LES FRACTURES

MALLEOLAIRES

DR NGONGANG
 PLAN
I- INTRODUCTION_GENERALITES

II- ETIOPATHOGENIE

III- DIAGNOSTIC

IV- FORMES CLINIQUES

V- TRAITEMENT

VI- CONCLUSION
PLAN
INTRODUCTION - GENERALITES

A- DEFINITION

B- INTERET

C- RAPPEL ANATOMIQUE
PLAN
ETHIOPATHOGENIE

A- CIRCONSTANCES

B- MECANISME

C- CLASSIFICATIONS
PLAN
DIAGNOSTIC

A- CLINIQUE

B- RADIOLOGIQUE

C- COMPLICATIONS
PLAN
FORMES CLINIQUES

A- SELON LE TERRAIN

B- SELON LA VARIETE ANATOMOPATHOLOGIQUE

C- FORMES COMPLIQUEES
PLAN
TRAITEMENT

A- BUTS

B- MOYENS

C- INDICATIONS

D- SURVEILLANCE

E- PROBLEMES PARTICULIERS
 I. INTRODUCTION-GENERALITES

A/ DEFINITION:

- Ce sont des fractures des différentes parois de la mortaise tibio-fibulaire à

l’exception du plafond (face inférieure du pilon tibial).

-fractures qui désorganisent la pince bimalléolaire tout en respectant la

sustention du pilon tibal.

-fractures articulaires afféctant l’articulation tibio-tarsiènne, elles peuvent

entrainer lorqu’elles sont déplacées des rédoutables lesions cutanées.
I. INTRODUCTION-GENERALITES

B/ INTERET

- Fréquence: 3ème place .

- Touchent une articulation très solicitée.

- Sujet jeune (AS).

-nécessite une réduction anatomique pour éviter l’arthrose.

-Traitement de plus en plus chirurgical.

I. INTRODUCTION-GENERALITES

C/ Rappel anatomique:

1/ Eléments osseux:

-La malléole médiale: plus petite et plus haute

-La malléole latérale: plus grosse et se termine plus bas et plus en arrière que
l’interne et déjetée largement en dehors.

-La malléole postérieure: de DESTOT; elle correspond à la partie postérieure

du pilon tibial plus basse et plus importante que la partie antérieure.
 I. INTRODUCTION-GENERALITES

2/ Les ligaments de la cheville:

Importance considérable dans la mobilité et dans la physiopathologie
des fractures.
-LLI: peut être rompu à la place de la malléole interne donnant avec
fx de la ME équivalent bimalléolaire
-LLE: peu intéressé par le mécanisme de fracture.
-Ligaments péronéo-tibiaux inférieurs ant et post: Importance
considérable dans la dynamique de la tibio-tarsienne, en
association avec la membrane inter-osseuse forment la
syndesmose.
 II. ETIOPATHOGENIE
• A/ Circonstances : sont variables

-Accident sportif , de travail ou de la voie publique chez un sujet jeune.

-Simple chute ou un faux pas chez le sujet age.

 II. ETIOPATHOGENIE
• B/ Mécanisme:
- Rarement direct
- Le plus souvent indirect ; on peut avoir trois mécanismes élèmentaires:
* Abduction
* Adduction
* Rotation
Mais le plus souvent ces mécanismes sont combinés et rarement isolés.
 II. ETIOPATHOGENIE
• C/ Classification:
Des différentes classifications basées soit

- sur la localisation du trait pour la plus ancienne;

- soit sur le mécanisme de fracture.

 II. ETIOPATHOGENIE
C/ Classification:
1/ Classification de Weber: (Anglo - saxon)
Elle se base sur la localisation du trait de fracture
malléolaire latérale par rapport au plafond de la mortaise
tibiale.
-Type A: Trait sous la syndesmose;
-Type B: Trait au niveau du plafond svt spiroide;
-Type C: Trait au dessus du plafond avec atteinte de
la syndesmose.
 II. ETIOPATHOGENIE
C/ Classification:
Classification de Duparc et Alnot:
1/ Fracture par adduction ou sous ligamentaire:
-Trait transversal sur la ME sous les LTP inf qui sont intacts
-Trait oblique en haut et en dédans sur la MI
-Impaction de la partie interne du dome de l’astragale
=>lésions ostéocartilagineuses de partie int du plafond
-Pas de diastasis tibio-péronier.
 II. ETIOPATHOGENIE
2/FX PAR ABDUCTION OU SOUS LIGAMENTAIRE
HAUTE:

-TRAIT TRANSVERSAL OU COMMINUTIF SUR LA ME À UN

VIVEAU VARIABLE AU DESSUS DES LTP.

-TRAIT HORIZONTAL SUR LA MI AU RAS OU SOUS LE

PLAFOND PAR FOIS REMPLACÉ PAR UNE RUPTURE DU LLI.

