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˜ MARAVÍ POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7ª CONFERENCIA DE

CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA
INTENSIVA. Med Intensiva. 2005;29(5):279-304

˜ 1) Diagnóstico, criterios precoces de gravedad; criterios de ingreso en UCI;

criterios radiológicos de gravedad y de necrosis pancreática.

˜ 2) Medidas más relevantes y aplicables en el tratamiento del paciente con

PAG en UCI: monitorización y soporte hemodinámico; soporte nutricional de
los enfermos en UCI; colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).


 à    

˜ 3) Tratamiento actual de la PAG: profilaxis antibiótica anticipada, antibióticos

sistémicos, antibióticos locales; nutrición enteral precoz; tratamiento de la
sepsis pancreática; alternativas a los antibióticos, antiproteasas e
inmunoterapia en PAG; hemofiltración; radiología intervensionista.

˜ 4) Actitud quirúrgica ante la PAG con necrosis y sepsis pancreática: momento

quirúrgico; técnicas quirúrgicas y manejo quirúrgico en la sepsis pancreática.


 à    

˜ Marcadores de infección de la necrosis pancreática:

ù Procalcitonina
ù IL-8.

˜ Predecir la infección secundaria pancreática es otro de los objetivos en el

manejo inicial de estos pacientes, pero en la actualidad es difícil.


 à    

˜ Un estudio español mostró que únicamente la puntuación APACHE II y los

niveles de PCR evolutivos se relacionaban con el desarrollo de infección
pancreática, donde la persistencia de estos factores con un punto de corte
mayor de 9 puntos (insuficiencia de órganos) y > 125 mg/dl (inflamación
persistente), respectivamente, durante 10 días o más, define el subgrupo de
pacientes con elevado riesgo de presentar infección pancreática.

ù Armengol-Carrasco M, Oller B, Escudero LE, Roca J, Gener J, Rodríguez N, et al. Specific prognostic factors
for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis. Dig Surg. 1999:16:125-9.


 à    

˜ Este subgrupo es el que obliga a poner en práctica técnicas específicas de

diagnóstico o indicación de intervención quirúrgica. No existen más estudios
en este sentido y no podemos recomendar ninguna prueba biológica ni
multifactorial en esta línea.

˜ La técnica estándar para el diagnóstico de necrosis infectada es la punción

dirigida por tomografía computarizada (TC) o ecografía para examen
bacteriológico.


 à    

˜ Sin embargo, la sugerencia del valor de la procalcitonina (PCT) y de IL-8,

métodos no-invasivos, con este objetivo diagnóstico fue muy bien acogida
aunque hay estudios discrepantes.

˜ Habrá que esperar la publicación de resultados recientemente comunicados

por el grupo de Bettina Rau, donde eleven el nivel de corte de la PCT a ш 4,0
ng/ml con una sensibilidad del 63% y especificidad del 90%.

˜ Rau B, Kemppainen E, et al. Clinical value of Procalcitonin (PCT) in predicting Infectious complications and
overall prognosis in Severe Acute Pancreatitis: A Prospective International Multicenter Study.


 à    

˜ uizá debe ser el de mayor rigor metodológico y cuyas conclusiones pueden

ser útiles para fijar el valor de la PCT en la sepsis pancreática.

˜ No se recomienda la determinación rutinaria de la PCT como indicador de

sepsis pancreática hasta que no exista mayor evidencia.
ù Nivel de evidencia: 5.
ù Grado de recomendación: D.
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˜ No existe indicación para la utilización de somatostatina u octreotido,

antiproteasas ʹgabexate-, bloqueadores anti TNF-ɲ y tratamiento
inmunomodulador infliximab, lexipafant- en la PAG, ni gabexate mesilato a
partir del quinto día.

˜ Nivel de evidencia: 1b.

˜ Grado de recomendación: A.
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˜ En el momento actual existe un debate abierto sobre la utilidad de la

profilaxis antibiótica.

