Les Règles d’or de Total

Règle d’or N°1 :

Les situations à risques
Qu’est ce qu’une situation à risque ?
Les situations dégradées et les opérations peu fréquentes ou
complexes créent des conditions d’augmentation temporaire
des risques
 Les démarrages ou mise en service et les arrêts.

 Toutes phases transitoires dans un procédé continu et stable

 Toute opération critique de fréquence faible

 Toute opération longue et complexe nécessitant des connaissances

particulières et la gestion de nombreuses interfaces.

 Tout fonctionnement temporaire avec équipement provisoire

 Tout fonctionnement temporaire avec sécurité(s), automatisme(s) ou

alarme(s) inhibés.

 Tout fonctionnement avec un équipement découvert défaillant

En connaissez-vous d’autres ?
Pas de démarrage ni d'arrêt d'installation sans
respect d'un mode opératoire précis
 Des modes opératoires et des procédures existent-ils pour chacune
des tâches liées au démarrage/arrêt des installations ?

 Ces modes opératoires et ces procédures sont ils vérifiés

périodiquement lors d’audits formels de terrain conformément aux
recommandations de nos systèmes de management de la sécurité, et
sont-ils maintenus à jour ?

 Ces modes opératoires sont-ils utilisés pour la formation des nouveaux

arrivants, et pour les contrôles de connaissance périodiques du
personnel ?

 Ces modes opératoires sont-ils compris et appliqués par toutes les

personnes concernées ?

 Ces modes opératoires sont-ils accessibles et facilement consultables

par les personnes concernées ?
Le personnel est encouragé à signaler
systématiquement des situations dégradées
 Par quel processus le personnel peut-il signaler les situations
dégradées ?

 Les remarques formulées par le personnel de terrain sont elles…

 entendues
 prises en considération

…par le management ?

 Comment suscite-t-on le signalement des situations dégradées ?

En situation dégradée, le personnel est
impliqué et renforce sa vigilance
 Le personnel est-il informé des situations dégradées ?
 Comment ?
 À quelle fréquence ?
 Par qui ?

 Lors de situations dégradées, le management dispense-t-il des

recommandations particulières écrites et adaptées avec rappel des
modes opératoires ou des procédures en relation avec la situation ?

 Existe-t-il un système formel de suivi de la situation (rapport écrit

spécifique et journalier par ex.) ?
Des renforts épaulent les opérationnels dans la
réalisation des opérations exceptionnelles
 Quelles sont les opérations exceptionnelles réalisées ?

 Est-il prévu dans ce cas une adaptation de l’organisation pour

 la préparation de l’opération
 la réalisation de l’opération elle-même
 l'observation des tâches
 son contrôle aux différentes phases critiques
 le diagnostic final

 Qui a le pouvoir de décider des renforts nécessaires ?

 Comment sont-ils évalués ?

 Sur quels critères sont-ils choisis ?

Et vous dans votre unité… (1/2)
 Quelles sont les situations à risques que vous voyez le plus souvent sur
votre site?
 Quelles en sont les raisons principales d’après votre analyse personnelle ?
 Quelles sont les situations dégradées que vous voyez le plus souvent sur
votre site ?
 Avez-vous déjà eu sur votre site un ou des accidents qui résultent d’une
situation dont le risque n’a pas été convenablement apprécié ?
 Qu’aurait-il fallu pour éviter cet ou ces accidents ?
 Que considérez-vous généralement comme situation dégradée ?
 Avez-vous le sentiment que vos procédures et vos modes opératoires sont
pour vous :
 une aide incontestable dans votre travail journalier
 des documents utiles à la bonne formation des nouveaux arrivants
 des documents obsolètes, et peu utiles
 ….
Et vous dans votre unité… (2/2)

 Que faudrait-il améliorer ?

 Quelles sont vos suggestions ?

 Quelles sont selon vous les bonnes pratiques ?

Quelques accidents récents (1/2)
Quels sont, selon vous, les manquements à la règle d’Or n°1
dans les accidents résumés ci-dessous ?
 Raffinerie : Pendant la purge au Light Cycle Oil (LCO) d'une antenne fuel d'un brûleur vers un fût de 300
litres disposé sous le four, le fût s'est enflammé. Intervention immédiate des opérateurs pour isoler le LCO et
maîtriser le feu puis intervention du service de sécurité pour éteindre le feu. Les opérateurs n'ont pas été atteints, le
feu sous la passerelle a entraîné la destruction de câbles électriques notamment d'instrumentations et d'éclairage.