-LES LTP INF ANT ET POST TOUJOURS LÉSÉS AVEC

DIASTASIS VRAI.
2/FRACTURE PAR ROTATION EXTERNE:

A/ SUS LIGAMENTAIRE BASSE:

- LA ROTATION EST ASSOCIÉE À UNE ABDUCTION.

- TRAIT EXT SPIROIDE OU OBLIQUE AU DESSUS DES LPT
INF.
- LTPINF ANT TJRS ROMPU, LE POST PEUT ÊTRE ROMPU OU
NON.
- DIASTASIS PLUS OU MOINS IMPORTANT.
- TRAIT INTERNE HORIZONTAL AU RAS DU PLAFOND OU
REPLACE PAR RUPTURE DU LLI.
 B/ FX PAR ROTATION PURE OU
INTERLIGAMENTAIRE:

-ROTATION EXTERNE PURE

-TRAIT EXT SPIROÏDE OU OBLIQUE AU NIVEAU DU LTP INF.

-LPTI ANTÉRIEUR EN PRINCIPE INTACT.

-LTPI POSTÉRIEUR ROMPU OU ARRACHE SON INSERTION

OSSEUSE RÉALISANT LA FRACTURE TRIMALLÉOLAIRE .
 4/FORMES PARTICULIÈRES
*Fracture de Maisonneuve:
- Le trait sur péroné est situe sur son col.
- Rupture complète de laq membrane interosseuse.

*Fracture équivalent bimalléolaire:

-Le trait malléolaire interne est remplacé par une rupture du LLI.
-Rupture du LLE très rare.
 4/FORMES PARTICULIERES
*Fracture trimalléolaire:
-Variante de l’interligamentaire ou le LTPI postérieur arrache une partie de la
surface articulaire moins de 30% de celle-ci.

* Décollement épiphysaire type III chez l’enfant:

- Fx de Mac Ferland
- Fx de Tillaux
 III.DIAGNOSTIC

1 DIAGNOSTIC CLINIQUE
A. INTERROGATOIRE :

Il recherchera les éléments suivants;

- les informations concernant le traumatisé : ‫ ٭‬son identité, son

adresse, sa profession ....

‫٭‬ses ATCD :diabete, HTA, cardiopathie,insuffisance

veineuse …..
 III. DIAGNOSTIC

-les informations sur le traumatisme :

le lieu ,l’heure de l’accident,les circonstances,le

mécanisme…

-les signes fonctionnels : la douleur(sa

localisation→ fracture de maisoneuve?)et
l’impotance fonctionnelle absolue ou relative
III. DIAGNOSTIC
B. EXAMEN PHYSIQUE :

- INSPECTION:*recherche la déformation
caractéristique selon qu’il s’agit d’un mécanisme par
adduction ou par abduction.*Une fois l’Hématome
et l’oedème installés la caractérisation de la
déformation devient difficile
 III. DIAGNOSTIC

• *les lésions cutanées

• LA PALPATION :va rechercher une éventuelle

douleur du col du péroné,les complications vasculo-
nerveuses.

• L’EXAMEN GENERAL ET LOCO-REGIONAL

rechercheront les lésions associées
III. DIAGNOSTIC

2. L’IMAGERIE
-Radiographie:- cheville:F/P
- cheville:3/4 gauche et droit
- jambe:F/P
- genou:F/P
- Scaner parfois.
III.DIAGNOSTIC

3 LES COMPLICATIONS
a) PRECOCES;
*les lesions cutanées à type de phlyctène, de
dermabrasion, de nécrose cutanée,d’escares….
Elles augmentent le risque d’arthrose à long terme
*le déplacement secondaire; apanage du
traitement orthopédique
du traitement chirurgical mal conduit.
Nécessite une reprise

*L’infection:secondaire une fracture ouverte ou à une

contamination post-op.
*complications thrombo-emboliques
b) TARDIVES:
*les troubles trophiques:douleur,
oedème,raideur…..Parfois liés à la neuro-
algodystrophie.
*les cals vicieux;liés à un deplacement secondaire
ou à un défaut de réduction .
Ils sont responsables d’arthrose tibio-talienne.
*Arthrose tibio-talienne:parfois bien tolerée mais
souvent source de douleur et d’instabilité à l’appui.