˜ Tanto es así que está en marcha un ensayo internacional doble ciego sobre la
eficacia del meropenem en PAG con necrosis pancreática y estamos a la
espera del resultado para decidir definitivamente si la profilaxis antibiótica es
o no es eficaz en la prevención de la sepsis pancreática causante de la mayor
parte de las muertes en la PAG.
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˜ Recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico doble ciego con

ciprofloxacino más metronidazol, donde se afirma que la profilaxis antibiótica
no demuestra beneficio alguno en la prevención de la infección de la necrosis
pancreática.

˜ Los antibióticos utilizados en estos estudios son cefuroxima, meropenem,

imipenem, quinolonas asociadas al metronidazol.

˜ No se recomienda la utilización de antibióticos profilácticos en la PA leve.

ù Nivel de evidencia: 5.
ù Grado de recomendación: D.
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˜ No hay datos concluyentes en la actualidad en cuanto a recomendar la

utilización sistemática de antibióticos profilácticos.

˜ Por el momento y a la espera del ensayo clínico en marcha, sólo en los

pacientes con PAG y evidencia de necrosis pancreática se recomienda la
utilización de antibióticos sistémicos para disminuir la incidencia de infección
y la mortalidad.

˜ Los datos no son concluyentes dados los problemas metodológicos de los

estudios publicados hasta la actualidad, y el nivel de evidencia es negativo.
ù Nivel de evidencia: 1a (-).
ù Grado de recomendación: D.
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˜ Los antibióticos que se recomiendan para la profilaxis son los que se han
analizado en los estudios revisados, principalmente: carbapenems
(meropenem e imipenem) y quinolonas asociadas a metronidazol.
ù Nivel de evidencia: 1a (-).
ù Grado de recomendación: D.

˜ La duración del tratamiento antibiótico sistémico profiláctico sería hasta 14

días o más si persisten las complicaciones locales o sistémicas no-sépticas o si
la PCR se mantiene > 120 mg/dl.
ù Nivel de evidencia: 2c.
ù Grado de recomendación: B.
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˜ El manejo intensivo se completa con la adición de las novedades terapéuticas,

como la drotrecogina alfa (rh-APC activada)

ù Indicada en PAG con sepsis grave, con 2 o más fallos orgánicos.

R Perfusión IV continua de 24 ʅg/kg/h durante un total de 96 h

R Siempre asociados al mejor tratamiento estándar de la sepsis grave en intensivos

(reposición de volumen, nutrición entero-yeyunal precoz y dosis bajas de corticoides en el
shock dependiente de vasopresores).

˜ Nivel de evidencia: 1b.

˜ Grado de recomendación: A.
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˜ Cuando existe sospecha de infección de la necrosis pancreática y/o de las

colecciones peripancreáticas se debe realizar punción con aguja fina con fines
diagnósticos, dirigida por ecografía o TC.
ù Nivel de evidencia: 1c.
ù Grado de recomendación: A.

˜ Si el cultivo de la muestra aspirada es negativo se debe hacer tratamiento

conservador.
ù Nivel de evidencia: 3b.
ù Grado de recomendación: B.
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˜ Si el cultivo de la muestra aspirada es positivo el tratamiento de elección es la

cirugía.
ù Nivel de evidencia: 1c.
ù Grado de recomendación: A.

˜ No obstante, en enfermos de alto riesgo se recomienda drenaje percutáneo

paliativo previo a la cirugía o en pacientes de elevado riesgo quirúrgico.
ù Nivel de evidencia: 4.
ù Grado de recomendación: C.
 
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˜ La necrosis pancreática infectada es una complicación grave y un factor

independiente de riesgo para la mortalidad en los pacientes con PAG.

˜ Los principales factores de riesgo para la sobreinfección de la necrosis

pancreática son:
ù a) Extensión de la necrosis pancreática (cuando el área necrótica es inferior al 50%
se produce infección en el 25%, mientras que cuando el área necrótica es de más
del 50% de la glándula la incidencia de infección es del 85%).

ù b) Duración del proceso inflamatorio (incidencia de infección menor del 15% en las
primeras 2 semanas, y de hasta el 70% a partir de las 3ª semana).
 
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˜ Respecto a la patogénesis de la necrosis pancreática infectada, se postula que

la alteración de los mecanismos de defensa del huésped en el foco de
necrosis constituye un estado de alta vulnerabilidad para la sobreinfección
bacteriana.