 Raffinerie : Le T-051 est un réservoir de recueil d’hydrocarbures et des eaux de procédé. De fortes pluies
ainsi qu’une opération de rinçage d’équipements au gasoil ont provoqué un remplissage rapide du réservoir alors
que la pompe de soutirage était défaillante. L‘alarme de niveau haut sonne à plusieurs reprises mais elle est
chaque fois acquittée.
L’envoi gravitaire de la phase aqueuse est même réduit à la demande de la station de traitement.
Le sur-remplissage du réservoir provoque la rupture de la soudure frangible du toit. Des hydrocarbures s’écoulent
et des vapeurs s’enflamment provoquant un début d’incendie.

 Chimie : L'équipe postée a démarré le traitement acide de l’unité, et l’opérateur en charge des utilités s'est
ensuite affairé à une autre tâche. Un problème intervient sur un compresseur de butène (rupture de la garniture),
provoquant le déclenchement de plusieurs alarmes. Dans le même temps, une alarme de pH retentit mais elle
passe inaperçue.
Peu de temps après, un opérateur sent une forte odeur d'acide dans l'unité. Après recherche, il trouve la vanne de
purge de la pompe d’alimentation du traitement acide ouverte.  Il détourne aussitôt les caniveaux vers la cuvette
déportée.
Les vannes automatiques de détournement des caniveaux asservies au pH étaient en manuel et n'avaient donc
pas fonctionné. La majeure partie du volume d’eau et d’acide a ainsi récupérée, néanmoins cet incident a entrainé
un fort dépassement des seuils relatifs aux rejets d’eaux fixés par l’arrêté préfectoral (pH 2.6 et 529kg de DCO)
Quelques accidents récents (2/2)

 Raffinerie - Explosion de four

Lors d’une opération de démarrage d’un four une explosion s’est produite. Un excès de gaz de combustion est à
l’origine de cette explosion. L’opérateur a progressivement augmenté le débit de gaz pour anticiper la montée de la
charge du four et la demande en énergie. Il était en apprentissage à la conduite de l’unité et son superviseur s’était
absenté quelques instants avant que l’incident se produise.
L’analyseur d’oxygène sur les fumées était hors service et les opérateurs n’avait pas l’habitude de vérifier
l’évolution de la teneur en CO sur l’analyseur de combustion. L’analyseur d’oxygène ne faisait pas l’objet d’un plan
de maintenance préventive et de plus, l’alarme sur la teneur en O 2 était réglée trop bas pour ce type de four.
Ces analyseurs n’étaient pas répertoriés comme équipements critiques et les opérateurs ne disposaient d’aucun
mode opératoire pour l’ajustement de la puissance de chauffe de ces fours.

 EP - Défaillance d’une bouée de chargement

La fonction de la bouée de chargement et de servir de point de raccordement entre le navire FPSO qui extrait le
pétrole en mer et le pétrolier qui vient charger la cargaison. La bouée est équipée d’une cuve de 100m 3 et s’il se
produit une surpression dans la ligne de jonction des raccordements, un disque de rupture s’ouvre, le pétrole
s’écoule alors dans la cuve. Le volume de la cuve est calculé pour prendre en compte la durée de fermeture la
vanne de sécurité SDV en amont. Un automate sur la bouée gère l’ensemble des sécurités de la bouée mais la
liaison de de l’automate avec le FPSO (fibre optique ) s’est rompue le 10 oct. Le personnel est informé de cette
situation quelques jours plus tard. Divers incidents successifs les jours suivants se produisent ensuite et la vanne
SDV est forcée en position ouverte mais le document de déclaration de situation dégradée n’est pas actualisé. Un
mois plus tard, la SDV est reconduite en position ouverte car la télétransmission ne fonctionne pas.
Le 15 fév. Lors d’un transfert, les marins du FPSO observe un pic de pression du à des manœuvres de vannes sur
le pétrolier. La pression atteinte provoque la rupture du disque de protection mais l’automate de sécurité n’agit pas
car il a été inhibé. La cuve se remplit et son trop plein évacue 3000m 3 de pétrole à la mer. Les marins du pétrolier
alertent le FPSO d’une odeur de pétrole venant de la mer et le transfert est immédiatement arrêté. Les opérations
de dépollutions se terminent 19 jours plus tard.