Artur Guimarães

Mucosa fúndica

Parietais- Fundo
Mucosa- Cárdia
Células G- Antro
Principais-pepsinogênio
todo estômago
Células D- somatostatina
Antro
 Fisiologia gástrica celular

 Células parietais (oxíntica): HCl e fator intrínseco

 Células pilóricas: células G: gastrina
 Células principais: pepsinogênio, ativado na presença
de HCl e pepsina
 Células mucosas: em toda mucosa gástrica: muco ,
protetor da mucosa, lubrificante e evita a retrodifusão
do ácido
 Produção de HCL- células parietais

Estímulo vagal:
Ação direta: terminal nervoso / receptor colinérgico
Ação indireta: neurotransmissor (bombesina) 
as células G (gastrina)  estimula receptor parietal

 Receptor da histamina
 Receptor da Gastrina
 H Ach G
Célula
Parietal

AMPc Ca++
ATP
IBP
K+
H+K+
H+K+
ATPase
Lúmen ATPase
H+
Gástrico
 Inibição da produção do HCL

 Por estímulo vagal:

Células D do fundo e células D no antro:
Somatostatina: inibe a produção de HCL e Gastrina

 Controle luminal dependente de pH:

pH > 3 libera Gastrina  estimula produção ácida
pH < 3 libera Somatostatina  inibe produção ácido
 Produção do HCL

 Reduzem:

Prostaglandinas E e I
Somatostatina (células D),
Colecistocinina
Peptídeo inibitório gástrico (GIP) e
Polipeptideo intestinal vasoativo (VIP)
 Células parietais

 Pepsinogênio  Pepsina
Ação proteolítica
Estimula secreção: acetilcolina, HCl
A ativação do pepsinogênio: pH de 1,8 a 3,5
Aumento da Pepsina leva a modificações na estrutura
do muco, redução na capacidade de defesa
 Funções motora gástrica

Fundo – recebe e acomoda os alimentos, aumenta o

volume sem aumentar a pressão
Antro - contração ativa e trituração dos alimentos
reduzindo à partículas de 0,5 mm
Piloro - esvaziamento do estômago
 Fisiologia duodenal

CCK
liberada em resposta a gordura e proteína:
contrai a vesícula, relaxa o esfíncter de Oddi, secreção
do pâncreas, retarda o esvaziamento gástrico

Secretina
produzida pelas células S, estimulada pela presença do
HCL no duodeno, estimula o pâncreas produzir:
H2CO3 e água e retarda esvaziamento Gástrico
 Fatores agressivos x defensivos

 Fatores agressivos :
HCL, pepsina, gastrina, H. pylori

 Fatores defensivos:
Barreira muco-bicarbonato
Fosfolipídeos da superfície
Membrana celular
Fluxo sanguíneo
Regeneração da membrana epitelial
 Fatores defensivos

 Barreira Muco-Bicarbonato:
0,4mm de espessura
O H+ penetra na camada de muco, é neutralizado pelo
bicarbonato > CO2 e H2O

 Substâncias surfactantes:
Fosfolipídeos : atuam como barreira entre o epitélio e o
HCL
Fatores defensivos

 Capacidade regenerativa da
Mucosa: um dos que
regenera mais rápido

 Fluxo Sanguíneo:
Fornece O2 e Glicose, e elimina substâncias tóxicas

 Prostaglandinas – Tipo E e I
Atividade citoprotetora e mucosecretora
Alterações fisiológicas na úlcera

 Distensão antro:
em normais: inibe a secreção do HCl
em ulcerosos: estimula

 Enterogastrona, GIP, VIP e CCK:

Liberados no duodeno pela presença de gordura,
inibe a produção de HCl
em ulcerosos: efeitos reduzidos
 Alterações fisiológicas

 Secreção de bicarbonato pelo mucosa duodenal:

É menor nos ulcerosos

Normaliza-se com erradicação do H.P
Presença de cepas HP ( cag A+), presente no bulbo
duodenal
 GASTRINA
 Basal: normais ou discretamente
elevados. Pós-prandiail: de G-17
(antral) elevados

Erradicação do H.P retorna ao normal

O H. pylori: associado com elevação da gastrina sérica
basal, pós-prandial e pós estímulo com GRP
( neuropeptídeo dos nervos gastrintestinais)
 SOMATOSTATINA