˜ Se acepta que la traslocación bacteriana desde el tracto digestivo (intestino)

es el principal mecanismo fisiopatogénico, sin poder descartarse otros
mecanismos como la diseminación hematógena, la vía linfática o la vía
ascendente (desde la vía biliar hacia el conducto pancreático principal); este
último mecanismo está relacionado fundamentalmente con procedimientos
invasivos realizados sobre la vía biliar.
 
   
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˜ Bacilos gram-negativos de origen entérico (50-70%).

ù E. coli,
ù Pseudomonas ssp,
ù Enterobacter,
ù Bacteroides,
ù Proteus.
ù Klebsiella.

˜ Cocos gram-positivos.
ù Como resultado de la diseminación hematógena,
ù La vía ascendente tras procedimientos invasivos.
ù Por la selección bacteriana producida por la antibioterapia profiláctica de amplio
espectro.
 
   
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˜ Infecciones fúngicas.
ù Candida ssp.
R Han experimentado un incremento en su incidencia, fundamentalmente debido a la
generalización del uso de la profilaxis antibiótica de amplio espectro.

˜ En la fase precoz de la necrosis pancreática se aíslan predominantemente

bacilos gram-negativos de origen entérico; siendo más característico el
aislamiento de gram-positivos, hongos y otros patógenos multirresistentes en
las fases más tardías del proceso, debido fundamentalmente a la alteración
de la flora bacteriana inducida por la profilaxis antibiótica de amplio espectro
 
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˜ Son datos indirectos que sugieren la posibilidad de sobreinfección de la

necrosis pancreática:
ù El deterioro clínico.
ù Fiebre.
ù Leucocitosis mantenida tras excluir otros focos de infección.
ù La disfunción orgánica no resuelta.
ù Los niveles de PCR persistentemente elevados (> 150 mg/dl) a partir del 7-10 día de
evolución.
ù Presencia de gas peripancreático en la TC
 
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˜ La prueba confirmatoria de la infección de la necrosis pancreática es el

estudio microbiológico del material obtenido mediante PAAF guiada por TC o
ecografía de la necrosis pancreática o peripancreática.

˜ Una tinción de gram positiva es un indicador fiable de necrosis pancreática

infectada.
ù Riesgo potencial de contaminación de la muestra.
ù Su precisión es alta, con una baja tasa de complicaciones:
R Punción de un asa intestinal.
R Sangrado.
R Exacerbación de un brote de pancreatitis.

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ù Dividir el tiempo de evolución de la pancreatitis en dos períodos;

R el primero durante el cual la PAG se manifiesta por un estado clínico de síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que puede incluso acompañarse de disfunción
multiorgánica, pero durante el cual no existe infección pancreática (necrosis estéril);

R un segundo período en el que puede existir infección de la glándula pancreática (necrosis

infectada).
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˜ No trataremos en este apartado del abordaje quirúrgico del absceso

pancreático ni de las complicaciones locales (hemorragia intraabdominal) o
tardías como el pseudoquiste.

˜ Tampoco se hará referencia a tratamiento quirúrgico tardío de la litiasis biliar,

aunque pueda ser causa de PAG, expuestos en una monografía al efecto.

˜ Precisar el tiempo en el que puede aparecer infección del tejido necrótico es

difícil, siendo en general considerado como alrededor de dos semanas.
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˜ Cuanto menor sea ese tiempo es más probable la ausencia de infección.

˜ La actitud quirúrgica ante la necrosis estéril se ha modificado sustancialmente

en los últimos 20 años, cambiando la opinión sobre la necesidad de
tratamiento quirúrgico precoz en aquellos pacientes con más de tres días de
tratamiento que persistían con fracaso multiorgánico
ù (con necesidad de ventilación mecánica, aminas vasoactivas o hemodiálisis).
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˜ Los ensayos clínicos que han estudiado la actitud quirúrgica en la necrosis

estéril, demuestran un aumento en la mortalidad de los pacientes
intervenidos precozmente.

