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Le placenta praevia

Pr. RACHDI R.
Définition

• Placenta qui s’insère en partie ou en totalité


sur le segment inférieur.
• Avant le 3éme T, bas inséré
• Entrainant des accidents hémorragiques
• URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE
Placenta praevia
• Urgence médico-chirurgicale et
obstétricale.
• 1/3 des hémorragies du 3ème trimestre.
• Grossesse-Accouchement-Délivrance à haut
risque hémorragique.
• Cause encore importante de mortalité et de
morbidité materno-fœtale.
• Prise en charge multidisciplinaire
• Intérêt du dépistage par échographie
Épidémiologie
• Fréquence très variable selon les critères
diagnostiques et le terme de la grossesse.
• Facteurs de risque:
1-La multiparité
2-Âge maternel avancé
3-ATCD: avortements; curetage.
Placenta praevia
4-Cicatrices utérines: césarienne, myomectomie, cure
de synéchie, séquelles d’endométrite.
5-Fibromes utérins et malformations utérines
6-Grossesse gémellaire.
Mécanisme du saignement
• Pendant la grossesse : glissement du segment
inférieur de bas en haut sur la surface de l’œuf
par retraction des fibres musculaires entrainant
la mise à nu de la surface maternelle du
placenta.
• Pendant la délivrance: mauvaise rétraction du
segment inférieur mauvaise ligature vasculaire
de PINARD
Origine de l’hémorragie
• Maternelle: ouverture des sinus veineux de
la caduque après le décollement placentaire
état de choc hémorragique
hypoperfusion utéro-placentaire
asphyxie fœtale
• Fœtale: déchirures des villosités lors du
décollement placentaire. 4-10 %.
Passage des GRF dans le sang de la mère et
dans le vagin (test de kleihauer).
Classification anatomique

• Pendant la grossesse: Stade I: PP latéral; reste à


distance de l’OI du col. Stade II:PP marginal; affleure
l’OI du col. Stade III: PP partiel; recouvre
partiellement l’OI du col. Stade IV:PP
central ou total; recouvre totalement l’OI du col.
PP latéral

PP marginal

PP recouvrant
partiel

PP recouvrant
total
Classification échographique
(de BESSIS)
• Insertion en totalité ou en partie au dessous
d’une ligne allant du sommet du mur
supérieur de la vessie en réplétion à une
distance de 4 cm en arrière du col sur la
face postérieure de l’utérus.
• Col segment inférieur
Classification échographique
(de BESSIS)
• PP antérieurs: Type 1 et 2 correspondent
au latéral. Type 3 correspond au marginal.
Type 4 correspond au total.
• PP postérieurs: Type 1 correspond au
latéral. Type 2 correspond au marginal.
Type 3 et 4 correspondent au recouvrant
total.
Placenta praevia antérieur type IV
PRESENTATION CLINIQUE
Tableau clinique pendant la
grossesse(1)
• Métrorragie du 3ème trimestre:
sang rouge cailloté, d’apparition spontanée,
brutale souvent au repos, indolores,
d’abondance variable.
Tendance à s’arréter spontanément puis à
récidiver.
• Signes de choc hémorragique
Urgence
Tableau clinique pendant la
grossesse(2)
• Utérus souple, bien relaché, indolore
• BDCF(+)
• Souvent présentation anormale: transverse,
oblique, siège, céphalique haute excentrée.
• Spéculum: saignement d’origine endo-
utérine
• TV contre indiqué: risque de provoquer
une hémorragie gravissime.
CAT d’urgence
• Bilan biologique pour apprécier la sévérité
et adapter la réanimation.
• Sang disponible 24h/24h
• échographie: diagnostic, type.
• RCF: signes de SFA.
Évolution
• Imprévisible
• 1-Récidive hémorragique: 55 - 65 %
• 2-RPM: 15 %
• 3-Infection amniochoriale
• 4-Procidence du cordon
• 5-Accouchement prématuré.
Tableau clinique pendant le
travail
• Métrorragies constantes, provoquées par les
CU et synchrones avec elles
• Tendance à s’aggraver
• Signes de choc en fonction de la quantité du
sang perdu.
• L’utérus se relache entre les CU.
• Présentation haute, excentrée ou anormale.
• BDCF(+).
• Toucher vaginal dans des conditions de
sécurité absolues
• Confirme le diagnostic: PP non recouvrant:
perception de la poche des eaux ou du bord
placentaire. PP recouvrant:
perception du placenta.
• Précise la présentation, la dilatation du col
• L’état des membranes: Rompues:
procidence du cordon? Non rompues:
membranes rugueuses. Rompre
artificiellement les membranes en l’absence
de procubitus du cordon
Tableau clinique pendant la
délivrance
• Hémorragie de la délivrance:
retention placentaire totale ou partielle
retention d’un cotylédon aberrant
inertie utérine
rupture du segment inférieur
placenta accreta
CIVD
• Examen systématique du délivre: petit côté
< 10 cm.
Le petit côté des membranes
Forme particulière : placenta
accreta
• Placenta s’insérant en partie ou en
totalité dans le myomètre