 O maior peptídeo inibidor do tubo digestivo

 Inibidor da Gastrina, produzido pelas células G, antro
 HCL estimula sua liberação
 Reduzida na úlcera péptica
 A eliminação do H.Pylori eleva os seus níveis
 Secreção de HCL

 GRP, neuropeptídeo (elevado no antro)

estimula a liberação de gastrina pelas células G
que estimula a secreção HCL
 Alterações fisiológicas

 Conclusão do estudo com GRP:

 Os ulcerosos apresentam dois distúrbios:
 Aumento 3 vezes de gastrina nos indivíduos HP +
 Indivíduos ulcerosos: aumento do ácido em resposta a
estimulação pela gastrina (sensibilidade):
3 vezes em relação aos HP +
e 6 vezes em relação ao HP -
 Alterações fisiológicas motoras

 Esvaziamento gástrico:
Esvazia mais rápido o estômago do que indivíduos
normais

 Úlcera Gástrica:
Redução da pressão do piloro, refluxo duodenogástrico
 Úlcera péptica
Definição:
Doença de evolução crônica com surtos de ativação
e períodos de acalmia, resultante da perda de
continuidade da mucosa digestiva que entra em
contato com a secreção cloridropéptica
 Introdução

 Lesão ulcerada ultrapassa a muscular da mucosa

 Únicas ou múltiplas
 Localizações: estômago, duodeno, esôfago, jejuno
(gastroenteroanastomose), duodeno distal e jejuno
proximal ( Zollinger- Ellison), Íleo (Divertículo de
Meckel)
 Epidemiologia

 2% EUA têm e 10 % irão ter úlcera

 duodenal 10:1 gástrica
 masculino 3:1 feminino
 idade: gástrica (mais de 40 anos),
duodenal ( 20 – 40 anos )

Declínio nos últimos 40 anos : redução da infecção

pelo H. pilory
 Etiologia

Helicobacter pylori e antiinflamatórios não esteróides

 Só ocorre em região exposta ao ácido:

“Sem ácido não há úlcera”- Schwartz, 1910

 A úlcera é apenas um sintoma da doença, a ressecção

da lesão não cura a doença
 Etiopatogenia

Multifatorial:
Bactéria
Fatores ambientais,
Genéticos,
Fumo,
AINES,
Álcool
Acidez gástrica
 Álcool

Baixas concentrações (5%): modesto estimulante

Concentrações moderadas ou elevadas: inibe
Acima de 20 % - dano agudo
Proteção: mecanismos das PGs

H.pilory: produz álcool-desidrogenase (ADH), oxida o

etanol a acetaldeido (tóxico a mucosa)
 Antinflamatórios

Direto: aumento da permeabilidade celular, inibi-

ção do transporte iônico e da fosforilização oxidativa

Sistêmico: inibição da COX 1 e COX 2

COX 1: sintetizam prostaglandinas protetoras da
mucosa (A e E)
Antinflamatórios

Redução das PGs:

Prostaglandinas A e E: produção
de muco, bicarbonato,
aumento do fluxo sanguíneo e reduzem o turnover
células mucosa (COX 1)

COX2 : encontradas em macrófagos, fibroblatos e células

epiteliais: celecoxibe, rofecoxibe
 Antinflamatórios

Fatores de risco para úlcera

História prévia de úlcera ou sangramento

Idade superior a 60 anos
Dose, duração e tipo de AINES
Co-administração com corticosteróides e anticoagulantes
 Etiopatogenia

 Dietéticos:
refrigerantes, café ?, condimentos, menta,
hortelã e leite.

 Medicamentos:
Aas, Corticosteróides
 Tabagismo

Úlcera péptica é o dobro em fumantes

Depende do número de cigarros
Retarda a cicatrização
Recidivas mais freqüentes
 Tabagismo

Reduz a concentração de PGE e PGE2 no suco gástrico:

redução do bicarbonato pancreático
Redução pressão do esfíncter pilórico : refluxo duodeno
gástrico
Nicotina poderia potencializar citotoxina vacuolizante
do HP
 Hereditários

Influência genética x hábitos alimentares e infecções

Úlcera duodenal: 3 a 5 vezes maior em descendentes de

de primeiro grau
Marcadores subclínicos relacionados a genética:
tipo sanguíneo O, antígenos de histocompatibilidade
BW 12 e BL5, não secreção salivar do fator ABH
 Geográficos

Maior incidência: China, Japão e Chile

Peru (Cordilheira Andes): UG 20:1 UD
Índia: UD mais freqüente no sul que no norte
Reino Unido: maior na Escócia que em Londres
 fatores dietéticos? climáticos ?