˜ Ihse I, et al. Conservative treatment in acute pancreatitis. Ann Ital Chir. 1995;66:181-5.
˜ Rau B, et al. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg
1995;181:279-88.
˜ Bradley EL III, et al. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the
management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg. 1991;161:19-24.
˜ Uomo G, et al. Nonsurgical treatment of acute necrotizing pancreatitis Pancreas. 1996;12:142-8.
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˜ Gotzinger et al en un análisis retrospectivo de 250 pacientes recopilados en

16 años, demuestran que los pacientes intervenidos antes de la tercera
semana del inicio de la pancreatitis tienen una mortalidad superior a los
intervenidos más tardíamente (46% frente a 25%; p < 0,001).

˜ En otro estudio de diseño similar Hartwig et al demuestran igualmente una

reducción significativa de la mortalidad en aquellos pacientes intervenidos
tardíamente con respecto a los intervenidos en las primeras 72 horas.
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˜ En otro estudio, no comparativo, Buȋchler et al abogan por el tratamiento

conservador frente al tratamiento quirúrgico.

˜ Finalmente, Mier et al iniciaron un estudio randomizado de cirugía precoz

(antes de las 72 horas del ingreso) frente a cirugía tras 12 días de evolución de
la enfermedad.

˜ El estudio fue suspendido al comprobar una disminución no significativa de la

mortalidad en los pacientes operados tardíamente en una serie total de 36
pacientes.
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˜ En la actualidad se preconiza el tratamiento conservador de los pacientes con

necrosis pancreática estéril, tanto por ensayos clínicos referidos como por la
opinión de expertos.

˜ Durante los primeros 7 días de evolución, existe evidencia de que el

tratamiento quirúrgico sobre la necrosis pancreática empeora el pronóstico.
ù Nivel de evidencia: 1a.
ù Grado de recomendación: A.
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˜ Aquellos pacientes que presenten datos de colangitis o ictericia obstructiva

deben ser sometidos de forma urgente (en 48-72 horas) a desobstrucción de
la vía biliar, mediante colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE).
ù Grado de evidencia: 1b.
ù Nivel de recomendación: A.

˜ Asimismo, en los centros donde no se disponga en menos de 72 horas de

CPRE y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva, deberá
ser sometido a cirugía de desobstrucción biliar en ese plazo de tiempo.
ù Grado de evidencia: 1a.
ù Nivel de recomendación: A.
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˜ Por último, repetimos que los expertos de esta conferencia de consenso

consideran que durante dicha intervención en vía biliar no debe actuarse
sobre el páncreas.
ù Grado de evidencia: 5.
ù Nivel de recomendación: D.
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˜ A partir del séptimo día de evolución, y de manera más precisa a partir de la

segunda semana desde el inicio de la PAG, ante cualquier manifestación de
disfunción orgánica, no explicada por otros motivos, debe realizarse una
punción-aspiración con aguja fina de las colecciones pancreáticas, guiada por
TC o ecografía.

˜ Si la tinción de Gram o el cultivo del material extraído es positivo la actitud

debe ser quirúrgica.

˜ La mortalidad de pacientes no intervenidos está próxima al 100%.

ù Grado de evidencia: 1c.
ù Nivel de recomendación: A.
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˜ Si la tinción de Gram o el cultivo del material extraído es negativo, no hay

evidencia en contra ni a favor del tratamiento quirúrgico, por lo que debe
considerarse el estado clínico del paciente, favoreciendo la actitud quirúrgica
si el área de necrosis pancreática es superior al 50% de la glándula.
ù Nivel de evidencia: 5.
ù Grado de recomendación: D.
    
 
 

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˜ ®CUÁL ES EL MOMENTO IDÓNEO PARA LA INTERVENCIÓN UIRÚRGICA EN

UNA PAN SIN CONSTATACIÓN DE INFECCIÓN?

˜ La indicación quirúrgica viene dada cuando la PAG no mejora, a pesar de un

manejo intensivo.

˜ Se ha intentado cuantificar la ausencia de respuesta clínica o analítica:

ù Por ejemplo, cuando persiste el fallo multiorgánico,
ù con una elevación persistente > 7,3 de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA);
ù la necesidad de medicación adrenérgica para mantener la tensión arterial;
    
 
 

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˜ Ausencia de respuesta clínica o analítica:

ù La progresión de fracaso multiorgánico (FMO) > de 1 más allá de la primera
semana;
ù Aumento del APACHE II > 16 puntos después de 3-5 días de UCI;
ù El desarrollo de un abdomen agudo o aumento del íleo paralítico.
ù O cuando se asocia un aumento progresivo de la PCR, alteraciones metabólicas, o
una PCT persistente elevada ш 4,0 ng/ml.