*Pseudarthrose de la malléole interne:rare mais peut

etre source d’instabilité
 IV.FORMES CLINIQUES

A. Selon le terrain: *chez

l’enfant:dominé par les décollements épiphysaires
de l’extremité inférieure de la jambe.
*chez les sujets agés:mécanisme à basse energie
et le traitement difficile à cause de l’osteoporose.
 IV. FORMES CLINIQUES

• *forme associées:fractures étagées,au

polytraumatisme,au polyfracturé,à une luxation de la
cheville.
• *formes isolées:-fracture isolée de la malléole
interne→vérifier le col du péroné. -fracture
isolée de la malléole externe→vérifier le LLI.
V- TRAITEMENT

A/BUTS:
-Réduction anatomique

-Restitution de la mortaise et de la pince

bimalléolaire.

-Eviter les complications

-Traiter les lésions associées

V- TRAITEMENT
B/ MOYENS:

* Orthopédiques

* Chirurgicaux

*Adjuvants
 V- TRAITEMENT
1/ ORTHPEDIQUES:
a/ Réduction:
-Par manoeuvre de l’arrache botte.
-En extreme urgence (lesions vasculo-nerveuses) ou sous
AG au bloc operatoire.
b/ Plâtre:
-PCP
-Botte d’abord, completer après Rx de contrôle.
-Libération du genou 6 a 8 semaines après.
 V- TRAITEMENT
2/ Chirugicaux:
a/ Ostéosynthèse à foyer ouvert:
- Abord de la ME en 1er => plaque, broche ou cerclage
selons les habitudes le type de fracture.
- Abord second de la MI qui sera synthétisée par 1ou 2 vis
ou un hauban.
-Materiel bio-resorbable en cours d’évaluation.
-Fx équivalent bimalléolaire une bonne réduction
malléolaire latérale dispense svt de l’abord médial.
b/ Foyer fermé: Fixateur externe.
 V- TRAITEMENT
3/ Adjuvants:
- Anticoagulants HBPM jusqu’à reprise complète de l’appui.

- Prophylaxie antitétanique et antibiotique en cas

d’ouverture.

-Surélevation du pied les 3 premiers jours après le

traitement quel qu’il soit.
 V- TRAITEMENT
C/ INDICATIONS:
1/TRT non Chirurgical:
- Fx non déplacée.
- Mauvais état cutané.
- Fx interligamentaire peu déplacée.
- Fx isolée de la malléole latérale.
 V- TRAITEMENT
2/ TRT Chirurgical:
- Fx en adduction.

- Fx d’emblée déplacée.

- Fx avec important fgt marginal post(>20% de la surface

articulaire) ou avec lésions du pilon tibial.

- Fx équivalent bimalléolaire.

- Fx étagées du membre inférieur.

- Fx ouverte.

- En cas d’échec du traitement othopedique.

 V- TRAITEMENT
• Critères de réduction:
* L’absence du diastasis mesure par 2 manieres:

- Sur Rx de face strict mesure de distance entre le pérone et

les tubercules tibiaux ant et post.

- Sur le face test de centrage de SKINNER l’axe du tibia

doit passer par le centre de l’astragal.

* L’absence du décalage ou de marche d’escalier dans le

traitement chirurgical.
 V- TRAITEMENT
REEDUCATION:
- Elle
sera débutée sous le plâtre par contractions musculaires
isometriques.

- Elle sera suivie après l’ablation du plâtre.

- L’appui ne sera autorisée avant 2 à 3 mois en fonction du
type de lésion et de la consolidation Radiologique.
 V- TRAITEMENT
D/ SURVEILLANCE:
* Clinique:
- Chaleur, coloration, sensibilité des orteils (tolerance du
plâtre).
- état cutané en cas d’ouverture (fenêtrer le plâtre).
* Radiologique:
- Par des Rx J2, J7 et J15 puis toute les 3 semaines.
* Biologique:
- Du traitement anticoagulant: numération plaquettaire.
 V- TRAITEMENT
E/ Problèmes particuliers:
1/ La fixation temporaire péronéo-tibiale par syndesmodèse ne
restaure pas une bonne pince si le péroné ne pas correctement
reconstruit.
Elle est nécessaire en cas des lésions très étendues par vis péronéo-
tibiale(foirant) ou mieux par cerclage au nylon, pied en flexion
dorsale.
2/ Réparation des lésions associées du pilon:
- Réduction précise des enfoncements et de séparation vérifie avant
la synthèse.
 V- TRAITEMENT
3/ Abord 1er sur de la malléole interne en cas:

- D’intérposition du LLI entre la MI et la joue astragalienne

rendant impossible la reduction du péroné.

- Fractures par adduction avec trait verical en interne.

4/ l’enclouage transplantaire (état médiocre, clou de Steimann ou

mieux 2 broches de Kirschner.

5/ Fixation externe: Impose pas des délabrements cutanés majeurs

de réalisation délicate.
 CONCLUSION

Fractures fréquentes, de mécanismes

variés et pose un véritable problème
thérapeutique, de plus en plus chirurgical,
dépend de l’age , de type de fracture, de
l’état cutané et des écoles.