Sexuais
Maior em homens ( fatores psicossomáticos,
hormonais ?)
 Psicológicos

Mediadores liberados pelo SNC:

Indivíduos infectados por H. pylori têm maior
número de receptores (estômago) para substância P:
um neurotransmissor da classe das taquicininas
 Úlcera Duodenal

 95% dos casos no bulbo duodenal

 local: até 2 cm do piloro
raramente pós-bulbar

 mais da metade tem diâmetro inferior a 2 cm

 Etiopatogenia

 A secreção de HCL e pepsina:

é maior em repouso ou pós alimentar
Células parietais:
2 a 3 vezes o número normal
Sensibilidade da célula parietal:
maior produção de HCL com um mesmo estímulo
 Etiopatogenia

Vago : tônus vagal aumentado e Gastrina: aumentada

pós prandial
Deficiência de mecanismos inibidores da secreção:
gastrina normal em jejum e pós-prandial aumentada
Esvaziamento gástrico: mais rápido, mais ácido ao
duodeno
 Etiopatogenia

Secretina:
redução da secreção duodenal de bicarbonato
com menor neutralização do HCL

Grupo sangüineo “O”:

H. Pylori tem maior capacidade em aderir às células da
mucosa estômago
 Helicobacter pylori

90% UD e 70% UG
Urease: Ureia => amônia: eleva o pH células G
Coloniza as células D (somatostatina) 
eleva a Gastrina  hipergastrinemia

Penetra camada muco atinge as células se liga a

fosfolipídeos e libera proteases e fosfolipases, lesam
a camada de muco e células, facilita a retrodifusão de
H+
 H. Pylori - virulência

Amônia: tóxica para células epiteliais, reage com

produtos e forma, NH2OH e NH2CL

2 Citocinas (proteínas) vacuolizantes das células

epiteliais: 94 kDa e 128kDa (nome: cagA)
Gen do HP produz proteína vacuolizante (94 kDa):
vac A
 H.Pylori e U.Duodenal

Resumo:
Liberação fatores de virulência reduziriam
Somatostatina  aumento da gastrina 
Hiperplasia de células parietais (hiperacidez) 
Metaplasia gástrica no bulbo 
Colonização pelo H.P 
Úlcera nos indivíduos predispostos
 Úlcera gástrica

 70% associado ao H.Pylori

 Indivíduos normo ou hiposecretores
 Depende mais da falência de fatores defensivos
que de agressivos

1-Teoria da estase antral e hipergastrinemia

2-Teoria do refluxo duodeno gástrico
 Úlcera gástrica

1-Teoria da estase antral e hipergastrinemia

Anormalidade de funcionamento do piloro

Retardo do esvaziamento gástrico
Hipergastrinemia
Hipercloridria
 Úlcera gástrica

1- Refluxo duodeno gástrico (teoria de Davenport)

Distúrbio da motilidade antroduodenal

Refluxo do conteúdo duodenal para o estômago
Ácidos biliares, lisolecitina rompem a barreira mucosa
 Úlcera gástrica

 H.pylori e AINES: reduzem as defesas da mucosa

 Redução da produção de HCL ou acloridria
 Refluxo duodenogástrico – suco pancreático e bile,
baixa pressão do piloro.
Fumo aumenta o refluxo
Gastrite crônica, por refluxo, passo inicial a UG

 Redução das defesas da mucosa

 Quadro Clínico

Caráter: epigástrica aliviada pela refeição – vazio ou

queimação, perfurante ou fome
Ritmicidade: 2 a 3 horas após a refeição ou à noite
Periodicidade: por vários dias ou semanas e desapa-
recendo por semanas ou meses
Sensibilidade e especificidade: baixas
 Quadro Clínico

Caráter: sensação de ardor, pontada, queimação ou de

fome exagerada
Intensidade: proporcional ao tamanho, e grau de infla-
mação. Hemorragia: desaparece.
Perfuração: atinge o máximo
Localização: típica: epigástrio
atípica: lombar ou torácica
 Quadro Clínico