˜ Por tanto, existe indicación quirúrgica cuando no hay respuesta al tratamiento

de UCI durante 4-5 días.
ù Nivel de evidencia: 4.
ù Grado de recomendación: C.
    
 
 

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˜ Hay algunas descripciones de pequeñas series de casos en los que se ha

llevado a cabo una actitud conservadora o mínimamente invasiva para el
tratamiento de necrosis infectada.

˜ No existe un acuerdo sobre el tipo de técnica quirúrgica que debe ser usada
en la necrosis infectada.

˜ La elección de la técnica quirúrgica debe basarse en la experiencia de cada

equipo quirúrgico.

˜ Entre las técnicas quirúrgicas debe evitarse la resección pancreática parcial o

completa, puesto que el proceso no se limita al páncreas y la técnica se
acompaña de un elevado índice de complicaciones y mortalidad.
    
 
 

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˜ Igualmente, los resultados con necrosectomía con drenaje por declive

parecen ser peores que con las otras técnicas con mortalidad cercana al 40%.

˜ La necrosectomía consiste en la extirpación del parénquima pancreático

necrótico y todas las estructuras peripancreáticas necrosadas.
ù Puede realizarse junto a lavados y cierre de la celda pancreática.
ù Con laparotosmía.
ù Con cierre temporal.

˜ Con las tres técnicas la mortalidad se sitúa alrededor del 20% si bien no hay
estudios que comparen las diferentes técnicas y además las series de
pacientes son relativamente cortas por lo que no puede afirmarse la
superioridad de una sobre otra.
    
 
 

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˜ En necrosis infectada, las técnicas quirúrgicas con mejores resultados son:

ù Necrosectomía más lavado.
ù Necrosectomía más laparostomía.
ù Necrosectomía más cierre temporal.

˜ No hay evidencia de superioridad en ninguna de las tres.

˜ Todas estas técnicas presentan mejores resultados que la pancreatectomía

aislada o necrosectomía con drenaje por declive.
ù Nivel de evidencia: 2b.
ù Grado de Recomendación: B.

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˜ Si hay necrosis en el páncreas y posiblemente en el area circundante en el

curso de una pancreatitis aguda, su resección quirúrgica puede estar indicada
(infección secundaria).

˜ De esa manera, la cavidad abdominal y la cápsula alrededor del páncreas son

abiertas y la necrosis está entonces digitalmente limpiada, incluyendo las vias
retroperitoneal, retrocólica y necrótica mesentérica.
 
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˜ En contraposición a las resecciones pancreáticas surge la "necrosectomía"

que consiste en resecar los tejidos necróticos, respetando los sanos y
vascularizados, así como la evacuación de todas las colecciones.

˜ Es un lavado que se efectúa mediante digitoclasia, sin instrumental ya que la

palpación logra identificar estructuras nobles (vena esplénica, vena
mesentérica superior, etc.) que quedan ocultas y rodeadas de este tejido
necrótico que característicamente tiene un color gris e incluso negruzco.

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˜ La experiencia ha demostrado que frecuentemente es incompleta en un único

acto quirúrgico y que la necrosis retroperitoneal tiende a continuar y
propagarse posiblemente por la presencia de jugo pancreático (resultado de
las efracciones de los canales pancreáticos) que baña constantemente los
tejidos retroperitoneales.

˜ Por este motivo la laparotomía con necrosectomía, drenajes cerrados

convencionales y cierre de la laparotomía está asociada a la necesidad de
reexploraciones por cuadros sépticos a repetición ya que los drenajes
convencionales son inadecuados para eliminar restos de necrosis hasta en un
50% de los pacientes.
 
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˜ Cerrar una cavidad peritoneal infectada y con inevitables restos necróticos es

responsable de los cuadros sépticos que descompensan al paciente y
terminan desencadenando un agravamiento del estado general que
finalmente es imposible de revertir:
ù se debe evitar a toda costa la prolongacion de los estímulos que desencadenan el
SIRS y la sepsis.