• Profondeur de l’accrétion

• Diagnostic

• Facteurs favorisant la survenue

• Traitement
Diagnostic positif : placenta
praevia
• Facteurs de risque
• Caractères de l’hémorragie: spontanée,
indolore, récidivant
• Triade: utérus souple
fœtus vivant
présentation haute/ vicieuse
• Absence de signes de toxémie
• échographie en dehors d’extrème urgence.
Diagnostic différentiel
• Métrorragies du 3ème trimestre:
1-Rupture utérine:douleur, état de choc non
expliqué par le saignement extériorisé, cictrice
utérine, fœtus mort le plus souvent.
2-Hématome rétroplacentaire:(HRP)
contracture utérine douloureuse, métrorragies
noiratres peu abondantes, signes de toxémie.
3-Hématome décidual marginal (rupture d’un
sinus marginal) saignement moins important
Diagnostic différentiel
• Hémorragie au cours du travail:
1- HRP
2- Rupture utérine
3-Hémorragie de Benckiser
Formes cliniques
• Formes symptomatiques:
- Asymptomatique: écho; examen du délivre
-Hémorragie gravissime: TV.
• Formes anatomiques:
- PP recouvrant: hgie importante pronostic plus grave.
- PP marginal antérieur: problème lors de la
césarienne.
-PP marginal postérieur:empèche l’engagement et
risque de compression funiculaire.
Formes cliniques
• Forme associée à un HRP:
pronostic plus grave
mortalité fœtale: 80 %
• Formes compliquées:
- procidence du cordon
- placenta accreta
- MFIU
- CIVD
Traitement
• Urgence médico-chirurgicale et
obstétricale
• Hospitalisation - centre spécialisé - équipe
pluridisciplinaire.
• Disponibilité du sang.
• Réanimation
• Arrêter le saignement
Hémorragie minime ou moyenne

SFA

(-) (+)

Avant terme Terme > 37SA

Expectative armée

Accouchement
VB:PP latéral, céphalique
absence de SFA
Hémorragie importante Gravissime

Réanimation
Accouchement

Voie basse Césarienne


-PDE accessible -PDE non accessible
rompre la PDE - Non céphalique
- Céphalique - PP recouvrant ou
- PP latéral marginal
- RCF normal - SFA
- utérus sain
- Bassin normal
Cas clinique
• Mm S.R agée de 35 ans, mère de 2 enfants nés par césarienne, ayant
des ATCD d’une IVG et 2 avortements spontanés. Elle
vous consulte en urgence à 32 SA pour des métrorragies survenues
de façon brutale; elle est angoissée et son visage est pâle. À
l’examen: TA=10/6 pouls=88 bpm, HU=30 cm, BDCF(+), l’utérus
est souple.Spéculum de façon prudente: vagin plein de caillots du
sang mais pas de saignement actif.L’échographie en urgence
montre un placenta praevia antérieur type II de bessis.
• 1- Relever de l’énoncé les facteurs de risque du PP?
• 2- Quelles sont les mesures à faire en urgence?
• 3- Quels sont les éléments de surveillance? évolution
favorable, une césarienne est prévue à 37 SA
• 4- Quel type d’insertion placentaire pouvant etre grave est à
craindre lors de la césarienne chez cette patiente ? CAT?.
Cas clinique

• Mm Z.K agée de 33 ans GII PII


1ère grossesse, accouchement normal.
Sa grossesse actuelle est bien suivie et de
déroulement normal.
L’échographie systématique à 32 SA découvre un
placenta praevia antérieur type III.
• 1- Qelle est la signification anatomique de ce type
de PP ?.
• 2- Votre conduite à tenir ?.

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