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Le syndrome hémorragique

Houda Bachir
Département de médecine interne
Faculté de médecine de Oujda
1. Définition - Objectifs

• Il s’agit de tout saignement extériorisé ou non

• Devant une hémorragie, il faut savoir :

apprécier sa gravité

s’orienter cliniquement à sa nature et sa cause

Connaître les examens complémentaires de 1ère intention

Connaître les principes de prise en charge en urgence


2. Apprécier la gravité d’une
hémorragie
Une hémorragie peut être grave par :

2.1 Son abondance et sa mauvaise tolérance hémodynamique


Interrogatoire : quantité si hémorragie extériorisée
examen clinique : pouls ; tension ; coloration des phanères
le stade ultime est l’état de choc hémoragique (hypotension +++)

2.2 Sa localisation
Interrogatoire : céphalées – troubles de conscience – baisse de l’acuité visuelle
Cérébroméningée (Tomodensitometrie cérébrale) – rétinienne (fond d’œil) –
viscérale (Echographie abdominale)…

2.3 Sa rapidité d’installation :


Interrogatoire : ancienneté du saignement
Type de l’anémie à l’hémogramme
le saignement aigu donne une anémie normocytaire ou macrocytaire avec
hyperréticulocytose
le saignement chronique donne plutôt une anémie microcytaire ferriprive
3. s’orienter à la nature et à la cause d’une
hémorragie
3.1.s’orienter à la nature de l’hémorragie +++

Trouble de l'hémostase primaire et Trouble de la coagulation

Prédominance cutanéomuqueuse Saignement profond


Purpura, ménorragies, gingivorragies, épistaxis

Hématome et hémarthrose rares Hématomes et hémarthrose fréquents

Saignement souvent diffus Saignement souvent localisé

Saignement souvent spontané Saignement souvent provoqué

Apparition immédiate après traumatisme minime Apparition retardée


Anomalie de l’hémostase primaire Anomalie de la coagulation
3.2. s’orienter à la cause d’une hémorragie :

Il existe trois grandes causes


• Les traumatismes : orientation par l’interrogatoire

• Une lésion organique qui saigne :


Saignement en un seul site
Hématémèse  origine digestive haute
Hémoptysie  origine respiratoire
Hématurie  origine urinaire

• Un trouble de l'hémostase :
Saignement spontané ou sans cause évidente
Saignement répété ou ancien (âge de début, hémorragie après chute
du cordon, circoncision, plaies, menstruations…)
Localisations multiples
4. connaître les examens
complémentaires de 1ère intention
• Pour explorer l’hémostase primaire :
plaquettes – temps de saignement

• Pour explorer la coagulation :


taux de prothrombine (TP)
temps de céphaline activé (TCA)
5. Savoir interpréter un bilan d’hémostase de
1ère intention
5.1. Interprétation temps de saignement – plaquettes

Taux de plaquettes Temps de saignement Mécanisme

Bas + Allongé
 purpura thrombopénique

Normal + Allongé
 purpura thrombopathique
(plus rarement atteinte sous endothélium
afibinogénémie congénitale)

Normal + Normal
 purpura vasculaire
5.2. Interprétation simplifiée des tests usuels d’hémostase

Plaquettes – temps de saignement – TP – TCA

Plq basses Plq normales Plq normales Plq normales Plq normales Plq normales Plq basses Plq
normales
TS allongé TS allongé TS normal TS normal TS normal TS allongé TS allongé TS
normal
TP – TCA TP – TCA TP bas TP normal TP bas TP normal TP bas TP
normal
normaux normaux TCA normal TCA allongé TCA allongé TCA allongé TCA allongé TCA normal

Thrombopénie Thrombopathie Déficit facteur VII Hémophilie II, V, X Willebrand CIVD XIII
Hypovitaminose K Héparine malabsorption Déficit
Antiplasmine
(Malabsorption - AVK) insuffisance hépatique Déficit Inhibiteur
de
insuffisance hépatique l’activateur
du
TP bas - TCA normal
 Déficit isolé en facteur VII  Déficit constitutionnel
Anticorps anti facteur VII

TP normal – TCA allongé


 Déficit acquis ou inné de la voie endogène (dosage VIII, IX, XI, XII)
Héparine…

TP bas – TCA allongé


 Hypovitaminose K – Insuffisance hépatique
Déficit de la voie commune (II,V, X)
Anomalie de fibrinoformation (explorée par le temps de thrombine)
pathologies de consommation (CIVD)
5.3. Cas particulier : diagnostic d’une hémophilie
• 1/10000 personnes

• Transmission récessive liée au sexe

• 2 types : Hémophilie A (déficit en VIII) : 80% des cas


Hémophilie B (déficit en IX) : 20% des cas

• Diagnostic : Hématomes, hémarthroses


Allongement isolé du TCA
Diminution des facteurs VIII ou IX
6. Principes de prise en charge
6.1. traitement d’urgence +++

• État de choc hémorragique

• Hémorragie cérébro-méningée ou rétinienne

• Compression locale menaçant le pronostic fonctionnel d’un organe

• Anémie aigue

Mesures de réanimation
Transfusion
Remplissage massif
Intervention urgente pour arrêter un saignement menaçant
6.2 Traitement étiologique :

• Cure d’une Lésion qui saigne

• Correction d’un Trouble de l'hémostase


Traitement de la cause si trouble acquis
Substitution en facteur déficitaire si trouble constitutionnel
Eviction d’actes vulnérants, d’injections IM et d’antithrombotiques…
6.3. conduite devant un syndrome hémorragique +++
Malade qui saigne

Chercher des signes de gravité

Non Oui

Chercher une cause évidente Mesures de réanimation


(traumatisme – médicament – maladie connue)

Oui Non

Présentation clinique
Histoire de la maladie

Saignement unifocal Saignement multifocal


ou Lésion connue répété – diffus - ancien

Lésion qui saigne Trouble de l’hémostase (hémostase primaire ou


coagulation)

Exploration diagnostique ciblée Présentation clinique et biologique


Chercher trouble de l’hémostase associé Confirmation de l’anomalie
Traitement spécifique Traitement symptomatique et spécifique