˜ Con esta técnica el 75% de los pacientes que fallecen es por persistencia o
recurrencia de la infección.
 
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˜ Para evitar estas recurrencias y persistencias de focos sépticos se han

delineado fundamentalmente dos tendencias terapéuticas:

ù La necrosectomía, con sutura de la laparotomía y un lavado postoperatorio

continuo de la retrocavidad de los epiplones propuesto por el grupo quirúrgico de
la Universidad de Ulm.

ù La necrosectomía, con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72

horas propuesto por Bradley III.
 
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˜ La técnica del lavado local continuo con 7 litros diarios promedio se realiza a
través de dos drenajes de doble lumen que se ubican en la retrocavidad de los
epiplones y que se exteriorizan por contrabertura en ambos flancos.

˜ El lavado se prolonga hasta obtener un líquido con nulo o escaso material

desvitalizado, normalización de las concentraciones de enzimas pancreáticas
dosadas en el líquido y la desaparición de los signos de actividad de la
pancreatitis aguda.
 
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˜ Ya que la necrosis e infección pueden propagarse hacia el mesenterio, el

mesocolon transverso y por el tejido retroperitoneal posterior al colon
ascendente y descendente, la pregunta que uno se plantea es si el lavado
postoperatorio puede ser considerado suficiente ya que solo abarca la
retrocavidad.

˜ Con relación a esto, la mortalidad del grupo de la Universidad de Ulm es del

14%, pero otros centros con este mismo procedimiento no han podido lograr
los mismos resultados variando la mortalidad entre el 21 y 28%.

˜ Puede constatarse con la técnica del lavado la formación de abscesos,

hemorragias locales o difusas y fístulas intestinales.
 
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˜ El drenaje abierto pregonado por Bradley III y comenzado a realizar en el

Hospital Durand en la década del 6014, implica mantener separados mediante
gasas (en nuestro caso mediante guantes de goma) el estómago en sentido
cefálico y el colon transverso en sentido caudal de tal manera que la
retrocavidad de los epiplones queda en comunicación con el exterior al
finalizar la necrosectomía.

˜ Bradley III sistematiza unas curaciones repetidas cada 48-72 horas para
efectuar necrosectomías reiteradas.
 
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˜ Estos primeros lavados se realizan en el quirófano y posteriormente cuando el

tejido de granulación va extendiéndose por el retroperitoneo se realizan en la
unidad de cuidados intensivos.

˜ La brecha operatoria cicatriza por segunda intención.

˜ En una versión posterior de esta técnica, una vez invadido el retroperitoneo

por tejido de granulación se colocan dos gruesos drenajes en la cavidad y se
cierra la pared abdominal.

˜ Los drenajes se utilizan para lavar esta cavidad residual en el postoperatorio.

ù Modificación que reduce el promedio de internamiento y el número de
reexploraciones.
 
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˜ Las complicaciones están relacionadas con el riesgo de hemorragias graves a

nivel retroperitoneal debido a los vasos sanguíneos que quedan expuestos y
de fístulas digestivas por el traumatismo en el cambio del packing.

˜ En la experiencia del autor con los guantes de goma en reemplazo de las

gasas, no se han presentado hemorragias graves.

˜ En el caso de la modificación de la técnica las fístulas digestivas son mas

frecuentes debido al decúbito de los drenajes.
ù La evisceración y la eventración constituyen otras posibles complicaciones.
ù La mortalidad se redujo a un 14%.
 
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˜ Tanto la intervención propuesta por la Universidad de Ulm como la de Bradley

III presentan frecuentemente fístulas pancreáticas que curan en todos los
casos y una obstrucción duodenal que desencadena un trastorno en el
vaciamiento gástrico.

˜ Una diabetes resultado de la pérdida de tejido pancreático suele constatarse

en estos pacientes en el postoperatorio tardío.

˜ El abordaje posterior retroperitoneal de la necrosis infectada invocado por

algunos autores no permite una exploración suficiente del proceso y un
lavado adecuado.