Irradiação: HCE: UG perfurante para o pâncreas

HCD ou face anterior do tórax: perfurantes da
cabeça do pâncreas, fígado ou vesícula

Ritimicidade: dói-come-passa: UD
não dói-come-dói-passa:UG

Periodicidade: dor intercalada por períodos de acalmia

 Exame Físico

Pobre de achados
Dolorimento epigástrico
Perfuração: abdome em tábua
Estenose pilórica: ondas peristálticas de Kussmaul
 Diagnóstico

Endoscopia
Quando raio-X não é bom
Biópsia – diagnóstico de maligno e
pesquisa do H. pilory segurança
no acompanhamento terapêutico
Teste respiratório com uréia mar-
cada com carbono 13 ou 14
Sorologia
 Diagnóstico

Exame radiológico

Duplo contraste, + em 90%

3-7 % de malignidade em úlceras
“benignas”
Identifica o nicho ulceroso
 Diagnóstico Diferencial

Gastrites
Dispepsia funcional
Colelitíase
DRGE
Hernia hiatal
Neoplasia gástrica
Pancreatite
Angina e infarto
 Complicações

 35% complicam ao longo da vida

 Houve redução de hospitalização por úlcera não
complicada ( efeito bloqueador H2 )
Hemorragia: declínio na UD e aumento na UG
(uso de AINES)
Perfuração UD e UG, inalterada ao longo dos anos
 Complicações
 Hemorragia:
1/3 dos sangramentos GI
maciços
15-20%, sangue oculto é
mais freqüente
Artéria gastroduodenal
A Clínicos: hematêmese,
melena
Choque hipovolêmico: SNG e endoscopia
 Complicações

 Perfuração:
Peritoneo livre ou órgão
adjacente: 5-10%
peritonite, dor e íleo paralítico
leucocitose e hipovolemia
Raio-X : pneumoperitoneo
fístulas : via biliar e cólon
 Complicações

 Obstrução:
5% dos casos de UP
úlcera duodenal crônica, edema ou cicatriz
Inicio insidioso, náuseas, vômitos e distensão
Vômitos: desidratação e alcalose metabólica
Diagnóstico: Raio X com bário ou iodo ou cintigrafia
Endoscopia , atonia x obstrução
 Zollinger-Ellison

0.1-1.0%, dos casos de UP

Tumor de células de ilhotas não beta (gastrinoma)
Produtor de Gastrina ( G-17) , Pâncreas ou duodeno
20%, múltiplos e 2/3, malignos
MEN tipo I: tumor da hipófise e hiperparatireoidismo
Múltiplas ulcerações, dimensões variadas
 Tratamento

Objetivos:
Abolir os sintomas, cicatrizar a lesão e evitar recidiva
Terapêutica não medicamentosa :
Dieta, Fumo, antiinflamatórios, álcool, café,
alimentos gordurosos, condimentados,
refrigerantes, leite
 Terapêutica medicamentosa
 Cirurgia
 Medicamentos

Cura mais de 95% das úlceras

Mais caro, responde mais rápido, cura em grande

percentagem

Erradicação do H. Pylori, evita recorrência em 95 %

Tratamento

 Antisecretores:
H2: cimetidina, ranitidina,
famotidina, nizatidina,
IBP:omeprazol 20mg,
lanzoprazol 30mg ou pantoprazol 40mg

 Pró-secretores:
antiácidos, sucralfato, bismuto coloidal, misoprostol
 Tratamento

 Esquemas Terapêuticos
IBP +Amoxicilia 1g (metronidazol 500mg)
Claritromicina 500mg – duas vezes dia
Duração de 7dias
Índice de cura de 90% (mais usado no mundo)

Não há necessidade de uso prolongado de anti-

secretores
 Cirurgia

Indicações: complicações, recorrência, uso de AINES

prolongado e intratabilidade
Vagotomia com piloroplastia
Vagotomia seletiva
Vagotomia superseletiva - preferível
Vagotomia com antrectomia
Gastrectomia
 Complicações cirúrgicas

Úlcera marginal
Fístula gastro jejuno cólica
Dumping
Gastrite alcalina
Diarréia
Gastroparesia
 Tratamento

Futuro

Vacina anti H. pilory

Estudos em humanos fase I e fase II, em andamento