différentiel d'avec les thyroïdites
chroniques.
L'exploration d'un goitre

L'échographie permet une évaluation précise du volume, montre une


thyroïde homogène isoéchogène dans les goitres diffus, permet une
description précise des nodules de la partie cervicale des
goitres multinodulaires (aspect mesure et localisation à reporter sur
un schéma. pour permettre un suivi longitudinal)

Pour les goitres plongeants


Cliniquement les pôles inférieurs de la thyroïde ne sont pas perçus
La radio de thorax montre une déviation de la trachée parfois une
réduction de son calibre

Le meilleur examen est le TDM thoracique, sans injection d'iode (risque


d'hyperthyroïdie en cas de nodules fonctionnels), qui visualise le goitre
et ses limites, les organes de voisinage, le calibre trachéal
Le traitement des goitres simples
• Prévention de la carence iodée par l'iodation du sel et par la prescription de
complément alimentaires dans des populations à risque essentiellement les femmes
enceintes. Cette action permettrait de réduire considérablement l'incidence du goitre
dans la population.

• Au stade du goitre simple, inhibition de la croissance thyroïdienne par la


prescription d'un traitement frénateur de la TSH (LT4). Il n'y a pas de consensus sur la
durée et la posologie du traitement.

• Au stade du nodule, les traitements frénateurs sont peu ou pas actifs et peuvent
parfois faire basculer un goitre multinodulaire vers l'hyperthyroïdie (suivi hormonal
des patients traités).

• Au stade des complications, goitre multinodulaire toxique ou goitre plongeant


compressif les traitements radicaux doivent être envisagés, chirurgie ou I131 pour
les nodules fonctionnels, chirurgie parfois urgente pour les goitres compressifs
Des pathologies thyroïdiennes se révélant par
un goitre :

les thyroïdites chroniques sont responsables


fréquemment d'un goitre ferme notamment
dans la forme thyroïdite de Hashimoto

Toutes les autres thyroïdites sont susceptibles de


donner un goitre

Rappelons aussi la maladie de Basedow.


Les nodules thyroïdiens
définition :

c'est une notion clinique : tuméfaction cervicale inférieure mobile à la


déglutition avec le reste du corps thyroïde

Epidémiologie position du problème :très grande fréquence


nodules cliniques palpables dans 4 à 5 % de la population générale,
nodules infra cliniques mis en évidence à l'échographie dans plus de 50 %
de la population de 60 ans.
La fréquence des nodules augmente avec l'âge, les femmes sont plus
touchées que les hommes.
La découverte d'un nodule thyroïdien pose le problème du dépistage du
cancer thyroïdien, sachant qu'actuellement seuls 5 à 10 % des nodules
opérés sont des cancers, la proportion étant beaucoup plus
faible pour les nodules échographiques, mais sachant également tout
l'intérêt de traiter un cancer thyroïdien au stade précoce de nodule isolé
sans métastases
La grande question actuelle est d'améliorer la
stratégie diagnostique des nodules thyroïdiens
dans le but de respecter une lésion bénigne et
de traiter au plus tôt un cancer
CAT devant la découverte d’un nodule

La recherche d'arguments en faveur de la Malignité

Par l'interrogatoire et l'examen :


Terrain : jeune âge ou à l'opposé patients de plus de 60 ans avec un nodule
isolé, sexe masculin.
ATCD personnels d'irradiation du cou, actuellement traitement du Hodgkin,
du cancer du sein, des cancers ORL, ATCD familiaux de cancers thyroïdiens
qui font évoquer le carcinome médullaire et le syndrome de Sipple ou
NEM2 (association cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome,
hyperparathyroïdie) mais il existe aussi des familles de cancer papillaires
et de cancers oxyphiles
Signes cliniques locaux : nodule de plus de 3 cm, dur, douloureux, adhérent
aux structures de voisinage, présence d'adénopathies cervicales, signes de
compression ou d'irritation locale
Signes cliniques généraux qui font rechercher un cancer médullaire : diarrhée
motrice, flush.
CAT devant un nodule thyroïdien
Par les examens complémentaires
CAT devant la découverte d’un nodule

Le dosage de la TSH pour repérer les nodules toxiques ou prétoxiques (TSH


basse : nodule probablement chaud à vérifier en scintigraphie d'emblée, ce
caractère fonctionnel avec extinction du parenchyme adjacent n'étant
qu'exceptionnellement associé à un cancer)
Le dosage de la calcitonine marqueur du cancer médullaire à demander en cas
de symptôme et pour certains au moins 1 fois devant tout nodule.
Echographie : un cancer est plus volontiers mal limité, hypoéchogène siège de
petites calcifications mais aucun critère échographique n'est suffisamment
fiable pour permettre un diagnostic de malignité.
On attendra de l'échographie :
la mesure exacte de la taille du nodule : indication chirurgicale pour les nodules
solides de plus de 3 cm ; permettant une surveillance longitudinale pour les
nodules plus petits, le diagnostic entre kyste d'aspect liquidien et nodule
plein ou remanié
la recherche de nodules infra cliniques associés faisant poser le diagnostic de
goitre multinodulaire plutôt que de nodule isolé.
• Scintigraphie : seuls les nodules froids sont suspects
de cancer mais ils représentent 85 % des nodules
palpés. Le caractère non fixant n'est donc pas
suffisamment spécifique pour donner des arguments
en faveur de la malignité. La scintigraphie est de
moins en moins utilisée pour le diagnostic des
nodules est mais reste un examen intéressant dans
nodules avec TSH basse

nodule thyroïdien froid


La ponction cytologique à l'aiguille fine ++++. L'examen clef
On ponctionne les nodules cliniques ou suspects en échographie, la limite
est en général d'1 cm.
La ponction permet d'analyser des cellules issues du nodule
Parfois elle permettra aussi d'évacuer un kyste.
Donnera 4 types de résultats : bénin probable permettant de respecter le
nodule, malin indiquant formellement la chirurgie ), douteux notamment
dans les lésions vésiculaires ou à cellules de Hurtle faisant discuter la
chirurgie (un diagnostic est nécessaire une lésion douteuse ne peut être en
général laissée en place), ininterprétable nécessitant le traitement
chirurgical consiste en une loboisthmectomie du côté du nodule avec
examen extemporané ou examen anatomo pathologique ultérieur qui
décidera en fonction des résultats (cancer ou non ) et des facteurs
pronostiques de gestes complémentaires: (totalisation, curage, iode 131).
Surveillance
Tout nodule laissé en place requiert une surveillance longitudinale clinique
devant s'assurer de la stabilité des lésions. une nouvelle ponction.

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