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˜ Los drenajes percutáneos han fracasado en el tratamiento de la mayor parte

de las imágenes hipodensas observadas en las TC dinámicas.

˜ Las laparotomías efectuadas por el fracaso terapéutico de los drenajes

percutáneos demostró la presencia de necrosis infectada.

˜ El fracaso se debe a un error de valoración de la TC en la cual no se sospecha

la coexistencia de una necrosis o bien a la falta de experiencia de algunos
radiólogos intervencionistas que creían que con drenajes de 14 French se
podían evacuar los tejidos necróticos.
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˜ La experiencia induce a pensar que en numerosas ocasiones, la necrosis

infectada hallada quirúrgicamente a posteriori de un drenaje percutáneo es
resultado de la contaminación externa de la necrosis, provocada por dicho
procedimiento percutáneo.

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˜ 1. Cuales son los marcadores que se han empleado como predictores de

infección de necrosis pancreática?

ù A. TNF alfa, PDGF.

ù B. IL 1, IL 2, IL 6.
ù C. Procalcitonina y IL 8.
ù D. APACHE II y Reacción en cadena de polimerasa.
ù E. Factor estimulante de colonia de granulocitos, TNF alfa y PCR.

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˜ 2. Paciente masculino con diagnóstico de pancreatitis aguda grave, con datos

de falla orgánica múltiple y en el que se sospecha de infección de necrosis
pancreática. Ud solicita aspiración con aguja fina guiada por TAC con
resultado negativo del cultivo. Cual es el tratamiento a seguir?

ù A. Necrosectomía con coloación de drenajes en declive.

ù B. Necrosectomía con laparostomía.
ù C. Cambio en el esquema de antibiítico + terapia inmunorreguladora con infliximab
+ octreotide + Drenaje 14 días posterior al manejo médico.
ù D. Tratamiento conservador.
ù E. Pancreatectomía aislada.

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˜ 3. Cuales son los agentes microbiológicos mas comúnmente encontrados en

la necrosis pancreática infectada?

ù A. E. Coli, Pseudomona, Enterobacter.

ù B. Cocos gram positivos.
ù C. Cándiad ssp.
ù D. S. Aureus y Klebsiella.
ù E. Serratia, Aspergillus y S. Aureus.

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˜ 4. Son datos indirectos que sugieren la posibilidad de sobreinfección de la

necrosis pancreática, excepto?

ù A. Deterioro clínico.

ù B. Fiebre, leucocitosis.

ù C. Disfunción orgánica no resuelta.

ù D. Niveles de PCR persistentemente elevados a partir del 7-10 día de evolución.

ù E. Leucopenia, disminución del grado de afección por tomografía.


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˜ 5. Cual es la prueba confirmatoria de la infección de la necrosis pancreática

en el paciente con pancreatitis aguda grave?

ù A. TAC con doble contraste.

ù B. Colangioresonancia biliopancreática.
ù C. Punción por aspiración con aguja fina (PAAF).
ù D. CPRE.
ù E. Punción guiada por PET-Scan.

   à

˜ 6. Cual es la conducta a seguir ante un paciente diagnosticado con

pancreatitis aguda grave y necrosis pancreática que presenta datos de
colangitis e ictericia obstructiva?

ù A. Necrosectomía.
ù B. Desosbtrucción de la vía biliar mediante Colecistectomía laparoscópica.
ù C. Desobstrucción de la vía biliar mediante CPRE.
ù D. Colecistostomía + Colecistoyeyunostomía.
ù E. Pancreatectomía aislada.

   à

˜ 7. Es una indicación para llevar a cabo tratamiento quirúrgico en el paciente

con necrosis pancreática?

ù A. La obtención de cultivo positivo por punción guiada por TAC o USG.

ù B. Falla orgánica múltiple.
ù C. Persistencia de fiebre posterior a 5 días una vez que inicia la evolución de la
enfermedad.
ù D. La presencia de 25% de necrosis pancreática infectada.
ù E. Procalcitonina y PCR persistentemente elevadas 2 veces por arriba de su valor
normal.
  

˜ MARAVÍ POMA E, et al. Recomendaciones de la 7ª Conferencia de Consenso de la

SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva. Med Intensiva.
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